Le malade expire à 4 heures du matin
Autopsie cadaverique, 50 heures après la mort.
1° labitude extérieure. — W n'y a pas de signes de décomposilion, point d'infiltration des membres; les deux genoux sont dégonflés ; la cavité articulaire du droit contient beaucoup de synovie {trois à quatre fois plus qu’à l'état normal, et deux fois plus au moins que la cavité arliculaire du genou gauche); les franges adipeuses du genou droit offrent une rougeur et une injection très prononcées, et qui contrastent avec la blancheur des franges adipeuses du genou gauche et de toute la surface articulaire de ce même genou.
2 Organ. circulat. et respirat, — Le cœur, encore con-
tenu dans Le péricarde, offre 6 pouces (168 mill.) d’étendue
transversalement et 4 à 5 (112 à 140 mill.) verticalement; le péricarde est abondammentinjecté à l’extérieur ; la pointe du cœur est tournée plus à gauche que dans l’état normal; la cavité du péricarde contient environ un quart de verre de sérosité claire ( quelques légers flocons seulement à la parlie la plus déclive) ; à la partie antérieure du cœur, trois ou quatre plaques blanches, nacrées; dans la région du ventricle droit et vers la pointe du cœur, épaississement du feuillet viscéral du péricarde avec des granulations friables, fibrineuses et jaunâtres dans l’étendue d’un à deux pouces (28 à 56 mill.) carrés, qui rendent sa surface raboteuse, inégale; on aperçoit sur le feuillet opposé ou pariétal du péricarde des eranulations semblables, molles, et qui devaient frotter contre les précédentes; à la base du cœur entre l'oreillette droite et l’aorte, on voit une masse hydatidiforme remplie d’un liquide un peu visqueux, transparent; on trouve quelques poches. semblables dans la région postérieure de l'oreillette gauche. y
Non débarrassé des caillots de sang qu'il contient, le cœur offre un volume à peu près triple du volume normal; débarrassé des énormes caillols qu’il contient dans ses cavités, el spécialement dans ses oreilleltes { quelques uns des caillots sont de la grosseur d’un œuf et presque totalement formés de fibrine pure), le cœur pèse 20 onces (620 gram.), et son volume reste encore plus que double de l'état normal.
La cavité du ventricule droitest d’un bontiers plus grande que dans l’état normal; les parois de ce ventricule ont'de 3 à À lignes (7 à 9 mull.) d'épaisseur; l'oreillette droite est très dilatée et hypertrophiée ; la substance charnue est d'un rouge rose, vermeille et ferme.
L'orifice auriculo -ventriculaire droit est dilaté en proportion de l'oreillette ; la valvule tricuspide est ratatinée el évidemment épaissie ; la surface de cette valvule est hérissée de granulations en choux-fleurs, grosses pour la plupart
TROISS CATÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 207
comme des grains de millet, et quelques uns des tendons de cette valvule ont triplé ou quadruplé d'épaisseur (réunis les uns contre les autres, ils forment des rubans fibreux ou fibro-cartilagineux).
Les valvules de l'artère pulmonaire ne présentent rien de remarquable, non plus que l’orifice. Point de rougeur à l'intérieur des cavités droites.
Le ventricule gauche est dilaté au point de contenir presque le poing du sujet; ses colonnes sont généralement hypertrephiées ; les deux colonnes de la valvule bicuspide ont doublé de grosseur, et ie volume de leur tendons a triplé ou quadruplé; la valvule elle-même est épaissie dans la même proportion que les tendons, et, à l'inseruon de ceuxci, elleestfibro-cartilagineuse; elle n’est pas d’ailleurs très altérée dans sa forme ; l'épaississement de la valvule mitrale est partagé par les valvules de l'aorte. (Ces valvules ont au moins lriplé d'épaisseur etsont d’ailleurs bien conformées.) L'orilice aortique, très petit par rapport à l'énorme dilatation du ventricule, offre une circontérence de 2 pouces ci 4 lignes (63 à 65 mill. }; la surface interne du ventricule est d’une couleur opaline , surtout vers l'orifice aortique.
L'épaisseur des parc is du ventricule gauche à sa base est de 7 à 8 lignes (16 à 18m ill.\; la substance musculaire est d’un rouge plus prononcé que celle du ventricule droit, et d'une bonne consistance ; vers labase , la face externe de la couche musculaire est re:couverte d’une couche épaisse de tissu graisseux condensé :; du côté de l’oreillelte gauche, la base de la valvule bicuspit le est rugueuse, ridée, épaissie, raboteuse , el l’on y aperçoit de nombreuses végétotions verruqueuses, analogues à celles de la valvule tricuspide, grosses comme un grain de millet; la membrane de cette oreillette, dans toute son étendue, mais principalement dans le voisinage de la valvule, est notablement épaissie, chagrinee ; on en détache des couches cellulo-fibreuses comme on enlève les plaques blanches du péricarde, Au-dessous de ces
il. 17
couches, le péricarde et l’endocarde offrent les caractères qu'ils présentent à l’élat normal; l’oreilleite gauche est “d’ailleurs dilatée et hypertropliée.
L'aorte ne présente aucune dilatation à son origine ; sa ‘membrane interne est blanche ; les parois de cette artère “sônt élastiques ; le bord libre des valvules de cette même artère est aussi recouvert de granulations verruqueuses.
Tl'y'avait'une pelite quantité de sérosité claire dans la “poitrine. |
Le poumon gauche, comprimé par le cœur, refoulé, n’a ‘guère que la moilié du volume du droit ; il est peu crépitant, comme condensé; sa coloration est à peu près normale.
Le poumon droit estun peu dense, infiltré à sa partie ‘postérieure ; son sommet et son bord antérieur sont sou-
ples, moelleux, sains,
9° Org. dis. et annex. — Leo, d’un bon tiers plus ‘volumineux que dans l’état normal, est plus rouge, et con-
tient plus de sang qu’à l’état sain ; les granulations rouges “masquent presque entièrement l'élément jaune.
La vésicule biliaire est distendue par une bile poisseuse , d’un jaune d’ambre ; ses parois sont infillrées au point d'a - “voir 4 à à lignes (g à 11 mull.) d'épaisseur en quelques ‘points. £
L’estomac, rélréci , étranglé à la partie moyenne, représente exactement un bissac.
Homme de-68 ans. — A la suite de maladies indéterminées à l'entrée, palpitations, dyspnée, infiltration des membres; double bruit de soufflet du Cœur, etc. — Mort — Rétrécissement de l'orifice aortique, par suite de J'induralion crétacée des valvules sigmoïdes (insuffisance de ces soupapes),
hypertrôphie générale du cœur ; adhérencescelluio-fibreuses dans les deux €ôtés du thorax, etc.
Un maçon, âgé de 68 ans, était malade depuis 5 à 6 ans, lorsqu'ilfut-adnis à la Clinique ($alle Saint-Jean de Dieu,
n° 24), le 10 juillet 1855, Des palpitations, de la dyspnée, surtouten montant; de l’enflure aux jambes, tels étaient les symptômes qu'avait éprouvés le malade (i),
Voici ce que l’on observait au moment de l’entrée : visage pâle et livide; gonflement des veines sous-cutanées, sans pouls veineux ; œdème des membres inférieurs ( point d’ascite notable); peau froide.
La région précordiale présente une voussure très prononcée ; elle rend un son mat dans une étendue de 4 pouces 6 lignes (126 mill.) transversalement, et de 4 pouc. 2 lig. (1217 muill.) verlicalement. La main, appliquée sur celte région, sent un léger frémissement vibratoire et des battements du cœur durs, occupant un espace presque double de l’état normal. On entend un double bruit de soufflet très fort, imitant assez bien le bruit produit par la vapeur chassée par un coup de piston, Pouls peu développé, étroit, intermittent, à 56 par minute.
Oppression ; crachats sales, d’un rouge brique ou fleur de pêcher. Bonne résonnance à la partie antérieure de la poitrine, où l’on entend à gauche un râle sibilant; en arrière, la résonnance, assez bonne à droite, est faible à gauche, surtout à la base ; râle muqueux à droile ; à gauche, râle sec, craquements.
Diacnosric. — /nduration et eépaississement des valvules , avec rétrécissément d’un orifice ; hypertrophie générale du cœur; engorgement pulmonaire (tubercules? ).
PResCRiPTION. — Looch avec poudre de digit. ; vesicat. rég. précord.; viol, ouim. édule.
Les jours suivants, on ne remarque aucun changement notable dans les symptômes ci-dessus exposés (le bruit de souffle ou de vapeur persiste), si ce n’est le ralentissement
du pouls (il lombe à 44 }.
(1) Cet homme n'avait point élé atteint précédemment de rhumatisme. Mais on verra par l’autopsie cadavérique qu’il avait éprouvé une ou plusieurs inflammations de là plèvre et du péricarde.
La mort arrive, le 22, à 6 heures 1/2 du soir.
Autopsie cadavérique, 15 heures après la mort,
1° La portion du cœur non recouverte par les poumons offre les dimensions qui ont été indiquées par la percus- Sion.
À ia partie antérieure du ventricule droit, on aperçoit une plaque fibreuse, blanche, ayant la forme d’un cœur à jouer et une étendue considérable ; une plaque moins large existe aussi sur le ventricule gauche. La cavité du péricarde contient à peine une cuillerée de sérosité,
Le cœur est gorgé de sang et d’un grand fiers plus volu. mineux qu'à l’étatnormal; il pèse 375 grammes.
En introduisant le doigt dans l'aorte, on reconnaît un rétrécissement considérable de l’orifice de celte artère. Si l’on verse de l’eau dans la cavité aortique, les valvules en laissent passer une petite quantité dans le ventricule gauche. Ces valvules sont épaissies, dures, rigides et transformées en malière calcaire, crétacée, ou fibro-cartilagineuse. Plusieurs des incrustations calcaires forment des saillies et des inégalités sur les faces et le bord libre des valvules, ce qui a dû augmenter singulièrement le frottement de ja colonne sanguine pendant son passage à travers l’orifice rétreci.
La cavité du ventricule gauche est plutôt un peu diminuée qu’augmentée (elle conliendrait environ un œuf de poulette). Les parois de ce ventricule ont de 8 à 9 lignes (18 à 21 mil.) d'épaisseur. Les deux colonnes destinées aux mouvements de la valvule bicuspide sont sensiblement hypertrophiées ; leur extrémité valvulaire et les tendons qui les terminent participent à une altération carülagineuse ou crélacée qu'on remarque sur la valvule mitrale. Celle-ci est hérissée de concrétions à surface inégale, rugueuse, mais capable de mouvements d’abaissement et d’élévation; l’orifice correspondant laissait un assez libre passage au
sang ; la valvule crie sous le sçalpel qui la divise,
, rl 5 TROIS. CATÉG: D OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 901
À partir de ses valvules, l’aorte n’offrait aucune altération notable.
Le ventricule droit, un peu dilaté, avait des parois de 3 à 4 lignes (7 à 9 miil.) d'épaisseur.
Les deux oreilleltes étaient distendues, et cependant leurs parois élaient un peu plus épaisses qu’à l’état normal.
Rien de notable aux valvules et aux orifices du côté droit du cœur.
2° Des adhérences anciennes, cellulo-fibreuses, existent dans les deux côtés de la poitrine. Le poumon gauche est le siége d’un œdème considérable, et des granulations sont éparses dans les divers points de son lobe supérieur.
5° Le foie, ridé, comme ratatiné, est moins volumineux qu'à l’état normal. Son tissu, gorgé d’une assez grande quantité de sang, est d'un rouge brun foncé.
Rien d'important à noter dans les autres organes.
OPSERVATION 122:
Jeune homme de 25 ans. — Plusieurs attaques de rhumatisme articulaire. — Bruit de frottement péricardique et bruit de soufflet du cœur, etc. — Mort.
— Plaques laiteuses sur le péricarde; épaississement, cartilaginification, insuffisance des valvules aortiques , etc.
Le 2 septembre 1835, M. Bouvier me montra un rlumalisant d'environ 25 ans, placé dans son service depuis une quinzaine de jours (i/ était à la demie d'aliments, le jour où je le vis). Je constatai ce qui suit :
Legere voussure de la region précordiale, laquellerendun son mat dans une étendue d'environ À pouces (1192 millim.) transversalement et verticalement ; double bruit de soufflet très fort, accompagné vers la pointe du cœur d’un bruit de frottement trés sec et un peu criard ; le double bruit de soufflet proprement dit avait son maximum d'intensité vers la region de l'orifice aortique | partie moyenne du sternum ); et la, pendant la diastole du cœur, le bruit de soufflet paraissait produit par une véritable aspiration.
Pouls brs fertens ou dicrote (1)3 à l’échancrure du sternum, la crosse de l’aorte présentait, de la manière la plus évidente, le double mouvement que j'avais senli en palpant la radiale.
Ce remarquable caractère du pouls, chez un individu dontles mouvements du cœur étaient accompagnés de bruit de soufflet, par suite d'une endocardite rhumatismale (avec lésion organique des valvules gauches), fixa vivement notre aticntion,
Il nous sembla que , chez ce malade, il s'opérait, pendant la distole du ventricule gauche, une sorte d'aspiration d'une certaine portion du sang contenu dans l’acrte, par suite d’une insuffisance des valvules aortiques. Cette hypothèse était d'autant plus probable, que, comme nous l'avons noté, le bruit de soufflet qu’on entendait à son maximum d'intensité dans la région correspondante à l’orifice aorlique donnait pendant la diastole ventriculaire l’idée d’un bruit réel d'aspiration (2). Dans ce cas d'insufjisance des valvules aortiques , on observerait donc pendant la diastole du ventricule gauche et la systole de l'aorte, un ref{ux du sang dans ce ventricule, comme on observe un reflux dans l’oreillette droite et dans les veines voisines, par suite de l’insuffisance de la valvule tricuspide, phénomène connu sous le nom de pouls veineux,
Le sujet de cette observation finit par succomber, et je vais compléler son histoire par les délails suivants que je trouve dans la thèse de M. Charcelay-la-Piace sur linsufhsance des valvules, etc,
« Deslandes (Jean), âgé de 23 ans, broyeur de couleurs, d'un tempérament lymphatique, peu robuste, est entré le 21 août 1855 à l'hôpital de la Charité, dans le service de
(1) J'ai, depuis six à sept ans, rencontré très souvent le pouls redoublé ou bis feriens ; mais jarmais, peut-être, mieux caractérisé que dans le cas actuel,
(2) On verra plns bas que cette hypothèse était la vérité même , et que notre diagnostic avait été d’une exactitude en quelque sorte mathématique.
M. Rullier, alors remplacé par M, Bouvier. Il rapporte que, de huit à seize ans, il a eu trois attaques de rhumatisme articulaire aigu contre lequel, à chaque fois, on a employé la saignée. Il y a sept ans, fièvre tierce qui a duré trois semaines ; peu de temps après même fièvre, même durée : jamais aucune autre maladie ni palpitations. Eafn, il y a huit jours, sans cause connue, il a été pris de douleurs dans les reins , puis dans les pieds (pas.de traitement avaut son entrée). |
» 22 août. Douleurs intolérables du poignet gauche etdes articulations libio-tarsiennes ; peau chaude, sèche; pouls fort, lent (à 26), irrégulier, avec frémissement cataire dans la radiale, l'humérale et la carotide droites ; peu de matité dans la region precordiale, et double bruit de souffle dans une assez grande étendue, le premier se prolongeant dans les éarotides ; battements de cœur, anxiété, lipothymies, dyspnée; soil vive. (Saignée, bourr. miell., elc.) |
» Du 23 août au 2 septembre, un peu de mieux ; moins d’anxiété ; douleurs des articulations plus supportables ; légère hydarthrose du genou gauche ; pouls à 48, un peu irrégulier, dicrote, vibrant, fort, énergique ; pouls veineux de la jugulaire externe, surtout pendant les efforts prolonges , coëncidant-avec la contraction ventric ulaire ; PEU DE MATITÉ A LA RÉGION PRÉCORDIALE ; toujours double bruit de souffle ; le premier s'entend surtout à la pointe du cœur, et c'est plutôt un bruit de frottement qui ressemble beaucoup au bruit de rabot avec sifflement; le second bruit, que l’on perçoit à la base du cœur , est un vrai bruit de soufle, MAIS léger , fin, quoique assez prolongé, paraissant produit par une véritable aspiration.
