MALADIES DES NERFS PERIPHERIQUES EN GENERAL

Dans le traitement des maladies des nerfs périphériques (racines nerveuses, troncs nerveux et ramifications périphériques), on est arrêté aussitôt par la difficulté insurmontable de déterminer rigou-

reiisement les conditions éliologiques de rcs affections, encore obscures à tant de points de vue. Nous nous limiterons à la partie symptomatique de la question, et pour répondre uniquement aux exigences de la pratique, nous exposerons les différentes maladies nerveuses d'après leurs signes cliniques, signalant ce qui nous est connu des altérations anatomiques, et mettant au service du diagnostic et du traitement une analyse minutieuse des symptômes. Avant d'aborder les affections des nerfs crâniens et racliidiens en particulier, nous ferons une revue générale des formes morbides les plus importantes, savoir: l'atrophie, l'hypertropliie et le névrome, la névrite et les névralgies.

a. Alropliie des nerfs.

L'atrophie des nerfs est un processus concomitant des affections centrales et périphériques les plus diverses. Dans les premiers chapitres de ce livre, il a été question en détail de l'atrophie survenant dans les maladies cérébrales. Pour l'atrophie des racines des nerfs crâniens dans la paralysie bulbaire, pour Tatrophie qui s'empare de troncs nerveux tout entiers dans les affections spinales, et pour l'atropliie des cordons et des racines antérieurs dans l'atrophie musculaire progressive, on se reportera aux chapitres correspondants. Quant à l'atrophie des nerfs des organes des sens, elle a été exposée à propos des tumeurs cérébrales.

Dans les parties centrales aussi bien que dans les nerfs périphériques, l'atrophie peut être primitive, ci causi'e par une dégénérescence amylo:de spontanée; ou bien elle est secondaire, et l'on peut alors remonter assez exactement à ses causes. L'atrophie nerveuse a quelquefois sa source dans un obstacle à l'affUix sanguin. Les solutions de continuité des nerfs, leur séparation des foyers centraux de nutrition, les obstacles à la reproduction des extrémités sectionnées, telles sont les causes qui aboutissent en général à l'atrophie des nerfs atteints. Dans beaucoup de cas, l'inflammation, par Lexsudat plus persistant ou la prolifération conjonctive qu'elle détermine, peut amener l'atrophie des nerfs, qui adhèrent presque toujours aux parties environnantes. Eniin c'est souvent la compression qui, par sa longue durée, devient une cause d'atrophie nerveuse. La compression peut succéder à un traumatisme ; ou bien ce sont des tumeurs, la carie, la périoslite des canaux osseux destinés au passage des nerfs, ou enfin des exostoses, des anévrysmes, des dégénérescences glandulaires qui provoquent l'atrophie des nerfs.

Le nerf atteint d'atrophie est ordinairement aminci, d'un aspect

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gris o\i jaunâtre ; le mieroscope fait voii' un nombre considérable de libres nerveuses vides; dans d'autres la myéline, puis le eylindre d'axe se transforment en graisse, le névrilemme ses clérose ; les nerfs atrophiés auraient (d'après Bibra) une proportion d'eau très-inférieure à la normale.

Quand l'atrophie nerveuse reeonnaît pour causes une inflammation ou une compression, elle est souvent précédée de symptômes d'irritation, tels que paresthésies, névralgies, secousses isolées; quand la conductibilité est abolie, il y a anestliésie, paralysie motrice, perte de l'excitabilité réflexe el de la contraclilité électro-musculaire. Cette succession des symptômes s'observe nettement dans les compressions du Irijumeau par certaines tumeurs cérébrales, dans la paralysie du facial par carie du temporal. L'ophthalmie destructive dépendant de l'atrophie du trijumeau a été étudiée page 195.

Au point de vue du traitement, il nous suffira de dire qu'il doit être dirigé principalement contre l'affection qui sert de base à l'atrophie. C'est elle qui doit être soumise, autant que possible, à un traitement approprié, avant qu'elle ait abouti à l'atrophie nerveuse. Si le nerf est déjà pris d'atrophie, il n'y a plus guère d'amélioration à espérer.

b. Néoplasmes des nerfs et nevromcs.

A la suile des solutions de continuité des nerfs, on a reconnu, par l'expérimentation et la clinique, une régénération de la substance nerveuse, dont nous nous sommes occupé dans le chapitre précédent à propos des lésions nerveuses traumatiques. Dans les moignons d'amputation il se forme quelquefois, pendant le stade de cicatrisation, un gonflement en masse du tronc nerveux, qui devient excessivement sensible au contact (les douleurs sont alors rapportées à la partie enlevée, c'est ce qu'on nomme la sensation d'intégrité des amputés) ; Wedl a constaté un enroulement des fibres nerveuses de nouvelle formation (désigné par Lebert sous le nom de névrome cicatriciel). Wirchow a noté le développement de fibres nerveuses dans les exsudations de la plèvre ; Rokitansky et Yirchow ont vu la multiplication des ganglions nerveux dans les tumeurs de l'ovaire. Dans ce que l'on considère comme une prolifération du tissu conjonclif des nerfs, il se dépose dans la substance nerveuse une matière transparente, colloïde, d'abord gélatineuse, ensuite cornée. Cette altération est appelée dégénérescence colloïde ; elle affecte principalement les nerfs dans leur trajet intra-crùnien, plus rarement ceux qui proviennent

du système spinal, et s'étend de la périphérie vers le centre, ou inversement.

