PREMIÈRE SÉRIE
OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE RHUMATISMALE OU D'ENDOCARDITE SIMPLE, ISOLÉE.
Femme de 27 ans. — Endocardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu. — Traitement par une formule particulière d'émissions sanguines différente de celle de l’auteur de cet ouvrage et par l'opium.— Mort au vingt-quatrième jour à partir de l’invasion fébrile. — Fausse membrane granuleuse et granulations molles sur la valvule bicuspide et ses tendons ; mêmes granulations sur les valvules aortiques (où elles sont groupées) ainsi qu’au pourtour de l’orifice auriculo-ventriculaire droit; épaississement et opacité de la membrane interne du cœur, etc.
«Miquet (Louise), âgée de 27 ans,lingère, affirme n’avoir jamais eu d’affeclion rhumatismale; elle a toujours joui d'une bonne santé. Accouchée, il y a sept ans, ses règles apparaissent régulièrement Loas les mois, et ne coulent que pendant deux ou trois jours. Elle habite un septième étage, dans la rue Saint-Jacques. Sa nourriture est bonne; elle
(1) Le sujet de cette observation est mort dans le service de M. le professeur Chomel. Je rapporte le fait tel qu’il a été publié par M. Grisolle, chef de clinique de M. Chomel, à l’époque où Ja malade fut admise dans les salles de ce professeur. (Voyez le Journal Hebdomaire de médecine, pour l’année 1836, tome IT, page 244, et les leçons de M. Chomel sur le rhuma-
tismee )
ne connait personne dans sa famille qui ait des accès de rhumalisme ou de goutte.
» Interrogée plusieurs fois sur les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle, Louise assure qu'elle ne s’est pas refroidie, qu'elle n’a fait ni courses ni ouvrages forcés. Le 15 mars, pendant qu’elle était occupée à coudre, elle éprouve tout-à-coup des douleurs dans les fesses , les cuisses et les mollets. Pendant les quatre jours qui suivent, elle peut se livrer, quoique avec peine, à ses occupalions jour nalières ; mais, le 18, ses souffrances sont si vives qu’elle est forcée de s’aliter; la fièvre s'allume en mème temps que toutes les articulations des membres inférieurs se prennent à la fois.
» Le 21 (neuvième jour de la maladie), Louise est apportée sur un brancard dans les salles de la Clinique , et examinée le jour même, à la visite du soir, par M. Grisolle. Voicice qu'il observa : c’est une femme de moyenne taille ; son emhonpoint est considérable, mais ses chairs sont flasques, sa peau est blanche ; elle a les cheveux châtains : elle est couchée en supination, immobile dans son Bt; elle se plaint vivement des muscles de la région lombaire, des moliels et des cuisses; les pieds sont peu douloureux: elle souffre davantage des genoux qui d’ailleurs ne sont point rouges et sont à peine tuméfiés. Les membres supérieurs et les articulations du tronc sont exempts de douleurs : il y a peu de céphalalgie : la langue est humide, sans enduits: la soif vive, l'appétit est perdu; il y a constipation depuis trois Jours ; les mouvements respiratoires s’exécutent sans douleurs ; la percussion est bonne partout; la respiration vésiculaire, dans tous les points, s'entend distinctement à la région précordiale. Celle-ci n’offre aucune déformation appréciable. D'ailleurs le volume considérable des mamelles empêche de limiter exactement le cœur en haut, en bas et en dehors. Aucune matité n'existe le long du bord sternal gauche, Les battements du cœur sont réguliers. Les deux
bruits sont distincts et ont leur timbre normal. La percussion n’excite aucune douleur locale. Le pouls bat 104 fois; il est large et dur; la clidleur générale est halitueusc. (Saisnee de 18 onvés (560 gram.).) — Pas de sommeil, les douleurs redoubleñt pendant la nuit:
5 Le 5%, les deux rotules sotit soulevées par l’épancheent qui s’est formé dañs les genoux. La douleur a augféenté dans les deux artieulations tibio-tarsiennes. La sensibilité est vive dans la continuité des cuisses et dans les lombés. Le pouls à 150; large et dur. La chaleur est médidcre. Lé thorax ét le Cœur én particulier n’offrent que les résultats négatifs de la veille. {Sargnée 18 onces (56o gram:).) — Le soir, pouls à 108; agitation extrême; cris aigus arras chés par les douleurs dévénues intolérables; la tuméfaction des génoux et des pieds augmente. (Saisnee de 18 onces (560 gram:).) Pas de sommeil, mêmes douleurs, même agilation. À neuf héuüres du soif, M; Grisolle prescrit 2 grains (i décigr.) d’opium, qui calment les souffrances et procurent plusieurs heures d’un sommeil paisible.
