PARALYSIES ANÉMIQUES ET RÉFLEXES

Après les nombreuses formes de paralysie que nous venons de passer en revue, nous allons étudier celles où Faction motrice des centres nerveux est entravée par un affaiblissement général de l'organisme et une insuffisance morbide de l'afflux sanguin (paralysies anémiques essentielles) ; nous verrons ensuite les cas où des arrêts limités de la circulation entraînent des troubles locaux de la motilité (paralysies anémiques ou ischémiques locales) ; nous terminerons enfin parles paralysies dites réflexes, et nous ferons voir qu'elles semblent résulter rarement de troubles morbides réfléchis sur les centres nerveux, mais bien plutôt d'altérations centrales primitives.

PARALYSIES ANEMIQUES ET ISCHÉMIQUES.

Les altérations qualitatives de la masse sanguine que laissent après elles les maladies générales graves exercent souvent une influence fâcheuse sur les fonctions motrices des centres nerveux. Les modifications importantes du sang, consistant dans la diminution des globules rouges et l'augmentation de l'eau, peuvent aboutira ces formes de paralysies anémiques qu'on observe après beaucoup de maladies chroniques, diarrhée profuse, dysenterie, scorbut, métrorrhagies, hémorrhagies intestinales, hématurie, diabète, chlorose intense, fièvres intermittentes graves et cachexies diverses. Dans ces cas, la marche est toujours difficile et devient complètement impossible à la fin ; dans les membres, dont la paralysie est presque toujours incomplète, on trouve la température abaissée et la contractilité électromusculaire diminuée ; cependant , les mouvements sont encore possible en partie pendant le repos au lit, la vessie et le rectum conservent en général leur fonctionnement normal.

Dans les paralysies ischémiques^ les troubles moteurs et sensitifs

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sont causés par une suspension partielle ou complète de l'afflux du sang artériel. Les premières recherches sur ce sujet ont été entreprises par Stenson (Eïein. myolog. spécimen, flor., 1667) ; en comprimant ou en liant l'aorte abdominale sur des lapins, au-dessous des artères rénales, il produisait une paraplégie complète des membres postérieurs, qui disparaissait au bout d'un certain temps quand la compression n'avait pas été trop prolongée. D'après Longet, Stannius, Schiff, Kûhne, Yulpian, et surtout d'après les recherches de Schiffer [Centralblatt , n"' 57 et 38, 1869), la paraplégie etTanesthésie obtenues dans les expériences de Stenson seraient la conséquence de l'anémie spinale, par oblitération des branches spinales des artères lombaires. L'excitabilité des nerfs diminuait du centre à la périphérie, ainsi que la contractilité électro-musculaire, qui persistait plus longtemps.

Barth a observé sur une femme de 50 ans (Ayxh. gêner., 1855) un cas de paraplégie ischémique ; on trouva à l'autopsie, au-dessous du point d'émergence des artères rénales, une oblitération de V aorte par un caillot solide. Chez un malade de GuU [Dublin quarterly Jomm., 1856), qui avait présenté une paraplégie et une anesthésie à invasion subite, avec paralysie des sphincters, on constata l'absence de pulsations dans l'aorle abdominale et les artères des extrémités inférieures, mais par contre une dilatation des artères mammaires ; pendant les mois suivants, il s'établit une circulation collatérale par les artères thoraciques et abdominales, et la motilité s'améliora, mais l'absence de pulsations persista dans l'aorte abdominale et ses branches. On voit beaucoup plus souvent des paralysies limitées à certains membres., par oblitération ou compression de leurs troncs artériels ; le caractère intermittent de ces paralysies a pour causes l'insuffisance de l'afflux sanguin et l'épuisement facile des nerfs; ainsi un malade de Charcot (Gaz. méd., 1859) avait une attaque de paralysie de la jambe droite après avoir marché peu de temps, et chaque fois la paralysie disparaissait par le repos. A l'autopsie on trouva un anévrysme de V iliaque primitive droite, avec transformation fibreuse du tiers inférieur du vaisseau., et rétrécissement considérable des branches correspondantes. Frerichs a publié aussi un cas analogue (sans autopsie).