Parmi les néoplasmes des nerfs, il faut citer encore \e pseudo-névronie. C'est une tumeur plus ou moins circonscrite, variant depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un œuf, dure, élastique, se déplaçant ordinairement avec le nerf, et d'une sensibilité trèsvive à la pression . Ce névrome parait représenter en général une production conjonctive, provenant du tissu interstitiel normal ou des enveloppes des faisceaux nerveux, et contenant quelquefois seulement des cavités kystiques remplies de matière colloïde. Dans la plupart des cas, le névrome siège sur le côté des nerfs, ou bien il prend naissance dans l'intérieur môme du nerf, en écartant l'une de l'autre les libres nerveuses en forme de réseau. Les tumeurs^ se développant au dépens du névrilemme, peuvent être desmyxomes, des lipomes, des fibromes, ou des tumeurs diatliésiques. Les névromes m^iis sonl l)eaucoup plus rares ; d'après Vircho^v ils contiennent, outre un feutrage de faisceaux conjonctifs, des tractus de fibres nerveuses dirigées dans le même sens.

Les nerfs racliidiens sont le siège le plus fréquent des névromes; ils sont plus rares sur les nerfs crâniens et le grand sympathique. Ces tumeurs nerveuses sont ordinairement isolées: quelquefois on en trouve plusieurs d'un petit volume sur le même nerf; dans une préparation fraîche recueil. ie sur une vieille femme et présentée dans une séance de la Soc. desméd. de A'ienne par Klob, la plupart des troncs nerveux étaient couverts de névromes disposés comme les grams d'un chapelet, et variant depuis la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'un œuf d'oie, sans que leur existence se soit révélée pendant la vie par aucun phénomène remarquable. Des exemples analogues de névromes en chapelet ont été rencontrés et décrits par Smith, Maher, Payen, Kupferberg, et tout dernièrement par Heller {Virch, Arch., 44 Bd).

Nous ne savons encore que peu de chose sur Vétiologie du névrome. On a invoqué le plus souvent un traumatisme, une compression, une influence rhumatismale comme les causes de l'irritation inflammatoire et de la néoplasie. Les névromes solitaires seraient beaucoup plus fréquents chez les femmes. L'âge ne semble jouer ici qu'un rôle secondaire.

Parmi les symptômes du névrome, il faut citer avant tout la douleur vive qui existe déjà sous forme de névralgie quand le névrome est encore à l'état latent; dans les tumeurs nerveuses dont nous avons donné précédemment les signes caractéristiques, la douleur se montre sous forme de paroxysmes de plus en plus fréquents et facilement provoqués par la compression ou le simple contact: elle s'irradie par la compression vers le trajet périphérique du nerf,

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s'acconipagiio d'une sensation d'engourdissement et de fourinilleuieni, rarement de symptômes d'excitation de la molilité (secousses, treiiil)lements, contrycture) ou de phénomènes de dépression (anesthésie et parésies). Quelquefois il survient par voie réflexe des névralgies étendues, des convulsions partielles ou générales.

(Juand les névromes occupent les j)arties superficielles, ils sont accessibles à l'exploration quand on examine le tronc nerveux, et par leur mobilité, la possibilité de les déplacer, leur développement graduel et sans accidents généraux, ils se distinguent du cancer des nerfs; celui-ci, dans ses diflérentes formes, se dévelo})pe à la périphérie des nerfs soit primitivement, soit secondairement, avec des douleurs; il adhère avec les parties environnantes, prolifère rapidement, s'ulcère et s'accompagne d'infdtration des ganglions lymphatiques, de cachexie, et de paralysie complète de la sensibilité ou du mouvement.

La marche des névromes est presque toujours chronique ; ils ne menacent pas directement la vie, mais agissent défavorablement sur l'état général par la violence des douleurs, l'insomnie et les troubles digestifs. Le traitement est surtout chirurgical. Les fondants et les nervins sont sans effet utile, les narcotiques procurent seulement un calme momentané. Le moyen le plus efficace est encore V extirpation; on enlève la tumeur en ménageant le plus possible les fibres nerveuses. Si l'on est forcé de comprendre une partie du nerf dans l'opération, il reste à la périphérie un trouble fonctionnel correspondant. On a observé quelquefois des récidives. Dans les cas de névromes multiples, on ne peut guère atteindre par le bistouri que l'une ou l'autre des tumeurs douloureuses.

c. Inflammation des nerfs (névrite).

