LAGINEUSES, CARTILAGINEUSES, OU MEME OSSEUSES ET CALCAIRES

OBSERVATION 20e.

19 ans. — Constitution lymphatique. — Gonflement articulaire; carie des os; amputation du gros orteil. — -Symptômes de phiegmasie lente et sourde dans l’abdomen et la poitrine, avec fièvre hectique. — Mort dix-sept mois après l’entrée à l’hôpital. — Adhérence celluleuse ou fibreuse du péricarde; induration comme squirrheuse de cette membrane à la partie postérieure du cœur. — Granulations friables, analogues à de petites végétations vénériennes j à la surface interne du péricarde. — Traces de pleurésie et de péritonite chroniques. — Tuberculisation des ganglions inguinaux, mésentériques et bronchiques.

Claude Prieur, âgé de 19 ans, d’un tempérament lymphatique, boulanger, fut admis à l’hôpital Cochin , le 7

(1) Avant l’ouverture , M. Piorry annonça l’existence d’une péricardite.

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE 391

février 1821. IL était alors affecté d’un gonflement scrofuleux du *gros orteil , et quelque temps après les progrès du mal nécessitèrent l’amputation de cette partie. La plaie consécutive à l’opération se cicatrisa ; cependant des ulcérations entretenues par la carie des os du pied 11c tardèrent pas à se manifester sur divers points de la peau de ce dernier; il s’y joignit un gonflement avec suppuration des ganglions inguinaux du co!e droit; le ventre se tuméfia et devint douloureux: on observait de temps en temps un peu de dévoiement, de la toux et une fièvre hectique avec redoublement le soir; les battements du cœur et le pouls étaient réguliers, fréquents et d’une force médiocre. Tous les remèdes furent inutiles, et le malade, épuisé par la fièvre lente , parvenu au dernier degré du marasme, succomba le 8 juillet 1822, dix-sept mois après son entrée.

Autopsie cadavérique 24 heures après la mort.

1 o Or gau . ex ter. — Carie des os du métatarse. Les ganglions inguinaux droits formaient une masse tuberculeuse, en partie friable, en partie dure comme du fromage ou comme une châtaigne à demi-cuite (1).

00 Organ. circul. etrespir. — Le côté gauche de lapoitrine contient une grande quantité de sérosité citrme. La cavité du péricarde est effacée par suite d une adhérence celluleuse, très serrée, entre les faces opposées de cette membrane. Lorsqu’on a séparé l’un de l’autre, les feuillets du péricarde , on voit qu’ils sont parsemés de petites granulations friables , miliaires , assez semblables, au premier aspect, à de petites végétations vénériennes. Le feuillet qui recouvre le cœur, généralement épais

(1) Le cadavre n’offrait aucune infiltration. Le membre dont les ganglions lymphatiques étaient tuberculisés , n’était, en particulier , le siégé d’aucun œdème (les veines crurales étaient parfaitement saines, libres dans tout leur trajet ).

3g2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

d’une ligne, offre une épaisseur encore plus considérable à la partie postérieure de cet organe : là , il crie sous l’instrument qui l’incise, et telle est sa dureté, qu’au toucher ie cœur est d’une consistance squirrheuse . Les deux ventiicules ont des parois épaisses. Le tissu musculaire de leur partie antérieure, ferme et vermeil , diffère notablement de celui de leur partie postérieure, qui est moins distinctement fibreux et charnu , comme s’il commençait à partager la dégénérescence lardacée et squirrheuse du péricarde.

A droite, les plèvres pulmonaire, costale, diaphragmatique et péricardique , adhèrent entre elles d une manière très serrée ( l’adhérence est surtout très forte dans la région diaphragmatique).

On rencontre quelques tubercules derrière le sternum.

Les poumons ne contiennent pas un seul tubercule dans leur intérieur (il en existait un, à Tétât de ramollissement , a la suiface du droit) j ils sont parfaitement crépitants.

Les ganglions bronchiques, en partie noirs, en partie d un blanc jaunâtre , forment des masses tuberculeuses , les unes dures, les autres ramollies.

