CHAPITRE XLU

LÉSIONS NERVEUSES TRAUMATIQUES.

La méthode expérimentale nous a rendu des services éminents, surtout à une époque récente, pour la connaissance des troubles nerveux délerminés par les traumatismes. Du moment qu'elle est arrivée à rattacher les processus anatomiques, ainsi que les désordres fonctionnels, aux différents degrés de la dégénérescence et de la régénération des nerfs, elle nous a donné une interprétation plus exacte de certains phénomènes délicats, elle a comblé des lacunes considérables dans l'observation clinique, et dans beaucoup de cas elle a assuré l'identité des processus, par la concordance de ses découvertes avec celles de la pathologie. Avant d'approfondir la question au point de vue clinique, nous ferons connaître les résultats des recherches cliniques et expérimentales de notre époque.

Relativement aux altérations anatomiques des nerfs, on savait déjà, par les anciennes expériences de Nasse, Stannius, Gûnther sur des animaux, que, lorsqu'il n'y a pas réunion du nerf sectionné, il survient une atrophie des fibres primitives dans le bout périphérique. Waller a trouvé sur des chiens (Mûller'sArch. 1852, p. 592), 12 jours après la section du pneumogastrique, une désorganisation du bout périphérique du nerf, la myéline transformée en granulations^ la gaine nerveuse en grande partie atrophiée; au bout de 4 semaines, il y avait régénération de tubes nerveux. Les recherches ultérieures de^dnïf: (Avch. fur gem. Arbeit. 1855), Valentin (Zeitscfir. f. rat.

Med. XI Bd. 1861), Lent (De nerv. dissect. commut. acregcner. 1855), Bi'iich (Zeitschr. f. Zool. YlBd. 1854), et Hjelt (Virch. Àrcli. XIX Bd. 1860), ont confirmé également l'atrophie et la "désorganisation du bout périphérique des nerfs, et finalement la résorption de la substance médullaire transformée en graisse. Ces modifications se propagent, en deux mois chez les jeunes animaux, en six à sept mois chez les plus âgés, jusque dans les dernières ramifications périphériques des nerfs.

La réunion des deux bouts du nerf se fait, dans les cas favorables, ])ar première intention (Bruch), et souvent alors, sans dégénération préahible, la conductibilité et les réactions normales se rétablissent au bout d'un mois (Lacrousille, Union niéd. 1864). Dans les solutions de continuité considérables, la réunion s'opère au moyen d'un cal, procédant à la fois des bouts central et périphérique du nerf; d'après Ujelt (/. c), ce serait une tuméfaction ou un Ijourgeonncment, formé par une prolifération nucléaire dans le tissu conjonctif interstitiel. D'après les expériences dePhilipeaux et Vulpian [Gaz. niéd. de Paris, \f 27 et suiv. 1860), et les observations de Schuh (Med. WocJienschr. 1865), l'excision de fragments d'une longueur de treize millimèlreb permettrait encore la régénération et le rétablissement de la conductibilité.

Après l'excision de fragments considérables des nerfs sciai ique et crural sur des animaux, Mantegazza a trouvé (Gaz. Lombard. 1865 et 1867) une multiplication des noyaux musculaires, un trouble granuleux, une dégénérescence graisseuse partielle ou un simple amincissement des faisceaux primitifs, enfin une atrophie des muscles, avec hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel. Il y avait en outre, aux membres paralysés, de la périostite, des abcès, des affections osseuses a\ec carie et nécrose, des ostéophytes et une hypertrophie de la substance spongieuse des os. Presque à la même époque, et sans connaître ces faits, Erb entreprenait des recherches expérimentales sur les paralysies périphériques (Àixh. f. kl in. Med. V Bd. 1868), et constatait dans les nerfs, à coté de la dégénération déjà citée de la myéline, la persistance des cylindres d'axe; sous l'influence de la guérison, qui se faisait très-lentement, une régénération de la myéline à marche centrifuge; dans le névrilemme, une abondante infiltration cellulaire; un épaississemenl notable, et augmentant progressivement, du tissu conjonctif du névrilemme. Dans les muscles: atrophie notable des fibres (réduites en quatre ou cinq semaines à moins de la moitié de leurs dimensions normales), aspect trouble, mais sans disparition complète des stries transversales, multiplication con-

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sidérable des noyaux musculaires; comnie transiormation ultime de la substance contractile, une dégénérescence cireuse et un crevassement des fibres. Dans le tissu conjonctii' interstitiel, une accumulation considérable et précoce de cellules rondes, avec augmentation consécutive très-notable du tissu conjonctii".