Les hyperémies simples et les ecchymoses légères, que l'on constate sur la gaine des nerfs dans différentes affections aiguës et diathésiques (parfois c'est uniquement de i'hyperémie cadavérique), ne suf- IJsent pas pour faire admettre une inflammation des nerfs ; il faut, pour cela, constater l'existence d'altérations plus profondes. A coté de la rougeur, des pertes de substance, du relâchement et de l'infiltration du névrilemme, le nerf enflammé lui-même paraît injecté, tuméfié; entre les différents faisceaux de fibres est déposé un exsudât séreux, gélatineux ou fibrineux. C'est seulement quand l'inflammation a duré un certain temps, que les tubes nerveux sont pris de dégénérescence graisseuse. On sait aussi, d'après les recherches récentes de Hjelt (/. c.) sur la névrite artificielle, que l'irritation inflammatoire s'ac-

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compagne de prolifération nucléaire, de coagulation et de transformation graisseuse des fibres nerveuses.

L'inflammation des nerfs procède ordinairement du stratum conjonctif du névrilemme, la myéline n'est prise que secondairemenL Suivant le degré d'iiyperplasie et l'abondance des noyaux dans les gaines nerveuses externe ou interne, suivant la prolifération nucléaire et l'épaississemcnt fibrillaire qui peuvent se faire dans la gaîne de Schwann, le processus inllammatoire est constitué par une périnëvrite ou une névrite inierslitielle . L'exsudat provoqué par l'inflammation peut se résorber, dans les cas légers, avant que les fibres nerveuses aient subi des modifications persistantes. Quand l'inflammation affecte une marche chronique, la gaîne des nerls devient épaisse, fibreuse, résistante, souvent adhérente aux tissus adjacents; la substance nerveuse demeure intacte dans les formes légères, dans les cas graves elle s'atrophie sous l'induence de la compression exercée par l'exsudat. Si la substance épanchée s'organise, il y a formation de tissu conjonctif, avec épaississement et sclérose des nerfs, disparition des éléments nerveux. Dans les inflammations traumatiques, ainsi que dans les suppurations se propageant jusqu'aux nerfs par contiguïté, il peut y avoir infiltration purulente et nécrose de la substance nerveuse.

Parmi les symptômes de la névrite, le plus important est la douleur; elle est ordinairement continue, rarement rémittente ou même intermittente ; elle augmente par la pression et les mouvements, mais la simple douleur à la pression (comme l'a montré Virchow) n'est pas une preuve suffisante de névrite. La douleur n'existe pas seulement dans la partie enflammée, elle s'irradie aussi vers la périphérie, et s'y accompagne de fourmillements et d'engourdissemenl. La fièvre ne se montre que dans les névrites élcnducs. Si l'exsudal augmente, ou comprime les nerfs pendant longtemps, les symptômes d'irritation du début (hyperesthésie, irradiations douloureuses et soubresauts), sont suivis d'anesthésie et de paralysie. Les paralysies de la motilité et de la sensibilité se compliquent de troubles trophiques des muscles, quelquefois de la peau (éruptions de zona) et des articulations ; ce sont autant de conséquences de l'irritai ion inflam-* matoire des nerfs. La lèpi^e anesthésique (éléphantiasis des Grecs) résulterait aussi, d'après Virchow (die Krankh. Geschw. II Bd. 1864-65), d'une périnévrite avec prolifération cellulaire entre les tubes nerveux. D'après Bœck et Danielssen (Traité de la spedalsked, 1848), et d'après les observations plus récentes de Steudener (Beitr. z. Pathol, der Lepra, 1867), les processus inflammatoires peuvent s'é-

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tendre des nerfs périphériques jusqu'aux racines nerveuses et inemc jusqu'à la moelle (formation de canalicules dans la substance grise, Steudener). Nous avons vu également, à propos des paralysies réllexes, qu'elles peuvent être causées par une névrite ascendante, gagnant jusqu'à la moelle, ce qui parait vraisemblable d'après les expériences déjà citées de Tiesler et Feinberg (/. c).

Au point de vue diagnostique, la névrite se distingue de la névralgie par la continuité des douleurs, qui montrent rarement des rémissions ou des intermissions, par l'absence de points douloureux circonscrits, par la sensibilité particulière des nerfs aux excitations électriques (surtout au courant induit), et par les phénomènes consécutifs d'atrophie musculaire, de paralysie motrice et sensilive. En général, il faut une observation longue et attentive pour reconnaître la névrite. Le rhumatisme musculaire, souvent très-douloureux, se reconnaît à son extension diffuse, à l'absence d'autres accidents périphériques, et au réveil des douleurs plus accusé par les mouvements que par la pression. Les maladies des vaisseaux qui cheminent avec les nerfs sont caractérisées par la douleur subite, l'absence de pouls, l'abaissement de température, l'abolition de la sensibilité et de. la nutrition (embolie artérielle), par l'induration appréciable des veines, l'œdème étendu et la stase veineuse concomitante (thrombose veineuse) ; on confondra donc difficilement ces phénomènes avec ceux de la névrite.

Vétiologie de l'inflammation des nerfs est variable. Une influence rhumatismale intense, des lésions traumatiques, la compression, les inflammations et les suppurations dans le voisinage des nerfs peuvent donner naissance à une névrite. Plus tard, la névrite peut guérir (comme nous l'avons indiqué) par résorption prompte de l'exsudat ; dans les cas défavorables où elle affecte une marche chronique, elle se termine par des troubles plus ou moins graves de la sensibilité et du mouvement.