La membrane muqueuse des bronches est saine, rosée.

Organ. dig.et annex . — Tous les ganglions mésentê j iques sont tuhercuhses comme les ganglions inguinaux et bronchiques. La cavité du péritoine contient une grande quantité de sérosité citrine. Elle est comme partagée en deux cavités distinctes par l’arc du colon adhérent à la paroi antérieure de Tabdomen et à toutes les parties voisines.

Dans toute sou étendue, le péritoine présente une altération remarquable, mais assez difficile à bien décrire : il est parsemé de granulations, plus petites et plus nombreuses sur le feuillet pariétal ; plus grosses , plus saillantes sur le feuillet viscéral, où elles sont d’un blanc

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE.

jaunâtre, friables, de la grosseur d’un grain de cliénevis , et d’une nature comme tuberculeuse: la surface d’où elles s’élèvent ressemble assez bien à la peau , couverte d’une variole confluente. Le péritoine, qui paraît épaissi , se détache avec une grande facilité des autres membranes intestinales, et l’on trouve par ce moyen sa face adhérente parfaitement unie. Les granulations confluentes, dont le feuillet pariétal est en quelque sorte hérissé d’un blanc mêlé de rouge, entourées de vaisseaux injectés, donnent au péritoine l’aspect d’un granit qui présenterait , outre les couleurs indiquées, une nuance d’un bleu noirâtre (1). Cette portion de la membrane séreuse est plus épaisse que celle qui revêt les intestins ; elle est d’une consistance fibreuse , et a une demi - ligne d’épaisseur.

L’estomac, rosé à l’intérieur, petit, contracté, est comme caché derrière le foie et le mésocolon transverse. L intestin grêle, dans toute son étendue, est complètement sain; la membrane muqueuse du gros intestin est généralement blanche et exempte de toute ulcération; cet intestin contient des matières fécales solides. — Le foie adhère à la paroi antérieure de l’abdomen par une fausse membrane comme fibreuse. — La membrane fibreuse de la rate est très épaissie.

La vessie , distendue par une énorme quantité d’urine, a sa membrane muqueuse tout*à-fait blanche, tandis que sa membrane séreuse présente, dans toute son intensité, l’altération granuleuse ci-dessus indiquée.

4° Centres nerveux. — La substance cérébrale offre peu de consistance / les méninges sont saines. Il existe un peu de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules cérébraux.

(i) Celle couleur est due à de petites masses mélaniques .

RÉFLEXIONS

Parmi les observations propres à démontrer l’étendue et la dissémination,, si Ton peut ainsi dire , des affections chroniques en général , et des phlegmasies de cette espèce en particulier, celle que nous venons de rapporter mérite assurément une des premières places. Les membranes séreuses qui enveloppent le cœur, les poumons, les organes abdominaux (i), ont été simultanément ou suceesiyement le siège d'une sourde et obscure inflammation , dont les produits ont été essentiellement les mêmes, bien qu’ils aient offert quelques différences d’aspect et de forme. Plusieurs ganglions extérieurs , ceux des bronches et du mésentère se sont tuber enlisé s/ et ce qu’il y a de bien remarquable, c’est que les poumons étaient tout-â-fait exempts d’une pareille lésion ( car le seul tubercule qui existait à la surface du droit, appartenait à la plèvre ou au tissu cellulaire sous - jacent , plutôt qu’au tissu du poumon ). Une circonstance non moins digne de remarque, peut-être, c’est que la membrane muqueuse des voies respiratoires et digestives était saine. Rien n’est plus commun, ainsi que tout le monde le sait, que de voir se tuberculiser les ganglions mésentériques, à la suite de phlegmasies chroniques, ulcéreuses, de la membrane muqueuse intestinale. Mais il ne s’ensuit pas que cette tuberculisation soit constamment précédée d’une entérite chronique. Celle - ci , de son côté , peut exister sans tuberculisation des ganglions mésentériques. Toutes ces particularités tiennent à des conditions individuelles , à des accidents spéciaux , qu’il n’est pas de notre objet d’examiner ici.