» Lé 23, pouls à 96, large et dur, Le premier bruit du cœur est un peu clair; les douleurs sont un peu moins vives; il ÿ a moins d'immobilité dans les membres inférieurs; les genoux sont plus turnéfiés; ils ont pris une forme globuleuse ; les déux poignetssont déuloureux ; une selle. (Saignée de 36 onces (935 gram.).)— La saignée est suivie d’une syncope: Le soir, pouls à 100, d’une résistance médiocre. La malade 8e plaint vivement du poignet, du coude gauche et des deux pieds: Si on percute la région précordiale, on excité une très légère douleur dans une étendue de 2 pouces (56 mil.) transversalément à parür du bord gauche du sternum, Cette mème sensibilité n'existe pas dans le point correspondant du côté opposé: Il n’y à ni voussuré appréciable, ai matité le long du stérnum; la respiralion s’entend dans toute la région précordiale. En dehors et en bas du mamelon, on perçoit distinetement, dans l'étendue d’un
pouce environ (28 mill.), un très léger souffleaccompagnant le premier bruit du cœur, Point de dyspnée, ily a 20 respirations par minute : point d'œdème, point de syncope, aucune tendance aux lipothymies. Dans la soirée, les souffrancés sont si aiguës qu'on donne à la malade 2 grains (1 décigr.) d’opium, qui la calment et lui procurent du sommeil,
» Le 24, sentiment de grande faiblesse; pâleur générale; les douleurs sont à peu près stationnaires ; langue hlanchàtre ; pas de seiles; le bruit de soufflet, plus fort qu'hier, diffus , s'entend dans toute la région précordiale. Au niveau du mamelon, l'oreille perçoit un très léger bruit de ràpe; point de voussure ; même sensibilité à la percussion- Gette dculeur de la région précordiale, que la percussion délermine, est excessivement faible, et la malade ne s’en plaindrait pas, si on n'appelait son altentüon là-dessus. Pouls à 100, large et régulier. (Saignee de 18 oncéès (360 gram.).)— Le soir, agitation ; cris aigus arrachés par les douleurs atroces que la malade éprouve dans les épaules, lès poignets et les pieds. 20 respiralions; pouls (108) assez, large; bruit de soufflet plus faible; le bruit de râpe n'existe plus, (Sargnee: on ne putlirer que 8 onces (>50 gram.) dé sang, à cause d’une syncope qui survint; 2 grains ou 1 decipr, d’opéum la nuit, )
» Le 25, pouls à 112, assez ample ; même souffle et même sensibilité de Ja région précerdiale; douleurs un peu moindres ; quelques sueurs la nuit dernière; pas de selles, langue blanchâtre ; soif, {Huile de ricin, 1/2 once (16 gram.).)— Le purgatil procure plusieurs selles. — Le soir, même état stationnaire; pouls à 104, large. (Saignée de 18 onces (260 gram,).) — (Dans toutes les saignées, le sang a été couenneux ; la proporlon de sérum a augmenté ayec Îe nombre de saignées failes,) — Dans la soirée, les douleurs s’aggravèreat considérablement; 2, grains (1 décigr,) d’o+ pium sont nécessaires pour camer la malade.
» Le 26, chaleur halitueuse; pouls à 104, mou; même souflle; affaissement: sentiment d'une grande faiblesse +
pâleur anémique ; douleurs aiguës, et gonflement du genou et du pied gauches; toutes les articulations du membre supérieur droit sont prises. (Chiendent. La malade se plaint et crie toute la journée; 3 grains (15 centigr.) d’opium sont nécessaires pour la calmer.
» Du 27 mars au 1°" avril, le pouls mou varie de 100 à 116; la chaleur est sèche ; le nombre des respiraticns s'élève de 20 à 30 ; le bruit de soufilet reste à peu près le même, tantôt diffus, tantôt limité au voisinage du mamelon ; une seule fois on entend pendant une demi-journée un léger bruit de frôlement à » pouces (56 mill.)en dehors du sternum ; la région précordiale est toujours un peu sensible à la percussion; la respiration s'y entend bien; pas de matilé anomale le long du sternum ; langue blanchâtre ; soif ; selles rares ; les douleurs restent bornées aux pieds, au genou, au poignet et à l'épaule gauches. (Lait de poule.)
» Le 1° avril, il y a un grand affaissement ; la douleur de Ja rêgion précordiale a augmenté ; la respiration y est pure ; on n’y constate ni matité, ni voussure ; le bruit de soufflet persiste; 1l y a 30 respirations; le pouls, régulier, égal, peu fort, bat 116 fois; il n'y a ni œdème, ni syncope, ni délire; la langue est un peu sèche; les douleurs sont staüonnaires. (20 sangsues à la région du cœur. ) — Le soir, il y à 4o respirations et 100 pulsations; le pouls, mou, offre quatre à cinq intermittences par minute; le bruit de soufflet est à peine marqué; la malade est très accablée. Les sangsues ont peu coulé. (f’ésicatoire sur le sternum ; cataplasmes sinapisés aux mollets.)