Dans la reproduction des nerfs divisés, d'après Robin (Journ. de Vanat. et de la phys., V. 5, 1868), la gaine externe des tubes nerveux se forme d'abord aux dépens de noyaux juxtaposés; parradossemeni des noyaux, les cordons intermédiaires deviennent plus longs et plus larges, pour constituer enlin les gaines des tubes nerveux. Ensuite apparaissent des deux côtés des cordons deux lignes pâles, parallèles ; au centre des tubes nerveux de nouvelle formation se montre d'abord une myéline liquide, réfringente, au bout de six à neuf semaines il y a par places des dépôts plus abondants sur la gaine (avec aspect variqueux des tubes) ; le cylindre d'axe n'est visible qu'au bout de trois à quatre mois.

D'après les recbercbes de Hertz (Virch. Arch. 46 Bd. 511., 1869), la substance intermédiaire participe activement au processus régénérateur, par multiplication des cellules (aux dépens des globules blancs du sang), et transformation en véritables fibres nerveuses; les cellules du névrilemme jouent aussi un rôle important, par la transformation de leurs noyaux en fibres rubanées qui s'unissent aux anciennes et aux nouvelles fibres nerveuses. Citons enfin les observations récentes de Bizzozero et Golgi {Wien. med. Jahrb., 1 H. 1875) ; après excision des nerfs sciatiqueet crural sur des lapins, ces auteurs ont observé des gonflements articulaires et des ulcérations sur les extrémités ; dans les muscles superficiels, les symptômes déjà signalés comme conséquence des sections nerveuses ; par contre, dans les muscles profonds, qui étaient couenneux et lardacés, le tissu fibrillaire était remplacé par un développement considérable de cellules

graisseuses.

On a très-rarement l'occasion de pratiquer, sur Tbommc, des recherches nécroscopiques sur les lésions nerveuses traumallques. Dans quelques cas de luxation de l'épaule observés par Nélaton, Einpis et Flaubert, il s'était produit, à la suite de tentatives violentes de réduction, une déchirure des nerfs soit dans le plexus brachial, soit entre les scalènes, soit à leur naissance de la moelle. Plus récemment Yulpian [Arch, de physiol. 1869) a examiné les muscles dans un cas de désarticulation de la cuisse (six mois auparavant en enlevant une tumeur, on avait réséqué un morceau de nerf scialique); il a trouvé les altérations histologiques indiquées par Mante-

gazza et Erb, et qu'il avait déjà pu constater dans les muscles de la langue, après excision du nerf hypoglosse.

Tillaux a fait des recherches basées sur des tractions et des mensurations dynamomélriques [Des affections chirurgicales des nerfs, Paris, 1866), reclierches trèsintéressantes au point de vue de la force nécessaire pour l'arrachement des nerfs (on incisait les parties molles en laissant intact le rapport entre les nerfs et les extrémités). Ces expériences ont montré que pour l'arrachement du nerf sciatique, il fallait une force de 54-58 kilogr., pour le médian et le cubital de 20 25 kilogr., pour l'arrachement simultané de ces deux nerfs, une force de 39 kilogr. Ces recherches ont montré aussi que le nerf sciatique se déchire le plus facilement à son point d'émergence hors du bassin. Avant que la déchirure se produise, les nerfs se prêtent à une extension considérable, qui, pour le médian et le cubital, nent atteindre 15-20 centimètres.

Nous passons maintenant des recherches anatomiques et expérimentales aux symptômes cliniques des lésions nerveuses traumatiques, et nous aurons surtout en vue les nerfs spinaux, qui sont le plus fréquemment atteints par les traumalismes. Les troncs nerveux sont exposés à différentes sortes de lésions traumatiques : section, écrasement, arrachement, commotions violentes, luxation, compression persistante, cautérisation, suppuration; ces différentes causes, suivant le degré d'intensité de leur action, déterminent des troubles plus ou moins profonds dans la sensibilité, la motilité et la nutrition des muscles atteints. La lésion minime des. fibres sensitives dans les troncs nerveux blessés, par rapport à la gravité des troubles moteurs, a été encore confirmée par des observations récentes. D'après les recherches de Schiff sur la moelle, cette circonstance devrait s'expliquer par une vulnérabilité plus grande des fibres motrices comparativement aux fibres sensitives. Comme le prouvent les recherches sur rélectricité que j'ai fait connaître précédemment, (méningite spinale, atrophie musculaire progressive, paralysie saturnine), la sensibilité peut encore persister en grande partie, même après l'abolition de la motilité.