»M. Bouillaud, à qui M. Bouvier montra ce malade (2 septembre), fait mention de ce cas dans son Traité du rhumatisme articulaire aigu , page 45. (Deuxième saïgnee; chiend. tartar., pot. gom.; lavem. émoll.; bain; bouillon.)
» Du 3 au 8 septembre, recrudescence; céphalalgie, peau
chaude ; pouls fréquent, énergique, dicrote (la double pulsation est très perceptible à la vue et au toucher sur les artères du cou et des membres supérieurs); toujours deux bruits anormaux à la région précordiale, où ils sont perçus dans une grande étendue ; douleurs précordiale et rénale.
» Troisième , quatrième et cinquième saïgnées (le sang toujours couenneux, excepté à la seconde) ; pot. gomm. digit, ; lav, purgatif, catapl. émoll. (pas de selles depuis trois jours). |
» 9. Peu de douleurs aux jointures, et vers le cœur peu de matité précordiale : toujours double bruit anormal, le premier avec ronflement, le second se prolongeant dans l’aorte.
» Du 15 au 25, redoublement fébrile le soir ; peau chaude, moile , visage animé ; pouls lent, dur, plein , vibrant ; frémissement cataire, et bruit de souffle dans la carotide et Ja sous-clavière droites; rien à gauche; léger œdème des membres inférieurs et diarrhée. (On suspend la digitale; riz gom., coing ; chiend.-till. tartarise; pot. gomm.; bouillon, lait.)
» 16 octobre. Face pâle, anémique ; pouls à 40; le bruit de souffle est moins fort, s'entend dans les deux sous-clavières, et est plus marqué après le deuxième qu'après le premier bruit. (Pctit-lait, tamarin; huil, ricin. 62 gram.; pot. gomm. acét. de potasse, oxymel; frict. teint. de digit.; une pil. souscarb. potasse, sulf. de fer, de chaque 16 gram.; pil:'n° 48.)
» 3 novembre. Pouls an peu fréquent; pas de selles ; un peu de fluctuation abdominale ; pleurésie avec épanchement du côlé gauche (malité, égophonie); même état du cœur; urines rares, chargées, peu d’œdème des jambes. (Vesical. côté gauche, diurétiques, etc.)
» 23 novembre. Peau chaude, sèché ; pouls fréquent, dur, vibrant ; diarrhée ; mêmes symptômes vers la poitrine ; l'épanchement augmente, le cœur ést refoulé à droite; douleur générale, des membres supérieurs surtout; amaigrissement,
TROIS. CATÉG. D'ORSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 200
» Le malade succombe le 15 décembre.
» Autopsie cadavérique, 24 heures après la mort.
» 1° Habitude exterieure. Maigreur, pelitesse des membres, peau pâle.
»2° Thorax. À gauche, pleurésie hémorrhagique (environ un litre et demi d’un liquide sanguin sans flocons n1 caillots) : poumon gauche refoulé contre ja colonne vertébrale et réduit à une fois et demie le volume du poing.
» Pas de sérosité dans le péricarde; cœur un peu volumineux ; à sa surface externe, quelques plaques blanches, opalines , fibro-celluleuses, paraissant peu anciennes ; /eger anévrisme actif du cœur gauche surtout ; valvules sigmoïdes pulmonaires, saines; /a tricuspide un peu blanche , opaline, épaissie, est plus résistante, la mitrale idem.
» Valvules sigmoides aortiques , dures, épaisses, fibro-carti-
$ lagineuses , racornies , rigides, tendues en manière de: cordes , l’antérieure surtout : elles ne peuvent retenir l’eau que l’on verse dans l'aorte. Cette arlère est saine, peut-être un peu dilatée.
» 3° Abdomen et tête. Environ un litre de sérosité dans l'abdomen; les différents organes de cette cavité sont à l'etat normal? cerveau sain. »
Rérrexions. — On voit que notre diagnostic se trouve parfailement justifié par les résultats de l’autopsie cadavérique.
Les plaques du péricarde sont les restes de la péricardite quiavail élé accompagnée d’un bruitde frottement que nous distinguâmes posilivement du bruit de soufflet du cœur, lequel bruit de soufflet se passait bien d’ailleurs comme
nous l’avions annoncé, dans l’orifice aortique.
OBSERVATION 1235e (1).
Femme de 72 ans. — Après cinq mois d’une douleur dans Ja région précordiale avec fièvre, symptômes d’un obstacle à la circulation à travers le cœur ; infiltration , palpitations, étouffement ; bruit de râpe dans la région précordiale. — Pneumonie aiguë, intercurrente, suivie de mort, six mois après les premiers symplômes apparents de maladie du cœur.—Induration, pétrification des valvules aortiques , avec rétrécissement considérable de Porifice aortique, et dilatation du cœur, etc.
Soulagette (Marie-Elisabeth), sans état, âgée de 72 ans, d'une haute stature, d’une complexion forte , chargée d’embonpoint , entra, le 22 août 1831, à l'hôpital Saint-Louis, salle Bourbon, n° 1.
Soulagelle s’est toujours très bien portée jusqu’à la fin de mars, qu’elle fut prise de frisson avec fièvre et douleur sourde dans la région du cœur, Jusque là , elle assure n’avoir jamais ressenti de palpilations et n'avoir jamais trouvé de difficulté à monter un escalier.
Trailée par deux applications successives de sangsues à l'anus, par la poudre de digitale en pilules et les lavements purgalfs, elle fut bientôt en état de quitter le lit, mais tout en conservant sa douleur de côté et des palpitations que la moindre agitation faisait redoubler. À compter desceite époque , il Jui fut impossible de monter même un élage sans se reprendre, et la respiration démeura loujours:anxieuse,
Bientôt après, les jambes, et successivement toutes les parties , jusqu'aux mains, s’œdémalièrent, |
Soulagelte entra à l'hôpital, cinq mois aprèsles premiers symplômes apparents de sa maladie. À sa physionomie et à l'anxiété de sa respiralion, il était facile de reconnaitre à priori une lésion du côté de l’organe central de la cireulation. L’auscultation faisait entendre les bruits du cœur
(1) Cette observation a été recueillie par M. le docteur Th. Lemasson, alors interne à l'hôpital Saint-Louis. ( A cette époque, je remplaçais, comme mé-
decin du bureau central, M. le docteur François, au service duquel M. Lemasson était attaché.)
dans une étendue très grande, et l’on dislinguait en même temps ce susurrus que l'on désigne généralement sous le nom de bruit de râpe. Pouls petit, inégal, intermittent, Du reste, hydropisie générale avec ascite considérable.
Respiralion anxieuse; décoloration des lèvres quiparaissent bleuâtres:; décubitus forcé sur le dos et dame attiiude semi-assise ; peau fraiche et sèche ; soif très grande ; point ou presque point d’urines ; selles rares ; langue naturelle. |
M. Bouillaud, qui remplaçait provisoirement M. le docteur Francois, annonce l’existence d’un rétrécissement de l’un des orifices du cœur par lésion oRGANIQUE des valvules, et une hypertrophie du cœur avec dilatation.
Saignée du bras. — Un lavement avec le miel de mercurtale. — Orge et réglisse nitr. pour boisson. — (La saignée n'ayant pu être pratiquée à cause de l’œdème, est remplacée par une application de trente sangsues à l’anus.)
Un peu de soulagement succéda à l'émission sanguine, quoique locale, qui fut répétée plusieurs fois, jusqu’à la fin de la première quinzaine de septembre, que Soulagette fut prise d’une double pneumonie des lobes inférieurs.
M. François, qui avait repris son service depuis quelques jours, et administré la décoction de kahinça (8 onces (250 gram.) de décoction de 2 gros (8 gram.) de racine par Jour), suspendit cette dernière potion pour recourir à l'emploi du tartre stibié, espérant agir à la fois et contre la pneumonie et contre l’hydropisie.
Quoi qu'il en soit, les symptômes allèrent toujours en s'aggravant, et la malade périt le 22 septembre, un mois après son entrée.
Autopsie cadaverique.
1° Org. respirat. et cüculat, — Épanchement de sérosité légèrement trouble dans les deux plèvres. — Hépatisation des deux poumons dans leur moié inférieure.
Le volume du cœur est double de celui du poing du sujet.
Celte augmentation de volume tient en partie à la distension des cavilés par des caillots de sang, Vidé du sang qu'al contient , le cœur est encore d’un bon üers plus volumineux qu’à l’état normal. Des caillots qui rembplissaient les cavités uns étaient récents el pour ainsi dire frais, anaer gelée de groseilles foncée en couleur; les aulres, plus anciens, décolorés , adhéraient un peu aux colonnes charnues.
Les trois valvules aorliques, tout-à-fait déformées, sont changées en un tissu calcaire qui résonne comme un calcul vésical, et ne sont susceptibles d’élévalion ni d’abaissement; la zone tendineuse à laquelle s'insèrent ces valvules est également ossifiée ou pétrifice, L'ouverture permanente que circonscrivent les valvules indurées est réduite à une espece de fente de 3 à 4 lignes (7 à 9 mill.) de longueur, et à travers laquelle on peut à peine introduire l'extrémité du petit doigt. La surface des valvules est inégale et rugueuse. Les autres orifices du cœur sont libres. La valvule bicuspide ou mitrale est notablement épaissie, ainsi que les paroisde l'oreillette correspondante. La cavité de cette oreillette est en même temps sensiblement dilaiée. Le ventricule gauche est hypertrophié et dilalé ; ses parois ont de 7 à 8 lig. (16 à 18 mill.) d'épaisseur; sa cavité conliendrait un œuf de canne. Le lissu de ce ventricule est comme desséché et friable , granuleux, plutôt que fibreux. 1] y avail à sa surface externe quelques taches d’un rouge sombre, analogues aux taches scorbuliques, et dues comme ces dernières à une suffusion sanguine. Le ventricule droit ne semblait former qu'un appendice du gauche : il était un peu dilaté, avec amincissement de ses parois ; son lissu semblait moins altéré que celui du gauche. L’oreillette droite, un peu dilatée , n'offrait d’ailleurs rien de notable,
La membrane interne du cœur et de l'aorte offrait une rougeur probablement due à l’imbibition sanguine.
La face interne de l’aorte était rouge aussi et en même
temps parsemée de points où plaques jaunâtres. Le calibre de cetie artère était plutôt augmenté que diminué , surtout dans la portion sous-sternale. IL existait un notable épaississement des parois.
2° Org. digest. — La cavité péritonéale est remplie outre mesure par un liquide citrin, mélangé de flocons albumineux. — La surface du paquet intestinal est d’un rose rouge dans certains points; ailleurs, d’un rouge violacé.
La membrane muqueuse, depuis le grand cul-de-sac de l'estomac jusqu'à Ja fin du gros intestin , est d’un rouge lie de vin et recouverte d’un enduit mucoso-sanguinolent; à voir les intestins, on serait porté à crorre qu’il y aurait eu empotsonnement par quelque substance äcre (1).
Femme de 60 ans. — Infiltration générale, palpitations , bruit de soufflet du cœur, pouls presque insensible, etc. — Rétrécissement très considérable de l'orifice aorlique, par suite de l’ossification des valvules sigmoïdes de l'aorte (3). — Ossification du canal artériel. — Hypertrophie et dilatation du cœur.
« La nommée M... , âgée de 6o ans, fut placée au n° 4 de la salle Saint-Joseph, de l'hôpital de la Charité, où elle avait été apportée, le 7 décembre, dans un état des plus graves el presque mourante. Cette femme avait cessé d’être réglée à l’âge de 50 ans, et depuis ce temps s'était constamment plainte d'élouffements, et elle avait été enflée à plusieurs reprises. (Elle n’avait jamais eu de maladie vénérienne , et n'avait jamais pris de mercure. }
» Le lendemain, 8 décembre, lorsque je la vis, elle était dans l'état suivant : extrémités froides, violacées; infiltra-
(1) Dans les derniers jours de la vie, à la suite de l'administration de l’émélique, la langue était sèche, pointue et racornie.
(2) Gette observation m'a élé communiquée par mon savant confrère M. le docteur Dalmas. |
(3) Voyez la planche II,
tion légère, molle, mais générale, du tissu cellulaire sousculané; face vullueuse; veines du col distendues. — Orthopnée, suffocation , parole difficile. (La malade se plaint surtout de la poitrine.)
» La région du cœur percutée ne donne point de son, Les bailements du cœur s’y entendent avec un peu plus de force peut-être que dans l’état normal, mais ils sont accompagnés d’un bruit de soufflet bien marque. Us sont régulLiers; mais on ne sent qu’à peine le pouls aux artères du poignet.
» Ces signes permirent d'établir sur-le-champ le diagnostic suivant : rétrécissement des valvules aortiques et hypertrophie du cœur.
» Quoique l’ensemble des symptômes fût des plus graves, et la circulation veineuse surtout fort empèêchée, il me parut convenable d'essayer de soulager, s’il en était temps encore, celle malade. En conséquence, 15 sangsues furent appliquées sur la région du cœur; des pediluves et des manu-
luves Jurent prescrits. — Le nitrate de potasse Jut donne à la dose de 2 gram. par pinte de chiendent mielle.
» Le lendemain, 8 décembre, au moment de la visite, somnolence, état voisin de l’état sub-apoplectique. Aux palpitalions près qui ont peu diminué, tous les symptômes graves persistent ou ont augmenté. Le pouls est, comme la veille , presque insensible.
» Dans la journée, la faiblesse augmente, la coloration des mains devient de plus en plus violacée. Mort dans la nuit,
» Autopsie cadavérique, le 10 décembre.
»Il y a une quantité notable de sérosité citrine dans chaque plèvre, un peu dans le péricarde et dans le pér1toine, — Le foie est volumineux, endurci, altéré dans sa structure.
» Partout le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, mais à un léger degré : il a encore sa mollesse, sa flaccidité
habituelle chez les sujets qui ont élé à plusieurs reprises affectés d'anasarque. Le système veineux est partout très engorgé.
» Le cœur, qui a le volume des deux poings, remplit presque la totalité da péricarde distendu et contenant un peu de sérosité. L’hypertrophie avec dilatation est générale, c'est-à-dire qu’elle occupe les quatre cavités ; mais l'hypertrophie l'emporte sur la dilatation dans le ventricule gauche, tandis que c’est l'inverse dans les cavités droites. Le sang qu'elles contiennent est pris en caillots mous, noirs, semblables à des masses de gelée épaissie ; ils sont peu adhérents , nullement fibrineux.
» Le sang enlevé, il est facile de voir, en introduisant le doigt par le ventricule gauche comme par l'artère aorte, qu'il y a un obstacle mécanique à l’orifice aortique.
» Cet obstacle résulte de l’épaississement considérable des trois valvules sigmoïdes, qui sont maintenues fixes à une petite distance l’une de l’autre, en ne laissant entre elles qu'une fente, ou plutôtun troujirrégulièrement triangulaire, à peine capable de laisser passer un pelit pois. Ainsi dégénérées , les valvules n’ont plus rien de leur forme, de leur mobililé, n1 de leur mollesse ordinaire.
» La matière qui les constitue est dure, cassante, évidemment de nature calcaire.
» À l'intérieur de la crosse de l'aorte, qui a à peu près les dimensions ordinaires, on ne remarque que quelques rudiments de taches cartilagineuses ; mais, plus haut, il existe des allérations plus prononcées.
» Immédiatement après la naissance du trone brachiocéphalique, de la carotide et de la sous-clavière gauches, au-dessous d’un éperon intérieur correspondant à l'angle de réflexion de l'aorte, il existe sur le côté interne de ce vaisseau une pelite dilatation anévrismale avec allération et ossificalion des luniques arlérielles.
» L'excavalion qui en résulle forme à l’extérieur une bos-
selure évidente , et à l'intérieur une poche capable de loger moilié d’une grosse noix. Assez régulièrement pratiquée sur le côté interne de l’aorte, elle est arrondie, et peutavoir 1 pouce (28 mill.) de diamètre. Son fond est inégal, rugueux, encroûlé d’ossifications d'autant plus épaisses, qu'on approche davantage du centre; mais, en ce dernier point, l'excavation devient évidemment plus profonde, et semble aboutir encore à quelque chose. En examinant de plus près, et du côté extérieur, on sent, en effet, une petite tige dure, qui, dépouillée du tissu cellulaire qui l'enveloppe, se trouve être le canal artériel ossifié, aboutissant d’un côté au centre de l’excavation , et de l’autre à l'artère pulmonaire, dans l'intérieur de laquelle on reconnait fort bien, à un petit perluis rougeàlre, l’orifice du canal artériel. Ce dernier est d’ailleurs complétement ossifié et oblitéré dans toute sa longueur. Son épaisseur est de 3/4 de ligne (2 mill.) environ, et sa longueur de 6 à 8 lignes (14 à 18 mill.). Il est placé comme un arc-boutant entre les deux artères et sous l'arc formé par la crosse de l’aorte, depuis le point où elle surmonte l’arière pulmonaire jusqu’au point qui forme le centre de la bosselure anévrismale, » Le reste des voies circulatoires était à l’état normal. » La tête, Le rachis, elc., n'ont point élé examinés. »
39 1 CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AURICULO + VENTRICULAIRE DROIT, PAR SUITE D’ÉPAISSISSEMENT, D'INDURATION, DE DÉFORMATION DE LA VALVULE TRICUSPIDE.