A l’époque où nous avons recueilli cette observation

(1) Il est probable que la membrane synoviale des articulations cariées avait été aussi chroniquement enflammée.

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 3q5

(il y a douze ans), l’histoire de la péricardite était trop peu avancée pour que nous ayons pu, je ne dis pas la reconnaître, mais même la soupçonner chez le sujet de la précédente observation.

OBSERVATION 21e.

Ancienne péricardite, compliquée d’une endocardite. — Voussure de la région précordiale ; matité- bruit de raclement péricardique; bruit de soufllct valvulaire.-- Attaque d’apoplexie cérébrale, puis d’apoplexie pulmonaire.— Mort environ un an après le début de ITuflammation de poitrine. — Adhérences et plaques laiteuses du péricarde; induration, pétrification des valvules gauches, avec rétrécissement des orifices. — Hypertrophie très considérable du ventricule gauche et du ventricule droit. — Kyste hémorrhagique dans le cerveau; vastes foyers hémorrhagiques récents dans les deux poumons.

Le i5 novembre i833, fut admis à la clinique Louis Chevrier, âgé de 52 ans, frotteur, d'un tempérament lymphatico-sanguin , peau fine, blanche, cheveux châtains, assez vigoureux, autrefois sujet à des saignements de nez qui ont cessé depuis deux ans qu’il est arrivé à Paris. — Depuis ces deux ans , sa santé n’a jamais été parfaite , par suite des fatigues de son état: il a éprouvé, entre autres accidents , des palpitations assez violentes. Il y a 8 à 9 mois, il entra dans le service de la Clinique pour une violente inflammation de poitrine.il avait déjà été traité en ville , et on le. regardait comme phthisique, quand il nous fut adressé (i).

(i) Je crois utile de rapporter brièvement ici l’histoire de cette première affection :

Louis Chevrier fut reçu le, 21 février 1 S 3 3 . Il était malade depuis le commencement du mois ; il cracha du sang à cette époque , et n’en continua pas moins ses occupations, qui étaient des plus pénibles. Il se fatigua beaucoup le jour de son entrée à la Clinique, où il vint à pied , bien qu’il respirât avec une extrême difficulté. Il fut saigné immédiatement après son arrivée et , peu de temps après, il fut pris tout-à-coup des symptômes d’une hémorrhagie cérébrale (hémiplégie complète du côté gauche]).

Après deux mois de séjour à la campagne , il reprit ses travaux accoutumés, sans se plaindre, quoiqu’ils le fatiguassent beaucoup. Au service d’un nouveau maître, il a été exposé à toutes les vicissitudes atmosphériques : il passait une partie des nuits sur le siège de sa voiture pour attendre son maître. Ce n’est que depuis huit jours que des douleurs survenues vers le creux de l’estomac et un étouffement considérable l’ont forcé de cesser toute espèce d’exercice. Pendant ces huit jours, il a continué à manger \ et aucun traitement n’a été fait, si ce n’est une saignée au bras droit, le i4, sans soulagement notable.

Etat du malade, à la visite du 16 au matin. — Visage assez coloré , embonpoint conservé. Les lèvres sont grosses, un peu violettes ; les jambes qui étaient un peu gon-

Lorsque je le vis pour la première fois, à la visite du 22, il nous offrit l’état suivant: parole presque inintelligible , visage pâle, bouche légèrement déviée , paralysie incomplète du mouvement et du sentiment des membres gauches, et spe'cialement du membre supérieur.

Toux j crachats visqueux , non mêlés de sang 5 râle crépitant dans toute la partie postérieure du poumon gauche ; les inspirations sont au nombre de 33 par minute.

Pouls à 84 ; battements du cœur , forts , retentissant dans une grande étendue du côté gauche de la poitrine, accompagnés d’un bruit de soufflet très distinct, réguliers et sans intermittence.

Le lendemain et le surlendemain , le râle crépitant persistait a gauche et les crachats étaient rouillés, adhérents, évidemment péripneumoniques. Le bruit de soufflet continuait également.