Parmi les troubles de la sensibilité, il faut citer en première ligne Yhyperesthésie traumatique. Elle peut avoir son siège, sur les régions atteintes, soit dans la peau, soit dans les muscles. Un fait trèsremarquable, mais en somme assez rare, c'est l'hyperesthésie généralisée (telle qu'elle a été observée par les médecins militaires américains, dans deux cas par Sinoler, et par moi-même chez un blessé de la guerre de Bohème). Cette hyperesthésie peut, après la cicatrisation de la blessure, s'étendre sur le tronc, et même sur tout le corps à un tel point, que le malade ne peut plus supporter le moindre contact, le plus léger courant d'air, et qu'il n'obtient quel-

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que repos et ne parvient à exécuter quelques mouvcmeiils, (ju'en se couvrant les membres de compresses d'eau froide fréquemment renouvelées. L'excitation déterminée par la blessure semble s'étendre jusqu'aux racines postérieures et aux colonnes grises, et y provoquer une excitabilité exagérée. Traitement : compresses froides, bains prolongés, injections sous- cutanées de morphine.

Uanesthésie (de la peau et des muscles) qui accompagne souvent la paralysie motrice des troncs nerveux mixtes, peut être incomplète ou complète, et dans ce dernier cas elle dénote que la région a été complètement isolée du centre spinal. Si elle coexiste avec des troubles de la motilité, à la suite de douleurs vives suivant la distribution anatomique des nerfs, on est autorisé à admettre une névrite tîmumatique. Lors du retour de la sensibilité, l'anestliésie se transforme en hyperestlièsie, comme nous l'avons déjà constaté pour la période d'amélioration des paralysies apoplectiques et hystériques. Le traitement consiste dans l'emploi du pinceau faradique (avec le courant secondaire) ; ou dans le passage de forts courants iabiles à travers l'épine dorsale et les nerfs.

Les névralgies traumatiques occupent en général une portion plus ou moins limitée du tronc nerveux, avec certains points douloureux. La névralgie de la saignée est causée par une blessure du nerf musculo-cutané, et non pas du médian, comme on le croyait autrefois. Les douleurs affectent souvent le caractère de paroxysmes, avec des rémissions plus ou moins longues. Le traitement consiste, pour les cas légers, dans l'emploi de compresses froides, d'enveloppements humides jusqu'au retour de la chaleur, suivis de demi-bains refroidis, et dans les vésicatoires ou les injections sous-cutanées de morphine. Dans les cas graves ou chroniques, on est quelquefois forcé de recourir au cautère actuel ou potentiel, à la section sous-cutanée des nerfs (neurotomie), voire même à l'excision (neurectomie).

Dans un cas consigné dans le rapport des médecins américains (Gunshotwounds and other injuries of nerves, Weir Mitchell, Morehoose et Keen, Philadelphia, 1864), on réséqua un morceau du médian long de 2 centimètres, avec un succès passager. Dans un cas d'Ollier (compression du nerf radial dans un canal osseux accidentel, suite de fracture du bras), la guérison fut obtenue par l'ouverture de ce canal. Dans deux cas de névralgie traumatique (sciatique par froissement de la hanche contre une roue, névralgie du péronier, suite d'un coup sur le mollet), j'ai vu la guérison survenir par le passage de courants galvaniques stabiles de l'épine dorsale aux nerfs, et des nerfs aux muscles (pendant 4-6 semaines).

Parmi les troubles de la motilité d'origine traumatique, les plus

rebelles et les plus pénibles sont la contracture et la paralysie. Dans beaucoup de cas la contracture est une crampe tonique des antagonistes, déterminée par la paralysie de certains muscles. La roideur articulaire qu'on observe à la suite des fractures ou d'autres accidents, tient en grande partie à l'immobilité forcée des membres dans les appareils inamovibles; dans ces cas on prévient souvent toute conséquence fàclieuse par des mouvements passifs, exécutés souvent et avec précaution. Dans d'autres cas, la contracture à la suite des traumatismes est d'origine réflexe, lorsque dans les blessures de régions nerveuses très-sensibles, comme les articulations, il existe une vive hyperesthésie, qui peut aboutir par voie réflexe à un raccourcissement spasmodique des parties qui cherchent à éviter la douleur. Dans ces cas, on provoque aussi quelquefois des phénomènes réflexes par l'excitation de certains points de nerfs éloignés.