Pour le traitement de l'inflammation des nerfs, il est bon de recourir dès le début aux antiphlogistiques. On a souvent de bons effets des émissions sanguines locales, des compresses froides, des bains tièdes prolongés (avec les précautions nécessaires à l'entrée et à la sortie du bain). J'ai eu aussi à me louer des enveloppements humides^ prolongés jusqu'au retour de la chaleur, et suivis de demi-bains à 24-20° centigrades (de cinq à huit minutes). Contre les douleurs violentes, on pratique sur des points éloignés des injections souscutanées de morphine. Dans les cas chroniques, on prescrit Viodure de potassium ; mais les bains iodés, les eaux thermales indifférentes

ROSEMHAL.

et les bains de boue ont une action beaucoup plus positive pour faire résorber les produits de l'inflammation. Pour combattre les troubles consécutifs du mouvement et de la sensibilité, le meilleur moyen est l'électricité (galvanisation des nerfs et faradisation des muscles). Elle peut être combinée utilement avec un traitement hydrotliérapique ou thermal.

d. >'éYralgies.

On appelle névralgies des douleurs qui se montrent sur les différents segments des nerfs, depuis leur origine jusqu'à la périphérie, et apparaissent le plus souvent par accès, soit spontanément, soit par pression sur certains points déterminés. La production de douleur exige qu'une faible excitation s'empare très -vite des fibres nerveuses, mais une irritation violente peut, par son intensité, remplacer la propagation amoindrie. Des troubles de nutrition de la myéline (quelquefois consécutifs à des troubles de circulation) déterminent éofalement des sensations douloureuses. Celles-ci sont réeiées en général par l'intensité première ou l'accroissement de la cause excitante, par la durée de l'excitation, ainsi que par le degré d'épuisement des nerfs. D'après les recherches de Schiff, dans les nerfs hyperèmiés, la réceptivité aux excitations est augmentée, mais non pas le pouvoir conducteur. Les retours périodiques des névralgies seraient causés par des incitations intérieures organiques agissant par intervalles ; l'épuisement de l'activité nerveuse exagérée peut être causé par un amoindrissement soit de la réceptivité du point irrité, soit de la conductibilité des fibres, soit de la perception centrale.

Comme les fibres nerveuses qui se dirigent vers la peau pénètrent, à des hauteurs différentes, de l'extérieur dans les troncs nerveux, la compression ou les autres excitations des nerfs affectent plus tôt les faisceaux externes que les faisceaux internes ; il en résulte que la douleur semble courir, suivant le trajet des nerfs, de haut en bas. Les douleurs lancinantes le long des troncs nerveux se produisent surtout sous l'inlluence de fortes excitations à action rapide, comme cela arrive dans les cliocs brusques sur le coude, ou par leffet d'un froid excessif.

C'est la disposition de la mosaïque centrale qui détermine la loi des manifestations périphériques. Une i irritation des fibres sensitives intra-méduUaires dans les colonnes grises, se traduira dans les expansions terminales des nerfs par des sensations douloureuses. Les racines postérieures des nerfs rachidiens, les nombreux filets seusitifs situés entre le tégument externe et les aponévroses, et péné-

>EVHALGIES. (VJl

traiit en partie jusqu'aux muscles, fournissent autant de points faibles qui donnent prise aux névralgies dans le vaste réseau du système nerveux périphérique.

Quand le siège de l'incitation est central, on comprend que l'appareil nerveux terminal, affecté de douleurs intermittentes, ne présente aucune altération morbide. Dans les affections périphériques des nerfs sensitifs, on peut constater quelquefois des altérations de texture. Nous citerons à ce propos : le gonflemenl des nerfs et un trouble granuleux de leur myéline, dans la périostile des orifices osseux (nerfs sus-orbitaire, sous-orbitaire, alvéolaire inférieur, mentonnier, etc.); les épaississements de la gaine des nerfs, dans l'inflammation des parties environnantes ; la prolifération du tissu conjonctif entre les faisceaux nerveux, de cellules cancéreuses entre les tubes nerveux (comme dans un cas qui sera rapporté plus loin à propos de la sciatique) ; les renflements en massue des nerfs dans les moignons d'amputation, qui peuvent donner naissance à des névralgies ; enlin dans cette catégorie rentrent encore les névralgies dépendant d'une compression exercée par des tumeurs voisines, d'affections vertébrales, d'une stase veineuse dans les tissus nerveux. Nous reviendrons sur ces points en traitant des névralgies en particulier. Parmi les symptômes des névralgies^ le phénomène capital est la douleur. Elle suit, dans la plupart des cas, le trajet anatomique du nerf, et se montre sous forme à' attaques, séparées entre elles par des intermissions complètes» souvent par des rémissions seulement. Les malades accusent des douleurs fulgurantes (avec ou sans hyperesthésie cutanée), térébrantes, perçantes, piquantes, brûlantes, etc. La névralgie faciale, l'ataxie douloureuse sont les formes qui donnent lieu aux paroxysmes douloureux les plus violents. 11 y a souvent certains points qui constituent le siège des douleurs accusées par les malades ; celles-ci peuvent aussi se propager à d'autres branches des racines nerveuses, et s'irradient presque toujours du centre à la périphérie, quelquefois aussi en sens inverse.