Les observations de rétrécissement isolé de l’orifice auriculo-ventriculaire droit sont on ne peut plus rares. Dans sa lettre XLVIT, Morgagni dit qu’une femme de 4o ans avait les valvules du ventricule droit endurcies et semi-osseuses ; mais il ne parle pas de l’état de l’orifice correspondant. On peut voir dans le Muséum de l'École de Médecine de Paris un exemple remarquable de l’endurcissement cartilagineux de Ja valvule tricuspide, avec rétrécissement de l’orifice
correspondant. Ge fait a été recueilli par Corvisart. Je rapporterai plus loin quelques cas de ce rétrécissement coïncidant avec celui de quelque autre orifice. L'observation suivante est malheureusement très incomplète.
Palpitations, anxiété, froid aux extrémités, etc. — Ossification de la valvule tricuspide, qui était percée de deux trous à son bord libre, et d’un troisième à sa base; rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit.
Le général Williams Wiple éprouvait depuislong-temps plusieurs symptômes d’une maladie du cœur , tels que des palpitations au moindre exercice, une grande anxiété, un froid continuel aux extrémités. Les fatigues qu’il éprouva pendant la révolution d'Amérique ayant aggravé son mal, il succomba. L’oreillette droite était dilatée. La valvule tricuspide, ossifiée, fermait l’orifice auriculo-ventriculaire droit , et était percée à son bord libre de deux trous, réunis par une scissure de 1 pouce (28 millim.) de long, de 1 ligne (2 millum.) à peu près de large ; et, à sa base, d’un troisième trou qui aboutissait au ventricule gauche sur la val-
vule mitrale. Les cavités gauches du cœur étaient dans l’état naturel.
4° 4 CAS DE RÉCRÉCISSEMENT DE L’ORIFICE PULMONAIRE, PAR SUITE D’ÉPAISSIS-
SEMENT, D'INDURATION ET DE DÉFORMATION DES VALVULES SIGMOÏDES DE L’ARTÈRE PULMONAIRE.
Femme de 57 ans. — Depuis un grand nombre d'années, symptômes de ma ladie dite organique du cœur (palpitations , élouffement, frémissement vibratoire dans la région précordiale), — Mort par suile d’un ramollissement du cerveau. — Valyules de l'artère pulmonaire transformées en une
cloison percée à son centre d’une ouverture de 2 lig. 1/2 (6 mill.) de diamêtre. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit, etc.
Marie-Gabrielle Vilain avait présenté, dès sa plus tendre EE — "2 RE ]
(1) Cette observalion a été publiée dans le tome XIX du Journal de Médecine, par Corvisart, Leroux et Boyer.
(2) Gette observation est de Bertin, et a été publiée dans le Traité des Maladies du cœur et des gros vaisseaux de 1824,
enfance, quelque chose d'insolite dans sa physionomie. Aussitôt qu'elle se livrait à un exercice violent, son visage se colorait d’un rouge violacé; sa respiration, habituellement gênée , le devenait à un très haut degré quand elle montait un escalier.
À 47 ans, elle cessa d’être réglée, et commença à se plaindre de palpitations, accompagnées d’une douleur aiguë à la région précordiale ; souvent elle s’arrêtait pour sentir battre son cœur, et disait alors qu’elle mourrait bientôt ; enfin ses lèvres el son visage devinrent tellement bleuâtres, même quand elle marchait à pas lents, qu’elle n’osait plus se montrer dans les rues. Elle était sujette à de fortes hémorrhagies nasales, dont une fut très effrayante par son abondance et sa durée : elle éprouvait souvent des crampes dans les membres. Sa constitution fut d’ailleurs toujours assez faible ; sa taille prit peu de développement ; elle resta fille, et mena une vie régulière. Elle était parvenue à l’âge de 57 ans, lorsque, le 1° juillet 1821, vers midi, elle se plaignit à sa sœur d’une espèce de crampe dans la main et le pied gauches. Bientôt elle éprouva une grande gêne dans les mouvements de ces membres ; enfin elle perdit entièrement le mouvement et le sentiment de tout ce côté du corps, conservant néanmoins toute sa raison, et même l'usage de la parole.
Le troisième jour après ces accidents, elle eñtra à l'hôpital Cochin, dans l’état suivant : face animée, d’un rouge violacé, lèvres bleuâtres, yeux saillants etbrillants ; orthopnée; pouls petit, facile à déprimer au bras gauche, dur et assez fort au bras droit; paralysie complète du côté gauche. ( 4rnica, potion éthérée.) — Pendant la nuit, les membres paralysés éprouvent tout-à coup des convulsions pareilles à celies que détermine la noix vomique : en même temps la respiration devient plus liborieuse, la face plus aniinée; les yeux sont plus brillants ; les lèvres présentent une couleur de rose ; les battements du cœur sont tumultueux : en appliquant la
main sur la région précordiale, on sent une espèce de frémissement vibratoire. (15 sangsues à l'anus, potion digit.) Tous ces symptômes se calmèrent promptement, et ne furent point accompagnés de perte de connaissance.
Le 4° jour, à la visite, on fit pratiquer une saignée du bras : la journée fut assez calme.
Du 5° au 12e jour, plusieurs accès semblables au précédent, mais moins longs et moins violents, se manifestèrent. Enfin le 19° jour, vers midi, la malade perdit subitement connaissance : face animée, veux extrêmement brillants et saillants , agilés de mouvements convulsifs, dilatation de la pupille; respiration s’embarrassant de plus en plus; paralysie universelle ; battements du cœur et des carolides plus fréquents et plus forts. — A l'instant même de l'accès, on fit une saignée du bras, à la suite de laquelle la malade pouvait mouvoir un peu le bras droit : elle semblait même comprendre ce qu’on lui disail ; mais celle amélioration ne dura qu’un instant. Les symptômes s’élant au contraire aggravés, la malade mourut le lendemain, 13° jour après le développement des accidents cérébraux.
Autopsie cadav, (1). 1° Lecæur avait un volume énorme : il pesait 12 onces (332 gram.), tandis que celui d’une autre femme, examiné comparalivement , ne pesait que 4 onces (124 gram.). L’oreillette droite, très développée, contenait plusieurs décagrammes de sang : une ouverture résultant du défaut d’oblitération du trou de Botal, de 4 lignes (9 mill.) environ de diamètre , établissait une communication entre les deux oreillettes. L’orifice auriculo -ventriculaire droit était étroit ; la cavité du ventricule correspondant rétrécie aurait pu contenir un œuf de pigeon; ses parois avaient une épaisseur qui variait de 16 à 11 lignes (57 à 26 mill.). Les valvules étaient peliles, mais leurs cordes élaient fortes et comme enveloppées d’un prolongement de la substance
(1) Voyez les planches 3, 4, 6 et 6.
charnue. L’orifice de l'artère pulmonaire offrait une cloison horizontale, convexe du côté du poumon, concave du côlé du ventricule, percée à son centre d’une ouverture de 3 lignes 1/2 (6 mill.) de diamètre, parfaitement cirenlaire : cette sorte d’hymen avait, sur sa convexilé, trois petits replis ou brides ; mais on ne voyait sur aucune de ses faces rien qui pût indiquer des vestiges de sa séparation en trois valvules. Au-delà de cette cloison l'artère pulmonaire ne présentait aucune parlicularité. — L’oreillette gauche, de grandeur à peu près ordinaire, offrait l'orifice du trou de Botal ci-dessus décrit. Le ventricule gauche, plus ample que dans l’état naturel, avait aussi des parois plus épaisses. L’aorte élait parsemée de plaques osseuses: et carlilagineuses. Le canal artériel était entièrement oblitéré,
2° Le lobe antérieur de l'hémisphère droit du cerveau contenait un abcès enkysté; autour de la membrane molle et vasculaire qui renfermait le pus, la substance cérébrale offrait une rougeur foncée quis’affaiblissait à mesure qu'on s'éloignait du foyer, el passait ensuite à une teinte jaune ; la substance était sensiblement ramollie dans cet endroit... Sous la méningine, on trouvait çà et là une matière couenneuse ou albumineuse dont la consistance, en quelques points, élait assez grande.
Jeune homme de 25 ans. — Crachement de sang. — Plus lard , signes de tuberculisation des poumons. — Palpitations, teint violacé, infiltration , bruit de soufflet du cœur.— Signes de ramollissement du cerveau. — Mort à une époque indéterminée après les premiers symptômes de maladie du cœur, un an aprés le crachement de sang. — Granulations et fausse membrane organisée à la surface des cavités droites du cœur. — Épaississement , 0ssification partielle de la valvale tricuspide. — Transformation des valvules pulmonaires en une cloison fibreuse, percée à son centre d’un trou de 2 lig. 1/2 (6 mill.) de diamètre. — Communication entre les deux ventricules par un trou situé à l’origine de l'artère pulmonaire. — Hypertrophie interne ou concentrique du ventricule droit. — Tuberculisation des poumons (cavernes dans le gauche). — Ramollissement du corps strié et de la
couche optique droits.
Un maçon , âgé de 25 ans, d’une constitution peu forte, lymphatique, fat admis à l'hôpital de la Charité, le 5 août 1825. Depuis l’âge de 12 ans, qu'il avait eu la coqueluche, des pelpitations incommodes et de la dyspnée se manileslaient aussitôt qu'il précipilait sa marche ou qu'il montait un escalier. Depuis dix ans, il n'avait été que deux fois dans les hôpitaux, la dernière au mois de juin 182», à l'Hôtel-Dieu, pour un crachement de sang. Il ful saigné six fois, et sortit au bout de six semaines.
Le 5 avril (il est dit icile 5 avril, et plus haulil a été dit le 9 août, confusion de date qui importe d’ailleurs fort peu), quand il fut examiné, la figure était bouflie, les lèvres, les pommetlés et le nez d’une couleur violette plus ou moins foncée (cette teinte était moins marquée dans le repos que quand le malade s’occupait, et augmentait pendant la toux principalement). — Les membres abdominaux étaient un peu imfiltrés depuis quelques jours. Il y avait depuis trois semaines un peu de diarrhée.
mm
(1) Cette observation est de M. Louis, qui l’a publiée dans un mémoire intitulé : De la communication des cavités droites du cœur avec les cavités gauches J'ai cru pouvoir en retrancher quelques détails étrangers à notre objet.
La respiration était presque nalurelle à droite, accompagnée d'un peu dé crébpitation à gauche, où la pectoriloquis existait en arrière et en haut. Dyspnée considérable.
Pouls sans dureté, à 9» par minute. I n’y avait pas d'impulsion à la région du cœur , ni de battements aux jugulaires. On entendait, dans toute la partie antérieure de la poitrine, un bruit de soufflet, d'autant plus fort qu'on s’approchait davantage du sternum. ( Saionée de 8 onces ou 290 gram. ; chiend. nitr.; potion gomm. avec 20 goutt. teint. digit.; diète.)
Du 8 au 15, on fit appliquer, à trois reprises différentes, 5o sangsues au cou, pour combattre une congestion vers la têle.
16, La poitrine , percutée pour la première fois, ne rendait aucun son au-dessous de la clavicuie gauche, dans la hauteur de 5 pouces (140 mill.); le bruit de soufflet et Ja crépitalion persistaient. Le malade mangeait le quart etaudelà. (Saignee de 250 gram.)
22. Augmentation de la dyspnée, assoupissement fréquent. Dans/la nuit du 25 au 24, crachement d’un peu moins d’une palelte de sang rouge et écumeux. — Dans la matinée, figure pâle et un peu livide, comme égarée ; pouls précipité et intermittent. Le malade semblail près d’expirer, mais répondait encore aux questions. — [l mourut le même jour, à 9 heures après midi. |
Autopsie cadavérique, 16 heures après la mort,
1° Habit. exter, — Figure pâle; corps froid ; membres mous et un peu infiltrés ; quelques vergetures.
2° Org. respir. et circulat. — Endurci antérieurement dans sa moilié supérieure, le poumon gauche offrait, en arrière , de grandes excavations tuberculeuses. Le poumon droit était parsemé de lubercules, mais exempt de cavernes.
Le volume du cœur dépassait celui du poing du sujet, de moilié environ. (Le péricarde contenait environ 4 onces où 124 gram. de sérosité.)
L'oreillette droite, distendue par une assez grande quantité de sang , conservait la meilleure partie de son volume, après avoir élé vidée ; elle offrait, à sa face extérieure , qui était blanchätre , un assez grand nombre de granulations méliaires , qu’on enlevait dans quelques points avec une fausse membrane intermediaire, sous laquelle la sereuse conservait un aspect louche et blanchätre. — Ses parois avaient au moins le double de l’épaisseur qui leur est naturelle. —Le ventricule droit était très bombé, très dur (trois fois plus dur que le ventricule gauche). Ses parois élaient épaisses de 8 à 10 lignes (18 à 20 mill.) ; sa cavité était réduite à très peu de chose , et presque nulle vers sa pointe, dans la hauteur de 2 pouces {56 mill.). Cet épaississement était , en partie, le résultat du développement des colonnes charnues, pressées les unes contre les autres, et formant, au premier coup d'œil, un plan continu. Il n’y avait de bien distinct qu’un piker, du diamètre de 8 lignes (18 mill.) environ, presque complétement de niveau, à son sommet, avec l’orifice auriculo-ventriculaire , ne donnant attache aux cordes tendipeuses que dans sa longueur, placé contre l’orifice de l’artère pulmonaire qu'il concourait à rétrécir. — Les valvules tricuspides etaient jaunätres , épaissies, a leur bord adhérent surtout, et offraient dans ce dernier point une ossification Partielle d’une ligne (2 mil.) d’eépaisseur.—L’orifice de l’artere pulmonaire était fort etroit, surtout à une petite distance des valvules sigmoïdes, où se trouvait une espèce de diaphragme ou cloison fibreuse perpendiculaire à la direction du vaisseau, percée d'un trou de 2 lignes 112 (6 mill.) de diametre environ. — Audessus, l'artère était saine et plus mince que dans l'état naturel. — À sa naissance, et près de l'oreillette droite, était un trou parfaitement arrondi, de 2 lignes (5 mill.) de diamètre, à bords minces, blancs et fibreux, et établissant une communicalion entre les deux ventricules.
Les cavités gauches n’offraient rien de remarquable,
3° Centres nerveux. — Trois ou quatre petites cuillerées
de sérosité louche dans la cavité de l’arachnoïde. Pie-mère très rouge; substance corlicale très rosée, la médullaire très injectée, mais d’ailleurs d’une couleur naturelle. — Environ une cuillerée et demie de sérosilé dans le ventricule latéral gauche ; il n’y en avait aucune trace dans le droit. — La partie antérieure du corps strié droit était d’un rouge brun chocolat, ramollie, à consistance de crème, dans une épaisseur de 6 lignes (14 mill.), une hauteur de 4 (g mill.), et la longueur d'un pouce (28 mill.). Un peuen arrière et dans la couche optique du même côté, était un semblable ramollissement, seulementun peu moins étendu, autour duquel la substance médullaire était jaunâtre et un peu ramollie.
Rércexions. — M. Louis ne se borne pas à dire que, dans le cas actuel, le rétrécissement de l’orifice de l'artère pulmonaire élail congénital, mais il élablit en principe (principe trop absolu que nous n’adoptons pas) : que le trou de Botal, a une epoque quelconque de la vie, la perforation de la cloison des ventricules et le rétrécissement de l’artère pulmonaire, doivent être considérés comme des dispositions congenitales.
Qu'on n'oublie pas de noter que chez ce malade l’état morbide des valvules coïncidait avec des traces de péricardite chronique avec granulations, péricardite qui occupait précisément le même côlé du cœur que les lésions valvulaires. Nous retrouverons la même complication dans l’observalion suivante , et les réflexions que nous exposerons à celte occasion sont, en grande partie, applicables au cas actuel.
TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. a81
Jeune fille de 7 ans. — Toux et oppression depuis six mois: palpitations ; bruit de soufflet, frémissement cataire dans la région précordiale. — Mort dans un état de suffocation. — Villosités à la surface de l'oreillette droite ; plaques fibreuses sur les veniricules. — Quelques daretés cartilagineuses au bord libre de la valvule tricuspide, généralement très développée ; transformation des valvules pulmonaires en une cloison fibro-cartilagineuse, percée à son centre d’une ouverture de 1 lig. 1/2 (3 mill.) de diamètre seulement, — Hyperirophie concentrique du ventricule droit, — Hypertrophie de l'oreillette droite, énormément dilatée, elc.
Rose Prouf, âgée de 7 ans, assez fortement constituée, était malade depuis six mois, lorsqu'elle fut admise dans le service de M. Jadelot, le 3 novembre 1829. Elle avait une toux forte et sèche avec une légère oppression, depuis les six mois indiqués.
Au moment de l'entrée, voici ce qu’on observait : pouls un peu fréquent, pet, intermittent, vibrant; palpitations assez fortes ; pommetles et menton très colorés en violet; membres inférieurs marbrés de violet et de blanc ; bouffissure générale très légère. Battements du cœur très sensibles à la main dans toute la région antérieure de la poitrine où il existe une forte matité ; frémissement cataire bien marqué; la main sent le choc du cœur dans toute la poitrine; le stéthoscope fait entendre partout un bruit de soufflet fort et prolongé, isochrone au pouls, plus fort à la partie antérieure et surtout à la région du cœur.— Orthopnée légère; postérieurement et latéralement, la poitrine résonne bien et le murmure respiratoire s’y fait entendre (il est couvert antérieurement par le bruit de soufflet),
La percussion médiate fait reconnaitre un peu de liquide dans la cavité abdominale. — A l’aide de cette même per-
(1) Cette observation a été recueillie par M. le docteur Burnet, alors interne à l'hôpital des Enfants (elle à été publiée dans le Journal Hebdomadaire de médecine, année 1831).
cussion et de la palpation, on constate que le foie, très dur, descend 4 pouces (112 mill.) au-dessous du rebord des fausses côles droites. (/nfus. de fl. pector.; frict. aveë teint. scüllit, sur les cuisses; bains de pied et manuluves sinapises.)
Les jours suivants, la dyspnée diminua; la fluctuation abdominale devint de plus en plus évidente, — Le pouls était fortement 1brant par instant; le frémissement cataire perdit de son intensité : le bruit de soufflet fut continuellement fort.
Le 8 novembre, la malade était assez bien le matin ; le soir, elle fat prise d’un étouffement considérable ; le cœur soulevait fortement la main ; la bouffissure de la face et l'œdème des membres augmentèrent à vue d’œil; la peau était pâle, un peu froide et luisante. — L'oppression augmentant de plus en plus, malgré l'emploi de révulsifs énergiques sur les membres, la mort arriva dans la nuit.
Autopsie cadavérique, le 10 au matin,
1° Habit. exter, — Les membres, un peu volumineux, sont infiltrés d’une assez grande quantité de sérosité limpide.
2° Oro. respir.— Le cœur, revêtu de son enveloppe, occupe la moilié antérieure de la poitrine au moins. — Le péricarde contient à peu près 10 onces (510 gram.) de sérosité limpide. — L'oreilleite droite du cœur forme bien la moitié de cet organe, qui, de sa base à sa pointe, a 6 pouces 1/2 (182 mill.) environ, et 5 pouces (140 mill.) de l’appendice auriculaire droit à l’orifice veineux du diaphragme. La surface de l'oreillette est grisätre et légèrement villeuse en quelques points ; la surface des ventricules présente quelques plaques blanches et fibreuses. — V'oreillette droite contient un énorme caillot noir el récent, bien plus volumineux que le poing d’un adulte : elle a plus d'une ligne (2 mill.) d'épaisseur près le ventricule droit. Sa face interne est garnie de fortes colonnes charnues qui ne le
cèdent pas à celles que présente ordinairement le ventricule droit. L'espace qui sépare les embouchures des veines caves est poli et a » pouces 1/2 (70 mill.) de hauteur. L’orifice de la veine cardiaque, muni d’une valvule très prononcée, a près de 5 lignes (7 mill.) de diamètre, — Le trou de Botal est parfaitement fermé.— La valvule tricuspide très développée , bien mobile, epaisse et opaque, percée par une ouverture ovalaire de 7 a 8 lignes (16 à 18 mill.) de diamètre, offre à son bord découpé quelques duretés cartilagineuses peu considerables, et à sa division qui couvre l’orifice de l’artère pulmonaire , une légère échancrure, — Les tendons et les colonnes charnues du ventricule droit sont bien plus marqués qu'à gauche. — Ce ventricule est presque oblitéré par l’hypertrophie concentrique de ses parois, qui ont près d'un pouce (28 muill.) d'épaisseur à sa base, et offrent une coloration rouge et une fermeté considérable ; à la première vue, 1l pouvait contenir à peine la seconde phalange du pouce : il semble comme un appendice de l'oreillette, et se continue supérieurement, antérieurement et à gauche par un canal triangulaire très étroit, arrondi en haut comme la gorge d’une poulie et long de 8 lignes (18 mill.) environ, dans l’orifice pulmonaire. Celui-ci, de 3 à 4 lignes (7 à g mill.) de diamètre environ, est fermé incomplétement par une membrane de tissu jaune , élastique, épaisse comme trois feuilles de papier au moins, présentant du côté de l'artère une convexite que l’on ne peut effacer par la pression, et fixée aux parois arterielles pur trois petits freins de méme nature qu'elle, et au ventricule par un cercle lisamenteux Jaunâtre. Cette membrane est percée à son centre par une ouverture ovalaire et permanente de 1 ligne 1/2 (3 mill.) de diamètre. Cette ouverture a un bord fibreux , semi-transparent, blanchätre et plus mince que le reste de la membrane ; un peu plus en dehors, elle est fortifiée par un cercle de consistance presque cartilagineuse , inégal, qui fait légèrement saillie à la face intérieure de la membrane.
Le ventricule gauche, dont la cavitéest double à peu près de celle du droit, ayant des parois de 2 lignes (5 mill.) d'épaisseur et très consistantes, paraît comme pratiqué dans l’épaisseur de la cloison qui, du reste, est bien saine et peu épaisse. — L’oreiliette gauche est un peu moins spacieuse que le ventricule correspondant (les veines pulmonaires s’y jettent par trois embouchures).
L'aorte présente une circonférence de 1 pouce 1/2 (42 mill.) supérieurement, et de 1/2 pouce (14 mill.\ à sa bifurcalion. Les arlères coronaires sont bien plus volumineuses que les radiales. L’artère pulmonaire est saine, un peu moins grosse que la crosse aortique, et légèrement humide de sang à sa face interne. La veine cave ne contient du sang que près du cœur ; elle n’offre, du reste, rien de parüculier. Les gros vaisseaux des membres contiennent un peu de sang noir (les viscères en sont très peu fournis).
9° Org. dig. et annex. — Le péritoine, pâle, contient plusieurs litres de sérosité sanguinolente, — Le foie , très abaisse, n’est guère plus développé que dans l’état nature! : il est très pesant, un peu mamelonné, ratatiné en quelques endroits, très sec, piquelé, à sa face inférieure, de jaune el de rouge. Vésicuie biliaire très petite, à parois épaisses de à ligne 1/2 (3 mill.) au moins. — Estomac rosé à sa face interne. Rougeur au bord libre de presque toutes les valvules du jéjunum. Quelques rougeurs dans l’iléon, avec développement assez considérable des follicules agminés et isolés. Gros inleslin rouge à sa terminaison, muni de foilicules ronds et saillants...
Rércexions. — M. Burnet pense que l’état des valvules de l'artère pulmonaire doit être regardé comme un vice de conformation congénital. J'avoue que cette opinion ne me paraît reposer sur aucun fondement solide. Comment, en effet, concevoir que cette jeune fille, forte etbien constituée, comme le dit M. Burnet, n’eûl élé malade que depuis six mois, si l’altération dont il s’agit eût été congénitale ? D'un
TROIS. CATÉG. D OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 285 autre côté, si l’on considère comme un vice de conforma= tion congénital le rélrécissement de l’orifice de l’artère pulmonaire et la disposition qu’offraient ses valvules, il n’y à pas de raison pour ne pas considérer comme également congénilales les duretés cartilagineuses de la valvule tricuspide, l’hypertrophie des cavités droites, et même les plaques fibreuses et les villosités de la surface externe du cœur. Resterait ensuite à déterminer comment de telles lésions ontélé produiles pendant l'évolution du produit de la conception. Ces lésions ne différant pas essentiellement de celles qui ont été décrites dans les précédentesobservations on serait logiquement conduit à leur assigner la même origine.
Quant à moi, considérant que cette jeune fille s'était toujours bien portée, si ce n’est six mois avant sa mort, qu'elle fut prise de Loux et d’oppression, il me paraît infininent probable que les altérations rencontrées à l'extérieur et à l’intérieur du cœur n’étaient point congénitales, mais bien consécutives à une inflammation méconnue de la membrane interne et externe du cœur. Ge qu’il y a de certain, je le répète, c’est que ces allérations n’ont rien qui les distingue de celles qu’une telle maladie aurait pu entrainer à sa suite.
Il est fâcheux qu’on n'ait pas recueilli de renseignements plus complets sur la maladie que cette jeune fille avait essuyée six mois avant son entrée, On sait, au reste, combien la péricardite est fréquente chez les jeunes sujets eux-mêmes, et combien il est commun aussi de voir cette phlegmasie coincider avecune endocardite valvulaire (1).
1) Comme la science ne possède encore qu’un assez petit nombre d’exemples de lésions des valvules chez les jeunes sujets, je rapporterai ici une seconde observation de ce genre (bien que ce ne soit pas un cas de rétrécissement des orifices), également recueillie par M. Burnet. J'en retrancherai, ainsi que je lai fait pour le cas précédent, les détails qui ne se rattachent pas directement à notre sujet.
Os, 128°,— Eulalie Fripon, àgée de 10 ans, éprouvait depuis trois mois
Jeune fille de 16 ans. — Dyspnée habituelle, couleur livide de la peau, langueur extrême des forces. — Mort. — Cartilaginification des valvules de l'artère pulmonaire, avec rétrécissement de l’orifice auquel elles sont adaptées. — Persistance du trou de Botal.
« Virgo, quæ ab nativitate usque semper ægrotans ja-
mme
des palpitations, lorsqu'elle fut admise, le 2 juillet, à l'hôpital des enfants, Depuis quelques jours elle toussait, et sa respiration était gènée. — Battements du cœur forts, un peu accélérés, avec bruit de soufflet isochrone à la Systole des ventricules, et léger frémissement cataire dans la région précordiale, Quinze jours environ après son entrée, le bruit de soufflet et le frémissement Calaire persistant toujours, la malade fut prise d’une variole à laquelle elle succomba le 20 juillet, le troisième ou quatrième jour après l’éruption.
ÆAulopsie cadavérique, le 22 juillet, à midi. (La température était très élevée.)
Ee péricarde contient environ trois cuillerées d’un liquide fauve, où nagent quelques flocons albumineuïx ; il est très injecté ; el présente une arborisalion déliée sur l’origine des vaisseaux. Le cœur est plus gros que le cœur ordinaire d’un adulte, Il est dilaté, mais non aminei. Toutes ses cavités sont distendues paf de gros caillots de sang noir. — Za valvule mitrale n’a presque pus de largeur dans l'intervalle de ses deux divisions, qui sont elles-mêmes peu
développées; elle est un peu plus épaisse et plus dure qüé la tricuspide. L'orifice de l'artère pulmonaire admet facilement le pouce, tandis que celui de l'aorte contient à peine l'indicateur. La face interne dé ces deux artères est blanche. La membrane interne du cœur et les valyules sont rosées.
La valvule d'Æustache, bien conservée, a plus d’un demi-pouce (14 mill.) de largeur. Le trou de Botal admet un corps plat de 4 lig. (9 mill.) de diamètre. La veine cave inférieure, au moyén de la valvule d'Eustache, dont les piliers se rendent sur les bords de l'arcade ovalaire, paraît se terminer principalement dans le trou de Botal.….
RÉFLEXIONS. — Que l’épaississement et le-ratatinement de la yalvule mitrale aient été dans Ce cas, comme dans les cas analogues que nous avons rapportés plus haut, la suite d’une cndocardite valvulairé, c’est cé qui nous semble probable, Mais quel que soit le point de départ de cette lésion, ce qu’il ÿ à de certain, c’est qu’elle a dû dérangef la circulation à travers les cavités gauches. I} est bon de noter que, malgré la persistance du trou de Botal chez celle jeune fille, il ne paraît pas qu’on ait jamais observé un état complet de cyanose (du moins il n’est fait aucune mention de cet état dans observation de M. Burnet). Nous verrons d’ailleurs, à l'article où nous étu-
»cueral, ob summum præsertim virium languorem, anhe- » lans respirabat, et Lola cule clore quasi livido infecta erat. » Tandem, cum ad annum circiter decimum sextum per- » venisset, mortua est. — Cor habuit exiguum, et mucronem » versus, quasi subrotundum. V’entriculus sinister formä erat » qua solet dexter, et dexter vicissin qua sinister; et quanquam » hoc latior, partetibus tamen crassioribus. Dextera pariter au- »ricula tota duplo erat grandior, quam tota sinistra, duplo- » que carnosior : inter utramque etiam tum palebat foramen “ovale , ut minimum digitum posset admittere. De tribus » yalvulis triangularibus justam una magnitudinem duæ re- » iquæ minorem habebant. Sigmoides autem, quæ pulmo- »naris arleriæ ostio præficiuntur, ad basim quidem erant »secundum naturam, sed parte superiore carlilagineæ vi- » debantur ; quin exiguum ossis frustulum jam habebant : »erantque eà parte sic inter se colligatæ, ut vix foramen »relinquerent, lente non majus , per quod sanguis exiret. » Erant aulem ad illud foramen quædam exiguæ productio- »hes carneo-membranosæ, EA RATIONE COLLOCATÆ , ut val- »vularum vices supplere possent, egredienti sanguini ce- » dendo, regressuro autem obslando, »
Rérzexions. — Morgagni dit qu’il est porté à croire que Ja lésion de l'orifice de l'artère pulmonaire était congénitale , et que, pendant la vie, elle avait pris insensiblement de nouveaux aceroissements. Rien ne prouve l’assertion de Morgagni, et l’on peut appliquer à ce cas les réflexions que
dierons les communications anormales des cavités droites avec les cavités gauches , que la cyanose n’accompagne pas nécessairement et constamment ce genre de lésion. Comme il n’existait point d’obstacle mécanique à la circulation dans les cavités droites chez cette jeune fille, on conçoit que le sang de ces cavités, malgré l'existence du trou de Botal , a bien pu ne pas se mêler à celui des cavités gauches. Or, c’est le mélange du sang noir des cavités droites avec celui des cavités gauches qui parait constituer une des principales conditions sans lesquelles la cyanose ne peut se manifester. (1) Morgagni, De sedib. et caus. morbor., etc., epist. XVII, 12.
nous avons présentées à l’occasion du précédent (obs.127),
Aux cas qui viennent d’être rapportés nous ajouterons le suivant, qui parait s'en rapprocher, et dont le sujet n’était àgé que de 10 mois.
Un enfant fut atteint tout-à-coup, à l’âge de 2 mois, de dyspnée , avec suffocation menacante , accompagnée d’une couleur livide, presque noire, du visage, des doigts et des orteils. Ces accès, devenus très fréquents, se renouvellent tous les jours vers 10 heures du matin; se prolongent plusieurs heures ; sont accompagnés d’intermittence du pouls et d’abaissement de la température, et l'enfant meurt à 10 mois, dans le cours de l’un d’eux.
On trouva, à l'ouverture du corps, le cœur trés volumineux, l'aorte fort large, venant de l’un et de l’autre ventricules par deux orifices capables d’admettre l’extrémité d’un doigt; le trou botal non entièrement oblitéré; les valvules sigmoides (lesquelles ?) ossifiées à leur base. (Comment. de med., publié par Duncan.)
