PARALYSIES DU TRIJUMEAU

La portion sensitive et la portion motrice du trijumeau peuvent être atteintes isolément de paralysie ; il est rare que toutes deux le soient en même temps. Uanesthësie du trijumeau, comme nous l'avons montré plus haut, peut être de cause centrale, comme dans l'apoplexie, l'ataxie, l'hystérie, et dans les maladies atteignant la grosse racine de la cinquième paire, entre la protubérance et les olives; nous en avons parlé avec les détails nécessaires dans d'autres chapitres.

Nous avons surtout en vue, en ce moment, Fanesthésie périphérique, qui peut être causée par des troubles de conduction, ou par l'abolition de l'excitabilité locale du trijumeau. Les causes de cette affection sont les suivantes : refroidissements, traumatismes, opérations chirurgicales, carie des canaux osseux, suppuration des parties molles, tumeurs ou exsudais de la base du cerveau; elle existe aussi dans la lèpre norvégienne, décrite par Danielson et Bocck, et où l'on a trouvé une sclérose des nerfs périphériques.

L'anesthésie peut être complète avec suppression de la sensibilité au contact, à la douleur et à la température; ou bien elle est incomplète, les fortes impressions sont encore ressenties, ou quelques-unes des formes de la sensibilité sont encore différenciées. Comme cha(|ue portion du tégument de la face est alimentée par des filets nerveux

UUSEMIIAL.

de différentes branches, une exploration attentive de la maladie exige l'emploi de l'aiguille, du compas ou du pinceau électrique.

La paralysie de la première branche détermine le rétrécissement de la pupille, l'insensibilité de la conjonctive, de la paupière supérieure , de la peau du front , une diminution de la sensibilité sur la peau de la partie inférieure et externe du nez, et l'abolition de la faculté tactile dans la partie antérieure de la muqueuse nasale. La paralysie de la deuxième branche entraîne l'absence de sensibilité à la paupière inférieure, dans les parties correspondantes de la joue et du nez, dans la moitié de la lèvre supérieure, dans les régions moyenne et postérieure de la muqueuse nasale, dans la muqueuse de la voûte palatine, du voile du palais, de la luette, dans les dents et les gencives de la mâchoire supérieure. Dans la paralysie de la troisième branche, il y a perte de la sensibilité cutanée en avant de l'articulation temporo-inaxillaire, sur la face externe de roreille, à la région temporale, dans une partie du conduit auditif externe, dans la moitié de la lèvre inférieure, en dedans et en dehors, à la langue, sur la muqueuse buccale, les amygdales, les dents et la gencive de la mâchoire inférieure. Dans les lésions de petits filets nerveux, la paralysie atteint seulement la surface cutanée correspondante.

Les malades affectés d'anesthésie sont très-exposés aux blessures, aux inflammations et aux abcès des parties périphériques. La gencive hvpcrémiée, ulcérée, saigne facilement, et peut même se gangrener en certains points, sous l'influence de causes défavorables. Chez les lapins, auxquels on a sectionné le trijumeau dans la cavité crânienne, au moyen du névrotome, il survient facilement des ulcérations ou des croûtes sur le nez, les lèvres, le palais, quelquefois sur la langue, qui présente des taches blanches, ou sur d'autres parties exposées à des pressions.

Les symptômes les plus caractéristiques et les plus graves sont les troubles de nutrition de Vœil, comme Magendie les a observés le premier (Journal de phys. expérini., t. IV, 1824), après la destruction du trijumeau sur des lapins, dans l'intérieur du crâne. Outre les symptômes mentionnés précédemment, il survenait, au l)out de huit jours, de la rougeur de la conjonctive et de l'iris, un trouble, une décoloration et une ulcération centrale de la cornée, puis l'ouverture et l'atropliie de l'œil. Les premières observations de ce genre chez l'homme ont été publiées par Landmann et Ch. Bell, et depuis lors on a recueilli plusieurs autres faits de fonte purulente derœil. surtout dans les tumeurs comprenant le trijumeau au voisinage du

l'AUALVSlES DU TRIJUMEAU. 739

ganglion de Gasscr. J'en ai rapporté deux observations personnelles, p. 196 (avec ancsthésie donloureuse) et p. 210.

Des recherches nltérieures de Snellen (Aixh. f. Iiolland, Ueitr. Z. Nat. u. Ueilk., Bd., 1858), il résulterait que la suppuration oculaire est uniquement la conséquence de lésions mécaniques, la conjonctive aneslliésiée étant privée de ses réflexes et de son rôle protecteur. En fixant l'oreille restée sensible au devant de l'œil insensible, ou en protégeant celui-ci par une capsule, on a réussi à prévenir l'ophthalniie (Bùttner, Zschr. f. rat. MecL, XV Bd., 1862). Dans les observations récentes de Barwinkel (ylrc/i. f. klin. MecL, Xll Bd., 1874) et de Spencer VVatson (Med. Times, 1874), chez des malades présentant des symptômes de tumeur, on a pu guérir, par l'occlusion artificielle des paupières, une ulcération de la cornée au début, sans modilications dans la paralysie et l'anesthésie faciales.