Valleix a découvert le premier des points douloureux qui constituent un caractère important des névralgies ; on les trouve le plus souvent aux points où les nerfs sortent de leurs canaux osseux pour se répandre à la surface des os, lorsqu'ils émergent à travers des orifices aponévrotiques ou musculaires, ou dans les régions où des nerfs cutanés importants s'anastomosent entre eux. Ce sont en général des points douloureux circonscrits, que l'on découvre par une exploration attentive, en prenant avec le doigt sur le trajet des nerfs, et qui existent dans la plupart ('es névralgies. Mais il y a des cas,

et j'en ai rencontré souvent, où les points douloureux ne se montrent que pendant les attaques^ et manquent aux autres moments. Dans les cas douteux, j'ai souvent découvert, par Y exploration électrique^ certains points des nerfs très-sensibles au courant électrique (courant continu ou induit), tandis que les autres parties du même nerf, ou les points symétriques du côté sain, n'étaient pas particulièrement affectés par l'électricité. Les douleurs, dans les névralgies, peuvent aussi s'étendre secondairement à d'autres filets nerveux (issus des mêmes racines), ou bien, dans les cas d'excifabilité extrême du système nerveux, elles se propagent par irridation jusque dans des parties éloignées.

Tûrck avait déjà observé, dans quelques névralgies, une hyper esihésie ou une anesthésie, et plus récennment Notlinngel {Virch. Arch., 54 Bd) a montré qu'elles accompagnent liabituellemenL les névralgies des extrémités, celles des nerfs superficiels du tronc et de la tête. Au début des douleurs (de 'i à8 semaines), on trouve de i'hyperalgésie cutanée, plus tard la sensibilité de la peau est diminuée ; ces deux phénomènes se montrent sur tous les filets nerveux correspondants, ou bien s'étendent à toute la moitié du corps atteinte (Tùrck), et disparaissent au cours de la guérison. D'après ?sothnagel, l'hyperesthésie résulterait d'une irradiation des incitations à un grand nombre de cellules nerveuses sensitives ; l'anesthésie aurait pour cause un épuisement des cellules nerveuses, consécutif à une surexcitation prolongée. Dans plusieurs de mes observations, ces troubles de la sensibilité dépendaient évidemment d'excitations vaso motrices.

11 n'est pas rare que les névralgies s'accompagnent de symptômes réflexes particuliers, qui s'expliquent par les nombreuses communications des fibres radiculaircs postérieures avec la substance grise de la moelle. Aussi nous voyons, dans la névralgie faciale, des contractions des muscles de la face succéder à l'excitation sensitive ; dans les névralgies des extrémités, celles-ci sont le siège de crampes musculaires plus ou moins étendues; les mouvements du cœur et de la respiration peuvent eux-mêmes être altérés dans leur rhythme. 11 est rare (comme il arrive quelquefois dans le stade d'irritation de l'ataxie) que des crampes musculaires préexistantes soient remplacées par des névralgies ; c'est ainsi qu'une dépression du pouvoir réflexe peut faire manquer le phénomène de Goltz, lorsque l'excitation des intestins (ce qui, dans d'autres circonstances, provoque un arrêt du cœur par l'intermédiaire du pneumogastrique) se combine avec une irritation intense des nerfs sensitifs des extrémités. Enfin, il faut ranger aussi parmi les actions réflexes les troubles vaso-moteurs déterminés par l'excitation des éléments nerveux du grand sympathique {qui sont mélangés de libres sensitives). Telles sont les anomalies de la circulation et des sécrétions qu'on peut observer dans

NÉVRALCIES. COj

les névralgies, los éruptions cutanées, les troubles de nulrilion (comme dans la prosopalgie) ; nous y reviendrons en détail à propos des névralgies en particulier.

Uétiologie des névralgies renferme encore de nombreuses obscurités. Leurs causes sont des plus diverses, tantôt générales, tantôt locales. Parmi les causes générales, la plus importante est Vc.rcifabil il é anormale du système nerveux, soit dans ses organes centraux, soit dans ses expansions périphériques ; elle peut être héréditaire, ou provoquée par des influences extérieures. L'expérience montre que les pères affectés d'accidents nerveux transmettent assez souvent à leurs fils une certaine disposition aux troubles nerveux, aux névralgies ; de même les mères atteintes de névralgies de la tête, de rachialgie, de cardialgie, etc., transmettent cette prédisposition à leurs filles. Mais je ne crois pas qu'il y ait lieu d'admettre l'hypothèse hasardée par Anstie (Neuralgia and diseases thaï resemble it^ London 1871), qui suppose une faiblesse héréditaire des cellules nerveuses des cordons postérieurs, déterminant, par une irritation centripète prolongée, une atrophie interstitielle de ces cellules, avec terminaison par guérison (?) ou par dégénérescence.

