TROUBLES NERVEUX CONSECUTIFS AUX MALADIES INFECTIEUSES

Dans le cours de la fièvre typhoïde, on peut observer toute une série de troubles nerveux, depuis les formes les plus légères jusqu'aux plus graves. Parmi les troubles de la sensibilité, le plus précoce esl ïhyperesthésie, qui a été mise en évidence surtout par Fritz (Gaz. inéd., n"' 5-7, 1864). Elle fait partie des premiers symptômes de la maladie, tantôt ne durant que quelques jours, tantôt persistant encore dans la deuxième semaine. Cette hyperesthésie s'observe surtout chez les femmes et les enfants, toujours plus excitables. Quelquefois elle est assez prononcée pour que le plissement de la peau, une légère pression de l'ongle, et môme, dans les cas les plus marqués, le poids des couvertures, causent aux malades les plus vives douleurs. L'hyperesthésie cutanée occupe toujours une étendue considérable du tégument externe, aux membres ou au tronc ; sa direction est ordinairement ascendante. L'hyperesthésie musculaire, souvent combinée à des douleurs musculaires spontanées et à l'hyperesthésie cutanée, est pour les malades la source d'accidents insupportables ; elle leur rend impossible tout mouvement, les condamne à un repos absolu, et peut aboutir à des contractures des plus pénibles. L'hyperesthésie musculaire peut occuper presque tous les muscles des extrémités, ainsi que le cou, le thorax et l'abdomen. Elle fait ordinairement son apparition en môme temps que l'hyperesthésie cutanée. Vanesthésie, plus ou moins étendue, est un symptôme souvent assez rebelle, et appartenant presque toujours à la convalescence. J'ai observé dans les jambes (aux mollets), à la suite de fièvres typhoïdes, une anesthésie des couches superficielles et une hyperesthésie des parties profondes, comme Tiïrck l'a noté, dans les névralgies.

Chez un convalescent de fièvre typhoïde, âgé de 20 ans, observé à rhôpital général de Vienne, il y avait une anesthésie du nerf médian gauche, des faces antérieure et externe du membre inférieur du même côté, une rnydriase droite avec affaiblissement de V accommodation, et une perte de rouie à droite (la montre n'était entendue que si on l'apphquait sur le pavillon de loreille ; le tympan, examiné par Politzer, fut trouvé normal). En faisant passer des courants galvaniques forts de l'épine dorsale au plexus brachial, ou du plexus au nerf médian, on constatait

Tabsence de sensibilité périphérique dans les trois premiers doigts; la molilité était partout conservée. On obtint une amélioration rapide par la galvanisation.

Citons encore, parmi les troubles nerveux de la fièvre typhoïde, les douleurs névralgiques, qui surviennent dès la première semaine dans certains nerfs (souvent du côté du nerf occipital, du sus-orbitaire, Nothnagel), ou bien qui se montrent seulement à la suite de la maladie dans la colonne vertébrale, les lombes, dans les nerfs des bras ou des pieds, et peuvent même s'accompagner d'hyperesthésie passagère.

J'ai publié [Med. Presse, n° 5, 1867) l'observation d'un typhique très-éprouvé par la maladie, présentant des taches hémorrhagiques sur la poitrine, et atteint au quatrième septénaire d'une eschare à la tub'érosité externe du coude gauche, avec gonflement de la face externe de l'avant-bras; il survint en outre une névralgie du nerf radial et de ses rameaux cutanés externes, qui apportait une gêne considérable dans les mouvements de la main. Le malade mourut au cours de la cinquième semaine, et à l'autopsie on trouva : pneumonie hypostatique gauche, hypertrophie aiguë de la rate, gonflement et pigmentation des plaques de Peyer et des follicules isolés. S?/?' le condyle externe du coude gauche et au niveau de sa partie moyenne, un ganglion lymphatique très-augmenté de volume, logeant dans une de ses dépressions le nerf cutané médian ; la veine basilique, accolée au ganglion hypertrophié, subissait une compression évidente. Le nerf radial n'était pas atteint.