» Le 2, même irrégularité du pouls, qui, quoique ample, résiste à peine à la pression du doigt ; le bruit de soufllet est limité à un petit espace; assoupissement; point de lipothymies ; les douleurs rhumatismales occupent les mêmes arliculations; le vésicatoire n’ayant point pris, on le réapplique le soir. Le pouls, compté pendant quelques minutes, n'offre plus d’intermittences : il est à 104.
» Le 3, un peu de délire la nuit; le pouls à 100, régulier; Lo respiralions; toux fréquente sans expectoration et sans râle. (Chiendent , bouillon, sinapismes, )
» Le 4, loute sensibilité locale a disparu à la région précordiale ; le bruit de soufflet existe à peine; le pouls est irrégulier; la chaleur de la peau est assez vive; assoupissement ; rêvasseries. — Le soir, les douleurs articulaires sont devenues très vives dans les lombes, les poignets, les épaules, les coudes; chaleur vive et âcre; pouls à 108, ample et assez dur; toux fréquente; râle sibilant, général, dans le côté droit; 44 respirations; agitation ; un peu de délire (saignee de 13 onces); couenne n'’existant que par place; caillot mou; la sérosilé forme les trois quarts de la masse.
» Le 5, pouls à 100, régulier, très mou; bruit de soufllet persistant.
» Le 6, douleurs moindres.
» Le 7, le bruit de soufflet a complétement cessé; les battements du cœur ont leur üimbre ordinaire. ( Pour eviter toute erreur, M. Grisolle eut meme soin plusieurs fois d’ausculter comparativement le cœur de plusieurs femmes de la salle, lesquelles étaient exemptes de toute affection de cet organe. ) Le délire a cessé; le facies est calme.
» Le 8, état satisfaisant. (Bouillon.)
» Le 9, sans frisson ni douleurs préalables, on constate dans le quart inférieur du côté droit de la poitrine un peu de faiblesse du bruit respiratoire ; le son y est aussi un peu obscur ; pouls à 106, régulier ; bruit du cœur naturel; les douleurs articulaires ont cessé.
» Le 10, dans la journée, émotion morale vive, la malade rejette, peu après, quelques crachats rougeâtres un peu visqueux; matité du tiers inférieur et postérieur du côté droit du thorax ; respiration bronchique et retentissement saccadé de la voix; pouls à 108, faible ; 44 respiratons : dyspnée , nulle coloration ou œdème; agitation;
selles involontaires. (Large vésicatoire sur le thorax.) Mort dans le courant de la nuit.
» Aulopsie, trente heures après la mort,
» Habitus. — Rien à noter dans l'habitus extérieur ; aucune infiltralion séreuse ou sanguine; aucun indice de putréfaction ; l’'embonpoint est assez bien conservé.
» Articulations. Les épaules, les poignets, les pieds, les genoux, ont repris leur volume ordinaire ; cependant , les chairs de la main gauche sont un peu plus flasques, et la rotule gauche est très légèrement soulevée par la synovie, L'intérieur de ces articulations est blanc et lisse; il s’en écoule une petite quantité de synovie visqueuse, jaunâtre, demi-transparente, sans odeur. Toutes les parties constituantes de ces articulations ne nous offrent aucune altération appréciable, ni dans leur consistance, ni dans leur coloralion, ni dans leur épaisseur.
» Cräne. Pas d'injection; nulle lésion de tissu; substance cérébrale généralement molle,
» Thorax, poumons, plèvre, Rien de pathologique dans la plèvre et le poumon gauches. Dans la plèvre droite existe une pinte de sérosité transparente sans flocons ; les plèvres costale et pulmonaire sont lisses partout, sans fausses membranes ni granulaions.