Dans des expériences sur des lapins, que j'ai citées précédemment (compression des artères iliaque et crurale d'un coté, sur des animaux curarisés, ou seulement narcotisés), il y avait de la rigidité musculaire, et j'ai constaté, en outre, par réleclro-poncture, une diminution graduelle de l excitabilité musculaire farado-galvanique,

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'jusqu'à abolition complète (au bout de deux heures environ). Quand on cessait la compression des artères, on voyait Y excitabilité des muscles aux deux courants se rétablir suivant une gradation évidente. Si l'on cessait de pratiquer la respiration artificielle sut' l'animal curarisé, la contractilité électro-musculaire s'éteignait dans le membre qui avait été privé de sang, beaucoup plus vite (|ue dans son congénère dont la nutrition avait été entretenue plus longtemps par le courant sanguin. Comme éi)ilogue à ces expériences, je donne ici dans ses traits principaux une observation, recueillie dans le service du D"" Scholz, de paralysie ischémique de la jambe gauche avec disparition rapide de T excitabilité galvanique, par suite d'un anévrysme de Vartère crurale gauche.

Un homme de 50 ans raconte que, le 51 octobre 1869, il a été pris subitement, pendant la marche, d'une douleur violente dans la jambe gauche, rendant tout mouvement ultérieur impossible, et ayant nécessité, le jour suivant, le transport du malade à l'hôpital général de Vienne. En l'examinant, on trouve dans la région du trou ovale une tumeur solide, à peu près de la grosseur d'une châtaigne, à soulèvements isochrones avec le pouls crural, et ne faisant entendre aucun bruit à l'auscultation.

Appelé au bout de deux jours auprès du malade, je trouve la cuisse gauche beaucoup plus froide que la droite, ses mouvements d'extension à peine appréciables, la contractilité et la sensibilité électro-musculaires considérablement diminuées dans les extenseurs de la cuisse (par comparaison avec les muscles correspondants du côté sain). Le 5 novembre (4 jours après le début de la maladie), on constatait par C excitation faradique, une abolition de la contractilité électro-musculaire à la face antérieure de la cuisse gauche. Le lendemain apparurent à la jambe gauche les premiers signes d'une coloration livide; la gangrène fit des progrès incessants pendant les semaines suivantes; il y eut plusieurs frissons, et le malade mourut le 24 novembre.

A l'autopsie, on trouva au voisinage du trou ovale un anéirysme sacciforme, gros comme une noisette, provenant de la face postérieure de la crurale gauche, soulevant cette artère, et s'ouvrant dans sa cavité par une ouverture elliptique, de la grandeur d'un gram de café; autour de cet orifice, la paroi artérielle paraît épaissie, et par la forte tension existant au-dessous du collet de Tanévrysme, le calibre de l'artère est tellement rétréci qu'il ne laisse plus passer qu'une sonde de petit cahbre ; le sac de l'anévrysme est rempli de caillots jusqu'au niveau de la cavité artérielle. L'artère fémorale profonde et le point d'émergence de l'artère poplitée sont oblitérés par des thrombus solides, adhérents.

Les paralysies réflexes, telles qu'on les observe dans les affections du tube digestif, de l'utérus, des voies urinaires (Leroy d'ÉtioUes), seraient^ d'après Romberg, Stanley, Graves, des paralysies motrices spinales, produites par une suspension de l'influence sensitive des fibres du grand sympathique ; pour Brown-Séquard, elles résulteraient d'une irritation chronique des organes génito-urinaires, avec

rétrécissement consécutif des vaisseaux de la moelle et atrophie de la partie correspondante. Pour justifier son opinion, Romberg s'est a])puyé surtout sur les recherclies de Comhaire, qui a vu survenir chez Jes chiens, après l'extirpation d'un rein, une parésie du membre postérieur correspondant. Mais Gull a fait remarquer l'importance des lésions nerveuses inséparables de ce genre d'expériences ; il fait ressortir aussi ce fait d'observation, que la paraplégie s'observe presque exclusivement dans les cas chroniques, alors que l'innervation des muqueuses est déjà émoussée; les paralysies en question résulteraient donc de l'inflammation des organes urinaires propagée jusqu'à la moelle. Remak considère ces affeclioris comme des névrites sacrolombaires. Enfin Jaccoud a émis l'opinion que l'irritation de la vessie enflammée agit par épuisement sur le centre spinal, sans fournir d'ailleurs aucune considération physiologique ou pathologique à l'appui de cette opinion.