D'autres observations prouvent que les troubles de nutrition de l'œil ne sont pas sous la dépendance de l'anesthésie ; celles de Bock (Mûllers Arch.,\SH) et de Friedreich [Beitr. z. Le/ire v. den. Schddelgeschtv., 1853), qui ont vu, chez des malades atteints de tumeur, une ophthalmie se développer malgré la conservation de la sensibilité ; on peut citer encore à ce propos un fait expérimental de Samuel (Die trophischen Nerven, 1860, p. 61), qui, ayant déterminé une irritation violente du ganglion de Casser sur des lapins, au moyen de courants induits, vit se déclarer. une ophthalmie aiguë, accompagnée d'une hyperesthésie de l'œil.

Meissner a déduit de ses recherches {Zschr. f. rat. Med., XXIX Bd.) une interprétation différente des symptômes consécutifs à la section du trijumeau. Chez les animaux dont l'œil resta sensible, mais fut pris d'inflammation, le nerf était lésé dans sa partie médiane ; dans trois autres cas de névrotomie incomplMe, où les fibres les plus internes avaient été épargnées, l'œil insensible et laissé à découvert ne devint pas le siège de troubles de nutrition. Ce seraient donc des fibres trophiques, contenues dans la partie centrale du nerf, dont la section donnerait lieu aux inflammations oculaires névro-paralytiques. Cette manière de voir est confirmée par des recherches de Schiff (6Vntralhl.. 1867) sur l'ophthalmie par lésion du trijumeau, avec conservation de la sensibilité. Sinitzin a entrepris plus récemment des recherches d'un grand intérêt [Med. Centralbl., n° 11, 1871). 11 a constaté que l'extirpation du ganglion cervical supérieur du grand sympathique faisait disparaître l'ophthalmie dépendant du trijumeau^ quand elle n'était [)as trop avancée ; si on faisait d'abord l'extirpation du ganglion, et ensuite la section du trijumeau, l'inflamniation ocu-

laire ne se produisait pas. Après la section du grand sympathiqnc, l'œil du côté opéré acquérait une résistance pins grande aux irritations extérieures; l'introduction de petits fils de verre y détermi nait des désordres moins graves que du côté sain, où l'œil était facilement pris d'inflammation. Après l'excision du ganglion cervical supérieur, il y avait dans l'œil une augmentation de l'afflux sanguin, visible à l'ophthalmoscope, et une élévation de température, auxquelles revient une part importante dans les symptômes observés.

De ces expériences nombreuses, de signification diverse et en partie incomplètes, est résultée une grande divergence d'opinions. Tandis que quelques auteurs attribuent l'ophtlialmic à une irritation traumatique, pour d'autres le rôle principal reviendrait ici aux fibres trophiques de la cinquième paire, fibres qui auraient leur origine dans le ganglion de Casser, comme celles que l'on peut suivre, d'après les recherclies d'Axmann et d'autres, à leur sortie des ganglions spinaux. Enfin, pour Cliarcot et Friedreicli, c'est une irritation inflammatoire (névrite descendante) qui déterminerait les troubles trophiques de l'œil. Dans une expérience de Bïittner, après des incisions multiples dans le ganglion de Casser et une oplitlialmie purulente à marche rapide (malgré l'application immédiate d'un appareil protecteur), on trouva une inflammation traumatique du ganglion, se continuant presque dans la branche ophthalmique. D'après les recherches récentes de Feuer (]Vien. Méd. Jahrh., t. II, 1877), la kératite après la section du trijumeau, est piovoquée par la cessation des mouvements des paupières, la partie de la cornée située dans l'ouverture des paupières se nécrose d'abord, et celte nécrose provoque par irritation une inflammation réactive du tissu ambiant, laquelle tend à l'élimination de la partie nécrosée. La protection artificielle de Fœil opéré empêche la formation de cette kératite. Le dernier mot de cette question est à demander encore à une étude attentive des faits expérimentaux et de la pathologie humaine.

