II

g et 10 octobre. Frémissemrent vibratoire où catäire-vraimentmodèle dans l'étendue d'environ deux travers de doigt au-dessous du sein gauche, ayant son maximum d'intensité vers l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, et paraissant isochrone à ia systole (la fréquence des battements du cœur, qui sont de 108 à 120 par minute, rend un peu difficile la délermination précise du temps auquel correspond le#frémissement vibratoire); le double claquement valvulaire est remplacé ou absorbé par un souffle râpeux, prolongé, dont le maximum d'intensité correspond au même point que celui du frémissement vibratoire; en,s’éloignant dece point vers la région moyenne et supérieure du sternum, on entend.un claquement valvulaire au second temps, à travers le souflle indiqué, claquement qui est sec et parcheminé.

La région du cœur offre une voussure très marquée et évidente pour, lous.lesassistants (le cyrtomètre y donné 3 2° el 9° dans la région droite correspondante), Elle est soulevée par l'impulsion forte du cœur, dont la pointe bat dans le sixième espace intercostal élargi; la matité de la région du cœur est de 3 pouces.1/2 (98 mill.) transversalement, et de 5 pouces (84 mill.) verticalement ; pouls vibrant, bien régulier, mais d'un volume médiocre ; pas de dilatation notable des veines jugulaires, etc. |

30 octobre et.8 novembre. En éloignant l'oreille à une distance d’un bon pouce (28 mill.) de la région précordiale, ou du bout supérieur du stéthoscope appliqué sur cette région , on continue à entendre le double bruit de soufilet räpeux; le pouls étant tombé à 78-72, et partant l'intervalle qui sépare les deux temps des mouvements du cœur plus prolongé, on distingue bien l’un de l’autre les deux bruits de souffle räpeux (le second est moins fort que le premier); le pouls est parfaitement redoublé, mais la seconde pulsaton est plus pelite et plus courte que la première.

6 décembre. On constate que le frémissement vibratoire existe uniquement au second temps ; on distingue très

bien le bruit de rappel ou triple bruit du cœur, ét le toucher fait sentir trois mouvements au lieu de deux; ces phénomènes sont d'autant plus faciles à observer, que les baltements du cœur et des artères ont été réduits par la digitale à 56 par minute; les deux premiers bruits paraissent appartenir au premier temps qui serait comme dédoublé ou redoublé ainsi que le pouls ; le premier bruit de soufile est plus éclatant que le second, qui consiste en une sorte de râpement filé et pour ainsi dire étroit,

19 décembre, Mème redoublement du pouls; bruit de rappel ou triple bruit parfaitement distinct, chaque bruit consistant en un râpement plus ou moins prolongé et absorbant presque entièrement le claquement normal.

28 décembre. — L'examen fait avec un nouveau soin-par moi et par plasieurs personnes très versées dans l’auscultation du cœur, nous avons consiaté ce qui suit: Vers l’orifice aortique, le premier bruit présente une sorte d’intersection ou de reprise qui le partage comme en deux temps ; vers la région de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, le rhythme du battement de rappel est si bien caractérisé que le cœur représente réellement un instrument qui batirait le rappel; le souffle qui termine un battement complet du cœur se prolonge sur le temps de repos ou de sience qui sépare , à l’état normal, un battement complet d'un autre.

9 mars. On entend loujoursles bruits de râpe indiqués; le plus fort, ainsi que le frémissement vibratoire qui lui correspond ;: précèdent manifestement le pouls et le choc de la pointe du cœur: ils paraissent correspondre à la contraction de l’oreitlette gauche hypertrophiée et faisant effort pour chasser le sang à travers l’orifice auriculo-ventriculaire * gauche rétréci.

21 mars. Le malade, soulagé, demande sa sortie.

On n’entend plus que deux bruits. Pratiquée à la région supérieure du sternum , l’auscultation fait entendre deux claquements parcheminés , au dernier desquels se mêle un

souflle prolongé dont le maximum d'intensité , ainsi que celui du frémissement vibratoire qui lui est isochrone, répond toujours à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche.