5° À CAS DE RÉTRÉCISSEMENT SIMULTANÉ DE PLUSIEURS ORIFICES DU COEUR, PAR SUITE D'ÉPAISSISSEMENT , D'INDURATION ET DE DÉFORMATION DE LEURS VAL- VULES.
Les observations 28°, 5o°et31e, rapportées au chapitre de Ja péricardile, sont des exemples remarquables d’un double rétrécissement par induralion des valvules (ce rétrécissement affectait les deux orifices gauches). À ces trois observations nous ajouterons les quatre suivantes.
Ê Vr OBSERVATION 15°.
Femme de 30 ans. — Ancien rhumatisme articulaire , et, plus tard, RHUME très violent. — À la suite de ces affections, palpilations, dyspnée, hydropisies passives; bruit de râpe très fort dans la région précordiale. — Mort.— Adhérence générale du péricarde au cœur.—Épaississement fibrocarlilagineux, et déformation des valvules aortiques et de la valvule bicuspide, avec rétrécissement des orifices ventriculo-aortique et auriculoventriculaire gauche. — Fausse membrane fibreuse, aréolée, développée sur la portion de lendocarde qui revêt la cavité de lorcillette gauche, — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Caillots dans les cavités de cet organe (les uns anciens, les autres récents).
Mayer (Joséphine), ägée de 50 ans, couturière, estentrée pour la seconde fois à la Charité, le 3 juillet 1828 (service de M. Rullier). La maladie pour laquelle elle vient chercher des secours date déjà de quelques années. Celte femme est d'une constitution délicate, et n'a presque jamais joui d’une bonne santé. À l’âge de 8 ans, elle fut opérée de la pierre par À. Dubois. Plus tard, elle fut affectée d’un rhumatisme goutteux (1). Elle n’a jamais été régulièrement menstruée : elle ne l’est pas depuis deux à trois ans que , à la suite d’un fort rhume, elle fut prise de palpitations avec oppression. C'est à cette époque qu’elle fait remonter sa maladie actuelle, dont voici les symptômes : visage bouffi, fatigué; lèvres grosses, violettes; infiltration des membres inférieurs; respiralon courte, pénible, semi-orthopnée ; pouls petit, inégal, intermittent, offrant, après les intermittences , des pulsations répétées coup sur coup ; les battements du cœur présentent les mêmes caractères; de plus, un bruit de ràpe très fort accompagne les battements ventriculaires, qui aujourd’hui sont moins énergiques que précédemment; des palpilalions avec étouffement se manifestent au moindre
(1) Lorsqu’en 1828, sans y attacher la moindre importance, je notais cette circonstance dans un cas de lésion organique du cœur, j'étais loin de prévoir la loi de coëncidence que j'établis quelques années plus tard entre l’endocardite, la péricardite et le rhumatisme articulaire.
EL
effort (à peine si la malade peut se lever). Les membres inférieurs sont infiltrés ; l'abdomen est énormément distendu par de la sérosité (la fluctualion est évidente). — Le sommeil est presque nul,
Dracnosric. = Rétrécissement d’un orifice du cœur.
Deux saignées du bras ; l'opération de la paracentèse pratiquée quatre fois , la digitale , le vin diuretique , tels furent les moyens nus en usage par M. Fouquier, lors de la première entrée de cette malade à la Charité. Ges moyens la soulagèrent beaucoup. L'infiltration disparut, etpendant quelque temps après sa sortie, l'état de cette femme fut passable. Mais les symptômes indiqués plus haut ne tardèrent pas à revenir, ce qui obligea la malade à rentrer à l’hôpital. Depuis qu’elle est dans les salles de M. Rullier, "elle a subi une nouvelle fois la paracentése; douze sangsues ont été appliquées à la reg'on du cœur, et des vésicatoires aux cuisses; on à prescrit aussi les diurétiques.
L'état de la malade s’aggrava beaucoup dans les derniers jours de septembre. nr. |
Le, 5 octobre au matin, cetie femme n’était pas plus mal qu'à l ordmaire ; elle s’occupa même à coudre une parlie de la } journée. Le soir, l’étouffement augmente, les lèvres deviennent plus violettes; elle pousse des plaintes et demande néanmoins à manger; dans la nuit, elle vomit une quanbté assez considérable d’un liquide noirâtre, analogue à du marc de café; elle suffoque, (Synap. aux jambes), — Elle expire à six heures du matin.
a cadavérique, 17 heures après la mort,
° Habit. exter. — Visage violacé ; sonflement des veines
PA En infiltration énorme des membres inférieurs, ainsi que des parois abdominales (1).
2° Org. respirat. et circulat, — Les viscères thoraciques
rene
(1) Le tissu cellulaire du mésentère était Jui-même très manifestement infil{ré.
étaient refoulés en haut par un épanchement séreux du péritoine et de la plèvre. — Le cœur, distendu par une énorme quantité de caillots, occupait une grande partie du côté gauche de la poitrine. Parmi les caillots du cœur, lesuns, de couleur d’ambre, mous, gélatiniformes, s'étaient probablement formés dans les derniers moments de la vie; les autres, plus anciens, charnus comme ceux que l’on trouve dans des veines depuis long-temps oblitérées, s’écrasent à la manière de la fibrine concrète ( quelques unes de ces dernières concrétions étaient entrelacées dans les colonnes charnues el leurs tendons).
Le péricarde adhérait de toutes parts au cœur par un tissu cellulaire lâche. À la surface de cet organe, on remarquait une très belle injection capillaire.
L'orifice aortique était considérablement rétréci. Les valvules aorliques, épaissies, réunies, confondues par leurs bords , formaient une cloison fibro-cartilagineuse, percée
à son centre d’une fente en forme de boutonnière, pouvant à peine admettre le bout du petit doigt.
La valvule bicuspide était plus épaissie encore, plus dure que les valvules de l'aorte : elle était presque cartilagineuse, ainsi que les tendons dont elle est garnie. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche était plus rétréci encore que l’orifice aortique.
Le ventricule et l'oreillette gauches étaient un peu hypertrophiés et dilatés, La membrane interne de l'oreillette gauche etait d’un blanc un peu mat, et paraissait tres eépaisste, ce qui tenait à la presence d’une fausse membrane organisee j épaisse, fibreuse , aréolee , qui la doublait en quelque sorte.
Les cavités droites étaient un peu dilatées. En somme, le cœur, débarrassé de ses caillots, était d’un tiers environ plus volumineux qu’à l’état normal.
L’aorte, en général peu aliérée , était cependant parsemée de plaques et de points jaunâtres. Sa membrane interne était blanche partout, excepté en un point peu
étendu, où l’on voyait une rougeur brunâtre, sans présence de vaisseaux capillaires.
Les grosses veines étaient distendues par une assez grande, quantité de sang,
Les deux poumons, comprimés par l’épanchement séreux des plèvres, offraient un tissu dense et comme ccriace: 1is élaient gorgés d’une sérosité assez abondante,
2° Org, dis, et annex. — I s’est écoulé de Fabdomen, énormément distendu , 12 à 15 pintesenviron d’une sérosité citrine , mêlée de quelques lambeaux et flocons albumineux. Les viscères abdominaux étaient blancs et comme lavés. Le péritoine était tacheté de points noirs, épaissi , surtout dansla région du foie, où il offrait une consistance fibreuse. Ce dernier organe, pelit, comprimé, comme ratatine , présentait des granulations très grosses et brunes, comme si une certaine quantité de sang était infiltrée dans leur substance ou combinée avec elle. Le tissu de la rate était également très dense. Il en était de même du issu des reins, dont le droit était très petit.
La membrane muqueuse de l'estomac était molle, grisâtre, cendrée , facile à enlever par le raclement. Cn y voyait une injection mécanique des veines et de leurs ramificalions, et cè et là des plaques, des espèces d'étoiles d'un poinbillé vif et rosé. L’estomac contenait une matière noirâtre , analogue à celle que la malade avait vomie.
I s'en étaitéchappé par les narines une petite quantité, phènomène dû à la compression exercée sur l'estomac et les autres viscères abdominaux par les parois abdominales distendues.
La membrane muqueuse des intestins n’a rien offert qu'une congeslion sanguine passive,
Femme de 49 ans. — À la suite d’un rhumatisme articulaire aigu, palpitations, essoufilement, leuco-phlegmalie, ascite; double bruit de ràpe dans la région précordiale, masquant complétement le claquement des cavités gauches, ete. — Mort. — Épaississement et endurcissement fibro-cartilagineux des valvules aortiques et de la valvule mitrale, avec rétrécissement
. des deux orifices auxquels elles sont adaptées ; plaques blanchâtres sur le péricarde; hypertrophie générale du cœur, etc.
La nommée Mounier , âgée de Ag ans, mariée, d’une constitution de force moyenne, fut reçue à la Clinique (no 12, salle Sainte-Madeleine), le 5 septembre 1835.
Il y a trois mois, la malade fut prise d’un rhumatisme arliculaire occupant lépaule, le coude, la main, le genou et le pied gauches. Au bout de quatre jours, elle entra à VHôtel-Dieu, salle Saint-Joseph, service de M. Piorry, où elle resta trois mois, Le lendemain de son entrée , les douleurs des membres gauches disparurent comme pour se porter vers les articulations des membres du côte droit. (Elle a eu un vésicatoire volant sur le coude et le pied droit; 10 sengsues à l’anus , et elle a pris des bains.)
Elle attribue son rhumatisme à l'influence d’alternatives de chaud et de froid.
Après sa sortie de l'Hôtel-Dieu, elle est restée dix jours chez elle sans rien faire, souffrant encore dans quelques articulations et se plaignant de palpitations. Rentrée à l'Hôtel-Dieu (service de M. Bally), elle y est restée un mois pour ses palpilations; elle n'avait plus alors de douleurs rhumatismales. Elle a pris de la digitale en potion, en lavement et en pilules.
Après sa seconde sortie de l'Hôtel-Dieu , elle est restée cinq à six jours chez elle et est venue ensuite à la Charité (le 5 septembre 1835). Les deux derniers doigts dela main droite étaient contracturés, et ne pouvaient être étendus (cette contracture des doigts élait survenue pendant le dernier séjour de la malade à l’Hôtel-Dieu) ; elle avait des pal-
pitations très fortes, de l’essoufflement au moindre mouvement; la malité de la région précordiale occupait une surface beaucoup plus étendue qu’à l’état normal, et la main appliquée sur cette région sentait un frémissement vibratoire très distinct; un double bruit de soufflet, ou plutôt de râpe , masquait complétement le double claquement des cavités gauches, et s'entendait dans presque toute l'étendue de la poitrine; les veines jugulaires étaient gonflées ; les douleurs rhumatismales avaient entièrement disparu.
Dracnosric. — Ændo-pericardite rhumatismale , suivie d’épaississement et d’induration des valvules gauches, avec rétrécissement des orifices correspondants. — Hypertrophie génerale du cœur:
Pendant plus d’un an que la malade est restée dans notre service, les signes indiqués plus, haut ont été constatés presque chaque jour. Cependant, au bout de quelques mois, il survint une infiltration des membres inférieurs, une ascite, et malgré les moyens que nous employâmes ,
’état de suffocation fit des progrès, en sorte que la malade expira le 22 octobre 1836. { Une saïgnee le jour de l'entrée , les préparations de digitale, les boissons diu éliques , la para= centèse pratiquee quatre fois consecutives s Uuñ vesicatoire sur la région précordiale, tel fut le traitement mis en usage.)
Autopsie cadavérique, 4o heures après la mort.
1° Habit. exter. — Ynfiltration générale des membres inférieurs. Face bouflie et violacée, Ventre distendu par de la sérosité. Les articulations des genoux n’ont présenté aucune altération notable.
2° Org. digest. et annex. —- Quatre à cinq litres de sérosité claire, jaune ou citrine, dans la cavité du péritoine (des filaments blanchâtres et albumineux nageaient dans le hquide); canal intestinal revenu sur lui-même; foie arrondi, s’avançant dans la région épigastrique , adhérant par sa face inférieure au colon transverse, présentant des
fausses membranes blanchätres à sa surface et un épaississement de sa membrane d’enveloppe; son tissu est un peu plus ferme et plus jaune que dans l’état normal.
Épaississement fibro- carlilagineux de la capsule de Ja rate. Rien de bien notable pour les reins, qui sont fermes et petits.
8° Org. crireul. et resp. — Le cœur, gorgé de caillots, est d'un volume double de l’état normal ; il est dirigé très obliquement de haut en bas, et de droite à gauche, touchant par sa face inférieure la face supérieure Fi foie dont le diaphragme seul le séparait; un demi-verre environ de sérasite citrine foncée dans le péricardeetdeux ou trois hydatides mobiles et pédiculées, adhérentes à la base de l’oreillette gauche.
Quelques plaques blanchâtres (trace d’ancienne péricardite) sur les deux feuillets du EE (surtout à gauche). Hypertrophié dans sa totalité : le cœur, nettoyé et dégagé du sang qu'il contenait, pèse 14 onces 7 gros (468 graim.); l'hypertrophie est accompagnée de la dilatation de loutes les cavités ; épaississement fibreux sans insuffisance de la
valvule tricuspide, et sans rétrécissement de l’orifice coxrespondant; léger épaississement des valvules sigmoïdes pulmonaires ; épaississement et endurcissement fibro-car- Ulagineux des valvules sigmoides aorliques et de la valvule mitrale (leur épaisseur est au moins quintuplée), avec rétrécissement des deux orifices auxquels elles sont adaptées (ces deux orifices admettent à peine le bout du petit doigt), L'aorte ayant été fendue, on y verse de l’eau dont une partie pénètre dans le ventricule à travers la lumière lenticulaire que laissent entre elles les valvules aortiques rigides, tendino-carlilagineuses, ratalinées; leur rigidité plulôt que leur insuffisance proprement dite s'opposait à leur rapprochement complet après la mort; l’altération de la valvuie mitrale s'étend à l’extrémité des colonnes charnues valvulaires ; leurs tendons réunis, épaissis, forment une espèce
de réseau à mailles d’étendue variable, et ils sontraccourcis au point que lesextrémilés des colonnes touche presque aux lèvres de l’orifice : celui-ci représente une fente de 6 lignes (14 mill.) de diamètre; ses lèvres sont polies, arrondies; du côté de l'oreillette, cet orifice présente un aspect semblable à celui du museau de tanche ou de l’orifice anal fortement plissé ; épaississement de l’endocarde, surtout à gauche, dans toute l'oreillette et dans la portion du ventricule voisine de l’orifice aorlique. La membraneinterne de l’aorte et celle de l'artère pulmonaire sont blanches , tout-à-fait saines. — Le poumon droit est partout adhérent, et son üssu est friable, grenu , dans une sorte de semi-hépatisation. — Libre d'adhérences, le poumon gauche est souple et à peine engorgé dans quelques points. La membrane muqueuse des bronches offre une teinte d’un rouge violet,
OBSERVATION 433c (|).
Homme de 60 ans. — Diverses affections de poitrine, à la suite desquelles dyspnée habituelle, palpitations, hydropisies passives, etc. — Mort un an aprés l’apparition des premières palpitations. — Cartilaginisation des valvules tricuspide et mitrale, avec rétrécissement des orifices auxquels elles sont adaptées ; adhérences anciennes dans les deux côtés de la poitrine.
« Un palefrenier , âgé de 60 ans, avait, dans le cours de » sa vie, été sujet à diverses affections de poitrine. Quand il » se rendit à l’hospice de Clinique interne, ilétait enrhumé » depuis plus d’un an, et depuis ce temps aussi il ressen- »tait des palpitations dans la région du cœur, qui, d’ailleurs, ne résonnait pas par la percussion... Les princi- »paux symplômes élaient le gonflement et la couleur » violette de la face, des lèvres et du cou, et une gêne ex- »trême dans la respiralion ; les battements du cœur, très » étendus, se faisaient avec quelque irrégularité; le pouls »élait irrégulier, ET POINT ISOCHRONE AUX BATTEMENTS DU
(1) Extraite de l’Æssai sur les maladies organiques du cœur, par Corvisart; {observ, 30, page 210).