Le diagnostic consiste à distinguer l'oi'igine centrale ou périphél'ique de l'anesthésie du trijumeau. Dans les formes centrales, hi troisième branche est ordinairement la seule atteinte ; il faut alors porter son attention, outre les commémoratifs, sur les parésies ou paralysies de la face, de la langue, des mâchoires ou des membres. L'anesthésie par tumeurs de la base a pour signes caractéristiques les symptômes céphaliques, l'atteinte simultanée de nerfs crâniens voisins, la transformation fréquente de la névralgie faciale en anesthésie. les réactions électriques de la paralysie faciale, et les troubles trophiques

MALADIES nu PNEUMOfiASTmOIIF.. 741'

(Icjà cités. L'cxislonco antérieure de périoslitrs, d'ahrès, de Inmélactions locales et de douleurs permettront d'attribuer l'aneslliésic à une périostiteou à une carie des canaux osseux. Les influences syphilitique , trauniatiquc ou rhumatismale seront lacilement reconiuies (chez les individus d'ailleurs bien portants).

A l'exception des anesthésies liées à ces dernières affections, le pronostic est généralement défavorable, parce que nous sommes peu capables d'atteindre la cause de la maladie. Les anesthésies de longue durée s'accompagnent presque toujours d'altérations persistantes dans la texture des nerfs.

Dans l'anesthésie du trijumeau de cause centrale, la thérapeutique n'a guère de résultats à espérer. Contre des tumeurs ou des corps étrangers accessibles, on aura recours à un traitement chirurgical; si l'on découvre une périostite, i'iodure de potassium est indiqué. Quand la maladie est de cause périphérique, on prescrit des frictions volatiles, des révulsifs cutanés, des douches froides sur la face; un des moyens les plus efficaces est le pinceau électrique, avec un courant secondaire successivement croissant.

Dans un cas d'anesthésie syphilitique de la moitié postérieure de la joue (avec nécrose circonscrite du maxillaire et de la voûte palatine), j'ai obtenu la guérison par un traitement à I'iodure de potassium, suivi de la faradisation.

La paralysie motrice de la petite racine du trijumeau produit une paralysie des muscles de la mâchoire, à l'exception du buccinateur, qui est innervé par le facial. Dans la paralysie des masticateurs^ les muscles sains tirent la mai boire inférieure de leur côté, pendant la mastication. La cause de cette paralysie est souvent centrale (méningite, extravasals, tumeurs) ; des processus morbides de la base du cerveau peuvent atteindre d'abord la portion sensitive,puis la portion motrice du trijumeau, et dans ces cas on trouvera d'autres symptômes propres aux maladies de la base. Lq pronostic est généralement défavorable. Le traitement électrique (faradisation des muscles de la mâchoire) pourrait peut-être amener une amélioration dans quelques cas.

b. Maladies du nerf pneumogastrique.

Malgré les anastomo,ses qui établissent des rapports intimes entre le pneumogastrique et l'accessoire de Willis, et s'opposent à une connaissance précise des fonctions remplies par chacun de ces nerfs, nous allons cependant essayer, au point de vue clinique et guidés par les faits, de tracer, autant que possible isolément, Fliistoire pliy-

siologique et patliologique de ces deux nerfs. Nous allons donc commencer par les affections du pneumogastrique, que nous considérons, avec Volkmann, Hyrtl, Valentin, comme un nerf mixte, ses branches motrices étant beaucoup trop nombreuses pour les faire dériver des anastomoses peu importantes de l'accessoire.

Le rameau pharyngien du pneumogastrique est à la fois moteur et sensitif. L'excitation du nerf vague à sa sortie du trou déchiré postérieur détermine des contractions du pharynx et de l'œsophage; dans les cas favorables, on en voit aussi se produire dans certains muscles du voile du palais (Valentin). Ç.o\nmç^ phénomène d^ excitation des nerfs pharyngiens, on peut citer la boule hystérique, qui le plus souvent n'est pas de nature spasmodique, car elle n'empêche pas les malades d'avaler. Dans la paralysie des rameaux pharyngiens du pneumogastrique, la déglulition est très-embarrassée, presque impossible même au cas d'affection bilatérale.

Le nerf laryngé supérieur est surtout sensitif; son excitation chez les animaux se traduit par une vive expression de douleur. L'excitation de sa portion centrale, et principalement de son rameau interne, détermine, d'après J. Rosenthal [Die Athembewegungen und ihre Beziehungen zum Vagus, Berlin, 18C2), un arrêt de Tinspiral ion et une contraction des muscles expirateurs, avec relâchement simultané du diaphragme. Le rameau interne préside aux mouvements réflexes de la toux, quand un corps étranger irrite la muqueuse du larynx (d'après les recherches de Nothnagel, la toux ne se produit chez les animaux qu'en excitant la face inférieure des cordes vocales, et en bas jusqu'au cartilage cricoïde). L'excitation du nerf laryngé supérieur donne lieu aussi à des mouvements de toux. La section des deux nerfs laryngés supérieurs entraîne un ralentissement du rhythme respiratoire; et comme la paralysie du crico-thyi'oïdien arrête les mouvements de rotation du cartilage cricoïde et diminue la tension des cordes vocales, la voix des animaux prend une raucité très-marquée.

