CRAMPES ET PARALYSIES DES EXTREMITES INFERIEURES

plante du pied [région du nerf tihiaï) est beaucoup plus fréquente. Ici se placent les contractures par affections spinales, maladies articulaires et paralysie du péronier, entraînant un pied bot équin. Les crampes toniques rapides, douloureuses, du mollet et de la plante du pied, sont causées par les efforts dans certaines professions, par une marche forcée, un refroidissement du pied, ou par une action réflexe comme dans le choléra. Schulz a observé chez les danseuses, dans les exercices sur la pointe du pied, des crampes très-violentes, commençant par la plante et s'étendant à la face dorsale du pied et au mollet (région du nerftihial postérieur); elles guérissent par un traitement électrique approprié.

Les crampes saltatoires, dont il a été question page 599, sont probablement d'origine centrale; les ammpes toniques rhumatismales des extrémités inférieures, avec albuminurie, décrites par Kussmaul [B. klin. Wschr., n" 42-44, 1871), n'ont pas encore été bien définies comme nature.

Le traitement de toutes les crampes en question doit reposer sur les préceptes déjà formulés, en prêtant une attention soutenue à la maladie primitive qui peut leur donner naissance. Ventouses sur la colonne vertébrale, traitement galvanique ou faradique approprié, antispasmodiques, injections sous-cutanées de morphine, ténotomie ou orthopédie dans les formes anciennes, rebelles : tels sont les principaux moyens à mettre en œuvre.

Lq^ paralysies du nerf crural et des extenseurs de la jambe, innervés par lui, s'observent à la suite des traumatismes, des froissements du plexus lombaire pendant l'accouchement , des maladies aiguës , des névrites, dans Tatrophie musculaire progressive, la paralysie infantile et la myélite. Presque toujours, la contractilité électrique est plus ou moins atteinte. Les formes graves ne compromettent pas seulement l'extension de la jambe, mais en môme temps la paralysie du psoas-iliaque supprime la flexion de la jambe sur le bassin. Dans les formes bilatérales (après les accouchements difficiles), les malades, privées de l'usage de leurs jambes, sont condamnées à garder le lit.

Les paralysies dans la sphère du nerf obturateur (avec perte de l'adduction de la cuisse) et des nerfs fessiers (perte des mouvements d'abduction et de rotation de la cuisse) s'observent rarement , et comme symptôme partiel de lésions centrales, ou de paralysies généralysées à la suite des maladies aiguës.

Les paralysies des membres inférieurs , dans la sphère du nerf sciatique et de ses branches, sont les plus fréquentes. Le segment supérieur du nerf sciatique est pris beaucoup plus rarement que son

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segiiieiit inférieur, correspondant aux nerfs péronier et tibiaux. Ces sortes de paralysies reconnaissent pour causes principales les influences rhumatismales et traumatiques (accouchements, opérations, tumeurs du bassin). Nous avons rapporté , page 679, un cas de paralysie simultanée du tibial et du péronier, après une blessure par coup de feu du nerf sciatique à sa bifurcation. Les nerfs en question sont aussi le siège de paralysies plus ou moins étendues dans les différentes lésions nerveuses cérébrales et spinales, à la suite des maladies fébriles, dans la paralysie infantile spinale, dans l'atrophie musculaire progressive. Les pay^alijsies des fléchisseurs de la cuisse sont tout à fait rares.

Parmi les pairdijsies dans la sphère du nerf péronier, celle du muscle jambier antérieur est caractérisée par l'abaissement de la pointe du pied, par l'abduction qui survient dans les tentatives de iflexion, et par la forte saillie que forme le tendon de l'extenseur propre du gros orteil. Dans la paralysie du muscle long péronier latéral, le pied est dans l'adduction; dans la station droite, il prend la position du pied bot valgus, tandis que dans les tentatives d'extension, il passe au pied bot varus avec des douleurs; le pied se fatigue facilement et est le siège de douleurs vives dans la région malléolaire externe; à une période plus avancée, les contractions secondaires du court péronier et de l'extenseur commun des orteils déterminent une rotation complète du pied en dehors (pied plat valgus douloureux de Duchenne). Dans la paralysie de V extenseur commun des orteils, l'extension active des premières phalanges des orteils est abolie, le pied est dans l'abduction et se lléchit difficilement.