» cœur. Les idées du malade se brouillèrent bientôt; il » survint peu de lemps après un assoupissement léthargi- » que, et le malade mourut le 3° jour de son entrée à l’hô- » pital, un an après l'apparition des premières palpitations,
» À l’ouverture du cadavre, la face était d’une couleur »violelte, noirâlre.—Les poumons volumineux adhéraient » de toutes parts à la face interne des paroïs de la poitrine. — » Le cœur avail un très grand volume, qui tenait particu- » lièrement à l’ampliation de l'oreillette droite. — Les » valvules tricuspide et mitrale étaient cartilaginenses , surtout » à leur base, ce qui rétrecissait le diamètre de l’un et de l’autre » orifice. — Le péricarde contenait une certaine quantité de » sérosité, |
» L’aorte , dilatée, présentait sur sa membrane interne » quelques points d’ossification. »
Femme de 30 ans.— Palpitations, étouffement, hydropisies passives. — Mort, — Épaississement Carlilagineux et osseux des valvules tricuspide, mitrale et aortiques, avec rétrécissement des orifices auxquels ces valvules sont adaptées. — Érosion du péricarde qui recouvre l'oreillette droite (16 onc. (500 gram.) de sérosité dans la cavité péricardique). — Hypertrophie et dilatation du cœur.
Germaine Mesnier, âgée de 50 ans, avait joui dans son enfance d'une assez bonne santé, si ce n’est qu’elle avait loujours eu la respiration courte. Réglée à 17 ans, elle avait commencé, deux ans auparavant, à éprouver quelques palpitations. Les battements du cœur augmentaient à l’approche de l’époque menstruelle, diminuaient quand le flux avait lieu, et conservaient leur violence s’il manquait, Les affections morales elle moindre exercice excitaient les palpitations : à l’âge de 28 ans, elles devinrent habituellement plus violentes. Quand leur intensité semblait extrême,
(1) Cette observation est de Bertin, et a été publiée dans le Traité des maladies du cœur et des gros vaisseaux, de 1824 (page 193).
cette malade provoquait des nausées et des vomissements par l'introduclion des doigts dans la bouche, et se sentait alors soulagée, Avant d’avoir imaginé ce moyen , ses souffrances se prolongeaient sonvent pendant toute la journée, ou du moins elle n’éprouvait de soulagement que lorsqu’à force de malaises et d'anxiétés il survenait des vomissements spontanés,
Tel était l'état de cette femme à son entrée à l'hôpital Cochin, le 20 septembre 1814. Depuis cette époque jus-
qu'au 25 janvier suivant, on la mit à l’usage des antispas-
modiques, de la digitale pourprée, sous différentes formes; on fit appliquer des sangsues au siége, et pratiquer quelques saignées du bras, qui ne procurèrent qu’une amélioralion momentanée. Les palpitations, sans être plus fortes, devinrent bientôt plus fréquentes; la toux devint habituelle, et linfillration des jambes qui avait disparu peu de temps après l’entrée, par l'emploi des préparations scillitiques, se renouvela,
Le 10 février, tous les symptômes avaient augmenté d'intensilé. La respiration était beaucoup plus embarrassée et même sifflante ; des palpitations très violentes se faisaient sentir dans toute l’étendue de la région antérieure gauche du thorax : elles devenaient insupportables quand: la tête était un peu basse, en sorte que la malade était obligée de rester constamment assise dans son lit. La face, qui jusque là avail été dans un état à peu près naturel , ‘devint pâle et boufhie. La poitrine résonnait assez bien en arrière et à gauche ; elle rendait un son mat à la partie antérieure et droite, un peu obscur à la région du cœur. Les battements du cœur, que l'oreille approchée de la poitrine entendait très distinctement, redoublaient tous les soirs, et, pendant celle sorte de paroxysme régulier, ils étaient si violents, qu'ils soulevaient les vêtements, et pouvaient même se faire entendre à une certaine distance.
Le pouls était ordinairement fréquent, petit, très irré-
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gulier, et sans harmonie avec les baitements du cœur,
Bientôt, à chaque pas que la malade essayait de faire, elle éprouvait des élouffements qui lui faisaient craindre la mort. |
Le ventre devint volamineux, dur et fluctuant; les urines étaient épaisses, rouges et peu abondantes.
= Des réveils en sursaut troublaient très fréquemment le sommeil.
Le 1° mars, étouffement continuel, respiration courte, précipitée ; battements du cœur inégaux, variables, généralement assez forts; pouls petit, faible, puis insensible, reugeur vineuse et comme enluminée de la face; infiltration énorme, suppression des urines.
Enfin, cette malheureuse femme est obligée de rester jour et nuit dans un fauteuil, tourmentée par des angoisses insupportables, au milieu desquelles elle succombe le 29 Mars 1819.
Autopsie cadavérique. — Les deux cavités de la plèvre sont pleines d’une sérosité citrine , et le péricarde contient environ 16 onces (500 gram.) d’un liquide semblable. Le cœur est beaucoup plus volumineux que dans Pélat ordinaire; la portion de la membrane séreuse qui recouvre l'oreillette droite offre çà et là quelques points d’érosion. Celte oreillette, à sa partie inférieure, est trois fois plus grande que dans l’état naturel ; son tissu présente un épaississement considérable, véritable hypertrophie musculaire. Les fibres sont tellement prononcées, qu’elles forment des faisceaux semblables aux colonnes ventriculaires. Les valvules tricuspides sont dures, épaisses, réunies par leurs bords etformentune espèce de cloison cartilagineuse, percée dans son milieu d’un trou dans lequel on peut à peine introduire le bout du petit doigt.
Le ventricule droit ne présente aucune particularité notable. — Les valvules de l'artère pulmonaire n’offrent également rien de remarquable,
-L'orifice auriculo-ventriculaire gauche a subi un rétrécissement considérable ; ses valvules forment un bourrelet très saillant, dont les côtés, rapprochés et comme continus, ne laissent entre eux qu’une ouverture très étroite, ou plutôt une espèce de fente transversale. Ce bourrelet, dont la saillie répondait du côté de l'oreillette, avait, dans quelques: points de son étendue, environ 4 lignes (9 mill.) d’épais-? seur; son issu, d’une nature fibro-cartilagineuse, offrait divers points d’ossification. La transformation fibro-cartilagineuse n'avait envahi qu'à peu près la moitié de la val: vule ; et tandis que les mouvements de cette portion étaient presque nuls, la base paraissait aussi flexible que dans l’état sain.
Le ventricule gauche avait sa capacité naturelle ; maïs ses parois étaient évidemment hypertrophiées : elles avaient, dans la majeure partie de leur étendue, plus d’un pouce (28 mill.) d'épaisseur. |
Le calibre de l'aorte était rétréci; ses valvules étaient épaisses, dures, cartlilagineuses, inflexibles, et formaient par leurréunion réciproque une espèce d’anneau irrégulier, dont le diamètre était d'environ 3 lignes (7 mill.).
mn mn
DEUXIÈME SECTION
HISTOIRE GÉNÉRALE DE L'ENDOCARDITE OÙ INFLAMMATION DE La MEMBRANE INTERNE DU COEUR EN GÉNÉRAL ET DES VALVULES EN PARTICULIER (CARDIVALVULITE), ET DE SES SUITES.
ARTICLE PREMIER
DESCRIPTION ET APPRÉCIATION DES CARACTÈRES ANATOMIQUES DE L'ENDOCARDITE.
Essentiellement les mêmes que ceux de la péricardite, les caractères anatomiques de l’endocardite offrent cependaut des particularités très notables, dont les unes tiennent à la structure physique, mécanique, des parties sur lesqueiles l’endocarde se déploie, et dont les autres proviennent
HISTOIRE GÉNÉRALE DE L'ENDOCARDILE. Jo
de la présence du sang qui circule incessamment à travers les cavités que cette membrane tapisse.
Il est de la plus haute importance de bien connaître les caractères anatomiques propres à chacune des périodes de l’endocardite, si l’on veut comprendre d’une manière claire et précise les principaux symptômes qu’elle présente dans son cours. Or, pour avoir une idée aussi compièle que possible de ces caractères, il faut étudier successivement les altérations du tissu séro-fibreux lui-même , les produits dont le travail inflammatoire provoque la sécrétion, et l’état du sang que cont'ennent les cavités du cœur. Après avoir ainsi considéré sous tous leurs rapports les lésions anatomiques dont l'endocardite peut être la source, nous aurons soin de les rapprocher de celles que l’on voit se manifester à la suite des inflammations d’autres organes, et nous’ répondrons aux objections qui nous ont été faites sur notre manière de concevoir l’origine de la plupart des lésions dites organiques du cœur.
$ Ie". Description des altérations ou caractères anatomiques.
[. Premiere période de l’endocardite, ou période de congestion sanguine, de ramollissement, d’ulcération, de sécrétion purulente ou pseudo-membraneuse et de formation de concrélions sanguines dans les cavités du cœur.
1° La rouseur de l'endocarde est un des caractères anatomiques dont l'étude doit nous occuper en premier lieu. Getterougeur a été notée chez presque tous les sujets dont les observations sont rapportées dans notre première catégorie. L'absence de cette rougeur chez quelques uns de nos malades n'a rien qui doive nous étonner: on sait, en effet, que, dans les cas où une inflammation membraneuse se termine rapidement par la mort, il peut arriver qu'on ne rencontre aucune rougeur sur le cadavre, bien que celte rougeur eût existe pendant Îa vie. Aux innombrables faits
de ce genre déjà observés, ajoutons ici notre observation 5°, dans laquelle une vive rougeur érysipélateuse fut remplacée sur le cadavre par une pâleur semblable à celle des parties de la peau qui n'avaient point élé enflammées.
Toutefois, dans l'immense majorité des cas, l’endocardite aiguë laisse à sa suite une rougeur plus ou moins vive; cette couleur est tantôt rosée et tantôt écarlate, tantôt d'une teinte violetie, ponceau ou même brunâtre, Elle est partielle ou générale : elle occupe assez souvent les valvules seulement; et presque constamment, quand elle règne sur toute l’étendue de l’endocarde, elle a son maximum d’intensité sur la portion valvulaire de cette membrane. Ordinairement aussi la rougeur est d’une nuance pius foncée dans les cavités droiles que dans les gauches, ce qui tient probablement, du moins en partie, à ce que le sang qui circule à travers les premières est moins vermeil et moins rutilant que celui qui circule à travers les secondes. Quoi qu'il en soit, celte rougeur n'est point due à une injection capillaire, mais bien à une sorte de teinture sanguine de la membrane interne du cœur. Elle ne pénètre pas ordinairement au-dessous de celle-ci; elle ne disparait pas par le lavage, mais elle ne résiste pas à une macération suffisamment prolongée (1).
La nature de la rougeur de la membrane interne du cœur et des vaisseaux a été, dans ces derniers temps, l’objet de nombreuses discussions. Dans la première édition du Traite de l’Auscultation mediate, Laënnec pensait que la teinte écarlate pouvait indiquer une inflammation ; mais il comparait la coloration violeile à la lividité cadavcrique. Dans la
(1) M. le docteur Cas. Broussais, qui a fait d’intéressantes recherches sur les rougeurs du système vasculaire, professe que la rougeur inflammatoire diffère de la rougeur cadavérique, en ce que celle-ci disparaît par la macération dans l’eau, ce qui n’a pas lieu pour l’autre. Sous ce point de vue, nos expériences ne sont pas entièrement d'accord avec celles de notre honorable confrère. Nous nous proposons de les répéter encore. |
seconde édition de cet ouvrage, il parait mettre en doute la nature inflammatoire de la rougeur écarlate elle-même : « Frappé de la coïncidence des deux sortes de rougeur du »cœur avec une altération manifeste du sang et un com- »mencement de décomposilion du cadavre, je commença, »1l y a environ quatre ans, dit Laënnec , à douter que, dans »aucun cas, les rougeurs que je viens de décrire, lorsqu'elles existent seules, fussent autre chose qu'une imbi- »bilion cadavérique du sang. »
ÎLest difficile de faire plus de recherches que je n’en ai fait pour résoudre le problème d'anatomie pathologique dont il s’agit ici, Or, il résulte de ces recherches qu'il est réellement des rougeurs de la membrane interne du cœur qu'on ne peut s'empêcher de considérer comme un des ef- {ets de l’inflammation de cette membrane, Je me suis convaincu, d’un autre côlé, par un lrès grand nombre de faits, que certaines rougeurs du cœur et des vaisseaux ne sont autre chose qu’une imbibition purementcadavérique, et j'ai reconnu, avec un grand nombre d’autres observateurs; que ces dernières rougeurs sont à peu près constantes chez les individus que l’on ouvre à une époque où la putréfac-üon du cadavre est déjà plus où moins avancée, surtout lorsque ces individus ont succombé à une maladie qui a été accompagnée. de phénomènes putrides ou typhoides, cas dans lequel le sang présente une lhquidité plas grande qu’à l’élat normal, ce qui le rend plus propre à #mbiber la membrane interne du système vasculaire.
Je ne crois pas qu’il soit:possible de décider à la simple inspeclion, ni par le lavage et la macération elle-même , Si une rougeur donnée de la membrane interne du cœur est l'ellet d'une inflammation ou d’une imbibilion cadavér:que. Il faut donc chercher ailleurs les moyens de résoudre la grave question que nous examinons. À mon avis, 6n peut regarder comme étant de nature inflammatoire une rougeur de la membrane interne du cœur, existant chez
un individu dont le cadavre a été ouvert avant qu'il ne se fût manileslé aucune trace de décomposition, et qui, pendant la vie, avait présenté les symptômes que nous assignerons dans l’article suivant à l'inflammation de la membrane inlerne du cœur. Mais la nature inflammatoire de Ja rougeur sera plus évidente encore, si aux circonstances que nous venons de signaler se trouvent réunies les conditions suivantes : 1° le gonflement, l’épaississement, le boursouflement des parties qu'occupe la rougeur ; 2° la présence d'une certaine quanilé de pus, de matière pseudo-membraneuse, ou même de ces caillots adhérents, décolorés, semblabies à la couenne inflammatoire du sang tou à des pelotons fibro-albumineux; 3° la coïncidence d’une semblable rougeur dans les vaisseaux dont on a constaté positivement l’inflammalion avant la mort des sujets.
Les observations que nous avons rapportées dans notre prémière calégorie réunissant toutes ces conditions, ou du moins la plupart d’entre elles, la rougeur que nous avons rencontrée sur la membrane interne du cœur doit donc êlre attribuée à un état inflammatoire.
Je prie le lecteur de ne pas oublier qu’en enflammant arüficiellement, soit par des injections irrilanles , comme nous l’avons fait, soit d’une autre manière, la membrane interne du cœur ou des vaisseaux chez les animaux, on produit une rougeur semblable à celle que nous avons décrite ci-dessus (1).
Au reste, on ne saurait lrop le répéter, l'existence d’une inflammation quelconque, et celle surtout d’un organe profondément situé, se démontre autrement que par une simple rougeur.
2° Un notable épaississement de la membrane interne du cœur accompagne assez souvent la rougeur inflammatoire
(1) Voyez ces expériences dans le Traité cliniq. et expérim. des fièvres dites cessent. Paris, 1826, in-80, ;
dont nous venons de parler, lorsque l’endocardite a duré pendantun certain temps, huit, douze, quinze, vingt jours, et même plus, par exemple. Toutefois, cet épaississement n'existe ordinairement d’une manière bien tranchée que sur les valvules, là où la membrane est en quelque sorte double et fortifiée par un tissu fibreux. Le boursouflement fongueux de ces valvules a été constaté chez plusieurs des sujets dont nous avons rapporté l'observation.
5° Le ramollissement de lamembraneinterne du cœurn’est pas toujours très évident dans la période que nous étudions ici. Il m'a semblé néanmoins que cette membrane se rompait avec plus de facilité qu’à l’état sain. En même temps, sa surface libre était un peu moins polie qu’elle ne l’est normalement, et plus ou moins ridée. Le tissu cellulaire sous-jacent à l’endocarde paraît aussi, dans ce cas, àvoir perdu de sa force de cohésion, ou être devenu fragile ; et de là une plus grande facilité à détacher l’endocarde.
On observe quelquefois dans la période aiguë de l’endocardite des érosions ou des ulcérations commencçantes de la face interne du cœur, ou des valvules elles-mêmes (obs. 70). Ges ulcérations peuvent devenir le point de départ de ces perforations des parois du cœur, des valvules, ou de la cloison inter-ventriculaire et inter-auriculaire , dont nous avons rapporté des exemples dans la première section de ce chapitre (obs. 46, 60, 64).
