C. TROUBLES NERVEUX DANS LES BRANCHES DU PLEXUS SACRO-COCCYGIEN

a. Névralgie sciatique.

Cette névralgie, qu'on désigne aujourd'hui par abréviation sous le nom de sciatique, n'était pas inconnue des médecins de l'antiquité. On en trouve la description dans les Œuvres d'Hippocrate et de Galien ; celui-ci la traitait par l'hydrothérapie, Aetius (543) par les bains de sable. Dans les siècles suivants, la sciatique est presque toujours confondue avec la coxalgie, et même avec le rhumatisme articulaire. C'est seulement Fernel (Z)e morè. flr//tn7. , 1 679), Tandlerus (1 61 2) et Wideman (1 650), ces deux derniers auteurs dans leurs travaux intitulés De Ischiade, qui ont élucidé quelque peu les vues confuses qui régnaient alors sur cette maladie, et c'est Petit

(au milieu du siècle dernier) qui aborda le premier la section du nerf sciatique. La description et le traitement scientifiques de la névralgie en question sont dus à Cotugno {De ischiade nervosâ posticâ commentai'iuSy Neap., 1764); après lui, c'est Valleix [Traité des Névralgies, Paris, 1841) qui a surtout augmenté et raffermi les progrès déjà accomplis, en ajoutant ses recherches personnelles aux travaux de ses devanciers. On trouvera la bibliographie et l'exposé complets de la question dans le travail de Lagrelette (De la sciatique, Paris, 1869).

La sciatique a son siège dans le plexus sciatique, formé par les 4^ et 5* paires lombaires et par les deux premières paires sacrées. La névralgie, partant de la région lombaire inférieure, occupe la fesse et la cuisse, et s'étend jusqu'au creux poplité et à la partie voisine du mollet, quelquefois plus bas, jusqu'à la malléole externe, au talon et au bord externe du pied. Dans la plupart des cas, la névralgie se limite soit au segment supérieur, soit au segment inférieur de ce parcours.

Les lésions anatomiques de la sciatique nous sont très-imparfaitement connues. Dans un cas, Cotugno a trouvé un gonflement hydropique du nerf, qui se rattachait très-probablement à l'anasarque généralisée existant chez ce malade. Andral, Gendrin, Martinet ont vu plusieurs fois le nerf rouge, injecté ; le névrilème infiltré de sérosité ou de pus; Bèclard a trouvé le nerf d'une couleur jaune, parsemé de petites hémorrhagies, épaissi par places ; Bichat l'a vu parcouru par des vaisseaux dilatés. Dupuytren, dans un cas de cancer, et Nœgelé, dans un cas d'éléphantiasis de la cuisse, ont observé la formation de nodosités et de kystes sur le nerftibial. Au point d'émergence des nerfs appartenant au plexus sciatique, Hasse a vu le névrilème enflammé par un dépôt de granulations tuberculeuses, sans qu'on pût découvrir de tubercules dans le canal rachidien ni dans les nerfs.

Dans un cas de sciatique occasionné par un cancer ulcéré de l'utérus {Med. Zeit.^ n"' 12-15, 1864), j'ai trouvé le névrilème du nerf sciatique ecchymose, voire même sclérosé, et attiré vers le pseudoplasnla, celui-ci s'étendant jusqu'à la gaine nerveuse. L'examen microscopique, après durcissement du nerf dans l'acide chromique, donna les résultats suivants : Développement considérable du tissu conjonctif interstitiel autour de la coupe transversale des faisceaux nerveux^ avec infiltration de grosses cellules cancéreuses, déformes diverses, pourvues de i ou 2 noyaux. Dans un second cas de sciatique remontant à un an, à la suite d'un accouchement, il se forma à la fin un abcès dans la région sacrée ; à l'ouverture , il s'écoula un pus fétide, et en sondant la cavité, on arriva sur un os rugueux. La malade mourut de pyémie, et on trouva à l'autopsie une carie de la symphyse sacro-iliaque; dans le bassin, un foyer purulent entourant le nerf

sciatique gauche^ qui présentait une gaine inégale^ considérablement épaissie, et des tubes nerveux rouges, entourés de vaisseaux dilatés.