Le nerf laryngé supérieur est sujet à certains états particuliers d'excitation, tandis que les paralysies y sont rares. Parmi ces états à' excitation , on peut citer le spasme de la glotte et la coqueluche. Le spasme de la glotte (laryngite striduleuse, astlime de Kopp) est une maladie asphyxique spéciale à Fenfance, éclatant presque toujours pendant la nuit chez des sujets en parfiiite santé, avec pâleur ou boursouflement de la face, renversement de la tête en arriére, inspiration sifflante souvent terminée par un cri. Après le paroxysme, on observe assez souvent des crampes éclamptiques généralisées. Les trois premières années de la vie, le rachitisme infantile, l'anémie et les troubles digestifs qui l'accompagnent, telles sont les circonstances qui fournissent le plus fort contingent à cette maladie ; elle est d'ailleurs beaucoup plus fréquente en hiver qu'en été. On l'observe quel-

MALADIES DU PNEUMOGASTRIQUE. 7^:;

quefois chez les adultes à la suite de relVoidisscinents, et dans Thystérie.

On donne, comme cause de la laryngite striduleuse, un spasme des constricteurs de la glotte, quoique le lait n'ait pas été reconnu directement au laryngoscope pendant l'accès. La marche de la maladie est ordinairement clironique, mais sans gravité ; la mort par asphyxie est une terminaison rare. Traitement : pendant l'accès, injections froides, inhalations d'éther ou de chloroforme, attirer la base de la langue en avant et en haut avec le doigt, relever l'épiglotte (Krahner); dans l'intervalle des attaques, frictions humides, bromure de potassium (à liante dose) et préparations toniques.

La coqueluche (fussis convulsiva) et la toux spasmodique de Vhystérïe rentrent aussi dans cette catégorie; ce sont des convulsions spasmodiques des muscles expirateurs, avec spasme de la glotte, et suspension intermittente des inspirations. D'après les recherches de J. Rosenthal (/. c), l'excitation du nerf laryngé supérieur déterminerait des symptômes analogues. La sécrétion catarrhale, contagieuse, de la coqueluche, produit, par instants, une irritation croissante des filets nerveux dans la muqueuse du larynx, d'où apparition des paroxysmes caractéristiques. Dans les formes hystériques, l'excitation doit partir du centre spinal. Traitement : les moyens les plus efficaces sont les préparations belladonées, le bromure de potassium à haute dose, les inhalations de chloroforme, les pulvérisations de teinture de jusquiame, de belladone, de nitrate d'argent (Rehn) ; le gaz d'éclairage réussit moins bien.

Lorsque commence la paralysie du nerf laryngé supérieur dans le choléra, la voix devient faible et rauque, et reprend seulement un peu de force lors des crampes violentes dans les mollets. Dans la paralysie de la brandie interne (celle qui innerve la muqueuse du larynx et de la face postérieure de l'épiglotte), les parties correspondantes sont anesthésiées. Romberg a constaté le fait chez des cholériques qui ne réagissaient nullement à l'inhalation de vapeurs de benjoin.

Le nerf récurrent est le véritable nerf de la phonation, car, à l'exception du crico-thyroïdien, il innerve tous les autres muscles du larynx. Galien avait déjà observé que les cochons ne peuvent plus crier, après la ligature de leurs nerfs récurrents. La section des deux rameaux laryngés inférieurs détermine une paralysie des dilatateurs de la glotte et des tenseurs des cordes vocales. Dans cet état, l'air inspiré peut provoquer, chez les jeunes animaux, raccolement des bords de la glotte et l'asphyxie, tandis que pendant le repos, les ani-

74 i MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX PÉRlPIIÉniOUE.

maux adultes, qui ont la glotte plus large, peuvent compenser la diminution de l'air par une respiration plus fréquente. Mais dans la respiration forcée (lorsque les animaux courent), les cordes vocales relâchées s'appliquent l'une contre l'autre, entraînant des accidents d'asphyxie. Nous avons parlé, page 652, de la paralysie des muscles de la glotte, qu'on observe chez les chevaux employés dans les fabriques de plomb (à l'autopsie, atrophie et décoloration des filets du nerf récurrent) .