4° Une sécrétion purulente ou pseudo-membraneuse a certainement lieu dans l’endocardite ; maïs on conçoit qu’il est souvent bien difficile d'en prouver directement l’existence. En effet, telle est la rapidité et la force du courant sanguin à travers les cavités du cœur, que le produit sécrété peu à peu par l’endocarde enflammé doit être incessamment balayé par ce courant. Il est néanmoins quelques cas où une quantité médiocre de véritable pus ou de matière pseudo-membraneuse se rencontre à la suite d’une endocardite aiguë, Le pus est quelquefois caché au centre d’an caïllot ou bien
retenu dans les mailles que forment les colonnes charnues. Il en est de même de la matière pseudo-membraneuse. Celle-ci, douée d’une grande ténacité, se colle en quelque sorte solidement aux parties sur lesquelles elle est déposée, el on en trouve assez souvent des portions à la surface des valvules, sur leurs bords libres, sur leurs tendons, où elle se présente quelquefois sous forme de granulations, de globules de consistance d’albumine ou de fibrine à demi concrète, formant des masses plus ou moins volumineuses, disposées en grappes, en choux-fleurs, ainsi que nous en avons rapporté plusieurs exemples (obs, 45, 46,48, 49, 60, 61, 62, 65, 64, etc.). Dans certains cas, il est vrai, on peut prendre pour une production pseudo-membraneuse une simple concrétion sanguine décolorée, adhérente , élastique, L'erreur est d'autant plus facile que les pseudo-membranes sont principalement formées elles-mêmes de fibrine
à l’état concret, et cette erreur est au fond assez peu importante (1).
(1) Quelques unes des observations de notre premiére catégorie sont des exemples du genre d’altération que nous signalons ici.
Chez un individu attaqué de RÉTRÉCISSEMENT Dx LA VALVULE MITRALE, Laënnec a trouvé 1 pouce (28 mill,) carré de la surface de l'oreillette gauche couvert par une fausse membrane aussi consistante que les polypes les plus fermes, rès adhérente, épaisse d'une ligne (2 mill.), lisse et continue à sa surface adhérente ; présentant au contraire à sa face libre une multitude de petites lames aplaties ou cuboïdes, longues au plus d'une 1/2 lig..(1 mil. ): Toute l'épaisseur de celte concrélion était fortement et également teinte de sang d’un rouge foncé.
Il n’est pas inulile de rappeler ici ce cas curieux du cœur d’un mouton, dans les cavités duquel je rencontrai une légère couche d’un véritable pus (ik existait en même temps des traces de péricardite ).
Comme dans des eas où l'on a trouvé du pus dans les cavités du cœur, il exislait aussi du pus dans les veines, soit consécutivement à une phlébite, soit par l'effet d’une simple résorplion purulente; on pourrait soutenir, à la rigueur, que le pus trouvé dans le cœur n’y avait pas été formé, mais bien transporté. Néanmoins, dans les cas où le cœur présente d’indubitables traces d'inflammation , on ne voit pas pourquoi l’on préférerait l'hypothèse assez contestable d'un simple transport du pus à celle de la formation de ce liquide au sein du cœur lui-même.
5° Une endocardite sur-aiguë peut-elle se terminer par gangrène ? En réfléchissant à l’extrôme rareté d’une telle terminaison pour l’inflammation des membranes, qui, comme l’endocarde , sont de nalure séreuse, on est assez porté à résoudre celle question par la négative. Cependant, j'ai recueilli quatre ou cinq cas dans lesquels j'ai été tenté de croire que c’était à une inflammation interne du cœur, fort analogue à certaines phlegmasies gangréneuses , qu'il fallait attribuer la terminaison très rapidement funeste qui avait eu lieu. Les observations 29 et 78 me paraissent appartenir à cette catégorie de faits. Le sujet de l'observation 78 était, d’ailleurs, atteint d’une phlegimasie gangréneuse extérieure. Le sujet de l’autre observation (29) éprouve tout-à-coup une fièvre des plus violentes. On legorge de vin chaud, etbientôt onest obligé de be transporter à l'hôpital. Les battements du cœur et du pouls sont d’une telle fréquence , qu’on peut à peine les compter (ils sont en même temps inégaux, irréguliers , intermittents); la fièvre est accompagnée d’une grande prostration, d’un appareil typhoïde très prononcé. Une saignée est pratiquée, et le sang se prend en une masse molle, sorte de magma analogue par sa consistance à de la bouillie ou à de la lie de vin ; enfin le malade succombe 43 heures environ après son entrée. On l’ouvre moins de 24 heures après la mort, et l’on trouve dans les cavités droites du cœur, en même lemps qu’une rougeur de la membrane interne , un sang tellement altéré, qu’il est mêlé de bulles d’air comme dans la décomposition putride, ete., ete. Sans doute, la prenmère idée qui se présente à l'esprit dans des cas pareils, c'est que les traces de décomposition sont purement cadavériques. Je me demande cependant pourquoi un pareil élat du cœur et du sang qu’il contient est si rare dans des circonstances tout-à-fait semblables à celles où se trouvait notre malade, celle d’endocardite sanoreneuse exceptée. Pourquoi cette fièvre violente, ce pouls et ces battements du cœur iné-
gaux, intermittents, précipités; pourquoi cette liquidité, celle sorte de dissolation du sang observée pendant la vie, si les altérations rencontrées après la mort sont purement cadavériques ? Voilà des doutes que je soumets au jugement éclairé des bons observateurs. Oui, jele reconnais autant que qui ce soit, gardons-nous bien de prendre pour des traces et des effets de maladie, des altérations vraiment cadavériques ; mais n’allons pas, par une erreur opposée et non moins grave, attribuer à la seule décomposition cadavérique des lésions qu'une maladie aurait pu déterminer. L'observation 87, recueillie par mon compatriote et ami M. le docteur Gigon, d'Angoulême, parait plus probante qu'aucune de celles jusqu'ici publiées.
Pour en finir avec la question de l’endocardite gangréneuse ou 7naligne, comme l’auraient dit les anciens, je pense que c’est un sujet à revoir et qui mérite de sérieuses recherches.
6° Nous venons de passer en revue les principales lésions que présente l’endocarde enflammé, sous le double point de vue de sa structure et du produit de la fonction sécrétoire dont il est l'organe. Il ne nous reste plus qu’à faire connaître les lésions que l’on rencontre danslesang que contiennentles cavités du cœur. Or, il résulte des nombreuses observations d’endocardite aiguë consignées dans notre première catégorie, que cette phlegmasie entraîne communément à sa suite la coagulation d’une plus ou moins grande quantité du sang qui circule à travers les cavités du cœur. Sous ce rapport, l’endocardite se comporte de la mème manière que l’artérite et la phlébite. Les concrétions sanguines formées sous l’influence d’une endocardite aiguë ne sauraient être confondues avec les caillots ordinaires que l’on rencontre dans le cœur, avec ceux surtout qui ne se sont développés qu'après la mort. Les concrétions consécutives à l’endocardite aiguë sont blanches, décolorées, élastiques , glutineuses, adhéientes aux parois du cœur, entortillées autour des tendons
valvulaires et des colonnes charnues. Elles sont en quelque sorte à demi organisées , et, comme nous l'avons déjà dit, fort analogues soit à la couenne inflammatoire du sang, soit aux pseudo-membranes elles-mêmes; quelques unes offrent parfois des points ou des lignes rouges , qui ne sont réellement autre chose que des rudiments de vaisseaux. (Voy. les obs. 1%, 5, 7, 8,9, 10, 11, 14, 15, 67, 68, 69, 70, 75, 76, 77, etc.)
Les concrétions que nous examinons diffèrent beaucoup sous le rapport du volume etde la configuration. Elles se prolongent assez ordinairement dans les gros vaisseaux. Toutes choses égales d’ailleurs, elles sont plus volumineuses, plus abondantes dans les cavités droites du cœur que dans les cavités gauches. Leur maximum d’adhérence se rencontre, en général, vers le bord libre des valvules , où l’on en trouve encore quelques fragments après des lavages réitérés. (I me parait prouvé par des faits nombreux que ces pelites masses fibrineuses peuvent s'organiser et se transformer en végéta- Uons ou granulations.)
IT. Seconde periode de l’endocardite, c’est-à-dire période d’épaississement hypertrophique des tissus , et d organisation des produits secrètes ou d’une portion des concrétions fibri-
neuses, avec ou sans adherences anormales à l’intérieur du CŒUT,
Lorsque l’endocardite ne se termine pas par une prompte résolution, qu’elle se prolonge pendant un temps assez considérable (15, 20, 30 jours ou même plus), les tissus enflammés s’épaississent plus ou moins, et la partie plastique des produits anormalement sécrétés par ces tissus passe de l'état amorphe à l’état d'organisation. Alors, suivant les accidents de position , de configuration et de composilion de la matière organisable, on rencontre soit des végétations ou des granulations, soit des adhérences cellulo-
fibreuses ; soit des couches fibreuses ou séro-fibreuses, etc. (Voyez les 22 observations particulières de la deuxième ca tégorie, depuis la 88° jusqu’à la 105°.)
1° Les végélations ou granulations affectent une remarquable prédilection pour les valvules et se plaisent particuhèrement sur leur boïd libre. Toutefois, on en trouve aussi : dans quelques cas à la surface interne des cavilés du cœur et spécialement des oreillettes (l’observation 47° du Traite de l’auscultation mediate en offre un exemple remarquable). Elles: ont élé partagées en deux espèces par Laënnec, savoir : les végétations globuleuses et les végétations verruqueuses. Lies premières nous paraissent pouvoir être plus exactement désignées sous le nom de végétations ou granulations a/bumineuses ou jfibrineuses, L'expression de verruqueuses est assez heureusement choisie, car les végétations ou excroissances auxquelles elle s'applique ressemblent beaucoup aux verrues, ainsi qu'à ces productions anorma= les des organes génitaux connues sous le nom de crêtes de coq ou de dindon. On peut aussi les désigner sous la dénominaltion de végétalions ou excroissances cornées, cartilagineuses,
Ces deux espèces de végétations, de granulations ou d’excroissances, sont-elles d’une nature essentiellement différente ou ne constituent-elles que deux états d’une seule etmême production accidentelle ? Les unes proviendraientelles de l’organisation d’une portion de fibrine concrétée, les autres de l’organisation d’une véritable exsudation pseudo-membraneuse ? Avant de remonter à leur mode de généralion, commençons par les décrire avec quelque détail.
Les végétations albumineuses ou fibrineuses (globuleuses de Laënnece) sont molles, faciles à écraser, commé de l’albumine concrète ou uñ fragmént de pseudo-membrane fibrinéuse à demi organisée. Elles se détachent par une traction assez légère. Leur couleur est d’un blanc grisätre ou jaunâtre ; mêlé quelquefois d’une teinte rosée ou tout-
HISTOIRE GÉNÉRALE DE L'ENDOCARDITÉ. 311 à-fait rouge. Ges granulations m'ont parü avoir unie grañdé analogie avec celles que l’on trouve quelquefois à la surface de la plèvre, du péricarde ou du périloine chroniquémetit enflammés : la ressemblance est même si fräppante , qu'on aurait bien de la peine à les en distinguer, comrie je m'en suis assuré en Comparanit des gränulatiotis dé la plèvré et du péricarde avec des végétations valvulaires , rencontrées les unes et les autres sur le même sujet.
Les végétations verruqueuses, très ânälogües aux poireaux vénériens, contractent avec les partiés sur lésquelleselles sont implantées une telle adhérence, s’y entacinént, s’y £greffent avec tant de force, qu'elles font pour ainsi dire cotps avec elles, Le tissu de ces végétations estcomme corne: il crie soûs l'instrument qui le divise, à l'instar d’un fibro-tartilage.
Le nombre des végétations , soit albumineuses , soit vetruqueuses , est très variable ; il en est de mème de leur grosseur et de leur configuration. Les ünes n’ünit que la grosseur d’un grain de millet, les autres égalent le volume d’un grain de chètievis où d’un petit pois. Elles £ont quélquelois isolées, éparpillées, disérètes pout ainsi diré, tan: dis que d’autres fois elles sonit réunies ëh groupes, con- Jluentes, racémifiées et disposées éntre elles dé mañiéré À imiter de véritables choux-fleurs. Leur forme ost souvent arrondie , sphérique; mais elle est aussi quelquefois allongée, cylindrique ou aplatie, Leur surface est tantôt lisse, polie; tantôt inégale et rugueuse.
Il est rare que les végétatiôns des valvules où des parois internes du cœur existent seules » lé plus ofdinairemetit, comme l’attestent les observations qué nous avons tapportées, elles sont accompagnées d’une induration fibro-cartis lagineuse ou calcaire des valvules. Quoi qu’il en soit, lorsqu'elles sont très multiplites, confluentes, groupées en choux-fleurs , elles donnent lieu à un rétrécissement dés orifices auxquels sont adaptées lesvalvules qu'elles Sutéhargent et dont elles gênent les mouvements : l’ékistence dé
cette espèce particulière de rétrécissement est une circonstance importante à noter, (J’oyez les observ. 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 10.)
Revenons maintenant au mode de production ou à la pathogénie de ces végétations. «Il paraît indubitable à Laën- » nec qu'elles ne sont autre chose que de petites concrétions » polypiformes ou fibrineuses qui, formées à l’occasion de » quelque trouble dans la circulation, s'organisent par un » travail d'absorption et de nutrition analogue à celai qui » convertit les fausses membranes albumineuses en mem- » branes accidentelles ou en tissu cellulaire.» Laënnec ajoute que d’après la position même des végétations verruqueuses sur les bords des valvules et le long des tendons des piliers, il lui semble qu'il y a une sorte d’analogie entre elles et les cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans une liqueur chargée d’une solution saline. Cette comparaison nous paraît fort ingénieuse, et nous ne contestons pas que la fibrine déposée à la surface ou sur le bord des valvules ne puisse s'organiser en végétations. Mais ce n’est pas là une raison de nier le rôle que joue l’endocardite dans la production de ces végélations ; car, comme nous l'avons démontré par les faits les plus positifs, cette phlegmasie détermine elle-même la formation de concrétions fibrineuses organisables (1). C’est donc à tort que Laënnec combat notre opinion, en disant que « si l’inflammation » de la membrane interne du cœur était la cause efficiente » des végétations dont il s’agit, elles auraient pour matrice »et pour point de réunion commun une fausse membrane » étendue comme une couche sur les valvules, ce qui n’est » pas. »
(1) Nous avons indiqué tout-à-l’heure une comparaison emp'oyée par Laënnec pour expliquer la formation des végétations fibrineuses ; ne pourrait-on pas dire aussi que, dans le cas d’endocardite , la fibrine du sang ayant une tendance à se coaguler, peut se déposer sur les cordons et les lames valvulaires, agités de mouvements alternatifs, comme elle se dépose sur les verges avec lesquelles on bat le sang ?
Que si nous admettons que la fibrine , solidifiée sous l’influence d’une endocardite, ou sous loute autre influence, peut se transformer en végétalions, assurément 1] nous sera bien permis d'admettre aussi que la matière pseudo-membraneuse, sécrétée par l'endocarde enflammé, peut, comme la fibrine elle-même, dont elle n’est réellement qu'une modification, se disposer de manière à consütuer de pelites masses arrondies qui s'organiseront peu à peu en végétations. Une telle doctrine est d’autant plus légitime, que des végétalions , tout-à-fait semblables à celles de la membrane séreuse de l’intérieur du cœur, se développent à la surface de la membrane séreuse de l’extérieur du mème organe, comme aussi à la surface de la plèvre et du péritoine, dans certains cas d’inflammation pseudo-membraneuse chronique de ces membranes. Or, dans ces cas, on ne saurait attribuer à l’organisation de concrélions polypiformes les végétations observées.
Mais, encore une fois, en supposant que les végétations de la membrane interne du cœur prissent toujours naissance au sein d’une concrétion polypiforme , nous n’en serions pas moins autorisé à les placer parmi les effets ou les accidents de l’endocardite , puisque, de l’aveu de Laënnec lui-même , il est des concrétions sanguines qui sont dues à l'inflammation (ouv. cit., tom. Il, pag. 618). Resterait seulement alors à déterminer dans quels casles concrétions polypiformes d’où seraient nées les végétations auraient été réellement consécutives à une endocardite générale ou partielle. Or, nous nous sommes appliqué à ne rapporter que des cas de végétations coïncidant avec des traces incontestables d’une ancienne endocardite.