» Le poumon correspondant, dans son tiers inférieur, est dense, sans friabilité et tout-à-fait vide d’air. Bronches bleuàlres ; aucune trace évidente de pneumonie,
» Cœur et péricarde. Deux cuillerées à bouche de sérosité £itrine sont épanchées dans le péricarde. [ n’existe ni rougeurs, ni épaississements, ni fausses membranes sur le péricarde pariélal, ni sur la portion de cette séreuse qui recouvre les ventricules et la face antérieure des oreillettes; mais à la face postérieure de celles-ci existent quelques fausses membranes grenues ou striées, grisâtres, minces, adhérentes, de formalion récente, occupant environ un pouce el demi (41 imill) carré : le péricerde reste lisse aus
PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS D ENDOGARDITE. 27
dessous d’elles et non épaissi. Le cœur a un volume plus considérable , son tissu est rouge, sa consistance est bonne, son diamètre vertical, de la base des ventricules à la pointe, est de 4 pouces (108 mill.), le transversal a À pouces 1/2 (192 mill.). Le ventricule gauche une fois fendu longitudinalement, le doigt indicateur, introduit dans sa cavité, pénètre ensuite dans l’oreillelte correspondante sans éprouver de résistance. Sur tout le pourtour de l’orifice auriculoventriculaire gauche, on trouve de petites granulations &a volume d’une tête d’épingle à un grain de millet, confluentes ou discrètes, grisâtres, assez dures. Les tendons fournis par la colonne charnuëe qui longe la paroi postérieure du ventricule sont enveloppés par une matière molle, grisâtre, granuleuse ,peu adhérente, friable ; celte matière est réunie en masse vers l'extrémité droite de la valvule, de manière à donner à cette partie de Ja cloison auriculo-ventriculaire gauche une épaisseur de 8 lignes (18 mill.). Gette augmenlation dans l'épaisseur est formée également par une véritable fausse membrane située sur cette portion de la valvule qui forme la paroi inférieure à l'oreillette, Celte production morbide a 6 lignes (14 mill. ) en surface; elle est très adhérente, peu granuleuse, grisâtre à l'extérieur, ressemblant un peu aux fausses membranes situées sur le péricarde à la face postérieure des oreillettes, La matière friable qui double inférieurement la cloison auriculo-ventriculaire se prolonge transversalement dans l'étendue de plus d'un pouce (28 mill.), formant à la base du yentricule, près de l'orifice aortique, à 3 lignes (7 mill.) du sommet des valyules sigmoides, une masse qui fait une saillie de 10 Lignes (24 mill.) dans la cavité du cœur. Gette tumeur est molle, gristre et grenue à l'extérieur, un peu élastique, comme spongieuse au-dedans, se détache assez facilement du cœur, dont la membrane interne reste, dans ce point, grisätre, opaque, épaissie. Sur le bord libre des valvules aorliques existe un liséré grenu, grisätre, formé par des
granulations semblables à celles que nous avons vues sur | l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, plus confluentes | cependant que dans ce dernier point ; elles sont disposées, dans les enfoncements qui séparent les valvules entre elles, en petites masses grenues d’un blanc grisèlre, ressemblant assez bien aux choux-fleurs syphilitiques. L’aorte estexempte de toute altération ; elle a 25 lignes (58 mill.) de développement au-dessus des valvules.
» Dans tout le pourtour de l’orifice auriculo-ventriculaire droit existent des granulations du volume d’un petit grain de millet, représentant à peu près l’état rudimentaire des granulatons décrites à l’orifice aortique. La cavité des deux ventricules est notablement agrandie, le ventricule gauche a une épaisseur de 5 lignes 1/2 à 6 lignes (12 à 14 mill.) à la base; le droit, 1 ligne à 1 ligne 1/2 (2 à 3 mill.) (les co- Jonnes charnues n’étant pas comprises).
» Le cœur contient, dans toutes les cavités, des caïllots noirâtres non adhérents. Les parenchymes et le système veineux contiennent peu de sang.
» Abdomen. Tous les viscères de cette cavité, examinés avec som, ne nous présentent aucune altération appréciable. » |
RérLextoNs. — Je n'ai pas besoin d'insister, dans le cas actuel, sur la réalité de l’endocardite rhumatismale , puisqu'elle a été reconnue parM. Chomel lui-même et quelques uns de sesélèves, malgré leur opposition bien connue contre la loi de coïncidence de l’endocardite avec un violent rhumalisme articulaire aigu fébrile etgénéralisé. C’est là, sans contredit, un des faits les plus éclatants qui militent en faveur de cette loi.
J’ai deux mots à dire sur le traitement qui a été mis en usage dans ce cas. À l’époque où ce fait fut recueilli, on ne manqua pas { qui le croirait ?) de le publier pour montrer que la nouvelle formule des émissions sanguines n’était pas aussi puissante qu’on l'avait annoncé, et qu'’eile pouvait
mème entraîner à sa suite de graves accidents et peut-être la mort.
Je ne sais si MM. Chomel, Grisolle et d’autres attribuent la mort de la précédente malade aux émissions sanguines qui ont été pratiquées; mais ce que Je sais parfaitement , c’est que les émissions sanguines, dans ce cas, n'ont pas été employées conformément à la nouvelle formule, telle que je l’avais publiée et telle qu'elle a été exposée dans ce traite. Si donc la terminaison funeste devait être imputée dans ce cas aux saignées, ce que Je laisse à décider à ceux qui les ont prescrites, que cette responsabilité pèse tout entière sur une formule qui n’est rien moins que la nôtre, mais non sur celle dernière qui, dans plus de deux cents cas du même genre, n’a jamais été suivie d’un pareil malheur, et qui l’aurait prévenu peut-être, si elle eût été bien appliquée, bien accommodée au cas actuel.
Passons à un nouveau cas d’endocardite rhumatismale non moins posilif que le précédent.
Homme de 37 ans. — Rhumatisme articulaire aigu et fébrile ; vers le septième jour endo-péricardite, avec double bruit de soufflet. — Mort. — À l'ouverture du cadavre, masse de végétations fibrineuses sur une des valvules aortiques ; ramollissement et perforation de cette valvule, etc. ; rougeur et un peu de ramollissement du tissu cellulaire sous-endocardique.