9° cas. — Homme de 35 ans atteint d’un épaississement des valvules gauches du cœur et d’unehypertrophie moyenne de cet organe, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale. &

Le rhythme des bruits du cœur peut être représenté ainsi : TICS/ AAC. MAC

Les deux premiers bruits sont secs, éclatants ; le premier ayant néanmoins un timbre un peu âpre, enroueé.

Le second claquement, semblable à celui de la machine pneumatique, est suivi d’un troisième plus court que lui.

6e cas. — Homme de 4o ans, atteint d’épaississement, d'induration, d'insuflisance des valvules gauches et d’une hypertrophie générale du cœur, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale.

Beau triple bruit à gauche avec souffle prolongé au second temps, et double pulsation des artères. À divers examens, on note : Bruissement ou frémissement vibratoire vers la pointe du cœur ; triple bruit comme par décomposition du second en deux; le premier bruit âpre, étouffé, le second accompagné d’un souflle prolongé. Le triple bruit ne s’enten.. que dans la région des cavités gauches ; dans la région des cavités droites où l’on ne distingue que deux bruits, le second se termine par un long souffle, tout-àfait semblable à un jet de vapeur ; le pouls est parfaitement redoublé ou composé de deux pulsations qui se succèdent coup sur Coup.

7° cas. — Jeune homme de 21 ons, atteint d’épaississement, d’insuflisance des valvules gauches et d’une hypertrophie considérable du cœur, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale.

Le premier bruit du cœur est suivi de deux autres très

rapprochés (battement de rappel), triple bruit que je représenterai ainsi : Ticssss..…... tacs.… tacsss..…. Frémissement vibratoire; pouls régulier, à 60-64.

If, Quelques réflexions sur les faits précédents.

Dans les douze cas de triple ou quadruple bruit que nous venons d'analyser, nous avions diagnostiqué une /esion organique des valvules gauches avec rétrécissement plus ou moins considérable de l’un des orifices ou des deux orifices correspondants. Or, dans les cinq cas où l’autopsie cadavérique a été faite, elle a pleinement justifié le diagnostic, el il en eût été certainement de même dans les sept autres, si cette opération eût été pratiquée. Mais il est bien entendu néanmoins que le triple ou quadruple bruit du cœur n’a été pour nous qu'un élément de diagnostic toutà-fait secondaire, et, si j'ose le dire, qu'un signe de luxe.

Parmi les cinq cas terminés par la mort, trois sont relatifs à une lésion organique des valvules aortiques avec rétrécissement de l’orifice correspondant, et deux à une lésion organique de la valvule bicuspide avec rétrécissement de l’orifice correspondant.

Or, dans deux des trois cas relatifs à la lésion des valvules aortiques avec rétrécissement de l’orifice aortique, et dilatation du ventricule gauche hypertrophié, le pouls était redoublé ainsi que la systole ventriculaire , comme si la quantité de sang contenue dans le ventricuie dilaté n'avait pu traverser l’orifice aortique rétréci qu’au moyen de deux systoles coup sur coup, ou mieux d’une seule systole composée de deux reprises.

Dans les deux cas où les lésions occupaient la valvule bicuspide et l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, il n’a point été observé deux pulsations coup sur coup du ventricule gauche et des artères. Les deux derniers bruits semblaient, au contraire , coïncider avec une double diastole ventriculaire ou bien une double systole de l'oreillette gau-

che, comme si en raison de l'obstacle qu’il éprouvait à faire pénétrer le sang dans sa cavilé, le ventricule gauche avait eu besoin d’une diastole faite à deux reprises, et que, de son côté, l'oreillette correspondante n’eût pu se vider qu’à la faveur d'une syslole également composée de deux reprises.

Quoi qu'il en soit, si l'explication que nous venons de proposer était bien l'expression de ce qui se passe réellement, il ést clair que le phénomène du triple et quadruple bruit du cœur n'aurait pas seulement une grande valeur en tant que signe d’une /ésion organique déterminée des valvules et de leurs orifices, mais qu’il contribuerait puissamment encore à nous faire connaitre quels sont précisément les valvules et les orifices où siège la lésion.