Parmi les parahfsies dans la sphère du nerf tibial, celle des muscles du mollet détermine ce qu'on nomme le pied creux, forme de valgus avec extension forcée du talon, excavation exagérée de la voûte plantaire, et déformations consécutives dans les articulations du pied. La paralysie des fléchisseurs des orteils abolit la flexion des deux dernières phalanges ; dans la paralysie des interosseux il y a suppression des mouvements de latéralité des orteils , de la flexion dans le premier article , et de l'extension dans les deux derniers articles des orteils.

Le diagnostic de ces différents troubles de la motilité se fera facilement quand on aura exclu les contractures primitives ou antagonistes, et quand on reconnaîtra la conservation dés mouvements passifs. Le pronostic est commandé par la cause, la durée de la maladie, et par les altérations secondaires des muscles et des articulations. Pour le traitement, les moyens les plus efficaces sont la galvanisation des

COCCYGODYlME. 785

iicrls, cuinbiiiée iivec l'excitation faradique des muscles, et la gymnastique et l'ortliopédie rationnelles.

c. Coccygodynie.

Krukenbcrg, Nott, Simpson, Erichsen, Scanzoni, ont donné de nos jours le nom de coccygodynie à une sorte de névralgie des branches du plexus coccygien. Elle se traduit par une douleur vive dans le coccyx, surtout dans la station assise ou verticale, et la douleur s'irradie ordinairement vers le périnée , vers la région vésicale et même vers la hanche. Cette sensation pénible force les malades à s'asseoir de côté, sur une seule fesse, ou à s'introduire mie main sous le siège. Quelques-uns éprouvent de très-grandes difficultés pour marcher, ainsi que pour aller à la selle. Les douleurs s'exagèrent par des secousses légères , comme celles de la toux et de l'éternument, et par la pression, surtout de bas en haut.

Comme causes de la coccygodynie , on a observé les suivantes : intlammation du coccyx et de ses ligaments, maladies du périoste, carie de la dernière vertèbre coccygieime (Nott), déplacement du coccyx par rétraction musculaire, fracture ou ankylose, peut-être quelquefois inflammation de la glande coccygienne. Cette névralgie se rencontre le plus fréquemment chez les femmes, après les accouchements difficiles , dans les affections utérines, l'hystérie, et par causes traumatiques.

Quant au traitement, Scanzoni prescrit des sangsues, des bains chauds, des compresses, des injections sous-cutanées de morphine. Dans un cas de Gosselin, la névralgie disparut après l'usage prolongé d'un coussin à air en caoutchouc (pour éviter les pressions), et de purgatifs doux. Dans les formes rebelles et très-douloureuses, il n'y a plus d'autres ressources que l'intervention chirurgicale. Celle-ci a été tentée pour la première fois dans l'Alabama (Amérique du Nord) par Nott, qui fit l'extirpation du coccyx (^?/ier. Journ. ofrned. science, t. III, 1832). Simpson, qui a obtenu plusieurs guérisons par une opération, avait recours à la section sous-cutanée des muscles et des ligaments s'insérant au coccyx; dans les cas graves, il faisait l'excision de l'os. De nos jours, SeeMgmïiWer (Neuropath. Beob., léna, 1875) a guéri par la faradisation une coccygodynie datant de douze ans (le pôle négatif dans le canal cervical, le pôle positif sur le sacrum); Amannn'a obtenu qu'une amélioration par le trciitement galvanique.

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NÉVRALGIES DES ARTICULATIONS (névroses articulaires).