Le sexe a une certahie influence, en ce sens que certaines névralgies (intercostale, lombo-abdominale) se rencontrent plus souvent chez les femmes, tandis que la scialique est plus fréquente chez les hommes. Jusqu'à l'càge de 30 ans, les femmes sont en général plus exposées aux névralgies que les hommes, ce qui doit tenir en grande partie aux conditions sexuelles (menstruation, chlorose, grossesse). Les saisons et les changements de température ont une influence positive sur l'apparition des névralgies. Dans un tiers des cas rassemblés par Valleix et d'autres auteurs, l'invasion de la maladie avait eu lieu pendant les mois froids ou variables de l'année. Le vent, le froid humide, le refroidissement du corps pendant la transpiration peuvent affecter seulement les terminaisons nerveuses périphériques, ou porter leur action jusqu'aux fibres centrales le long dos troncs et des racines nerveuses, en déterminant des névralgies excentriques. L'habitation dans des maisons humides, froides, le séjour dans des pays très-exposés aux vents (voyez à propos de la sciatique), sont des causes fréquentes de l'apparition ou des récidives des névralgies. Enfin, les névralgies notées par Gùnsburg et Leudet [Arch. gfen., février 1864) dans certains cas de phthisie et de chlorose, doivent résulter de l'influence d'un sang vicié sur le système nerveux.

Les causes locales des névralgies sont centrales ou périphériques. Les causes centrales procèdent du cerveau ou de la moelle. Parmi les affections cérébrales, certains états congestifs (ceux, par exemple, qui précèdent l'apoplexie) peuvent s'annoncer par des névralgies ; ou bien celles-ci constituent un symptôme concomitant de l'inflammation, des tumeurs, de la sclérose, du ramollissement. Les affections spinales au début affectent assez souvent les apparences de névralgies

vagues. Les douleurs lancinantes avec hyperesthésie cutanée sont un symptôme fréquent de Tataxie au début. La spondylite du segment supérieur de la colonne vertébrale s'accompagne aussi au début de névralgies des plexus cervical et brachial, des espaces intercostaux. Un grand nombre des névralgies hystériques, dyscrasiques et toxiques peut ôlre rangé aussi dans cette catégorie.

Parmi les causes périphériques, il faut mentionner : les lésions locales des nerfs ou de leur gaine, suites de traumatisme, de compression, de déchirure, d'inflammation; la périostile et la carie des os voisins, et surtout des orifices osseux par lesquels passent les nerfs; les affections rhumatismales des filets nerveux articulaires et musculaires; les stases dans les canaux veineux voisins des nerfs, et l'alhérome des artères; la compression des nerfs par des anévrysmes, des ganglions dégénérés, des néoplasmes, des gommes syphilitiques, par les inflammations et les tuméfactions des organes internes, par des corps étrangers ; dans tous ces cas, les circonstances des irritations inflammatoires ou mécaniques, la nature des tumeurs influent sur les 4îaractères de la névralgie.

Il sera question plus loin des névralgies développées par voie réflexe et par irradiation.

Le diagnostic des névralgies est en général plus diftjcile que leur localisation. Des douleurs qui suivent le trajet des nerfs, qui reviennent sous forme de paroxysmes, et qui présentent certains points douloureux, montrent qu'il s'agit d'une névralgie ; en l'absence de ces différentes conditions, on ne peut admetire une névrakie qu'avec plus ou moins de vraisemblance. Comme d'ailleurs les névralgies sont presque toujours un symptôme de divers états morbides, la question la plus importante, au point de vue clinique, est de découvrir la source première des accidents névralgiques. Disons à ce propos que certains auteurs de nos jours se donnent une peine inutile, lorsqu'ils divisent les névralgies en groupes artificiels, reposant beaucoup plus sur des vues personnelles, que sur des signes objectifs réels.

En présence d'une névralgie, le médecin doit avant tout, dans l'intérêt du pronostic et du traitement, distinguer si la névralgie est seulement l'expression d'une irritation locale, ou si elle ne constitue pas plutôt le signe périphérique de processus morbides centraux. Dans la plupart des cas, il est possible, par une considération attentive des autres phénomènes morbides, de se former une opinion sur la nature de la névralgie. Quelquefois il faut observer longtemps le mode de développement de la maladie pour recueillir des données

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suffisantes; il y a même des cas assez rares où la cause originelle des névralgies nous échappe complètement pendant la Vie. Nous allons exposer les traits les plus saillants qui servent à caractériser les névralgies.

Les névralgies d'origine cérébrale s'accompagnent de maux de tête (surtout au front et aux tempes) ; elles se montrent sur une moitié du corps, et constituent des douleurs déchirantes sur le trajet do certains nerfs (comme dans la prosopalgie), avec contractions réflexes de la face, hyperesthésie générale ou symptômes psychiques. Les névralgies symptomatiques des tumeurs cérébrales (névralgie faciale, douleurs tantôt fixes, tantôt vagues dans la nuque, douleurs dans les membres) sont caractérisées par la céphalalgie périodique, le vertige, la névralgie du trijumeau avec anesthésie consécutive, par l'apparition de convulsions, par les signes précoces de névrorétinite, . les parésies de différents nerfs crâniens, et plus tard aussi des extrémités. Les névralgies spinales sont presque toujours précédées de paresthésies précoces (sensations de froid, iburmillements dans les doigts et les orteils, engourdissement). La brachialgie ou la rachialgie à retours périodiques, avec sensations douloureuses dans le dos, dans l'une ou l'autre jambe (douleurs lancinantes dans le nerf sciatique avec hyperesthésie cutanée, au début ou dans le cours de Tataxie) ; la diplopie intercurrente, l'inégalité manifeste des pupilles; la disposition à la fatigue ; l'excitation génitale concomitante ; la sensibilité extrême auvent et à l'humidité; l'excitabilité anormale au courant galvanique en certains points déterminés : telles sont les circonstances qui révèlent l'origine spinale des névralgies.