Nous avons déjà parlé de la contracture, parmi les troubles de la motilité consécutifs à la fièvre typhoïde. Elle peut aussi laisser à sa suite différentes sortes àe paralysies. Ainsi la paralysie des cordes vocales a été observée par Tûrck chez les adultes, par Bierbaum et Friedreich chez les enfants. Hervieux et Griesinger ont publié des observations de ptosis et de strabisme externe ; dans un cas de ce genre, terminé par la mort, on ne découvrit d'altérations ni dans le cerveau, ni dans les nerfs. Wunderlich, Griesinger et Seitz ont rapporté des cas de paralysie complète ou incomplète des extrémités inférieures. Dans une observation de Leudet {Gaz. des hop., n° 58, 1861), pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde légère, on vit survenir une paralysie ascendante, qui s'étendit des membres inférieurs aux membres supérieurs, puis aux muscles de la respiration, et se termina par la mort après une durée de six jours. On ne trouva d'altérations ni dans les centres nerveux, ni dans le larynx. Un garçon de seize ans soigné par M. Meyer avait conservé, à la suite d'une fièvre typhoïde, une anesthésie de la moitié droite du corps, une atrophie du bras droit, et une paralysie complète des muscles animés par le nerf cubital du côté droit. Des ol^ser valions que j'ai recueillies à l'hôpital général de Vienne pendant deux épidémies de fièvre typhoïde, il résulte que les

paralysies consécutives varient en étendue et en intensité. Dans les cas légers, il y a seulement parésie de certains groupes musculaires, le malade ne peut fermer le poing, la pression de la main est trèsfaible, l'écriture très-dii'ficilc ; les sensibilités électro-musculaire et électro-cutanée sont notablement diminuées. Dans les formes graves et lieureusement plus rares, la paralysie peut atteindre une moitié du corps ou les deux extrémités inférieures.

J'ai eu à soigner, chez un homme de 26 ans, 5 mois après une fièvre typhoïde grave, une liéniiplégie gauche; les mouvements de l'épaule et du coude étaient très-difficiles, ceux du cou-de-pied ne s'exécutaient qu'avec beaucoup d'elTorts. La contractilité électro-musculaire était un peu diminuée, seulement à la .jambe (par comparaison avec le côté sain). Dans deux cas (chez des garçons de 14 et 16 ans), 6 et 9 mois après la fièvre typhoïde, l'hyperesthésie avait disparu, et on constatait très-nettement une paralysie des jambes, qui fut prise par plusieurs médecins pour une paralysie spinale. La contractilité électro-musculaire était trèsdiminuée ou abolie dans les extrémités inférieures, ainsi que l'excitabilité galvanique des nerfs. Sous l'influence des bains tièdes, d'une bonne alimentation et du vin, la sensibilité se rétablit graduellement, puis la motilité; on vit ensuite reparaître l'excitabilité galvanique des nerfs, tandis que la contractilité électro-musculaire, alors même que le malade pouvait déjà marcher, ne revint que plus tard et peu à peu, surtout aux jambes.

Les troubles nerveux concomitants ou consécutifs à la fièvre typhoïde peuvent être d'origine centrale ou périphérique. Gomme preuves de leur nature cérébrale, on observe souvent des symptômes d'irritation ou de dépression (contractures unilatérales, tremblements, aphasie, délire partiel ou maniaque, folie aiguë , hémiplégie avec conservation de la contractilité électro-musculaire). V origine spinale de beaucoup des troubles nerveux en question est démontrée par certains symptômes concomitants (hypcresthésies ou anesthésies étendues aux deux côtés du corps, paralysies de la vessie et du rectum) ; par la paralysie ascendante aiguë observée par Leudet, montant des membres inférieurs aux bras et se terminant rapidement par la mort ; par les faits d'atrophie musculaire progressive, d'ataxie ou de sclérose de la moelle à la suite de la fièvre typhoïde (observation d'Ebstein chez un typhique atteint de troubles de la parole et de la coordination) ; enfin par l'atrophie du grand sympathique constatée par Astegiano dans un cas d'ulcérations étendues à une moitié du corps. Dans quatre cas de Beau il y avait, outre de l'hypérémie spinale, des foyers de ramollissement dans la substance grise. Certaines monoplégies consécutives à la fièvre typhoïde sont d'origine périp/iérique ; telles sont les paralysies de groupes musculaires distincts, dépendant de troubles de nutrition dans les nerfs correspondants, avec anesthé-