Chez l'homme, les paralysies des cordes vocales ne sont bien connues que depuis la découverte du laryngoscope (voy. les travaux de Tùrclv, Brinton, Gerhard, Lewin, Schnitzler, Ziemssen,Bâumler, etc.). Les causes primitives, centrales, de la paralysie du récurrent, peuvent êire les suivantes : apoplexie, tumeurs cérébrales, paralysies multiples des nerfs crâniens, hystérie, diphthérie, fièvre typhoïde et maladies de l'appareil génital. Viennent ensuite les causes périphériques de cette paralysie : inflammations, traumatismes, cancer, sarcome, tumeurs des ganglions lymphatiques, goitre, anévrysme de l'aorte (Traube), du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière, épanchements du péricarde (Bâumler), lésions du larynx ou de l'œsophage, tuberculose ou induration pulmonaires. Sur le cadavre on a constaté l'atrophie du nerf récurrent, l'atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles paralysés.

La paralysie du récurrent peut être complète ou inconrplète, unilatéraleou bilatérale. Dans la paralysie double complète, voifci, d'après Ziemssen, ce que l'on découvre au laryngoscope : relâchement cadavérique des deux cordes vocales et des cartilages aryténoïdes, aphonie absolue, expulsion d'une énorme quantité d'air quand le malade veut parler ou tousser, impossibilité de tousser fortement et d'expectorer, pas de dyspnée chez les adultes, sauf à la suite d'exercices ou d'efforts. Quand il y a une paralysie incomplète et inégale des deux côtés, le tableau est le même, mais les mouvements des cordes vocales et la phonation restent encore possibles à un faible degré.

Par le diagnostic, on arrive souvent à déterminer la nature de la paralysie, en se basant sur les causes que nous avons énumérées plus haut. Mais, dans certains cas, il est impossible de reconnaître si la paralysie du récurrent est traumatique, rhumatismale, névropathique ou myopathique. Le pronostic varie suivant la nature des cas, et en grande partie aussi (d'après Ziemssen), suivant l'intégrité ou l'abolition de l'excitabilité aux deux courants, dans les muscles et les filets nerveux paralysés; la constatation de ces signes présente de grandes difficultés techniques, et exige une longue étude du malade.

^[VrADTF.S nu PNF.UMOr.ASTniQlIE. 745

Comme traitement, le courant électrique employé de bonne heure est celui qui donne les meilleurs résultats; mais il n'en est pas ainsi de toutes les paralysies hystériques. On pratic^ue la faradisalion du larynx à travers la peau au moyen de courants secondaires, d'inlensité croissante, ou bien on introduit dans l'intérieur du larynx, en s'aidant du miroir, une électrode de forme appropriée, tandis que l'autre pôle, appliqué sur le cartilage thyroïde, est mis en communication avec un courant induit ou galvanique de force moyenne ; on peut encore pratiquer la galvanisation du nerf laryngé inférieur, en appliquant fortement un conducteur peu épais dans le sillon qui sépare la trachée de l'œsophage.

Le plexus pulmonaire du nerf vague, formé par les nerfs bronchiques et des rameaux du grand sympathique, peut déterminer, soit par une excitation du pneumogastrique, soit par voie réflexe, un spasme des muscles bronchiques, résultat qui s'obtient aussi expérimentalement par irritation du nerf vague ou de la muqueuse. Les anciens auteurs décrivaient déjà cette affection sous le nom d'asthme nerveux. Elle peut être produite par une influence psychique agissant sur les origines cérébrales du pneumogastrique, par des tumeurs comprimant le tronc du nerf, par voie réflexe comme dans l'hystérie (asthme utérin), par un refroidissement, par l'inhalation de poussières irritantes (quantités très-faibles d'ipécacuanha cliez les femmes nerveuses). V asthme bronchique se manifeste par accès, séparés par des intervalles plus ou moins longs.

L'attaque éclate souvent pendant la nuit; le malade, réveillé par l'oppression, est obligé de s'asseoir sur son lit; le murmure vésiculaire disparaît, la respiration devient sifflante et de plus en plus bruyante. Sous l'influence de la dyspnée, le malade tombe dans un état dangoisse, la face pâlit, le front se couvre d'une sueur froide, la tête se renverse en arrière, les bras se raidissent, et tous les muscles respirateurs agissent convulsivement pour soulever la cage thoracique; les battements cardiaques sont violents, irréguliers, le pouls petit et faible, la température du corps abaissée. Cet état se prolonge environ un quart dheure, ou rarement au delà; quelquefois, les voies se rétablissant, l'air pénètre violemment et avec bruit, ou bien la dyspnée cesse graduellement, avec expectoration d'un mucus épais, mélangé d'air; en même temps que disparaît l'irritation des nerfs sensitifs, il se fait un relâchement des nerfs vaso-moteurs et une dilatation des vaisseaux glandulaires (nous avons vu le même phénomène se produire dans la névralgie du trijumeau).