Les névralgies hystériques se montrent, en général, après des commotions morales ou des attaques d'hystérie ; elles se reconnaissent à leurs modifications rapides quant au siège et à l'intensité, ainsi qu'à la coexistence d'autres troubles du mouvement et de la sensibilité. (Voir pour plus de détails, p. 493.) Les névralgies hystériques sont d'origine cérébrale ou spinale, mais rarement de nature périphérique. Les névralgies mercurielles et saturnines sont presque toujours d'origine périphérique et se reconnaissent par les autres symptômes, ainsi que par les commémoratifs. Les névralgies anémiques, qui surviennent quelquefois dans la tuberculose, la chlorose, la fièvre intermittente, doivent tenir à l'influence d'un sang vicié sur le svstème nerveux, et se reconnaissent facilement d'après l'ensemble de la maladie.

On ne songera aux névralgies arthritiques que chez les individus âgés, et s'il existe en même temps du gonflement et de la raideur des articulations; on ne connaît pas bien, jusqu'à présent, l'influence

de la névrite noueuse sur ce genre d'affections. Les névralgies syphilitiques, qu'on observe dans les cas de syphilis positive, doivent être rapportées à une périostite ou à une ostéite. Pour les névralgies traiimatiques, nous renvoyons à la page 075. Les névralgies rhumatismales se limitent en général aux dernières ramifications nerveuses de la peau, des aponévroses, des muscles, des articulations ; elles résultent de l'impression du froid. Les névralgies des muqueuses, de l'urèthre, du rectum, de l'estomac (gastralgie), de l'intestin, des parois abdominales (revêtant les apparences d'une péritonile), sont presque toujours des phénomènes concomitants d'affections centrales, d'accidents hystériques. Enfin des douleurs d'origine périphérique peuvent s'irradier sur des nerfs sensitifs éloignés, et donner lieu, au cas d'une excitabilité anormale (chez les personnes nerveuses, surtout chez les femmes), à des névralgies irradiées. Telles sont la douleur d'épaule dans les calculs hépatiques, la douleur dorsale dans le cancer de l'estomac, les douleurs fémorales dans les calculs rénaux, etc.

Le pronostic des névralgies dépend de l'affection qui leur sert de base. Les formes périphériques peuvent guérir, dans certains cas, par un traitement approprié ; d'autres fois, au contraire (comme dans certaines affections cérébrales et spinales), elles opposent une résistance opiniâtre au traitement, et l'on est réduit à une action palliative. Les névralgies hystériques, toxiques, et celles qui dépendent de l'anémie, cèdent à l'amélioration de l'état général. Les névralgies entretenues par des maladies périphériques, disparaîtront quand on aura enlevé la cause d'irritation qui y donnait lieu. En général, les névralgies récentes, survenant chez des sujets jeunes, sont plus susceptibles de guérison que les formes chroniques, compliquées, affectant des individus âgés. Tout le monde sait quelle est la fréquence des rechutes dans les névralgies. La persistance des points douloureux est une menace de récidive.

Dans le traitement des névralgies, on s'occupera surtout de modifier leurs causes. Mais, en général, il est beaucoup plus facile de découvrir, que de faire disparaître la cause. Dans la plupart des cas, on s'efforce d'émousser autant que possible la réceptivité morbide des nerfs, ou de supprimer leur pouvoir conducteur (comme dans la prosopalgie). On n'y arrive souvent que partiellement, et il reste encore au médecin à procurer au moins à son malade quelque soulagement, quelques instants de repos au milieu de la désespérante monotonie de ses douleurs.

Dans les névralgies d'origine rhumatismales, on a des succès rapi-

NEVRAIGIRS. 007

des en employant dès le début los antiphlogistiqnes, les dinphoiétiques, les bains de vapeur, les enveloppements liumides {wnc demiheure à une heure), suivis de demi -bains refroidis, et le couraiil électrique. Quand la maladie affecte une marche chronique, il faut continuer pendant longtemps, et d'une manière méthodique, l'emploi de ces derniers moyens, ainsi que des différentes eaux tliermales. S'il existe un fond d'anémie, on a recours au traitement tonique, aux eaux ferrugineuses (Franzensbad, Spa, Pyrmont, etc.); si l'on découvre une périostite, à l'iodure de potassium. Dans les névialgies toxiques, on prescrit les bains tièdes, une alimentation reconstituante, et on favorise les sécrétions.