Levisson a été plus heureux dans ses démonstrations expérimentales {Arch., de Reichert et Dubois-Reymond, J869) ; il a vu survenir chez les animaux une paralysie de l'arrière-train, à la suite d'une ligature ou de pincements des membres antérieurs; des froissements de l'utérus, des reins, de l'intestin ou de la vessie produisaient aussi, outre une abolition de l'excitabilité réflexe, une paralysie des membres postérieurs durant aussi longtemps que le traumatisme et pouvant disparaître ensuite ; c'était comme un arrêt dans le fonctionnement des centres nerveux moteurs, par suite d'une irritation excessive des fibres sensitives.

Tandis que ces recherches sont propres à démontrer que des irritations nerveuses périphériques peuvent suspendre d'une manière passagère les fonctions de la moelle (conductibilité et action réflexe), il résulte des expériences récentes de Tiesler et Feinberg que de violentes irritations périphériques peuvent se propager jusqu'à la moelle et l'entraîner dans le processus morbide. En cautérisant le nerf sciatique sur des lapins, Tiesler {Ueber yenritis, Diss. Kônigsb., 1869) a déterminé une paraplégie et hi mort des animaux en quelques jours. A l'autopsie on trouvait, outre un foyer cV inflammation au jwint cautérisé^ un second foyer dans la moelle, correspondant au point d'entrée des racines du sciatique. Chez des animaux enduits de vernis, qui succombaient avec du tremblement, de l'hyperesthésie, des anesthésies partielles, de l'augmentation des réflexes, des^rampes et de la paralysie, Feinberg a trouvé (Centralblalf, n° 55, 1875), outre une dilatation des vaisseaux cutanés, des capillaires du poumon et des ramifications de la veine-porte, une kypérémie des méninges, et

une rougeur foncée de la moelle cervicale (apoplexies capillaires) ; dans les cas qui se prolongeaient, il y avait une forte proliféralion de la névroglie, avec atrophie des tubes nerveux par compression. Ainsi, l'irritation des nerfs cutanés aurait pour effet une paralysie réflexe des centres de l'innervation vasculaire dans la moelle.

Si l'on examine les observations de paralysie réflexe que nous fournit la littérature médicale, on trouve dans un grand nombre de cas des lésions matérielles de la moelle. Les anciens faits de paralysies consécutives à des affections génito-urinaires laissent à désirer comme précision, surtout au point de vue de l'état de la moelle. Des observations plus récentes ont donné à cet égard des résultats positifs.

Dans plusieurs cas de ce genre (obs. de Fournier, Mannkopf, Feinberg), on a trouvé des tumeurs entre les vertèbres et les méninges spinales; une fois c'était une tumeur provenant du mésentère, avec ramollissement de la moelle : dans les cas de GuU (paraplégie suite de cystite ou de néphrite), il y avait méningite spinale, ramollissement, atrophie ou dégénérescence graisseuse d'une partie des cordons antérieurs. Chez un malade de Kussmaul [Wiïrzb. Zeitschrift, IV Ed., 1865) atteint de paraplégie, suite d'inflammation chronique des voies urinaires, on voyait une dégénérescence graisseuse des tubes nerveux dans les deux nerfs sciatiques, avec dégénération athéromateuse des artères du bassin. Dans un autre cas de Kussmaul et Mayer (Arch. f. klin. Med. 5, H. 1 866), c'était une paralysie ayant débuté par delà fièvre et de la néphrite, et s'étant étendue rapidement à tous les membres, avec de vives douleurs musculaires et de l'insensibilité à l'excitation électrique ; la cause était une périartérite noueuse (épaississement et nodosités dans un très-grand nombre d'artères, prolifération nucléaire et cellulaire abondante dans les parois vasculaires, dégénérescence granuleuse ou graisseuse des muscles, avec accunuilation de graisse dans les filets nerveux situés autour des nodosités artérielles) . Sur trois observations rapportées par Leyden (in Dissert, inaugur.) de paraplégies suites d'affections vésicales, avec symptômes d'excitation du mouvement et de la sensibilité au début, et plus tard avec paralysie, on trouva deux fois à l'autopsie un ramollissement diffus de la moelle.