Salle Sainte-Jeanne , n° 63 (Hôtel-Dieu). Le nommé ***,
(1) Cette observation a été recueillie dans le service de M. Legroux, à l'Hôtel-Dieu. Je la rédige d’après les notes détaillées qui m'ont été remises par M. Saussier, alors interne dans le service de M. Legroux (1839), et que je suis heureux de compter parmi les meilleurs élèves qui assistaient, il y a quelques années, à ma clinique. Que ce jeune confrère reçoive ici l'expression publique de mes remerciements pour l’intéressante observation qu’il a bien voulu me communiquer.
J'ajouterai que j'ai vu et examiné moi-même la valvule malade, dont on trouvera plus loin la description. Cette pièce fut montrée à mon savant collègue et ami, M. le professeur Lallemand, qui assistait à ma visite du 11 octobre 1839.
âgé de 57 ans; corroyeur; malade depuis un jour; entré | le 15 juiliet 1839 ; mort le 24 août suivant.
D'une constitution assez forte ; brun, pâle et sec ; santé habituellement bonne.
Lorsqu'il fut examiné, le 15 juillet 1839, il éprouvait ! depuis deux jours ce qu'il appelait un point de côte, Ge jour- | là, 1l existait aussi une douleur vive ayec gonflement | médiocre de tout le pied gauche, depuis les malléoles jusqu'aux orteils : la peau de ces parties était un peu: luisante et rosée, et d’une température plus éleyée que celle du reste du corps; mouvements du pied très douloureux; la douleur de eôté qui existait depuis deux jours siégeait au niveau de l'articulation sterno-claviculaire et dans la partie antérieure supérieure du côté droil; elle augmentait beaucoup au toucher, et l'articulation indiquée offrait une légère tuméfaction et un peu de rougeur qui se prolongeait vers la parlie moyenne de la elavicule.
Rien au cœur ; pouls à 90, assez fortet plein ; peau chaude; Ja poitrine parait être à l’état normal; langue blanche; soif vive; pas de céphalalgie ; physionomie un peu souflrante et figure pâle.
. Le 22 juillet, legonflement et la douleur du pied ayaient disparu au moyen d'une saigüée, de 30 sangsues etde cataplasmes, L'on n'avait rien encore découvert au cœur. Gependant il restait un peu de douleur dans le côté droit de la poitrine et la fièvre persistait,
Le 23, on commence à entendre un double bruit de soufflet au cœur, depuis la pointe jusqu’à la base.
Du 24 juillet au 10 août, le doubie bruit de soufiletaugmente d’intensite , et les battements du cœur sont trés forts; depuis quelques jours, on remarque au premier temps du bruit ancrmal une espece de bourdonnement tirant un peu sur le bruit qué fait une grosse mouche en volant.
Un vésicatoire applique sur la region pericordiale n'ayant
pas produit d’amélioralion, on fit une saignee le 10 août, sans amendement notable, .
Le 19, pouls à 84.
On emploie la teinture de digitale, a la dose de vingt gouttes d’abord, puis de vingt-cing. Au bout de trois jours on la cesse parce que le pouls était monté successivement à 88-96.
Depuis huit jours environ le malade disait cracher du sang ; on remarque, en effet, dans son crachoir, des cra= chats ramassés, uniformes, teints d’un sang noir, mèlé avec les mucosités.
Le 22, crachals nummulaires, opaques, teints d'un sang rouge-rutilant , expectorés au moyen d’un léger effort de toux ; râle sous-crépitant peu abondant, fin, sous les clavicules et en bas en arrière des deux côtés de la poitrine; persistance de la fièvre, avec pouls très fort; memes bruits du cœur ; la langue se sèche, — ( Suignée d’une palette.)
Le 23, crachats encore sanglants, voix enrouée, douleur à la gorge, pouls à 92; pas de soulagement.
Le 24, le malade se plaint d’une forte dyspnée ; ràle muqueux abondant en avant (1).
On fait appliquer des sinapismes, et le soir le malade était mort.
Autopsie cadaverique , le 25 au matin:
1° Habitude extérieure. L'embonpoint est encore assez notable, et la constitution était loin d’être faible.