Traitement: Quand la contrartion spasmodique des muscles dure depuis peu de temps, quand il n'y a encore aucune atrophie, que l'influence de la volonté se fait encore sentir, et que la crampe varie suivant les jours, on peut, d'après les médecins américains, obtenir le relâchement des muscles en y injectant de l'atropine, ou en les éthérisant. Dans les contractures de cause réflexe, on se trouve bien du traitement galvanique pour les nerfs blessés, et du traitement faradique pour les muscles paralysés.

La connaissance clinique des j9«ra/î/s/es traïunatiques nous vient des excellents travaux de Duchenne. Après les services lendus par rélectricité d'induction pour le diagnostic, le pronostic et le traitement de ces affections, la galvanisation, plus employée à notre époque, a contribué pour une part importante à étendre et à préciser les symptômes ; ainsi s'est trouvée complétée la séméiologie électrique. Les découvertes de la pathologie expérimentale s'accordent en grande partie avec les observations cliniques. Les symptômes pris dans leur ensemble, impriment un caractère bien reconnaissable à ces types morbides.

Parmi les recherches expérimentales entreprises à notre époque, il faut citer avant tout celles de Erb (Z>. Arch. f. Idin. Mëd. IV et Y Bd. d868), et celles de Ziemssen et Weiss (eod. loc, IV Bd. p. 579- 594). Quant à la terminaison des changements apportés aux réactions électriques, les recherches de Erb ont montré que le muscle et le nerf se comportent tout différemment. Dans les nerfs, l'excitabilité aux deux courants diminue graduellement au d.bul de la paralysie, pour disparaître complètement au bout d'une ou deux semaines. Au bout d'un temps variable, elle se rétablit très-lentement

LÉSIONS NERVEUSES TRAUMATIQUES. C77

(en procédant du bout ceniral) ; l'excilabilité galvanique reparaît en général un peu plus tôt que l'exi^itabilité l'aradique. Ordinairement, l'excitabilité électrique ne revient que longtemps après le retoui* des mouvements volontaires ; le bout nerveux périphérique peut donc redevenir perméable aux incitations de la volonté, avant qu'il ait recouvré sa r/^ceptivité pour les excitations extérieures. Ces faits, constatés en partie par Scbif'f (dans l'empoisonnement des nerfs par la conicine), sont suffisamment établis, non-seulement par un grand nombre d'expériences sur les animaux, mais aussi, comme nous le verrons, par les observations au lit du malade.

Dans les muscles, l'excitabilité aux deux courants diminue régulièrement aussi, dans les premières semaines. L'excitabilité faradi([ue s'éteint ensuite de plus en plus, tandis que l'excitabilité galvanique augmente notablement à partir de la fm de la deuxième semaine (elle est relativement plus forte pour la fermeture de l'anode que pour la catbode). Ensuite, au bout d'un temps variable, l'excitabilité galvanique commence à redescendre jusqu'au-dessous de la normale, tandis que l'excitabilité faradique se rétablit lentement. Simultanément et presque parallèlement à l'augmentation de l'excitabilité galvanique. les muscles présentent un accroissement de leur excitabilité mécanique.

Quant aux processus anatomiques qui correspondent, dans les muscles et dans les nerfs, à ces modifications de l'excitabilité, nous les avons déjà exposés au commencement de ce chapitre. Ces lésions anatomiques présentent, suivant Erb, la plus grande analogie avec l'inflammation, surtout avec ces formes chroniques qui, dans certains organes, aboutissent à la cirrhose ; l'origine de ces lésions devrait être rapportée aux fibres vaso-motrices et trophiques faisant partie des troncs nerveux intéressés par le traumatisme. Erb pense aussi, que la conductibilité et l'excitabilité mécanique ont pour intermédiaires les cylindres d'axe régénérés, et que l'excitabilité électrique est liée à l'existence de la gaine de myéline ; ainsi tomberait l'hypothèse d'Eulenburg, d'une force spécifique pour l'excitabilité des nerfs.