Il est rare que la sciatique éclate brusquement et avec une grande violence; dans la plupart des cas les douleurs augmentent graduellement. Ici, comme dans les autres néyralgies, il existe en général une douleur sourde dans les parties profondes, surtout dans la fesse, s'irradiant de temps en temps en haut ou en bas, soit spontanément, soit par une cause extérieure, sous forme de douleurs brûlantes ou lancinantes. •

Les nombreux T^ofnfs douloureux de la sciatique senties suivants : 1*" le point lombaire, sur la partie latérale des dernières vertébrales lombaires (d'après Romberg, ce serait une sensation associée ayant son siège dans les branches postérieures des nerfs sacrés) ; 2"* ]q point iliaque postérieur, au niveau de Tépine iliaque postérieure et supérieure; S'' \e point sacré {ôè Trousseau), au niveau des vertèbres sacrées; 4^ le point iliaque supérieur, au milieu de la crête ihaque; 5° le point iliaque médian, au sommet de Féchancrure sciatique ; 6° le point iliaque inférieur , ou point trocliantérien, au bord postérieur du grand trochanter ; 7" le point fémoral supérieur, sur la tubérosilé sciatique; 8" le point fémoral moyen, correspondant au nerf cutané postérieur ; 9" le point fémoral inférieur, à la partie inférieure et interne du biceps fémoral (ces deux derniers inconstants) ; 10° le point poplité, au niveau de la division du nerf sciatique ; 11° le point de la tête du péroné, qui est contournée par le nerf péronier ; 12° le point péronier profond , avec des douleurs s'étendant en longueur; 15^ le point sural, sur le mollet; 14° le point tibial, sur le bord du tibia; 1 5° \e point malléolaire externe; 1 6° le point malléolaire interne (beaucoup plus rare); W le point dorsal du pied, au niveau des orteils; et 18° le point plantaire, sur quelques points de la plante du piod.

De ces points douloureux, les plus fréquents et les plus marqués sont ceux de la région lombaire, du grand trochanter, de la tubérosité ischiatique, du creux poplité, de la tête du péroné et de la malléole externe. Pourtant il manque assez souvent l'un ou l'autre de ces points, et dans certaines sciatiques (surtout celles d'origine spinale) on ne découvre aucun point douloureux à la pression, bien que le malade accuse des douleurs sur le trajet du sciatique ; mais au moment des fortes attaques, on voit ordinairement se réveiller certains points douloureux. Entre les foyers douloureux bien circonscrits que nous venons d'énumérer, la peau n'est que peu ou point sensible; c'est de là que partent en général les élancements douloureux intermittents, ainsi que ces douleurs que les malades désignent comme perforantes, brûlantes, coupantes, etc.

Dans les cas aigus, les malades sont forcés de garder le lit ; ils rapprochent la cuisse du tronc et fléchissent légèrement le genou, et c'est

NÉVRALGIE SCïATrOTlK. 775

ainsi qu'ils se Irouvenl le moins mal. Tout mouvement un peu prononcé, comme pour se retourner, et même la toux, l'éternument, augmentent la douleur, ainsi qu'un décubitus prolongé sur le côté malade. Tout d'abord, la douleur empêche de marcher sur la jambe malade; ensuite la marche redevient possible, mais avec une obliquité et une claudication particulières, parce que les malades font porter le poids du corps sur la jambe saine et ne marchent du coté malade que sur la pointe du pied; ils sont courbés un peu en arrière, et s'avancent en se penchant en avant à chaque pas.

Les symptômes concomitants et les complications de la sciatique sont, dans la sphère motrice : les crampes musculaires réflexes, quelquefois des contractures persistantes (du biceps fémoral) et des parésies, surtout dans les névralgies d'origine centrale. Comme troubles de la sensibilité', on observe de l'hyperesthésie (sur des points circonscrits, notamment dans la sciatique lancinante de Tataxie au début) ou de l'anesthésie. Sur trois cas de sciatique publiés par Notta, dans le premier il y avait, du côté malade, une anesthésie de la fesse et de la région fémorale contiguë, symptôme qui disparut par la cautérisation linéaire; dans les deux autres cas, au moment des attaques, la peau était insensible au niveau des points douloureux. J'ai observé un cas de sciatique intense (Wien.med. Zeit,, n'^l^, 1863), avec hyperesthésie du mollet, et anesthésie de la face antérieure de la cuisse (par conséquent dans les parties correspondant aux rameaux cutanés du nerf crural).