2° Organes circulatoires et respiratoires. Le péricarde contient quatre cuillerées de sérosité demi-transparente , floconneuse , et le feuillet cardiaque est, en quelques points, tapissé d’une légère couche de matière analogue à celle des flocons. Le cœur ne parait pas sensiblement augmenté de volume. Les cavités du cœur contiennent, en parties égales,
mr re à UP QU Ve en + SON 0 7 2 TION | "27
(1) On n’examine pas ja poitrine en arrière; on croit le malade atteint d'un accès de dyspnée , ordinaire dans les maladies du cœur:et la phthisie, car on l'avait regardé comme étant alteint de tubereules.
du sang noir à demi coagulé et de la fibrine. L'orifice act tique est en partie obliteré par une tumeur développee sur lai face ventriculaire de l'une des valvules'siymoïdes ; cet orifice, rétréci, laisse arriver dans le ventricule l’eau versée du côté! de l’aorte. La tumeur indiquée a le volume d’une grosse: noisette; excepté vers les angles, elle couvre la presque: totalité de la valvule à laqueile elle adhère assez intimement. Elle présente à sa surface deux crevasses transversales profondes, qui communiquent avec une cavité dont elle est creusée, et par l'intermédiaire de cette cavité avec le sinus aortique correspondant : l’ouverture qui établit cette communication a 2 lignes (5 mill.) de diamètre et occupe le centre de la valvule (1). La tumeur est formee d’une substance grisätre, un peu rougeâtre dans quelques points, friable, et est manifestement constituée par de la fibrine seche, a demi organisee ; c’est un caillot déjà ancien sollicité par l’inflammation valvulaire (2).
(1) On lit ici dans l'observation, telle qu’elle m'’a été remise par M. Saussier, les réflexions suivantes : « Il résultait de cette disposition que la co- » lonne de sang, en passant du ventricule dans l'aorte, devait traverser en » partie les deux crevasses indiquées, avec lesquelles elle communique pour » se rendre dans le sinus de la valvule, laquelle devait être refoulée vers l’axe » du vaisseau, en même temps que la partie de la colonne sanguine qui » suivait la direction normale devait tendre à la redresser. Cette valvule, » surmontée de sa tumeur, devait donc offrir, pendant la systole du cœur, » un certain degré d’inclinaison vers l’axe du vaisseau ; la colonne de sang, » destinée à traverser l'aorte, se divisait donc dans ce point, et de là une » cause de bruit anormal. Æétrécissement d'orifice, multiplication d'ouvertures » que le sang devait traverser pour arriver dans l'aorte; corps étranger placé sur » le trajet de la colonne sanguine dont il rompt la continuité; valvule inclinée et » soumise au frottement d'un double courant de sang, telles sont les circonstan- » ces physiques anormales qui existaient à l’orifice aortique. »
(2) La tumeur dont il s’agit, examinée par moi, en présence de M. Lallemand et de plusieurs élèves, était une sorte de chou-fleur fibrineux , analogue à ceux que nous avions rencontrés d’autres fois à la suite d’une endocardite valvulaire encore assez récente , et notamment chez le sujet de l’observation 14° de ce traité. Ces sortes de cristallisations organiques sont probable-
Sur sa face aortique et vers l’un de ses angles, /a valvule malade presente, le long de son bord adhérent , une très petite concretion fibrineuse analogue à celles qui constituent la tumeur. Examinée avec un nouveau som, cette valvule laisse voir deux perforations ; l'une, à sa parlie moyenne, arrondie et qui a élé signalée plus haut, l’autre, située du côté du ventricule, où l’on trouve une pete cavite oblongue pouvant contenir un haricot; celle-ci, creusée dans le lissu musculaire , s'ouvre dans le ventricule par une fente oblongue de 5 lig. (7 mill.) de longueursur 1 lig. 1/2 (4 mill.) de largeur, et bordée d’une rougeur légère. Gelle fente est placée à gauche de la valvule: à droite de cette même valvule existe une tache rouge de 3 lignes (7 mill.) de diamètre, au centre de laquelle on remarque une petite ulceration arrondie, pouvant loger une pelite tête d’épingle. Le #ssu cellulaire sous-jacent, dans l'épaisseur de 2 à 3 lignes (5 à 7 mull.), est rouge et un peu ramoll, |
La valvule ainsi altérée conserve sa mobilité.
ment composées et d’un secretum pseudo-membraneux ou noyau inflammatoire et du dépôt ou précipitation de fibrine autour de ce noyau.
Le 22 décembre 1839, j'ai vu une autre pièce fort analogue à celle qui me fut présentée par M. Saussier. Cette nouvelle pièce me fut apportée par M. Rivière, élève externe de mon service. Je l’'examinai en présence de plusieurs élèves et de M. Leblanc, médecin vétérinaire des plus distingués, qui assislait alors à ma clinique. La face ventriculaire d’une des valvules aortiques était surchargée d’une masse fibrineuse grenue comme un nid d’hirondelle, friable, d’un blanc grisàtre, du volume d’une noisette. Au-dessous de celte masse, la valvule offrait une déchirure transversale, à bords irréguliers et frangés. Les valvules gauches étaient d’ailleurs généralement épaissies et comme parcheminées. Des concrétions fibrineuses fermes adhéraient à l’intérieur du cœur.