Ziemssen et Weiss, en appliquant sur les nerfs des ligatures d'une force variable avec des fils de soie, ont drterminé des paralysies vaiùant d'intensité et de durée. Les paralysies légères sont caractérisées par l'abolition de la molilité, la perte de la contractilité farado-musciilaire, l'augmentation de l'excitabilité galvano-*musculaire, l'affaiblissement de l'excitabilité électrique des neifs. Dans les paralysies de moijenne intensité, il y a perte de la motilité; au bout d'un ou deux jours les nerfs sont complètement inexcitables aux deux courants, l'excitabilité galvano-musculaire augmente, l'excitabilité farado-musculaire baisse jusqu'à suppression corn-

r,78 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE.

plète (le fait se produit d'autant plus vite, que le traumatisme a agi sur les nerfs plus près des muscles, et d'autant plus lentement, que la conductibilité a été interrompue plus près du centre). La durée de ces paralysies est de 3 à 6 mois, après quoi l'état normal se rétablit graduellement. Les paralysies du degré le plus prononcé (par excision d'un nerf), présentent à peu près les mômes modifications que les paralysies moyennes, seulement l'excitabilité galvano-musculaire n'augmente pas, mais s'abaisse parallèlement à l'excitabilité faradique jusqu'à suppression complète, pour se rétablir au bout de 6 à 8 mois, en même temps que la conductibilité. On observe constamment dans les muscles une atrophie avec durcissement et contracture, qui disparaissent après le retour de la conductibilité.

Les résultats obtenus sur les animaux sont applicables en grande partie à la marche des phénomènes chez l'homme. V excitabilité des nerfs aux courants induit et constant subit, dès le début de la paralysie, une diminution qui gagne vers la périphérie ; à la fin de la deuxième ou troisième semaine, les nerfs perdent manifestement leur excitabilité aux deux courants; l'excitabilité électrique des nerfs renaît lorsque se rétablit la motilité ; on constate de bonne heure, et d'une manière passagère, des secousses de fermeture à la cathode; l'expérience a confirmé l'apparition de tous ces symptômes caractéristiques chez l'homme. L'excitabilité électrique des nerfs est indépendante de leur excitabilité par la volonté.

Dans les muscles, il y a au début perte de l'excitabilité électrique en général, puis augmentation de V excitabilité galvanique avec abolition persistante de la réaction faradique (comme le montrent les cas de paralysie Iraumatique des nerfs du plexus brachial, rapportés par Ziemssen, Griinwald, Erb, Eulenburg, ou les cas de névriie trau' matique de Brenner). Ce fait assez rare aurait sa source, d'après les recherches de Neumann, dans les circonstances suivantes : la substance musculaire, dépourvue de nerfs, serait insensible à l'action momentanée du courant induit, ainsi qu'au courant galvanique, lorsqu'il agit également par interruptions ; tandis qu'elle répond par des secousses au courant de batt(;rie, dont la durée dépasse une action instantanée, ces secousses étant toutefois manifestement lentes et tardives. A l'augmentation de l'irritabilité galvanique, s'ajoute presque toujours un accroissement de l'excitabilité mécanique des muscles (Erb). A une période ullérieure,; survient une diminution de l'excitabilité galvanique, avec retour graduel de l'excitabilité faradique directe. Les ^modifications dans l'excitabilité de la substance musculaire sont donc différentes des pliénomènes propres aux nerfs. Dans certains cas, où la faradisation à travers la peau ne provoquait aucune contraction, j'ai vu se produire un raccourcissement local des muscles par V électro-puncture îljest probable qu'il ne s'agissait

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dans CCS cas que d'une différence quantitative dans le courant, qui traversait les muscles excités sous de très-petits espaces.

La sensibilité électro-musculaire et électro-cutanée est ordinairement moins altérée dans les paralysies trauma tiques, d'après Duclienne, que la contraclilité ; elle est abolie seulement dans les cas où le nerf est complètement isolé du centre spinal. Les muscles légèrement atteints dans leur contraction et leur sensibilité électriques, se relèvent rapidement sous l'intluence de la faradisation, tandis que les muscles privés de leur contraclilité et de leur sensil)ilité faradiques sont bienlôt pris d'atrophie. Pourtant un muscle peut conserver ses mouvements volontaires, quoiqu'ayant perdu en très-grande partie sa contractilité électrique ; quelquefois un muscle est paralysé, et reste cependant excitable au courant faradique.