Il faut encore tenir compte ici d'une circonstance trop négligée en général. L'affection vésicale constitue parfois, même pendant des années, le seul symptôme d'une maladie spinale à marche latente. Dans plusieurs cas qui m'ont été adressés par le professeur Diltel, l'exploration delà vessie avait donné des résultats négatifs, tandis que par un examen attentif de la motilitéou de la sensibilité, on trouvait

une diminution ou une abolition des différentes formes de la sensibilité dans les jambes ; au tronc, une excitabilité anormale des troncs nerveux ou de la sphère génitale, etc. Souvent, dans les cas de ce genre, les symptômes spinaux tardent à se manifesterclairement ; comment pourrait-on les faire procéder de l'affection vésicale existant longtemps auparavant? Il est très-probable qu'on a considéré comme des paraplégies réflexes beaucoup de cas de myélite centrale à marche aiguë, surtout lorsqu'on ne découvrait pas d'altérations caractéristiques à l'examen macroscopique de la moelle. »

L'interprétation de Lewisson sur les paralysies réflexes n'est applicable qu'à un petit nombre de cas et à des formes rares. Ainsi Echeverria rapporte l'histoire d'une malade (Americ. med. Times, 1865), atteinte d'antéversion utérine et d'ulcérations du col, et qu'il soumit à l'action d'un courant faible, en plaçant l'un des pôles sur la symphyse du pubis et l'autre sur le col de l'utérus. Il se produisit aussitôt des douleurs violentes et des tremblements dans les jambes, qui furent complètement paralysées pendant quatre heures ; les symptômes de paralysie ne disparurent complètement qu'au bout de quatorze heures. Dans un second cas de Konat, il y eut perte de connaissance et paraplégie à la suite d'une cautérisation du col.

Chez une malade de Landry, la paralysie disparut après redressement de l'utérus infléchi. J'ai publié l'observation d'une jeune fille de 23 ans, qui avait depuis trois semaines, à la suite de douleurs et de crampes abdominales, une parésie des jambes ; les douleurs ayant cessé, tout mouvement restait encore impossible hors du lit. Par le toucher, je trouvai une épingle profondément enfoncée dans le vagin ; les douleurs et la parésie disparurent rapidement après l'extraction du corps étranger. La jeune fille avoua plus tard que, sur le conseil d'une voisine, elle s'était introduit une épingle dans le vagin pour faire couler ses règles plus abondamment.

D'après ce qui précède, on peut compter que le cadre des paralysies réflexes se rétrécira de plus en plus, à mesure que l'examen objectif de tous les cas douteux sera pratiqué avec plus de soin. Les paralysies réflexes fonctionnelles ne formeront plus alors que de rares exceptions.

Au point de vue du traitement, il nous reste à faire remarquer que, dans les eus de paralysie réflexe, on s'adressera autant que possible à la maladie primitive, pour avoir recours, suivant les circonstances, à un traitement iodé, aux bains, à V hydrothérapie ou à la métliode galvanique (courants dirigés de la colonne vertébrale vers

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les ncrt's des extrémités malades). Après avoir calmé les douleurs, on s'appliquera à améliorer la iiiolilité. Le courant constant est à recommander pour le traitement de la névrite (dans les affections vésicales, Leyden admet une névrite sacro-lombaire pouvant remonter jusqu'à la moelle).

CLASSE VIH