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642 THOUBLES ^■ERVEUX DES MALADIES FÉBRILES.

sies partielles et abolition de l'excitabilité électrique. Dans quelques cas, on peut rapporter ces symptômes à une névrite à marche favorable.

Zenker a démontré le caractère périphérique d'un grand nombre de paralysies consécutives à la fièvre typhoïde, en faisant connaître les lésions anatomiques de la substance musculaire (Verànderungen der willkûrl. Muskeln im Typhus abdom. 1864). Zenker distingue une dégénérescence granuleuse (dépôt de fines granulations moléculaires dans la substance contractile des faisceaux musculaires), et une dégénérescence cireuse (transformation de la substance contractile en une matière homogène, incolore, cireuse, brillante, avec disparition des stries transversales). Ces dégénérations se rencontrent le plus souvent dans les adducteurs de la cuisse, le transverse de l'abdomen, le psoas, les obturateurs, le triceps, le petit pectoral; quelquefois elles existent symétriquement des deux côtés. Elles semblent atteindre leur plus grand développement pendant la deuxième ou au début de la troisième semaine, se maintenir au même point pendant les troisième et quatrième semaines, pour disparaître pendant les cinquième ou sixième semaines.

A cette époque, on voit se former dans le périmysium des cellules tantôt petites, rondes, anguleuses, tantôt plus grosses, fusitormes et ramifiées, ou bien des faisceaux allongés, parsemés de groupes nucléaires, dont la transformation en fibres musculaires est démontrée par Fapparition de stries transversales, et qui présentent une grande analogie avec les formes qu'on observe pendant le développement embryonnaire des muscles striés. D'après Waldeyer, la régénération des fibres se ferait par les tuyaux des cellules musculaires (MuskelzellenscJdduchen), d'après E. Neumann, par la scission longitudinale des anciennes fibres.

Les altérations de la substance musculaire, décrites plus tard par Hayem (Arc/i. de physioL, t. 111, 1870), dans la fièvre typhoïde et d'autres maladies fébriles, sont de nature inflammatoire. Popoff a constaté récemment {Virch. Arch., 61 Ed., 1874), dans un grand nombre de maladies infectieuses, fièvre typhoïde et lyphus exanthématique, choléra, fièvre récurrente, affections puerpérales, pyoémie, des transformations granuleuses du tissu musculaire (inflammation musculaire parenchymaleuse de Virchow). A côté de la dégénérescence cireuse et de l'augmentation des noyaux musculaires, on voyait dans les muscles malades des altérations inflanunatoires des tuniques moyenne et interne des vaisseaux; il en résultait une diminution de résistance, qui rendait compte des ruptures vasculaires et des

liéinorrhagics observées dans le tissu musculaire. Les artères des autres organes ne présentaient aucune altération.

Le pronostic des troubles nerveux, dont nous venons de nous occuper, est favorable ; dans la plupart des cas ils se terminent par la guérison, qui toutefois ne survient pas avant trois ou sept mois dans la forme paraplégique (Kennedy, Rilliel). Quand la convalescence traîne en longueur, on prescrit avec avantage le séjour à la campagne, les eaux ferrugineuses légères; dans les anesthésies et les parésies persistantes des membres, on obtient de bons effets de Télectrothérapie (galvanisation des troncs nerveux, faradisation de la peau et des muscles), ainsi que de l'hydrothérapie (frictions, enveloppements de courte durée, demi-bains refroidis; contre ranesihésie, douches locales). Quand les troubles psychiques se prolongent, il faut recourir aux procédés hydrothérapiques mitigés; contre les étals d'excitation, Delasiauve recommande la quinine et le camphre en lavements ; dans les formes graves avec torpeur, on aura recours à l'acétate d'ammoniaque (50-40 gouttes par jour), à l'exercice en plein air, aux voyages, et au traitement moral.