Pour compléter nos études sur les névralgies des plexus et des filets nerveux afférant aux différentes régions du corps, il nous reste à parler de ces affections nerveuses des articulations, signalées d'abord par Brodie [PathoL and surgic. ohserv, on diseases of the joints^ London, 1818), et étudiées ensuite par Stromeyer {//fmd6. der Chirurg., 1844, et Erfahr. ûber Localneurosen, 1875), Esmarch [Uber Gelenkneurosen, 1872), Wernher (Uber nervôse Coxalgie, D. Zsclir. f. Chir., I Bd, 1872), et 0. Berger (B. klin. Wschr., 1873, eiD. Zschr. f.prakt.Med., 1874).

Comme Ta découvert Rûdinger [Die Gelenksnerven des menschlichen Kôrpers, 1867), il existe un grand nombre de ramifications nerveuses dans les ligaments, dans la capsule fibreuse et surtout dans la synoviale des grandes et des petites articulations des membres (ainsi que dans les articulations vertébrales) ; les nerfs articulaires proviennent en partie du système spinal, en partie du système sympathique. Plus récemment, Nicoladoni {Wien. med. Jahrb., IV H., 1873) a fait des recherches approfondies sur les nerfs de la capsule articulaire du genou, chez le lapin. Cet auteur a exécuté de très-belles préparations au chlorure d'or (que j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'examiner); elles démontrent que, sur certains points de l'articulation du genou, les nerfs sont très-abondants et affectent, dans leurs terminaisons ultimes, l'apparence de réseaux qui occupent, soit l'endothelium compact de l'intima de la synoviale, soit les éléments cellulaires de sa tunique adventice ; quelquesuns de ces réseaux nerveux contractent des rapports plus intimes avec les vaisseaux, et contribuent à la formation de corpuscules de Pacini. On admettra difficilement que les articulations du corps humain ne soient pas au moins aussi riches en nerfs que celles des animaux.

Cette abondance de nerfs dans les grandes et les petites articulations, ainsi que dans la peau environnante, permet de comprendre comment ces parties sont le siège de phénomènes d'irritation, qu'Esmarch et surtout Berger tiennent pour de véritables névralgies.

Comme conditions étiologiques , il faut citer en première ligne l'état névropathique congénital, ou acquis par le genre de vie et l'alimentation, puis l'anémie et l'hystérie. C'est pourquoi les femmes et les jeunes filles nous offrent si souvent des exemples des différentes formes de névralgies articulaires. Plusieurs fois aussi j'ai observé des névralgies de l'épaule, du coude et du genou chez de jeunes garçons qui s'étaient adonnés longtemps à la masturbation. Les causes occasionnelles sont les émotions, les traumatismes, les contusions, les froissements des articulations, la fatigue, plus rarement les influences rhumatismales. Quelquefois les névralgies articulaires sont provoquées par des troubles gastriques, des irritations de l'appareil

NEVRALGIES DES ARTlCULATlOiNS. 787

sexuel (le grand symphatique abdominal a de nombreux rapports avec le plexus sacro-coccygien), et enfin par les maladies aiguës et les affections centrales (hémiplégie, ataxie, d'après Berger).

Les sijmptômes des arthrites névralgiques s'établissent graduellement ou font une apparition brusque. Le symptôme capital est la douleur, qui se montre avec des exacerbations périodiques dans certaines jointures, rayonne dans les parties environnantes, et augmente ordinairement vers le soir pour s'apaiser pendant la nuit (au contraire de ce qui arrive pour les inflammations articulaires). Quelquefois la douleur disparait, si le malade se met immédiatement à marcher. L'apparition des règles tantôt atténue, tantôt aggrave les accidents névralgiques.