Le pronostic n'est pas défavorable, surtout dans les cas récents ; môme dans les formes anciennes, la vie est rarement en danger; je connais un cas d'asthme bronchique durant depuis plus de 50 ans, et le sujet de cette observation est un négociant très-occupé, et exposé à de grandes fatigues.

740 MALADIES DU SYSTEME NERYEUX l'ERlPHERIQUE.

Le traitement consiste, pendant les attaques, à frictionner énergiquement la poitrine et les extrémités inférieures, à laisser pénétrer de l'air frais, et à appliquer des réYulsifs cutanés ; le malade prend, par petites gorgées, du café fort, du thé ou une glace (Romberg) ; Trousseau badigeonnait le fond delà gorge avec de l'ammoniaque étendue, Faure faisait respirer des vapeurs ammoniacales en fermant les narines ; les injections sous-cutanées de morphine, les inhalations de chloroforme, les vomitifs ne sont indiqués que dans les cas graves. Pendant les périodes de rémission, on prescrit avec avantage l'usage prolongé de la belladone, de la liqueur de Fowler, de l'iodure de potassium (principal élément du remède d'Aubrée). J'ai obtenu aussi de bons effets par l'emploi méthodique de l'air comprimé, par le changement d'air, et surtout par un séjour prolongé dans les climats méridionaux et dans une atmosphère marine. Chez les personnes jeunes, nerveuses, ou chez les hystériques, le meilleur traitement est de faire, dans l'intervalle des attaques, des frictions humides sur tout le corps (avec de l'eau pas trop froide); les attaques disparaissent ainsi ou reviennent plus rares et plus faibles, dans les formes invétérées.

Parmi les symptômes paralytiques affectant la fonction pulmonaire du nerf vague , il faut citer tout d'abord Vlujperémie névro-paralytique et ses conséquences, par section du pneumogastrique. Comme les nerfs vasculaires du poumon marchent avec le tronc du pneumogastrique, la lésion de ce nerf détermine une dilatation des vaisseaux pulmonaires, une congestion sanguine et une infiltration séreuse du parenchyme. Valentin a observé un fait qui prouve que cette hyperémie n'est pas de cause mécanique ; les marmottes, pendant le sommeil hivernal, n'avalent pas, ne sécrètent pas de liquide buccal, et n'ont pas la respiration notablement altérée, et cependant la section du nerf vague provoque chez elles de la congestion pulmonaire. Les mêmes désordres des poumons peuvent être causés par les lésions chirurgicales, la compression du nerf par des dégénérescences tuberculeuses ou cancéreuses des ganglions (surtout ceux qui siègent à la bifurcation des bronches), par les anévrysmes des vaisseaux thoraciques, etc.

Chez un malade de Hayem (qui avait le pouls à 120-150 malgré la digitale), on trouva à l'autopsie le nerf vague entouré d'une masse néoplasiquc, avec dégénérescence graisseuse de la plupart des tubes nerveux. Pendant l'ablation d'une tumeur du côté gauche du cou par Roux, après la ligature de la carotide, la respiration s'arrêta, le pouls se ralentit, et, malgré le relâchement immédiat de la ligature, le malade succomba au bout d'une demi-heure; à l'autopsie, on trouva

MALADIES Dr l'NEUMOr.ASTnTQUE. 747

le pneumogastrique compris dans la ligature. Sur un homme écrasé par une voilure, et mort bientôt après d'asphyxie, Burggraeve trouva un épanchemenl considérable entourant le nerf vague et le grand sympathique du côté gauclie. Stromeyer, Demme, etc., ont rapporté des blessures par coup de feu de pneumogastrique (avec diminution ou suppression du bruit respiratoire dans le côté atteint, accès de suffocation et petitesse du pouls). Dans l'observation de Slromeyer, on trouva le nerf écrasé. Pour les faits plus récents, nous renvoyons à l'intéressante revue de Guttmann [Ueher Vaguslàhmtmg , Virch. Arch., 59 Dd., 1S73).

L'arrêt du cœur est causé beaucoup plus rarement par l'irritation que par la paralysie du pneumogastrique. Czermak a expérimenté sur lui-même (Prag. Vjschr.^ 1868) la compression digitale prolongée du pneumogastrique à droite, et a pu déterminer ainsi des arrêts du cœur avec oppression. Dans une observation recueillie à la clinique de Skoda et publiée par Heine, (Millier s Arcli. f. Physiol.j 1841), les symptômes avaient été ceux d'une angine de poitrine ; à l'autopsie, Rokitansky trouva le grand nerf cardiaque épaissi et englobé dans ime tumeur noire, de la grosseur d'une noisette ; plus bas, les filets du pneumogastrique gauche se rendant au plexus pulmonaire étaient également comprimés par un ganglion lymplia tique hypertrophié, d'un bleu noirâtre. Plus récemment, Concato et Rossbach ont ol)servé aussi le retard et l'arhythmie du pouls par compression du nerf vague.