Troubles nerveux consécutifs aux maladies fébriles aigiles et aux exanthèmes. On observe aussi des troubles de la sensibilité et du mouvement, comme conséquences du rhumatisme aigu, de la pneumonie, de la pleurésie (Durozier), de la bronchite et de la tuberculose ; les troubles du mouvement ont été surtout étudiés par Gubler {Arch. gén., 1860) sous le nom de « paralysies amyotrophiques »; mais ils ne résultent pas toujours, comme il le croit, de névrites avec troubles de nutrition de la substance musculaire. J'ai publié un cas de paraplégie consécutive à une pneumonie, où la paralysie de la jambe droite était accompagnée d'une anesthésie de la partie antérieure de la cuisse, avec diminution de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires. La guérison fut obtenue en quatre semaines par la faradisation et les bauis tiédes. Nous avons déjà cité, page 2 i, l'abolition de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires, observée dans un cas de rhumatisme cérébral avec mélancolie très-prononcée.

A la suite des exanthèmes aigus, on peut observer de nombreux troubles moteurs et sensitifs, de nature tantôt centrale, tantôt périphérique. Ainsi on a vu après la rougeole des hémiplégies (Barthez et Rilliet), des paralysies généralisées (Liégeard) ou circonscrites. Après la scarlatine on a signalé l'hémiplégie (Kennedy), la paraplégie (Revillout, Shepherd), et la paralysie apoplectiforme avec aphasie persistante (Eulenburg). La variole laisse quelquefois à sa suite des

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troubles graves, rebelles, sous forme d'aphasie (chez un malade que j'ai soigne, elle s'accompagnait de symptômes céphaliques), d'hypercstliésie initiale avec anesthésic consécutive, et de paralysies concomitantes. Ce sont quelquefois des paralysies circonscrites des membres supérieurs, plus souvent des formes paraplégiques affectant les extrémités inférieures. Dans deux cas de ce genre, Westphal a trouvé dernièrement (Ayxh. f. Psych., IV Bd) une myélite disséminée par places (ramollissement avec production de cellules granuleuses), et affectant la substance blanche, surtout au niveau des cordons latéraux, et les colonnes grises; mêmes résultats dans un cas de phthisie pulmonaire, avec troubles moteurs et sensitifs dans les jambes. Ajoutons enlin qu'on a observé dans Vérysipèle des paralysies des nerfs crâniens et des paraplégies, le plus souvent à terminaison favorable. Troubles nerveux diphlhériliques . Les premières observations de paralysies diphthéritiques (Ghisi, Fothergill) datent du siècle dernier et n'avaient guère attiré l'attention. On se préoccupa davantage des troubles nerveux diphthéritiques après les travaux d'Orillard (1851) et Ilerpin (1845), et ils furent ensuite étudiés avec soin par Trousseau [Gaz. des hop., 1855), Bretonneau (Arcli. gén., 1855), Maingault [De la paralysie diphthérique, \d>6{})Jcïincr (Diptheria, etc. , 1861), Weber {Viixh. Arch., 1862), etc. Après la terminaison de la maladie locale, qui occupe le plus souvent la gorge, beaucoup plus rarement la peau, les fosses nasales, les conjonctives, la vulve, ou le conduit auditif externe, il peut s'écouler un intervalle de quelques jours ou de plusieurs semaines, avant que se manifestent les premiers indices des troubles nerveux. Ce sont, dans beaucoup de cas, des vomissements violents et un ralentissement du pouls. La paralysie du pharynx et du voile du palais (avec troubles de la déglutition, voix nasonnée, impossibilité de sucer, de se gargariser, de souffler, anesthésie de la luette et du voile du palais, abolition de l'excitabilité ftuadique) est un des symptômes les plus précoces et les plus fréquents. La paralysie diphthéritique peut ensuite gagner les muscles les plus divers, l'épiglolte, les cordes vocales, la langue, les muscles oculaires, le sphincter des pupilles et le tenseur de la choroïde, avec mydriase et paralysie de l'accommodation.