L'examen de l'articulation intéressée n'y laisse ordinairement découvrir aucune modification particulière. 11 existe pourtant certains signes, comme on en trouve dans la plupart des névralgies. Ce sont des points douloureux à la pression : pour la hanche, entre le gros trochanter et l'ischion, et au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure ; pour le genou, sur le bord interne de la rotule, dans le creux poplité et au-dessus de la tête du péroné ; pour le cou-de-pied, derrière les deux malléoles ; pour l'épaule, au niveau des nerfs du plexus brachial et dans le creux axillaire; pour le coude, au niveau de l'épicondyle et de la tête du radius ; pour le poignet, sur l'apophyse styloïde du cubitus. Il y a enfin, d'après mes observations, certaines formes de rachialgie et de soi-disant irritation spinale qui doivent être rapportées à une névralgie des articulations vertébrales ; ce sont les formes caractérisées par des douleurs lancinantes ou piquantes faisant des retours périodiques, s'exaspérant soit spontanément, soit après des émotions, des efforts, des mouvements forcés, et s'étendant le long de la colonne vertébrale, avec des points douloureux au niveau des apophyses épineuses et transverses, entre les deux épaules ou sur les omoplates, de l'hyperesthésie cutanée circonscrite, des sensations locales de chaud ou de froid, quelquefois avec complication d'autres arthralgies. Dans ces cas, il est rare qu'on trouve d'autres signes positifs d'hystérie ; une pression superficielle en certains points de la région dorsale ne provoque pas non plus, comme dans l'hystérie, des attaques caractéristiques avec sensation d'angoisse, constriction du cou ou de l'épigastre, etc.

Outre les points douloureux, les névralgies articulaires s'accompagnent d'une hyperesthésie diffuse dans les téguments environnants (Brodie) ; dans les cas de longue durée, il y a de Yanesfhésie et des paresthésies irradiées (fourmillements, brûlures, Berger). Comme

troubles vaso-moteurs, on note des changements périodiques dans la coloration et la température de la peau ; de temps en temps un œdème diffus autour de l'articulation, un gonflement considérable et de l'urticaire (Brodie). Wernher et d'autres ont publié des cas d'amaigrissement du membre et d'atrophie des muscles autour de l'articulation. Gomme troubles moteurs, on peut observer des spasmes musculaires (souvent avec immobilisation du membre dans l'extension, ou pseudoankylose, disparaissant sous l'influence du chloroforme), et unefaiblesse paralytique, môme dans l'intervalle des attaques de névralgie.

Sur 80 cas de névrose articulaire relevés par Esmarch, on en trouve 38 pour le genou, 18 pour la hanche, 8 pour le poignet, 7 pour le cou-de-pied, 4 pour l'épaule et le coude, 1 seulement pour les articulations des doigts. Il n'est pas question ici de ces névralgies des articulations vertébrales que nous avons signalées comme fréquentes.

Le diagnostic peut être entouré de grandes difficultés, par ce fait que les inflammations ou les caries articulaires au début revêtent quelquefois toutes les apparences des arthrites névralgiques. En pa reil cas, une observation prolongée fera reconnaître la véritable nature de la maladie. Un état névropathiquc très-prononcé, des signes positifs d'hystérie seront d'un grand secours pour le diagnostic. Mais le signe capital, comme l'a montré Esmarch, c'est la disproportion frappante entre l'intensité et la persistance de la maladie, et le peu d'importance des modifications articulaires. Les phénomènes suivants parlent en faveur d'une névralgie articulaire : paroxysmes douloureux, s'apaisant ordinairement pendant la nuit; points douloureux; hyperesthésie cutanée; troubles vaso-moteurs; peu de douleur au contact des extrémités articulaires ; émaciation peu prononcée, même après un repos absolu de plusieurs mois, moyen d'ailleurs sans avantages; au contraire, dans les inflammations articulaires il y a une tuméfaction persistante, une flexion spasmodique du membre, un« exagération des douleurs par la pression des extrémités articulaires, et le repos et les appareils agissent favorablement. Une exploration attentive permettra donc d'éviter toute erreur diagnostique préjudiciable et toute méprise thérapeutique, comme celles qui furent commises dans un cas rapporté par Br(»die : pour une névralgie récidivée du genou, le malheureux patient subit consécutivement l'amputation de la cuisse, puis la résection du nerf sciatique, et enfin la désarticulation de la hanche.

Le pronostic est favorable chez les sujets jeunes et simplement nerveux ; il est plus suspect dans les formes invétérées et opiniâtres d'hystérie. Comme traitement, on a recours avec avantage aux affu-