Comme troubles vaso-moteurs, outre les sensations subjectives de froid dans la jambe malade, on peut observer un abaissement réel de la température (d'après mes mensurations thermométriques, elle peut aller dans les cas chroniques jusqu'à 1,5 ou ^'^ C), une diminution de la transpiration malgré la chaleur du lit (par comparaison avec le côté sain), et une atrophie du côté affecté. Cette atrophie a été constatée par Cotugno, Valleix, Louis, et mesurée de nos jours par Nothnagel ; on trouve en même temps le membre froid et pale. Dans les cas aigus, on peut sans doute invoquer l'absence de mouvement comme cause de l'atrophie ; mais dans les formes graves et chroniques, où l'atrophie porte principalement sur la jambe malade, il faut admettre que les fibres sensitives irritées agissent par voie réflexe sur les appareils vaso-moteurs, et que l'atrophie a sa source dans la contraction prolongée des vaisseaux; l'abaissement de température et la diminution des sécrétions parlent en faveur de cette hypothèse. On ne connaît qu'une observation de Graves, où la jambe malade présentait une hypertrophie considérable, qui disparut après un mois

de traitement par le cautère actuel. Braun (dans sa Balnéothérapie) dit avoir trouvé plusieurs fois du sucre dans l'urine chez les malades atteints de sciatique.

Dans Vëtiologie de la sciatique, le refroidissement est la cause la plus importante que l'on puisse invoquer ; c'est à lui, en effet, qu'on peut faire remonter le plus fréquemment et le plus sûrement le développement de la maladie. A Vienne, ainsi que dans la plupart des pays, les cas les plus nombreux de sciatique appartiennent aux mois de l'année où Ton constate des vents froids et l'abaissement de la pression barométrique. Le chiffre des malades varie d'ailleurs suivant les pays et les endroits. A Vienne, où nous sommes assaillis par les vents, j'ai constaté dans ma pratique hospitalière que la sciatique est la névralgie la plus commune, surtout parmi les classes ouvrières.

Romberg nous apprend qu'à Berlin il y a relativement peu de sciatiques. A Naples, au contraire, Cotugno a trouvé la maladie assez fréquente. A Paris, c'est elle que Lebert a observée le plus souvent; dans certaines contrées marécageuses de l'Angleterre, le Cumberland, le Westmoreland, la sciatique est endémique. Elle n'est pas rare en Suisse, d'après Basse; de même pour plusieurs villes d'Allemagne, comme Heidelberg et Wùrzbourg; tandis qu'ailleurs, comme à Breslau, on en voit très-peu de cas.

L'exposition aux vents, à l'humidité, le contact d'un sol imprégné, les vêtements, les chaussures insuffisantes, le séjour dans des locaux humides, sont chez nous, surtout parmi les artisans, les causes les plus fréquentes et les plus positives de la sciatique. Dans les classes aisées, elle est beaucoup plus rare. Les traumatismes , les blessures (celle du nerf saphène dans la saignée du pied), les efforts excessifs, les mouvements brusques, peuvent aussi provoquer l'apparition de la sciatique.