J'ai observô, à l'hôpital des enfants Saint-Joseph, à Vienne, un cas de paralysie faciale diphtliéritique, que je crois unique jusqu'ici [iMed. Presse, n° 20, 1868) ; les muscles moyens de la face, atteints de paralysie, avaient perdu leur contractilité laradique, mais en conservant leur excitabilité au courant continu ; après la guérison de la paralysie, la même différence subsistait dans l'action des deux courants. L'enfant, âgé de 2 ans et demi, mourut au bout de 14 jours (de catarrhe

TROUBLES NERVEUX DIPHTIIÉRIQUES. (i/,5

intestinal chronique); à Texamen microscopique, on ne trouva rien d'anormal. Le même lait négatif a été constaté par Ziemssen [die Elekiricilàl in der Medizin, 1 SOG), dans un cas de paralysie diplilhérilique du voile du palais et du pharynx; enlin Leube [Àrch. f. klin. Med., VI, Bd) a observé dans l'angine diphlhéritique une prédominance des secousses à la fermeture de Tanode sur la fermeture de la cathode dans le muscle azygos de la luette.

Outre les petits muscles dont il vient cVèlre question, la paralysie atteint aussi ceux du tronc et des extrémités. On peut observer en cela tous les degrés possibles, depuis une légère incertitude dans la niarcbe, jusqu'à l'ataxie (Eisenmann et Brenner), mais rarement jusqu'à une paralysie complète. La contractilité et la sensibilité électro-musculaires sont ordinairement diminuées, ainsi que l'excitabilité galvanique des nerfs; celle-ci est quelquefois augmentée, mais seulement dans les troubles de coordination très-prononcés. Comme troubles sensitifs on observe, au début, de l'hyperesthésie, ensuite de l'anesthésie, jusqu'à une légère sensation d'engourdissement. Les troubles visuels (asthénopie, dilatation des pupilles, hypermétropie, plus rarement myopie, sans modifications visibles à l'opbthalmoscope) apparaissent souvent, d'après ce que nous avons dit plus baut, en même temps que les troubles de la déglutition. Les autres organes des sens sont aussi plus ou moins affectés. Pendant la période de paralysie, on a vu des paralysie de la vessie et du rectum ; Trousseau, Maingault, etc., ont observé chez les hommes jeunes une impuissance durant plusieurs semaines, quelquefois môme des mois. Les caractères de V affection primitive sont sans aucune relation avec V intensité des troubles nerveux consécutifs, car on voit des formes légères de diplithérie être suivies de paralysies, quand d'autres fois des cas graves se terminent sans accidents nerveux. Sur 4 90 observations de Weber et d'autres auteurs, on trouve 16 fois des troubles moteurs (soit environ 8, 5 pour 100) ; à l'hôpital des Enfants, sur '210 cas de diphthérie, Roger a compté 36 cas de paralysies, soit plus de 16 pour 100. Le poison de la diphthérie est transmissible directement par les solutions de continuité du tégument externe, aussi les plus grandes précautions sont-elles nécessaires pour prévenir de la diphthérie des plaies dans les hôpitaux,.

Dans un cas de Patterson [Med. Times, n° 858, 1868). un homme fut atteint d'une paralysie de toutes les extrémités, à la suite d'une ulcération phagédénique de l'index droit; cet homme, ayant une légère écorchure à ce doigt, l'avait introduit dans la bouche de son enfant, atteint de diphthérie ordinaire. Le père n'avait rien contracté à la gorge. Au moment des épidémies de diphthérie, les plaies d'opération, môme chez les malades isolés, sont disposées aux affections diphthériques, comme l'a prouvé dernièrement la mort regrettable de l'illustre Griesinger ; après l'ouverture d'un vaste abcès pérityphlique, il fut pris de diphthérie de la plaie ;