Trois saignées du bras, de trois palettes chacune, l’application de quarante-six sangsues en deux fois , l’application de ventouses scarifiées à deux reprises différentes, les cataplasmes arrosés d’huile de croton tiglium, les boissons adoucissantes , dissipèrent assez rapidement cette grave maladie.

Le 5 mars, Chevrier mangeait le quart, et sa santé se trouvait entièrement rétablie. La paralysie n’existait plus, la respiration s’exécutait librement • le bruit de soufflet disparut ; néanmoins , le premier bruit du cœur était plus sec qu’à l’état normal. Le pouls était lent, mais un peu dur.

Le malade sortit quelques jours après dans un état des plus satisfaisants, Il passa quarante jours à l’hôpital.

T UOIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 397

fiées , ne le sont pas sensiblement aujourd’hui. La respiration est haute et pénible (32 inspirât, par minute); le pouls de la radiale droite est imperceptible, celui de la gauche bat fortement ( il est vibrant mais peu développé) ; les jugulaires ne sont pas plus saillantes qu’a l’ordinaire, et ne présentent aucun mouvement d’expansion et de retrait en rapport avec les mouvements respiratoires.

La douleur dont le maladese plaint dans ce moment occupe surtout la région du creux de l’estomac en s’irradiant un peu vers chacun des côtés. La pointe du cœur vient frapper dans le septième espace intercostal , à un pouce en dehors et à trois pouces au-dessous du mamelon. Les battements sont très visibles et soulèvent assez fortement les doigts appliqués sur la région précordiale. A partir de l’endroit où vient frapper la pointe du cœur, jusque vers la moitié droite de l’extrémité inférieure du sternum, la percussion fournit un son mat. Depuis le mamelon jusqu’au rebord cartilagineux de la huitième côte, la percussion donne également un son mal ( la matité occupe ainsi un espace ayant environ six pouces transversalement et quatre à cinq pouces verticalement).

En appliquant l’oreille au-dessus du mamelon, on distingue , pendant la percussion du cœur, un léger tintement métallique, qui a lieu même pendant la suspension des mouvements respiratoires,, et qui parconséquent doit être attribué à la percussion du cœur contre la paroi pectorale sur laquelle repose l’oreille. Dans toute la région précordiale, le premier bruit du cœur est accompagné d’un bruit de râpe ; à l’endroit correspondant à la pointe du cœur et un peu en dehors , existe en outre un bruit de raclement assez semblable à celui qui a lieu dans certaines pleurésies où les surfaces inégales des deux feuillets de la plèvre frottent l’une contre l’autre. La région précordiale exceptée , la poitrine rend partout un son clair,

et 3a respiration est à peu près normale. Le malade a expectoré une petite quantité de mucus rougi par du sang.

Le côté qui avait été paralysé est toujours resté , au dire du malade , un peu moins fort que l’autre; la Louche n’est pas sensiblement déviée ; les yeux sont intacts.

Les fonctions digestives, depuis Luit jours que le malade a cessé ^de travailler, sont un peu dérangées : il dit éprouver quelques nausées sans vomissements, et des coliques sans dévoiement. Son mat dans l’étendue d’un pouceau dessous du rebord cartilagineux des fausses côt<?s doites , ce qui dépend d’une augmentation du volume du foie.

Diagnostic. — Péricardite ancienne. — Endocardite terminée par induration des valvules et rétrécissement d’un orifice du cœur gauche. — Hypertrophie considérable du cœur.

Prescription. Saignée , 5 pal.; 1 5 sangsues ci l’épig.; 16 à la rég . précordiale ; limon . citr.; lavem. ; diète .

17. Le sang de la saignée présente beaucoup de sérosité claire et un caillot sans couenne; les sangsues ont donné beaucoup de sang.

La douleur de la base du thorax a diminué; on sent les battements du cœur, quoique plus faiblement, dans toute l’étendue de l’espace où la matité a été constatée la veille. Le tintement métallique ne se fait presque plus entendre; léger frémissement vibratoire vers la pointe du cœur ; le bruit de scie est très prononcé vers l’extrémité inférieure du sternum.