La sciatique peut aussi être symptomatique dans les circonstances suivantes : inflammation du nerf sciatique, maladies du sacrum (carie, cancer), tumeurs et pseudoplasmas du bassin (cancer du bassin, Chomel), périostite des os iliaques, périmétrite, tumeurs de l'utérus et des ovaires, grossesse, déplacements de l'utérus (compression du plexus sacré), hypertrophie des ganglions rétro-péritonéaux, épanchements et abcès du péritoine (Niemeyer), concrétions de matières fécales solides, accumulation de noyaux de cerises dans l'S iliaque (Bamberger), distension des veines hémorrhoïdales et compression des nerfs sacrés, tumeurs sur le trajet des nerfs de la cuisse et de la jambe, anôvrysmes de l'artère poplitée. La sciatique peut aussi se

rattacher aux aCfoctions spinales, à l'hystérie et aux intoxications métalliques; elle peut succéder à l'état puerpéral, à la fièvre typhoïde, à la syphilis (cas de Cotugno, Cirillo, Plenk, Sandras, Romberg), à la blennorrhagie (5 cas de Fournier) ; elle peut exister enfin comme phénomène réflexe dans les névralgies dentaires et faciales (Brown-Séquard etPiorry).

Les hommes, plus exposés que les femmes à toutes les intempéries, sont aussi plus sujets à la sciatique. Dans le plus grand nombre de mes observations, les malades avaient de 25 à 55 ans; le sujet le plus jeune était une fille de 12 ans, le plus âgé un homme de 70 ans. La névralgie est ordinairement limitée à un seul côté ; pourtant Valleix, Leubuscher, Romberg, etc., ont observé la forme bilatérale. Dans tous les cas où j'ai constaté une sciatique double, elle s'accompagnait de symptômes spinaux.

Le diagnostic de la sciatique ne présente, en général, aucune difficulté sérieuse. La névrite du nerf sciatique se caractérise ordinairement par un mouvement fébrile, des douleurs continues sur tout le trajet du nerf, sans points douloureux circonscrits, et se termine dans les cas graves par des symptômes de paralysie motrice et sensitive. Quant aux maladies <les muscles, dans le rhumatisme des muscles de la hanche (myalgic rhumatismale), il y a du gonflement, une élévation de température et des douleurs étendues, avec absence des points douloureux caractéristiques ; les mouvements d'ailleurs provoquent des douleurs beaucoup plus vives que la pression. Les abcès du psoas s'accompagnent, comme la sciatique, de douleurs dans la hanche et la région lombaire ; mais la flexion et la rétraction de la cuisse, les douleurs vives que provoque l'extension forcée, la fièvre de suppuration, l'œdème du membre, le gonflement, puis la fluctualion à la face interne de la cuisse, constituent des signes distinctifs suffisants des abcès du psoas.

Parmi les affections osseuses, la périostite du fémur et la coxalgie pourraient en imposer, au début, pour une sciatique; mais la périostite du fémur se reconnaîtra d'abord par l'élévation de la température, puis par le gonflement, et par une douleur profonde ne s'exagérant que par une pression énergique. Dans la coxalgie, on est averti dès le début de l'inflammation articulaire par la douleur que provoquent tous les mouvements, surtout la rotation de la cuisse, et qu'on réveille également en frappant sur le talon, par retentissement sur la tête du fémur; plus tard, le gonflement de la hanche, l'effacement du pli fessier, la position inégale des deux membres inférieurs, l'entraînement du bassin dans les mouvements communiqués à la cuisse

778 • 3IALADIES DES NERFS RÂCHIDIENS.

dans la position horizontale, empêcheront toute confusion avec la sciatique.

11 est des affections vasculaires qui s'accompagnent de douleurs dans la cuisse : telles sont l'embolie et la thrombose. Dans l'embolie de l'artère crurale, le véritable caractère de l'affection se révèle par l'absence de pulsations au-dessous du point oblitéré, par l'absence de points douloureux, le refroidissement du membre; ensuite par l'apparition de phlyctènes remplies d'une sérosité roussâtre, et bientôt suivies de tous les signes de la gangrène. Il en est de même pour la tlirombose des veines crurales, qui se reconnaît à la cyanose et à l'œdème, à la distension des veines sous-jacentes, surtout à la face dorsale du pied. Chez les sujets dépourvus d'embonpoint, on peut môme sentir le cordon formé par la veine oblitérée.