2° Les adhérences variées que l’endocardite peut entraîner à sa suite n'avaient encore été signalées par aucun des auteurs de Traites sur les maladies du cœur. J'ai consigné dans cet ouvrage cinq exemples d’adhérences des valvules aux parois du cœur (obs. 88, 89, 90, g1 et 92). On conçoit facile-
ment, au reste, pourquoi les adhérences sont moins communes dans l’endocardite que dans l’inflammatiof des autres membranes séreuses. Le torrent sanguin qui coule à travers les cavités du cœur, les mouvements deg valvules, sont des obstacles puissants à là formation de l’accident qui nous occupe. Toutefois, malgré ces obstacles, il S’opère quelquefois des adhérences, et, circonstance qu’il était facile de prévoir, tes adhérences ne s’établissent que dans les points où les obstacles indiqués sont en quelque sorte à leur rninimum. C'est ainsi que nous lés avons rencontrées éntre les limes les moins mobiles des valvules et la paroi correspondante des ventricules.
Ces adhérences sont, en général, très serrées. Les cas que nous avons cités en font connaître les principales dis positions. De telles adhérences apportent un trouble inévitable à la circulation; puisqu'elles ne permeltent pas aux valvules de fermer complétement l’orifice auquel elles sont adaptées.
Il est une autre espèce d’adhérences des valvules bien plus commune que la précédente ; je veux parler de celle qui s'établit entre les tendons valvulaires,; ainsi qu'entre les bords opposés des lames valvulaires elles-mêmes dans certains cas de rétrécissemient des orificés ; que nous décritons plus bas.
C’est vers lès angles que s’opère cette dernière espèce d’adhérence , qui rappelle, jusqu’à un certain point, celle qui ; dans quelques ophthalmies, s'établit entre lés bords opposés des paupières:
3° À la suite des adhérences variées dé l’endocarde, il faut placer les fausses membranes organisées qui tapissent né étendue plus ou moins considérable de sa surface. 11 éñ est qui se déploient sur l’aire presque entière d’une des ca“ vités du cœur. On peut même trouver plusieurs couthes ainsi organisées les unes au-dessus des aütres.
Au lieu de fausses membranes aussi étendues que Îles
précédentes, on en trouve le plus souvent qui n’ont guère que 4 , 5 ou 6 lignes (9, 11 ou 14 mill.) de diamètre , et que je désigne sous le nom de faies ou de taches de l’endocarde. Elles sont tout-à-fait semblables aux taches laiteuses du péricarde ou bien encore à certaines faies de la cornée, et de làle nom que j'ai cru devoir leur donner. On les enlève assez facilement avec la pince, et au-dessous d'elles on trouve l’endocarde intact ou seulementun peu plus opaque qu’à l’état normal,
4° Dans un très grand nombre de cas, l'épaississement de la membrane interne da cœur est dû à la présence des fausses membranes organisées dont il vient d’être question. Toutefois, il est d’autres cas où l’endocarde est réellement épaissi pour son propre compte, hypertrophié, et alors il à perdu de sa transparence, en même lemps que sa surface est devenue moins polie, comme ridée , inégale et un peu villeuse. L’épaississementhypertrophique dont nous parlons s'étend au tissu fibréux, ainsi qu'au tissu cellulaire sous-endocardique. J'ai rencontré très souvent l'hypertrophie des valvules et de la zone tendineuse où s’insère leur bord adhérent ainsi que des tendons valvulaires (cet ouvrage contient plus de trente observations de ce genre). La valvule bicuspide est surtout sujette à cétte hypertrophie consécutive ; et s’il s’y joint un léger rétrécissement de la circonférénce de l'orifice , on voit du côté de l’oreillette un froncement du bord adhérent de la valvule, disposition sur laquelle nous reviendrons plus loin. |
IT, Troisième période, ou période d’induration fibro-cartilagineuse , cartilagineuse, osseuse ou calcaire de ’endocarde en général, et des valvules en particulier, avec ou $ans retrecissement des orifices du cœur.
Nous avons vu, dans la précédente période, la membrane interne du cœur et les valvules s’épaissir, s’hypertrophier, et lès produits sécrétés sous l'influence de l'inflam-
malion s'organiser en lissu cellulo-fibreux. fibreux, ou même fibro-cartilagineux. ( Le tissu des végétations verruqueuses apparuent à cette dernière espèce.) Il nous reste maintenant à étudier les productions cartilagineuses, osseuses ou calcaires que l’on peut rencontrer à la suite d’une endocardite.
1° Les productions dont il s’agit se présentent sous des formes diverses. Tantôt ce sont de simples points circonscrits, de la grandeur d’une lentille seulement, tantôt des lames ou des plaques de la largeur de l’ongle ou d’une pièce de 50 centimes etau-delà, tantôt des masses plus ou moins arrondies, Les valvules tout entières sont quelquefois converties en üssu cartilagineux ou osseux. Cependant, la zone fibreuse des orifices du cœur et les pointes des valvules sont les parties que les dégénérescences cartilagineuses ou osseuses affectent de préférence. Entre les plaques ou incrustatrons des valvules, on trouve assez souvent des espaces dans lesquels celles-ci jouissent de toute leur intégrité ou présentent seulement un léger degré d’hypertrophie,
Les incrustations osseuses ou calcaires des valvules affectent les configurations les plus variées. Quelques unes se courbent en arc, en cerceau, d’autres s'élèvent et s’allongent en manière de stalactites, de forme pyramidale ou irrégulière ; d’autres enfin s’arrondissent en sphères et ressemblent à de véritables concrétions calculeuses, dont le volume égale quelquefois celui d’un œuf de pigeon ou même d'un petit œuf de poule. Ges espèces de calculs ou de pierres développées à la surface où duns la substance même des valvules, sont ordinairement parsemées d’aspérités, d’inégalités, à leur extérieur, et simulent assez bien les calculs désignés sous le nom de muraux. Les ossifications ou pétrifications valvulaires envoient quelquefois des prolongements dans la substance même du cœur.
2° Les valvules cartilaginisées, ossifiées ou pétrifiées éprouvent dans leur conformation les changements les plus di-
HISTOIRE GÉNÉRALE DK L'ENDOCARDITÉ. 317
vers, Lorsque les productions accidentelles dont elles sont le siége consistent en de simples points où en des lames peu étendues, les valvules épaissies et un peu rigides conservent encore leur mobilité et peuvent s'élever et s'abaisser comme dans l’état normal; mais quand ces soupapes organisées sont plus profondément altérées, quand la dégénérescence les a envahies dans toute leur étendue, elles deviennent plus ou moins complétement inhabiles à remplir l'office que la nature leur a confié. Dans certains cas, leurs lames sont repliées, roulées pour ainsi dire sur ellesmêmes, et alors elles représentent des espèces de rubans étroits; elles sont trop courtes et trop peu mobiles pour pouvoir fermer l’orifice auquel elles sont adaptées. L’érsuf- Jisance des valvules est évidente dans cette espèce de déformation; l’orifice peut être dilaté, ce qui rend leur insuffisance d'autant plus grande. Les lames valvulaires peuvent être perforées , déchirées, en même temps qu'elles sont in-. durées et épaissies : dans un cas , l’une des valvules aortiques, presque entièrement détachée, pendait et flottait pour ainsi dire dans la cavité de l'aorte.
Dans un grand nombre de cas, les valvules frappées d’induration et d’épaississement sont réunies , confondues par leurs bords voisins, et forment alors une sorte de cloison ou de diaphragme percé à son centre d’une ouverture étroite, tantôt arrondie, tantôt ovalaire ou elliptique. L’épaississement et l’induration envahissent quelquefois les filets tendineux et même les colonnes charnues (1)
(1) Les diverses espèces de transformations ci-dessus indiquées sont plus fréquentes dans les valvules gauches ou artérielles, que dans les valvules droiles ou veineuses. Mais les observations consignées dans cet ouvrage prouyent Surabondamment que Bichat s'était trompé en niant que ces deruières eu fussent susceptibles. La différence que nous signalons tient, selon Corvisarl, à ce que Les valvules gauches, d'une organisation fibreuse plus prononcée, sont plus aptes à recevoir La matière qui doit Les transformer en cartilage, ou les sels calcaires qui leur donnent une dureté osseuse ou saxiforme. La raison a mique alléguée par Corvisart n’est pas la seu'e qu’on Pourrait in pour expliquer la remarquable diffé“ence dont i] s'agit.
nalo- Yoquer
Les nombreuses observations que nous avons rapportées donnent une idée des principaux accidents de forme, d’étendue et d'aspect que peuvent offrir les producuons que nous étudions.
3° Le rétrécissement des orifices du cœur consécutif aux diverses espèces d’indurations et de transformations valvu: laires, mérite que nous le décrivions avec quelques détails: En traçant cette description, nous aurons occasion de signa-: ler quelques autres dispositions des valvules dont l'étude est inséparable de celle du rétrécissement lui-même.
Le rétrécissement des orifices du cœur, par suite des diverses espèces d’épaississement et d’induration des valvules ; est le plus grave des aceidents anatomiques que l’endocar; dite puisse entrainer à sa suite. Pour pouvoir bien l’apprèz cier , il faut avoir présentes à l’esprit les dimensions nor males des orifices du cœur, telles que nous les avons établies dans nos prolégomènes,
Les degrés du rétrécissement des orifices du cœur sont très variables. Dans les degrés extrèmes, on peut à peine introduire le bout du petit doigt ou même le bout d'une plume à écrire à travers les orifices rétrécis.
L'ouverture que laissent entre elles les valvules épaissies, indurées, et soudées en quelque sorte par leurs bords ou leurs côtés voisins, est permanente et constarmment béante. Elle est.tantôt arrondie, tantôt ovalaire ou elliptique. Elle ressemble , dans beaucoup de cas, à une sorte de boutons nière, ou mieux encore, à une véritable glotte dont les lèvres sont représentées par les bords arrondis des lames valvulaires épaissies. Cette comparaison s'applique plus particulièrement à certains rétrécissements de l’orifice aus riculo-ventriculaire gauche. Dans quelques eas, les lames de Ia valvule bicuspide ont acquis un énorme épaississement, et font saillie du côté de l'oreillette; alors, l'erifice rétréci peut être comparé à lorifice du col de Futérus, et, comme celui-ci, imite une sorte de museau de tanche. Vue
du côté des oreillettes, la circonférence des orifices auriculo-ventriculaires rélrécis présente un froncement très prononcé, comme si celle circonférence eût été plissée sur elle-même ; celte disposition lui donne de la ressemblance avec la circonférence externe de l’anus ou l'ouverture d’une bourse dont on a rapproché les cordons.
En général, dans le cas d’un rétrécissement considérable des orifices, les valyules, rendues immobiles par leur rigidité, sont relevées de manière à croiser à angle presque droit l’axe des orifices. Toutefois, elles sont assez ordinairement renversées dans la direction du cours de la colonne sanguine, Alors l’orifice représente une sorte de canal infundibulhforme , dont le sommet regarçle les ventricules, si les orifices auriculo-ventriculaires sont le siége du rétrécissement, et qui est tourné du côté de l’aorte ou de l'artère pulmonaire, si le rétrécissement affecte les orifices aorlique ou pulmonaire, Gependant, pour les valvules aortiques, on observe quelquefois une disposition inverse, c’estàä-dire qu’elles sont déjetées vers la cavité ventriculaire. :
Pour avoir une idée exacte des principales formes que peuvent revèlir les orifices du cœur rétrécis, et connaître toutes les particularités qui distinguent le rétrécissement de chacun de ces orifices, les lecteurs devront consulter les 38 observations rapportées plus haut (16, 28, 29, 30, 81, 46, 56, 58, 92, 94; 98, 100, 102, 105, 106, 107% 109, 112, 119, 114, 119, 110, 109.011 0 Did 120 121 21992100, 124, 199, 126, 127, 129, 191, 182, 193 et 134).
Nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer au lecteur que ce rétrécissement si commun des orifices du cœur, à la suite d’une endocardite prolongée, chronique, eslun nouveau trait de ressemblance entre cette phlegmasie et celles qui affectent d’autres organes creux. Quel médecin ignore , en effet, que l’urètre, le col de la vessie, les artères, les canaux excréteurs des larmes, de la salive, de la bile, les diverses régions du tube digestif, et spécialement le cardia,
le pylore , la jonction de l’iléon avec le cœcum ,, l'extrémité! inférieure du rectum, etc., etc.; quel médecin, dis-je, ignore que toutes les parties qui viennent d’être désignées : peuvent éprouver un rétrécissement plus ou moins consi-! dérable, à la suite d’une longue et lente inflammation ? Ce: n'est pas ici le lieu de signaler les accidents qu’entrainent
ces lésions mécaniques, et dont la gravité est proportion-
nelle à l'importance de la fonction à laquelie elles opposent
un obstacle plus ou moins invincible.
Quoi qu'il en soit, les détails précédents sont bien propres à faire ressortir dans tout son jour cette vérilé sur laquelle nous avons appelé l'attention du lecteur en traitant des maladies du cœur en général, savoir, que les diverses lésions de cet organe s’engendrent réciproquement les unes | les autres, et que les lésions de nutrition ou de l’action organique et vitale, par exemple, finissent constamment, quand elles ne sont pas arrêtées et pour ainsi dire jugulées à leur berceau, par déterminer des lésions physiques et mécaniques, trop souvent rebelles à tous les moyens de l'art (1).
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(1) L'hypertrophie du cœur est la compagne presque inséparable de l'endocardite prolongée. Cette hypertrophie est ordinairement combinée avec une dilitation des cavités du cœur (dans quelques cas seulement elle coïncide avec un rétrécissement plus ou moins prononcé). Les cavités du cœur qui se dilatent de préférence sont celles qui se trouvent situées derrière un obstacle mécanique au passage du sang à travers le cœur, comme il arrive, par exemple, lorsqu'il existe un rétrécissement considérable d'un orifice de cet organe. Au reste, nous reviendrons sur ce sujet en trailant de l'hypertrophie du cœur, de la dilatation et du rétrécissement de ses cavités.
Chez les individus qui succombent par l’effet de l'obstacle mécanique que les lésions consécutives à une endocardite chronique ont occasionné, le cœur contient assez souvent d'énormes concrétions sanguines. Mais il est bien facile de distinguer ces concrétions, dues purement et simplement à l'embarras de la circulation à travers le cœur, de celles que l’endocardite aiguë peut déterminer. Les premières ont la mo'lesse des masses de gelée de groseilles, et n'offrent point celte fermelé, celte élasticité, cette glutinosilé, cel état de semi-organisation qui caractérisent les secondes. Ajoutons que celles-ci,
S Il. Appréc'ation des altérations anatomiques de la deuxième et de la troisième périodes de l’endocardite (1).
Les objections qui ont été faites à l’opinion que j'aiémise, depuis une quinzaine d'années, sur l'origine de diverses lé- Sions organiques du Ussu séro-fibreux de l'intérieur du cœur en général, et des valvules en particulier, me font un devoir de discuter ici cette grave question de production où dé géneration morbide. Pour résoudre ce problème , il faut avoir l'esprit complétement dégagé de toute prévention, et puiser les éléments de la démonstration dans la double source de l'observation et du raisonnement.
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comme nous l'avons dit, sont décolorées, blanches, tandis que celles-]à sont, sinon toujours en totalité, du moins en très grande partie, rougeâtres ou même noirâtres.
De toutes les lésions des autres tissus du cœur qui peuvent accompagner celles de l’endocarde enflammé, les lésions du péricarde méritent surtout d'être signalées. Sur 34 cas d’endocardite recueillis ayec tous les détails con- Yenables, 17, c’est-à-dire exactement ja moitié, offraient des traces de péri- Cardile. Ainsi se trouve confirmée une seconde fois la proposition que nous avions déjà avancée, dans le Chapitre de la péricardite (vOy. pag. 437, t. Ier), savoir la fréquence des lésions simultanées des tissus séro-fibreux externe et interne du cœur (il ne s’agit pour le moment que des lésions d’origine inflammatoire ).
Quant aux lésions des organes autres que le cœur consécutives à l’endocardite terminée par les indurations, les adhérences des valvules, les rétrécissements des orifices, etc. , décrits plus haut, les plus importantes à noter sont 1° la distension du système veineux, et par suite l’engorgementpassif de tous les organes en général, et des poumons, du cerveau, du foie, de ja rate, du tube digestif en particulier ; 2° des collections séreuses également passives dans le tissu cellulaire, dans les diverses membranes séreuses, telles que le péritoine, la plèvre, le péricarde, l’'arachnoïde, Le mécanisme de ces accidents sera exàminé quand nous exposerons les signes des diverses lésions organiques par lesquelles peut se terminer j’endocardite chronique.
(1) Les altéralions qui caractérisent la première période ont été appréciées dans l'article que nous avons consacré à leur description; C’est pourquoi nous ne nous en oCcuperons point ici.