Le malade a expectoré environ une once de sang mêlé à une petite quantité de mucus écumeux ; l’expectoration a lieu sans efforts , précédée seulement d’une légère titillation au larynx; râle muqueux à droite , en bas et en arrière , trente-six inspirations par minute.

Lim. suif. 2 p.; potion ext. de ralan . zfi; saigîiée 3 p ; lav. ; dicte >

TROTS. C VTÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. ^99

18. La douleur de la base du côté droit de la poitrine a augmenlé et le malade à craché du sang eu plus grande quantité. La percussion de la base du côté droit de la poitrine est très douloureuse ; cependant cette région résonne, et la respiration s’y entend assez bien • en arrière râle muqueux, dû sans doute à la présence du sang dans les bronches; le pouls bat 88 fois par minute. Lun. suif. 2 pots ; pot . avec rat. 2 vent, scarif. sur la poitrine.

19. I/hémoptisie continue ; pouls à 96 ; le malade se trouve mieux. ( Nouvelle saignée. )

20. Un peu d’amélioration. Le pouls de l’artère radiale droite se fait sentir difficilement; les battements du Sur sont les mêmes ; le crachement de sang est beaucoup moins abondant ; la douleur de la base de la poitrine a totalement disparu. ( i5 sangs, rcg. précord. ; 5 bouill ; le l'este ut supra. )

21. Le pouls radial droit a cessé de se faire sentir ; l’hémoptisie a été moins abondante : la face, d’une teinte jaune assez marquée dès le moment de l’entrée , offre maintenant cette teinte à un plus haut degré; persistance du râle muqueux eu arrière; les jambes et les cuisses sont douloureuses. Soif médiocre, un peu d’appétit; pouls de 88 à 92. (3 bouil 3 potag. )

22. Le malade a très peu craché de sang , mais il a eu une épistaxis; teinte jaune paille de la peau. On note une légère voussure de la région du cœur ; celui-ci bat toujours deux pouces plus bas qu’à l’état normal. Vers la pointe du sternum, et les cartilages gauches voisins , on entend toujours un bruit de râpe très distinct. En tirant vers le côté gauche du cœur, le bruit devient plus clair et est toujours accompagné du raclement indiqué précédemment.

28. Le malade sent de nouveau une douleur vive dans la partie inférieure antérieure du côté droit delà poitrine.

4oo MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

et dans Fhypochondre correspondant. Nulle douleur dans le côté gauche. Dans l’endroit douloureux , à droite du sternum, on entend un bruit semblable à celui que produiraient deux plaques de parchemin frottées l’une contre l’autre. Ayant fait mettre le malade à son séant, le bruit de frottement a disparu dans la région indiquée , où l’on n’entend plus que du râle muqueux , comme à la partie postérieure de ce même côté. Le bruit de frottement a reparu aussitôt que Je malade s’est recouché sur le dos : ce bruit a lieu pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration. (F col. édulc .; saignée 2 p.; vésicat. sur le point douloureux; cat.; diète. )

24. Le malade a craché abondamment du sang noirâtre , présentant l’apparence du jus de pruneaux foncé. La respiration est précipitée ( 60 inspirations par minute) ; pouls petit, fréquent (112)/ peau sèche d’une teinte jaune plus marquée. Il n’y a plus de douleur dans la poitrine; on entend seulement dans le lieu où existait le craquement ou frottement , quelques bulles de râle muqueux. La résonnanceest bonne, ainsi que la respiration, si ce n’est dansle tiers inférieur du côté droit où existe un râle muqueux à bulles plus ou moins grosses ; respiration très bruyante à gauche, ce qui tient à l’entrée brusque et saccadée de l’air dans les canaux aériens.

On ajoute à la feuille du diagnostic : foyers apoplectiques dans le tiers inférieur du poumon droit.

Le malade est très inquiet sur son état. [Viol, édulc.; garg. chlor. ; un demi-grain acèt. morph. sur le vésical.; pot . avec ratan .; 3 bouil.)