V angine de poitrine (névralgie cardiaque) est une névrose du cœur, à forme paroxystique, s'accompagnant de douleurs irradiées vers les nerfs du cou ou du bras, et attribuée soit à une hyperesthésie du plexus cardiaque, soit à des troubles moteurs des nerfs cardiaques. La maladie éclate presque toujours brusquement par une constriction douloureuse de la poitrine, avec sensation pénible de défaillance, mais d'une durée assez courte. L'angine de poitrine peut accompagner différentes affections cardiaques (hypertrophie, siuTharge graisseuse, lésions des valvules aortiques, ossification des artères coronaires), ou succéder à des émotions, à des chagrins. Le pronostic est assez mauvais. Traitement pendant l'attaque : inspirations d'éther avec précautions, opium à petite dose ; pendant les intervalles, quinine, liqueur de Fowler à dose progressive.

Ludwig et Cyon ont découvert un nerf dépresseur [Sachs, akad. Berichte,iMH), rameau cardiaque sensitif du pneumogastrique, dont l'irritation centrale diminuerait la tonicité vasculaire; nous connaissons trop peu les fonctions de ce nerf chez l'homme pour entreprendre avec succès son histoire pathologique.

Pour en finir avec les affections du pneumogastrique, il nous reste à examiner les frotibles nerveux de sa portion abdominale. On peut

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ranger dans cette catégorie la cardialgie nerveuse, la boulimie et la polydipsie , le vomissement nerveux et la paralysie des fonctions stomacales. La cardialgie (gastrodynie) est une névralgie des fibres sensitives de l'estomac, se manifestant par attaques périodiques avec douleur constrictive du creux épigastrique, et irradiations dans le dos et le thorax; par les progrès de la douleur, le malade gémit, se tord, et est obligé de se coucher; il y a excitation réilexe des nerfs vasculaires et cardiaques, pâleur de la face, refroidissement des membres, pouls petit, irrégulier, et ordinairement rétraction de la région stomacale. L'attaque dure de quelques minutes à une demiheure, et se termine par des éructations, un peu de vomissement et de la transpiration.

La cardialgie nerveuse s'observe le plus souvent chez des sujets anémiques, hystériques et affaiblis par des écoulements (onanisme, leucorrhée) ; dans les maladies de l'utérus et des ovaires, quelquefois dans les affections cérébrales et spinales et les dyscrasies. Dans la plupart des cas, on la distinguera facilement des affections organiques de l'estomac. Traitement : dans l'intervalle des attaques, on aura recours, suivant les cas, aux préparations ferrugineuses, au valérianate de zinc, à la belladone, au bismuth, à un traitement gynécologique, à l'hydrothérapie méthodique (bain de siège refroidi, frictions, puis enveloppement humide et demi-bain). Pendant l'attaque elle-même, les injections sous-cutanées do morphine sont le moyen le plus expéditif.

On peut rattacher encore les sensations morbides de faim et de soif à une irritation des fibres sensitives de Festomac. La boulimie consiste dans une sensation douloureuse de faim, d'une fréquence insolite, s'apaisant par une nourriture peu abondante, plus rarement par des aliments bizarres, et revenant à de courts intervalles, pendant le jour ou même pendant le sommeil, avec une violence insurmontable. La boulimie s'observe dans l'hystérie, dans les états névropathiques très-prononcés, les maladies mentales, le diabète, à la suite des pyrexies graves et de la syphilis (Fournier). Traitement : hydrothérapie méthodique prolongée, d'après les principes déjà posés; à l'intérieur, liqueur de Fowlcr, opium (de préférence en injections sous-cutanées), codéine (Emminghaus, 0,01 trois fois par jour). La sensation morbide de soif ou polydipsie est encore une forme d'hyperesthésie du nerf vague, à laquelle paiticipent leshbre sensitives des muqueuses buccale et pharyngienne. La polydipsie s'observe dans les maladies déjà énoncées ; traitement comme pour la boulimie.