Le traitement palliatif cons>is\(i à atténuer l'excitabilité anormale des nerfs. Parmi les médicaments nouveaux employés dans ce but, le bromure de potassium (de 2 à 4 grammes par jour) rend quelquefois de bons services. Dans les névralgies périodiques, on prescrit la quinine à haute dose (seule ou combinée aux opiacés), ou la liqueur de Foivler. Les opiacés à V intérieur et les préparations d'acide cyanhydrique sont mal supportés par beaucoup de malades ; ils déterminent assez souvent des accidents gastralgiques graves, et leur action calmante est d'ailleurs assez lente. En pareil cas, il faut donner la préférence aux injections sous-cutanées de morphine, d'extrait d'opium, d'atropine, etc., bien qu'elles n'aient en général qu'une efficacité passagère, et que les guérisons persistantes soient l'exception.

Si l'on veut associer la morphine et la quinine pour l'usage hypodermique, il faut employer des solutions aqueuses de chlorhydrate de morphine et de bisulfate de quinine, car j'ai démontré [Méd. Presse, n° 22, 1867) que le mélange de solutions concentrées d'acétate de morphine et de bisulfate de quinine donne lieu à un précipité caséeux de sulfate neutre de quinine insoluble, avec formation de sulfate de morphine et d'acide acétique hydraté (d'après la loi des doubles substitutions). Les accidents graves que Nussbaum a observés sur lui-même à la suite de ces injections (démangeaisons vives sur tout le corps, rougeur de la face, bruits d'oreilles, phosphénes, pouls à 150-170) sont des faits excessivement rares.

V administration des opiacés par voie endermique est peu usitée en raison de ses nombreux inconvénients ; les pommades à la vératrine et à l'aconitine (0,05 à 0,15 incorporés à de l'axonge) sont quelquefois utiles. Les vésicatoii^es volants (Valleix) réussissent surtout dans les névralgies aiguës, rhumatismales. Vanest/iésie locale (Richardson), les inhalations de chloroforme n'agissent que pendant la durée de leur application. Le liquide de Bernatzik (chloroforme 18 grammes, acétate de morphine 0^',2, alcool rectifié O^'jS) agit bien dans les névralgies des nerfs dentaires (frictions prolongées sur les points douloureux), mais seulement pour quelque temps.

im MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE.

V électricité a été beaucoup employée de nos jours et a réussi dans un nombre considérable de névralgies ; mais les affections névralgiques centrales, compliquées, étendues et anciennes résistent quelquefois à tout traitement électrique. Pour la faradisation on emploie le plus souvent le courant secondaire, le pinceau électrique placé sur le trajet des nerfs ; avec le courant continu (qui mérite la préférence en raison de sa moindre tension), on applique l'anode aussi près que possible du centre, sur les branches des racines nerveuses ou sur les plexus, et la cathode sur les points douloureux (séances de trois à quatre minutes, avec des courants modérés, dont on augmente graduellement la force). Dans les névralgies spinales on fait passer des courants galvaniques à travers la colonne vertébrale, des courants stabiles à travers les troncs nerveux; dans les formes cérébrales on applique localement des courants faibles, ou bien on leur fait traverser la tête par T intermédiaire des apophyses mastoïdes ; dans les névralgies de la base du cerveau et arthritiques certains auteurs recommandent la galvanisation du grand sympathique à la région cervicale.

Dans le traitement hydrothérapique on s'efforce d'atténuer l'excès de la sensibilité locale ou générale, et de calmer l'éréthisme des nerfs ou de leurs centres, en agissant sur le vaste réseau sensitif de la peau. On prescrit au début des demi-bains de 24-22°, en abaissant graduellement leur température; contre les douleurs vives, on combine les bains avec des enveloppements humides d'une demi-heure et des affusions dorsales; on n'aura recours aux douches locales que si l'on a reconnu l'existence de névralgies périphériques. S'il s'agit de névralgies de cause centrale, on aura soin d'atténuer l'action excitante du froid, et on évitera toute pratique stimulante, en tenant compte des conditions individuelles.

Souvent les malades, au milieu de leurs tourments, n'ont plus d'autre refuge que Yopération. La plupart des chirurgiens sont partisans de l'excision d'un fragment considérable du nerf, de la iieurectomie, pour prévenir la réunion des deux bouts ; d'après Bruns, il faut réséquer au moins 1 centimètre du nerf; quelques auteurs seulement (de nos jours Stromeyer et 0. AVeber) sont favorables à la simple section des nerfs (névrotomie) . L'opération est indiquée quand la névralgie occupe une région circonscrite, quand il existe des causes de compression ou des douleurs vives et rebelles (comme celles du trijumeau). Bien que l'excision des nerfs n'ait souvent qu'une utilité passagère, et que la névralgie se reproduise sur d'autres branches, cependant une suspension assez longue des douleurs est toujours un bienfait, que le malade sera, mieux que personne, en état d'apprécier.

En étudiant les affections des nerfs crâniens, nous consacrerons d'abord une revue sommaire à certaines formes centrales, pour nous occuper principalement des trou])les survenant sur le trajet péiipliérique de ces nerfs. Aux trois types fondamentaux exprimant leurs fonctions physiologiques, correspondra dans ce qui va suivre l'exposé clinique des troubles affectant les nerfs des sens spéciaux, les nerfs crâniens moteurs et les nerfs crâniens mixtes.