Les paralysies causées par le froissement des plexus nerveux affectent parfois les caractères de l'atiophie musculaire progressive, comme je l'ai observé chez un garde forestier, qui avait reçu sur l'épaule gauche un chêne abattu (représentant, disait- il, quatre cordes de bois) ; il y eut d'abord perte de connaissance, puis gonflement du membre supérieur, et au bout de six mois, atrophie du bras et de l'avant-bras, perte des mouvements dans l'épaule et le coude, abolition de la contraclilité électrique dans la plupart des muscles du bras (sauf l'extenseur commun des doigts, le long abducteur du pouce et les muscles du poignet, qui présentaient encore une réaction très-faible). Dans un second cas (guerre de Bohême), une balle avait pénétré au dessus du creux axiliaire, et il était resté une lésion partielle du plexus brachial (paralysie et perte de la contractilité électrique dans la plupart des muscles extenseurs). Ce dernier cas fut beaucoup amélioré par la galvanisation, mais le premier très-peu.

Un fantassin ayant reçu, pendant la bataille de Sado\Ya, un coup de feu à la moitié inférieure du creux popiilé, à gauche, fut examiné (5 jours après) à l'hôpital de Vœslau (près de Vienne). On constata l'abolition des mouvements volontaires, de l'excitabilité faradique et galvanique dans les nerfs péronier et tibial, et de la contractilité électrique dans les muscles des régions antérieure et postérieure do la jambe ; les orteils et le dos du pied étaient insensibles en très-grande partie, certains muscles seulement réagissaient lentement à un fort courant continu (tibial antérieur, long péronier); le nerf sciatique avait été atteint par le coup feu juste au point oii il se divise. Au bout de 20 jours, par l'emploi des bains tièdes et de la faradibation intermittente, la sensibilité reparut d'abord, puis peu à peu les mouvements redevinrent possibles dans le lit; à la fin de la 6* semaine, le malade pouvait déjà marcher, mais il fut bientôt évacué, et je ne constata pas alors une amélioration sensible dans l'excitabilité des nerfs aux deux courants, ni dans la contractilité farado-musculaire.

r,80 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE.

La sensibilité récurrente (conservation de la sensibilité périphérique après section complète des nerfs) a été constatée par Laugier, Nélaton, Duchenne, ensuite par Revillout etRichet, et le plus souvent à propos du nerf médian. Ce symptôme s'explique par l'hypothèse qu'il existe entre les nerfs du bras des anastomoses, qui, dans la section d'un de ces nerfs, entretiennent le courant centripète dans les autres; comme l'ont montré Laveran (Thèse de Strasb, 1868), et Arloing et Tripier (Arch. dephij.ll, 1869), dans les tronçons nerveux périphériques qui restent sensibles, on découvre au bout de quelque temps un certain nombre de fibres nerveuses qui ont échappé à la dégénération. On peut admettre aussi, que des filets récurrents du cubital et du radial, ou des anastomoses entre le médian et le cubital (Gruber), apportent la sensibilité aux filets du médian situés au-dessous de la section. D'après Letiévant (Traité des sect. nerv. 1873), la sensibilité suppléée pourrait s'établir indirectement par ébranlement des papilles sensitives cutanées les plus voisines ; pour la motilité suppléée (conservation des fonctions motrices sans régénération), ce seraient les muscles voisins animés par d'autres nerfs, qui pourvoiraient aux fonctions des muscles paralysés.

Les troubles vaso-moteurs, survenant dans le cours des lésions nerveuses traumatiques, s'expliquent par la richesse des gros troncs nerveux des membres en libres vaso-motrices. D'après les recherches de Cl. Bernard et de Schiff, la section du plexus brachial, du nerf sciatique est suivie de rougeur du membre, et d'élévation considérable de la température. De môme chez l'homme, dans la section des gros troncs nerveux, on observe un stade aigu de la paralysie vaso-motrice, c'est-à-dire élévation de température au début, par accroissement subit dans l'afflux du sang artériel; vient ensuite un stade chronique, où le ralentissement du courant sanguin et f hyperémie passive aboutissent à un abaissement de température. Outre ces phénomènes, que les auteurs n'ont pas suffisamment différenciés, il existe encore différentes sortes de troubles trophiques. Ainsi, dans deux cas de Hutchinson (Med. Times and Gaz. n°659, 1865), la section des nerfs du bras s'accompagnait de lividité de la peau, d'incurvation des ongles, et de lésions de l'extrémité des doigts (paronyxis); les médecins américains, ainsi que Rouget, Fisher, etc., ont observé en outre des modifications de la peau (aspect luisant, glossij skiîi, éruptions eczémateuses, troubles de sécrétion), ainsi que des arthropathies. On a constaté expérimentalement et en clinique, des ulcérations gangreneuses des parties superficielles, par blessure des troncs nerveux ; dans une observation de paralysie cubitale,