La sciatique, symptomatique des affections spinales, occupe les deux côtés, au moins par intervalles; elle manque souvent de points douloureux, et se combine avec d'autres symptômes d'irritation de la motilité et de la sensibilité ; ces signes la feront reconnaître facilement dans les cas tant soit peu avancés. Les douleurs sciatiques, qui surviennent quelquefois dans les affections hystériques et saturnines, s'accompagnent presque toujours d'autres symptômes caractéristiques. Il est souvent beaucoup plus difficile de distinguer si une sciatique, durant depuis peu, est de nature rhumatismale ou spinale. Il faut alors se régler sur d'autres considérations. Une sciatique qui se manifeste souvent par des douleurs fulgurantes et par quelques points d'hyperesthésie cutanée ; une sciatique qui se montre combinée à des paralysies oculaires, à une diplopie intercurrente ou concomitante; une sciatique qui apparaît avec d'autres névralgies vagues, après des habitudes invétérées de masturbation, ou des pollutions opiniâtres ; celle qui se développe au milieu de phénomènes d'excitation génitale (pertes séminales fréquentes avec augmentation des douleurs névralgiques, éjaculation précipitée, érections incomplètes, sensations désagréables dans le dos ou dans les jambes après le coït) ; celle qui s'accompagne d'une sensibilité anormale aux abaissements de 'température et à l'excitation électrique, presque toujours sans points douloureux bien nets : toutes ces formes de sciatique doivent être considérées comme les manifestations d'une irritation de la moelle (et surtout d'une ataxie commençante).

Le pronostic de la sciatique dépend avant tout de sa nature. Les formes idiopathiques, rhumatismales, traumatiques, celles qui succèdent à l'état puerpéral, à la fièvre typhoïde, à la syphilis, et celles où une compression exercée sur les nerfs peut disparaître par une

opération, tous ces cas sont susceptibles de guérisoii. De même, les douleurs scialiques qui se monlrent quelquefois dans l'hystérie et le saturnisme peuvent disparaître en traitant la maladie principale. En général, la guérison des formes idiopathiques ne se fait pas avant des semaines, et même des mois. Les cas récents, chez des sujets jeunes et bien portants auparavant, se terminent plus vite et plus favorablement que les névralgies anciennes affectant des individus âgés, bien que celles-ci ne soient pas absolument réfractaires à la guérison. Les sciatiques invétérées, récidivant facilement et résistant à tout tiaitement, les formes bilatérales, et les formes symptomatiques d'affections spinales, comporlent presque toujours un pronostic défavorable.

Traitement. Quand on cherche à classer par ordre d'efficacité les moyens préconisés contre la sciatique par les auteurs, on n'en trouve qu'un petit nombie qui méritent encore quelque crédit. Dans les cas aigus, très-douloureux, et chez les individus robustes, les émissions sanguines locales sont indiquées (ventouses scarifiées, sangsues; au cas d'hémorrhoïdes, sangsues à Fanus). Mais souvent on est forcé de recourir aux injections sous-cutanées de morphine, pour atténuer la violence des douleurs au point de les rendre supportables, et pour procurer au malade quelque repos pendant la nuit. Dans les sciatiques spinales chroniques, on est souvent réduit à persévérer longtemps dans l'emploi de ce moyen. On triomphe assez rapidement des douleurs, en appliquant plusieurs jours de suite des vésicaloires volants sur les points douloureux, surtout au niveau des branches postérieures, sur le sacrum (Anslie), et en frictionnant les parties dénudées avec un peu de morphine incorporée à de l'huile d'olive ou à de l'axonge. Betz a conseillé dernièrement l'application prolongée, en arrière du trochanter, d'un emplâtre de nitrate d'argent, jusqu'à ce qu'il se détache spontanément (nitrate d'argent pulvérisé, 1 gr. à 1,50 ; axonge, 15 gr.).