25. — - 64 inspirations; crachats jus de pruneaux comme hier. Battements ducœur violents (à 116); à deux pouces au-dessous et en dehors du mamelon, bruit de frottement très prononcé, assez semblable à celui du parchemin; mais telle est la rapidité des mouvements respiratoires, qu’il est difficile de déterminer si ce bruit corres-

TROIS. CATÉG. d’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4 Oi

pond aux mouvements du cœur ou à ceux de la respiration. — Bruit de soufflet toujours très fort dans la région pré cordiale. — Matiié dans le tiers inférieur du poumon droit en arrière. ( Viol . édulc potion ralhania , i gi os ; sinapismes à ta partie postérieure de la poitrine et aux jambes ; lav. huil, ; trois bouillons. )

Mort le même jour à cinq heures du soir.

Autopsie cadavérique quinze heures après la mort.

i° Habit, extér. — Point d infiltration • pâleur extrême des téguments ; couleur violacée des lèvres.

2° Org. circulât. et respùat. — Le cœur, contenu dans le péricarde, est énorme, et situé presque transversalement; sa pointe répond au septième espace intercostal ; il a 8 pouces et demi de largeur sur 5 pouces de hauteur (i).

Le péricarde est généralement épaissi ; la plèvre qu[ recouvre la partie inférieure du poumon gauche , dans l'étendue de deux pouces environ , adhère avec la portion voisine du péricarde par des productions cellulo-fibreuses anciennes, et légèrement infiltrées. Les veines du cœur «ont énormes, surtout inférieurement. La surface du feuillet viscéral du péricarde est pâle et parsemée de taches blanchâtres , assez minces , s’enlevant facilement , laissant voir au-dessous d’elles le feuillet du péricarde sain.

Poids du cœur, non vidé de ses caillots, 848 grammes.

Poids du même organe vidé et lavé , 535 grammes ( î liv- i once i gros ).

En palpant le cœur , on sent dans la région de la valvule mitrale une tumeur grosse au moins comme un œuf de pigeon , et dure comme une pierre.

Le ventricule droit contenait des caillots de sang décolorés , ambrés et une petite quantité de sang liquide. Ces caillots se prolongeaient dans Foreilîette droite et dans les veines qui s?y dégorgent ; ils avaient en tout le

(i) Voyez la planche II*, fig. Ir®.

402 maladies du coeur en particulier.

volume d’un gros œuf (Foie , et, quelques-uns étaient entortillés aqjour (les colonnes charnues. Le sang contenu cjans les cavités gauches , principalement dans l'oreillette, est noir, et ressemble à de la gelée de groseille

Hauteur du ventricule droit, 4 pouces et demi- — Hauteur du ventricule gauche, 5 pouces.

Diamètre transversal du cœur, 5 pouces 3 lignes. — Circonférence , îo pouces et demi.

La cavité du ventricule droit est d’un bon tiers plus grande que dans l’état normal ; celle du ventricule gauche est dilatée dans la même proportion.

L’épaisseur des parois du ventricule droit , a peu près partout la même , est de 5 à 6 lignes ; celle des parois du ventricule gauche est de 12 lignes à la base, et va en diminuant vers le sommet. La cloison interventriculaire a 8 lignes d'épaisseur.

La substance musculaire est généralement ferme; elle est d’qn rouge un peu faible. Sa consistance est surtout notablement augmentée dans le ventricule droit.

L’oreillette droite, généralement hypertrophiée, a 3 lig. d'épaisseur dans la portion correspondante aux colonne8 de 3 auricule ; elle communique librement avec le ventricule; la valynle tricuspide , un peu épaissie, bien conformée, a 4 pouces et demi de circonférence. L’orilîce ventricuio-pulmonaire a 3 pouces et demi de circonférence. — Valvules semi -lunaires , saines.

Les parois de l’artère pulmonaire sont épaissies et ressemblent à celles de l'aorte.

L’oreillette gauebe forme une poclie d’un tiers plus volumineuse que îa droite; ses parois sont aussi plus charnues ; elles ont partout 3 lignes d’épaisseur. L’orifice auriculo-ventriculaire gauebe est considérablement rétréci, ce qui tient à la transformation des deux lames de la valvule mitrale en une concrétion pierreuse , du volume d’un petit œuf de poule, formant une espèce de tumeur dont