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qui sera rapportée plus loin, ou vit des poils pousser eu abondance sur le dos de la main du côté blessé; Scliiff et Retlberg ont noté le même fait sur les animaux, après la section des nerfs du pavillon de l'oreille et des membres.

D'après Brown-Séquard et Cbarcot, ces troubles tropliiques se produiraient chez l'homme seulement dans les cas d'irritation des nerfs, tandis que chez les animaux, les symptômes inflammatoires manquent dans la névrotomie, et se manifestent seulement dans les conlusions des nerfs. Quanta l'atrophie musculaire, si prononcée et si rapide dans les paralysies Iraumatiques, elle s'explique mal par la seule abolition des fonctions musculaires, car dans les paralysies cérébrales, même complètes et datimt de plusieurs années, la nutrition et la réaction des muscles ne sont pas particulièrement aHérées. Les troubles de nutrition des muscles, comme ceux des autres appareils, doivent être considérés comme des désordres traiimatiques de Vinnervation trophique ; d'autant plus que les faits anatomiques et clini([ues précédemment discutés, pour un grand nombre de maladies, conduisent à admettre rexist(mce de centres tropliiques dans les cellules des colonnes grises antérieures, lesquels centres seraient en rapport avec les parlies périphériques au moyen de fibres tropliiques.

Dans un fait relatif à notre dernière guerre (communiqué par le docteur Herzog),il y avait une paralysie du nerf péronier, avec élévation de iempératuve au déhid dans la partie correspondante; plus tard, la guérison s'étant faite par seconde intention, on no.ta un abaissement considérable de température, de la cyanose, et une gangrène superficielle des parlies molles aux phalanges onguéales.

Dans une paralysie du nerf cubital droit (par coup de sabre reçu en duel dans la parade de tête), je trouvai au bout de 4 mois une paralysie motrice et sensitive des doigts correspondants, une dépression au niveau du quatrième espace interosseux, une atrophie de l'éminence hypolhénar, une coloration bleuâtre du petit doigt, et sur la partie dorsale correspondante de la main droite, des touffes de poils qui n'auraient pas existé, au dire du mnlnde, avant la blessure, et qui contrastaient très-nettement avec l'état glabre de la main gauche, l'es mensurations Oiermométriques ayant été faites (dans une chambre à la température de 16° C), on trouva à droite, entre le petit doigt et l'annulaire 27°, 2, à gauche 34°, 8 C. ; entre l'indicateur et le médius, à droite o4°,2, à gauche 54°, 5 ; sur la face dorsale du petit doigt, à droite 26°, 2, à gauche 52°, 2 C; par l'excitation faradique ou galvanique du nerf ou des muscles, la température montait à droite, entre le petit doigt et l'annulaire à 30°, 6. Les muscles paralysés restaient insensibles au courant d'induction; par la galvanisation (50 petits éléments de Siemens), on obtenait des contractions lentes de l'éminence hypothénar et du quatrième interosseux; quand on faisait passer des courants galvaniques de l'épine dorsale aux nerfs, ou des courants faradiques des nerfs aux muscles, on obtenait des réactions motrices et sensitives. Sous l'influence d'un traitement mixte continué pendant six semaines, quelques-uns des muscles du petit doigt redevinrent sensibles au courant faradique, la main droite reprit une partie de ses fonctions et s'améliora aussi au point de vue de la température.

Les différents nerfs sont inégalement exposés aux lésions traumaliqucs, en raison de leur situation. Ainsi, d'après la statistique de Londe, sur 57 cas les lésions portaient : sur le médian, 6 fois; sur le radial, 5 ; sur la saphène interne, 5 ; sur le sous-oibitaire, o ; sur le pathétique, le facial, le cubital, le sciatique et les nerfs des doigts, chacun "2 fois ; et sur 10 autres nerfs, chacun 1 fois.