Au siècle dernier. Home et Thilenius employaient Vessence de térébenthine contre la sciatique; elle a été reprise ensuite par Martinet et Montmahon, et vantée par Romberg, Récamier et Trousseau. On la prescrit incorporée à du miel (1 à 5 grammes de térébenthine pour 55 grammes demie!, une cuillerée à café matin et soir), ou sous forme de capsules, ou en pilules avec de la magnésie (Oppolzer). Hasse, Lebert et d'autres sont moins partisans de ce moyen ; il est d'ailleurs mal supporté par beaucoup de malades, et ne peut alors être utilisé qu'à l'extérieur, où il provoque quelquefois une éruption d'urticaire. On fait aussi des frictions dliuile de croton sur la face postérieure de

la cuisse et de la jambe, en préservant les parties génitales ; on est presque toujours obligé d'y revenir plusieurs fois/ avant qu'il se produise de l'eczéma et des pustules. Pour diminuer la sensation de brûlure que donnent ces éruptions, on recouvre le membre de compresses humides, et plus tard de poudre d'amidon. A l'hôpital général de Vienne, l'huile de croton m'a donné de bons résultats, môme dans des cas rebelles.

Parmi les révulsifs, outre les vésicatoires volants, un des meilleurs est la cautérisation linéaire avec un cautère effilé (Jobert de Lamballe et Notta). Mais l'emploi de ce moyen rencontre chez presque tous les malades une opposition difficilement surmontable, et il est rare qu'ils ne se refusent pas aune seconde application. On peut recourir alors aux cautérisations à V acide sidfurique sur le trajet des nerfs douloureux, recommandées surtout parLegroux. Elles causent une douleur vive pendant une heure ou deux et laissent des cicatrices végétantes sur les points touchés. Kollas [Harless Annalen, X Bd.) et Malgaigne ont mis en honneur un procédé emprunté à la médecine vétérinaire, la cautérisation du pavillon de V oreille sur la face antérieure de l'hélix, du côté malade. De nos jours, elle n'est plus employée que par un petit nombre de médecins. (Nous avons déjà fait connaître, à propos des expériences de Brown-Séquard sur l'épilepsie, les rapports du sciatique avec le trijumeau.) La section des nerfs périphériques, de Vering, n'est applicable qu'aux petits filets nerveux ; dans la plupart des cas où elle a été faite jusqu'ici (par Malagodi, Mayo, Nélaton, Szymanowski), elle n'a pas donné des résultats encourageants. En général, l'opération entraine des paralysies assez étendues de la sensibilité et du mouvement; dans un cas de Dieffenbach, publié par Piomberg (excision d'un névrôme du sciatique), il se fit des ulcérations persistantes du talon et des suppurations osseuses (troubles trophiques par lésions nerveuses traumatiques). Dans plusieurs cas les opérés sont morts de pyoémie. Ajoutons enfin, au point de vue chirurgical, que Patruban (Âllg. Wien. med. Z^?ï., 45-55, 1872) a guéri une sciatique rebelle par l'isolement et l'extension du nerf (procédé de Nussbaum).

Combinant le traitement dérivatif avec les narcotiques. Trousseau prescrivait, dans la sciatique rebelle, des Irochisques narcotiques (parties égales d'extrait de belladone et d'opium, avec poudre de gayac et mucilage de gomme adragant), qu'on introduisait pour la nuit dans une incision pratiquée au-dessous de l'échancrure sciatique ; pendant le jour, on empêchait l'occlusion de la plaie en y maintenant 2 ou 5 pois à cautère ordinaires, de façon à constituer une sorte

de selon. Dans la sciatique consécutive à raccouchenienl, Basedow a eu recours plusieurs fois avec succès à V enveloppement de la jambe, depuis les orteils jusqu'au genou.

Comme traitement thermal, on peut prescrire, surtout dans la sciatique clironique, les eaux sulfureuses de VViesbaden, Aix-la-Cliapellc, ikideii près Vienne, Gastein, Pistyan, Teplitz, Trentsin, etc. Dans les sciatiques accompagnées de symptômes d'irritation du côté de la moelle, les eaux minérales à liante température sont ordinairement mal supportées et tendent facilement à augmenter les accidents médullaires ; nous avons insisté sur ce point à propos de l'ataxie.