Sur ma remarque qu'il y avait de grandes probabilités que l'individu , auquel avait appartenu le cœur que nous examinions, avait succombé à quelque violent rhumatisme articulaire, M Rivière, en faveur de notre remarque, nous apprit qu'il avait trouvé des traces de vésicaloires sur quelques articulations. Le sujet paraissait âgé d’une quarantaine d'années.
Les deux autres valvules, blanchâtres, un peu épaissies, sont parfaitement mobiles.
L'origine de l'aorte, à la base des sinus, présente quelques taches jaunes , molles, minces, d'apparence purulente, siluées au-dessous de la tunique interne qui n’est point allérée.
Double épanchement dé sérosité limpide dans la poitrine (un litre environ de chaque côté), occupant la partie postérieure, sans fausses membranes récentes ni coloration de la plèvre ; en avant et latéralement, adhérences anciennes. Au sommet de chaque poumon, quelques granulations miliaires, opaques, les unes sans kystes, d’autres enkystées, consliluées par une malière caséeuse à demi concrète ; ces granulalions sont rares, et Le lissu pulmonaire est parfaitement perméable et crépilant ; au sommet du poumon gauche, existe de plus un froncement avec dépression très sensible, et opéré par une foule de brides qui pénètrent dans une profondeur d’un pouce, et s’insèrent au sein du tissu pulmonaire sur une espèce de noyau allongé du volume d’un tuyau de plume ; du reste point de caverne dans cet endroit, où les granulations sont même plus rares que dans le point correspondant de l’autre poumon.
Il existe dans l'abdomen un peu de sérosité transparente.
La tête n’a point été examinée.
Homme de 80 ans.— Rhumatisme articulaire aigu, — Fiévre très violente, anxiété, Mort le dixième jour après le début du rhumatisme.— Rougeur presque générale de la membrane interne du cœur, surtout aux valvules ; catllots Sbrineux et albumineux dans les cavités du cœur. — Rougeur et épaississement de Ja Yeineé saphène interne. — Pus dans les articulations.
Un soldat, âgé d'environ 30 ans, fut admis à l’hôpital de Ja Garde, le 30 juillet 18255, pour une maladie fébrile * dont il fut assez promptement guéri.
Ce soldat mangeait les trois quarts de la portion, lorsque, le 16 du mois d’août, journée très humide, après s'être
endormi dans la cour sur un banc de pierre, il fut pris d’un mouvement fébrile.
17. Douleurs vives dans les articulations et spécialement dans les genoux ; fièvre très intense, peau brûlante. (Sanssues aux genoux ; diete; boissons delay.)
18,19, 20. Persistance de la fluxion rhumatismale et de la fièvre. (Large saignee; sangs. et vent. scarif. aux genoux.)
21. Fièvre violente encore; couenne sur le sang de la saignée. |
On pratique une nouvelle saignée, qui fournit une couenne plus épaisse encore que celle de la veille.
M. Regnault, médecin en chef de l’hôpital, diagnostique, outre le rhumatisme articulaire aigu, une inflammation des VAISSEAUX.
22 et 23. Peu de changement, (Vouvelle saiïgnee.)
24 et 5. Pouls aussi plein et dur que les jours précédents, peau toujours chaude ; membres inférieurs étendus et immobiles; teinte ictérique très prononcée, (Nouvelle saignee.)
Le 95, à 4 heures, l'anxiété du malade augmente; il existe une fluctuation manifeste dans le genou gauche; le sang de la dernière saignée est couvert d’une couenne teinte en jaune. (/Vouvelle saisnée.)
26, Exaspération de tous les symptômes. (Nouvelle satgnée.) — Mort dans la nuit.
Autopsie cadavérique, le 28, à 9 heures du matin.
1° Système circulatoire. — À l'extérieur , le cœur est d'un jaune pâle. La membrane interne, dans sa presque totalité, offre une rougeur foncée, que s'étend aux valvules gauches. Cette rougeur règne également, mais à un moindre degré, sur la membrane interne de l'aorte. Caillots fibrineux et ALBUMINEUX dans les cavites du cœur.
Rougeur intense de la veine-porte et de ses ramifications.
Membrane interne de l'artère crurale d’un rouge intense,
Saphène interne ouverte dans l'étendue de trois pouces,
à la partie moyenne de la jambe, d’un rouge pourpre, epaissie , enflammee dans toute son épaisseur,
2° Articulations. — Une grande quantité d’un pus jaune et bien lié, dans la capsule des articulations fémoro-tibiales. Rougeur et épaississement de la synoviale.
5° Org. respir. — Adhérences celluleuses dans les deux côtés de la poitrine. Engorgement séro-sanguin de la parle postérieure de chaque poumon.
4° Org. digest, — Rien de bien notable.
5°0Org. de l’innerv. — Cerveau sain ; injection des méninges.