Mentionnons encore ici lespai^alysies traumatiques réflexes, mieux approfondies dans ces derniers temps, surtout par les médecins américains (/. c). A la suite d'une blessure ou d'une contusion par une balle, on voit survenir des paralysies, soit du mouvement, soit de la sensibilité, ou des deux ensemble, dans une extrémité éloignée de la blessure, tandis que les parties du corps directement atteintes restent indemnes de ces phénomènes. Comme nous nous sommes déjà occupé du caractère des paralysies réflexes en général (p. (349-655), nous ferons seulement icmarquer à propos des formes traumatiques, que l'excitation déterminée par la blessure peut donner lieu k des modifications dans une grande étendue des centres nerveux, s'il existe une excitabilité anormale du système nerveux, comme il arrive, parmi les névroses générales, pour le tétanos ; si au contraire l'irritation se propage à des départements plus circonscrits des centres nerveux, il se fera des paralysies isolées. Dans ce dernier cas, on découvre presque toujours dans certains nerfs une sensibilité exagérée à la pression, une augmentation de l'excitabilité réflexe et galvanique.

Le pronostic, dans les paralysies traumatiques, est subordonné au degré de lésion des nerfs. Si la continuité est abolie dans la totalité d'un nerf, et la nutrition fortement altérée, le passage de l'affection à l'état chronique ne peut qu'en augmenter les dangers. Moins la contractilité et la sensibilité électro-musculaires ont été atteintes, plus tôt l'électricité se montre eflîcace, d'après Duchenne ; si la contractilité est abolie, tandis que la sensibilité a peu ou point souffert, le pronostic est favorable. Lorsque tout phénomène de raccourcissement et de sensibilité est anéanti, les muscles paralysés succombent à l'atrophie, alors même qu'ils sont encore excitables par le courant faradiijue. Quand il y 'à perte de la contractilité farado-musculaire et conservation de la contractilité galvano-musculaire, cela dénote un caractère de gravité de la paralysie Même dans les lésions profondes des nerfs, un traitement persévérant peut sauvegarder, au moins en partie, les fonctions des extrémités. Le retour de la sensibilité, la transformation de rancsthésie en hyperesthésie, constituent, selon Duchenne, des signes favorables, indiquant le conmicncement de l'amélioration, et après lesquels on voit la température, la tonicité

MALADIES DES NERFS CRANIENS ET RACHIDIENS. 087.

musculaire et la niolilité volontaire revenir graduellement à la normale. Suivant la gravité du cas, il faut un espace de deux, quatre, six mois et même davantage, pour arriver à un résultat souvent assez peu satisfaisant. D'après les observations récentes de Barwinkcl (Arch. d. lleilk.Wi Ijd. 1871), si l'on exerce une com|)ression sur les troncs nerveux mixtes au-dessous du point lésé, et qu'on provoque ainsi des sensations à la péripliérie, on peut en conclure que les nerfs sensitifs ont conservé leuis rapports avec le centre, ce qui s'applique aussi en partie aux fibres motrices. En Tabsence de ces effets de la compression, on n'est autorisé à admettre une solution de continuité que si l'on découvre en même temps des symptômes d'irritation dans les nerfs.

Au point de vue du traitement, Duchcnne est partisan de la faraaisation des muscles paralysés ; il la pratiquait au début avec des courants assez forts, à secousses rapides, et ensuite avec des courants plus faibles (par séances de dix à quinze minutes tous les jours). Duchenne avance que le traitement faradique serait plus efficace et plus indiqué dans les paralysies anciennes que dans les cas récents. J'estime que, sans entraver le travail de reproduction, pour stimuler la nutrition et l'activité musculaires, et pour prévenir les altérations de texture, on peut recourir de bonne beure à l'électricité. Il n'est pas démontré que le courant constant ait une action plus positive sur la marche des paralysies graves. Le traitement qui m'ait encore le mieux réussi, c'est d'alterner tous les deux jours la galvanisation des nerfs au moyen de courants descendants (en partant de l'épine dorsale et des plexus), et l'application de courants induits sur les muscles. 11 faut attendre de nouveaux faits chirurgicaux pour se prononcer sur la valeur de la suture nerveuse.