Pour terminer cette revue tliérapeutique, il nous reste à parler de deux moyens fréquemment utilisés de nos jours, ï électricité et Vlujdrothérapie. Dans la sciatique périphérique, on obtient de bons résultats du traitement faradique (courant secondaire appliqué sur les points douloureux, pendant 5-10 minutes au moyen d'électrodes secs), ainsi que du courant continu descendant, stabile (l'anode sur le plexus lombaire et les racines nerveuses, la cathode sur les points douloureux). On emploie au début des courants faibles, dont on augmente ensuite l'intensité; dans quelques cas où l'excitation électrique est mal supportée, on y prépare le malade pendant un certain temps par des injections sous-cutanées et des bains. Dans la sciatique de cause centrale, l'électricité se borne souvent à une action palliative, et les récidives exigent un traitement thermal ou hydrothérapique de longue durée; il est souvent avantageux de le combiner avec l'électricité.

Le traitement hydriatique de la sciatique comprend différents procédés. Dans la méthode de Fleury, le malade, enveloppé de couvertures de laine, est enfermé dans un appareil à sudation, chauffé par une lampe à alcool; la tête, recouverte de compresses mouillées, dépasse hors de la boite; le malade y reste de 10 à 20 minutes, jusqu'à ce qu'il transpire abondamment, et prend ensuite un bain frais ou une douche. La douche écossaise se compose d'une douche en pluie recevant alternativement de l'eau chaude et de l'eau froide ; quand la douche chaude a été administrée sur la jambe malade aussi longtemps qu'elle peut être supportée, on lui fait succéder une douche froide locale ou générale. Les cas récents se trouvent bien aussi des bains de vapeur suivis de frictions humides. Quelques médecins prescrivent des sachets de glace sur les points douloureux, des douches froides et des frictions sèches sur le membre malade, ou la douche filiforme (Fleury), qui constitue une sorte de pulvérisation à haute pression.

S'il est incontestable que ces différents procédés donnent des suc-

ces, surtout chez les sujets. robustes et dans les formes périphériques (comme en témoignent les statistiques de Lagrelette), il convient cependant, dans un grand nombre de sciatiques, d'éviter toute température extrême. Une pratique beaucoup plus inol'fensive, et applicable à tous les cas, consiste dans les enveloppements humides (jusqu'au retour de la chaleur sur tout le corps, et notamment sur les jambes), suivis d'affusions fraîches ou de demi-bains à 22-18" C, avec frictions sur les extrémités.

b. Crampes et paralysies des extrémités inférieures.

Les crampes (toniques ou cloniques) des membres inférieurs peuvent constituer un symptôme partiel des névroses centrales avec crampes (hystérie, épilepsie, tétanos, chorée, etc.) ; d'autres fois elles se manifestent directement sous l'influence de la volonté, ou indirectement par action réflexe.

La cïYunpe des muscles de la hanche, contracture spasmodiqùe de la hanche de Stromcyer, est une crampe tonique du psoas-iliaque, du carré des lombes, et des muscl(is voisins, à la face antérieure de la cuisse ; ses causes sont les inflammations, les névralgies de l'articulation coxo-fémorale, les abcès du psoas, ou les maladies du segment lombaire de la colonne vertébrale. La cuisse est alors fortement fléchie au niveau de la hanche, le bassin remonté, le membre raccourci, l'extension active difficile ou impossible, l'extension passive douloureuse et accompagnée d'une inclinaison du corps vers le côté malade.

Les crampes des extenseurs ou des adducteurs de la cuisse sont rares ; les formes tonique et clonique s'observent dans les névroses centrales avec crampes, dans les névralgies de l'articulation du genou. Chez un ataxique, qui pouvait à peine se tenir debout les yeux fermés, j'ai constaté, en découvrant les cuisses, des spasmes cloniques des extenseurs, attirant la rotule en haut. La crampe des fléchisseurs de la jambe peut être une contracture de cause centrale (hystérie, affections spinales) , ou succéder à des maladies du genou ou des muscles. Ainsi, j'ai vu une crampe tonique du biceps crural gauche, datant de trois semaines, chez un garçon dont la jambe gauche était restée enfoncée un certain temps dans un bourbier ; le spasme guérit promptement par la faradisation des antagonistes.

Les crampes des muscles antérieurs de la jambe (région du nerf péronier) sont rares, et ont pour causes les refroidissements, les efforts excessifs; ou bien, c'est une contracture, au cas de paralysie des muscles antagonistes. La crampe des muscles du mollet et de la