MALADIES DU PNEUMOGASTRIQUE. 749

Il existe un autre état, très-différent des précédents, la poh/phagic, dans laquelle le malade ne peut se rassasier qne par des quantités extraordinaires d'aliments. Les faits expérimentaux etles observations pathologiques concourent à démontrer, dans ce cas, une anesthésie des fibres stomacales du nerf vague. D'après Legallois, Brachet, etc., les animaux montrent également, après la section du pneumogastrique au cou, une faim insatiable. Chez un malade de Swan (atteint de dyspnée, polyphagie et \oniissements fréquents), on trouva une atrophie des deux pneumogastriques; dans un cas de Bignardi, ils étaient parsemés de petits névromes rougeatres ; dans le fait de Johnson (absence complète des sensations de faim et de soif) il y avait un ramollissement de la moelle allongée, et une compression des origines du pneumogastrique à gauche par une dilatation anévrysmale de l'artère vertébrale. La polyphagie s'observe dans l'hystérie, l'épilepsie et les maladies mentales. Traitement : opiacés, surtout en injections sous-cutanées, liqueur de Fowler; chez un hypocondriaque qui s'était bien trouvé des eaux de Carlsbad, seulement dans les deux premières semaines du traitement, j'ai vu les accidents disparaître par l'hydrothérapie longtemps continuée.

Enfin, le vomissement nerveux doit encore trouver place ici. Indépendamment de ses causes centrales, le vomissement peut avoir lieu par irritation périphérique, réflexe, des fibres sensitives du pneumogastrique, comme dans l'irritation du rameau auriculaire, des filets respiratoires, etc. Le vomissement nerveux se voit surtout dans la grossesse, l'hystérie, la chlorose, il s'accompagne souvent de troubles digestifs, de cardialgie et de pneumatose stomacale; même après des vomissements répétés, les hystériques ne dépérissent pas, car une partie des aliments est conservée. En général, on n'a pas de peine à distinguer de ces cas les altérations de texture de l'estomac (catarrhe chronique, ulcère, etc.). Traitement : antihystériques, faradisation de la région stomacale, injections sous-cutanées de morphine, valérianate de caféine, etc.

La paralysie de V estomac doit être attribuée pour la plus grande parlie, d'après ce qui précède, à une diminution dans l'énergie du pnenmogastrique. Par l'accumulation de son contenu, gaz, solides et liquides, l'estomac prend un développement considérable, comme on le voit dans la fièvre typhoïde, le choléra et les dégénérations stomacales. Le traitement doit consister, autant que possible, à relever l'énergie du système nerveux.

c. Maladies de l'accessoire de AVillis.

Bien que Taecessoire renferme presque uniquement des fibres motrices, on peut cependant provoquer des sensations douloureuses en exerçant des tractions sur ses racines ; Hyrll a découvert d'ailleurs sur l'accessoire des ganglions unilatéraux, dans lesquels plonge une partie de ses fibres, et qui démontrent que la douzième paire a aussi des fonctions sensitives. Si l'on extirpe des deux côtés, d'après le procédé de Cl. Bernard, la branche externe de l'accessoire, près de la base du crâne, avant sa jonction avec le pneumogastrique, on détermine, outre la paralysie du sterno-mastoïdien et du trapèze, une paralysie des mouvements du larynx, comme si l'on avait coupé le nerf récurrent. D'après Schiff, ce sont les racines provenant de la moelle allongée (au-dessus du calamus) qui président aux mouvements de la glotte. Après l'extirpation de la douzième paire, la tétanisa tion du pneumogastrique au cou ne provoque plus d'arrêt du cœur.

Dans les affections de la branche externe de f accessoire, on observe des symptômes de crampe ou de paralysie. On donne, comme causes des crampes musculaires, le refroidissement, les maladies des vertèbres cervicales supérieures, les mouvements forcés de la tête, les excitations réflexes venant d'organes éloignés (comme dans l'hystérie). Les crampes dans la sphère du nerf spinal peuvent être toniques (torticolis, collum obstipum), et alors elles sont toujours unilatérales; ou bien ce sont des crampes cloniques, occupant un seul ou les deux côtés. Dans la crampe tonique du sterno-mastoïdien, la tête est tournée de côté et en avant, l'occiput est rapproché de l'épaule, l'oreille de la clavicule, le menton regarde du côté opposé. Dans les formes chroniques, il y a une obliquité très-marquée du cou et de la colonne vertébrale, dont la partie cervicale décrit une convexité vers le côté sain, avec déformations compensatrices dans les segments thoracique et lombaire. Dans la crainpc tonique du trapèze, la tête tout entière est tirée fortement en arrière et de côté, sans rotation du menton, l'omoplate est attirée en haut, le muscle est dur et sensible quand on cherche à redresser la tète.

Pour le diagnostic des crampes toniques dépendant du spinal, on portera son attention sur les conditions étiologiques, sur les affections des vertèbres, sur les irritations réflexes, et \o, traitement sera institué en conséquence. Les formes rhumatismales ou traumatiques aiguës cèdent souvent aux bains chauds, aux bains de vapeur suivis de douches tièdcs. On triomphe quelquefois des cas anciens au moyen de