RérLexions.— Voilà encore un cas d'inflammation du tissu séro-fibreux interne du cœur, chez un individu affecté de rhumatisme articulaire aigu. Mais dans ce cas, les veines et les arlères ont été enflammées en même temps que le cœur, et peut-être avant lui. Les exemples de pareilles inflammations de la membrane interne du cœur ou des vaisseaux coincidant avec une affection rhumatismale aiguë, sont bien moins rares qu’on ne l'avait pensé jusqu'ici. J’en ai vu tout récemment encore trois nouveaux, l’un chez un jeune homme du Mans, auprès duquel M. le docteur Sarlandière nous fit appeler en consultalion MM. les professeurs Broussais, Marjolin et moi; le second chez une nourrice couchée au n° 4 de la salle Sainte-Madeleine, le troisième chez une jeune fille couchée au n° 6 de ia même salle. Dans ces deux derniers cas, après des douleurs plus ou moins vives de plusieurs articulalions et des symplômes d’inflammalion interne du cœur, une douleur s’est fait senlir dans le plein de l'un des membres inférieurs, surtout au mollet. Les veines se sont développées, et plus tard le lronc de la saphène s’est transformé en un cordon dur, avec, douleur à la pression, infiltration du membre, etc. (1).
(1) Depuis cinq ans que ces faits et ces réflexions ont été publiés, je n’ai eu que de trop nombreuses occasions de constater combien est fréquente la coïncidence ci-dessus signalée, sur laquelle nous reviendrons plus loin. (Voyez aussi mon 7#aité clinique du rhumatisme articulaire aigu.)
Dans le cas suivant, nous allons voir une inflammation simultanée de l’endocarde et du péricarde chez un sujet, qui n’était affecté ni de rhumalisme articulaire , ni d’inflammalion des organes respiratoires, ni d'aucune autre des maladies avec lesquelles coincident ordinairement les plegmasies du centre circulatoire.
Jeune homme de 20 ans. — Endo-péricardite aiguë chez un sujet déjà atteint d’épaississement des valvules gauches, et d’une hypertrophie du cœur. — Voussure de la région précordiale, bruit de scie diffus et bruit de soufilet, frémissement vibratoire.—Tendance à l’assoupissement.—Accés convulsif, avec perte de connaissance.— Mort quatre ou cinq jours après les premiers symptômes de l’endocardite aiguë. — Fausses membranes rugueuses, granulées, sur le péricarde ; concrétions sanguines formées avant la mort dans les cavités gauches et droites du cœur; concrétion pseudo-membraneuse dans l'oreillette gauche, etc. — Adhérences anciennes dans le côté droit de la poitrine ainsi qu'entre le péricarde et la plèvre gauche.
Un élève de l’école d’Alfort, âgé de 20 ans, d’un tempérament lymphatique, d’un caractère apathique, fut admis à la Clinique, le 2 décembre 1834. Ce jeune homme dit avoir eu , 1l y a deux ans, une maladie caractérisée par de la toux avec expectoralion et de la douleur dans la poitrine; il ne se rappelle pas si ses crachals élaientsanguinolents, et si la douleur était plus forte à droile qu’à gauche, en avant qu'en arrière. On le saigna une ou deux fois, et on ui fit des frictions avec la pommade stibiée sur le devant de la poitrine. À cette même époque, il eut une anasarque générale qui se dissipa au bout de quelque temps. Il ressentit il y a trois mois , des maux de tête assez violents, à la suite desquels survint une bouffissure du visage avec enflure des jambes le soir; la respiration devint de plus en plus gênée, et lorsqu'il marchait vite ou qu’il montait, il éprouvait un essoufflement considérable, ainsi que des baltements du cœur.
État à l’entrée. Peau décolorée , pâleur et bouffissure gé
nérale de la face, avec légère teinte violacée des lèvres; œdème autour des malléoles ; le malade accuse une douleur vague dans la poitrine.
'oussure très manifeste dans la région précordiale; matité de 4 pouces 8 lignes (127 mill,) transversalement et de 4 pouces 6 lignes (118 mill,) verticalement ; frémissement vibratoire obscur dans toute la région précordiale ; bruit de frottement superfciel, diffus, isochrone aux mouvements du cœur, accempagné d’un bruit de soufflet distinct, pendant la contraction des ventricules, ayant son maximum d'intensité au niveau de l’orificée auriculo-ventriculaire gauche ; la main sent les battements du cœur dans toute l'étendue de la malité ; la pointe de cet organe est fortement déviée à gauche; les mouvements du cœur ne sont pas sensibles à l'inspection.
Résonnance bonne de la poitrine; la respiration se fait bien ; pouls à 80, pelit, intermittent; point de loux ni de crachats; langue couverte d’un enduit jaune, légèrement rosée sur ses bords et à sa pointe, (Orge et chiend, gom. 8 p.; lav, huileux.)
8. L’enflure des extrémités n’existe plus ; même bouflissure de la face; les réponses sont pluslentes ; léger état de somnolence, (Orge et chiend, nitré ; à goutt. de crot. tigl.)
