CHAPITRE II

HYPÉRÉMIE CÉRÉBRALE

A la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci, Monroë, Kelliè et Abercrombie soutenaient que le crâne, chez l'adulte.

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renferme une quantité de sang invariable; cette assertion fut sérieusement mise en défaut plus tard par les observations de Buri-ows, et surtout par celles de Donders et Berlin. Ce dernier, après la trépanation du crâne, et l'écartement de la dure-mére, vit à travers un verre de montre la pie-mère se colorer vivement en rouge quand on arrêtait la respiration en fermant le nez et la bouche de l'animal (Nederl. Lanzet, mars, avril 1850).

Les recherches expérimentales plus récentes ont confirmé et démontré la variabilité de la circulation cérébrale. La rétine constitue en quelque sorte une lucarne ouverte sur le cerveau, et nous permet, grâce à l'oplithalmoscopie, de saisir sur le vif la circulation cérébrale, et d'estimer le contenu des vaisseaux du cerveau et des méninges par le contenu des capillaires de la rétine. Tandis que certains nervins, comme la belladone, l'ergotine d'après Niccol, Mossop, etc., produisent chez l'homme la pâleur du fond de l'œil par irritation du centre nerveux vasculaire, l'alcool au contraire, par la paralysie du même centre, produit Vhypérémie de la rétine; la quinine entraine l'anémie, ou bien riiypérémie,s'il y a nausées et irritation gastrique. Dans beaucoup d'affections en foyer, les lésions initiales du nerf optique et les amblyopies périodiques ont leur source dans l'hvpérémie cérébrale.

Ces variations dans la quantité de sang qui arrose le cerveau coïncident, d'après les dernières recherches de Mendel (Virch. Arch., 50 Bd., 1 H.), avec des modifications locales de la température. Le chloroforme et la morphine abaissent plus rapidement la température de la cavité crânienne que celle du rectum (anémie céréljrale par action sur les nerfs vaso-moteurs, probablement avec ralentissement simultané des échanges nutritifs) ; l'alcool, par une action contraire sur les centres, élève la température de la cavité crânienne plus que celle du rectum. Casper a constaté chez l'homme dans l'alcoolisme aigu, une forte congestion du cerveau et des méninges. Les épaississements des méninges qu'on trouve dans l'alcoolisme chronique n'ont pas d'autre cause que des congestions fréquemment répété s.

Les alternatives que peut subir la masse du sang dans la cavité crânienne ont en outre une influence considérable sur létat de la circulation lymphatique. D'après Ludwig (Lehrb. der Physiologie II), si l'on provoque artificiellement sur un animal l'hypérémie cérébrale, par la section du sympathique cervical, on voit augmenter la vitesse de l'écoulement de la lymphe par les troncs lymphatiques du cou. Gaethgens a fait plus récemment des recherches sur le môme sujet

IIOSENTHAL.

(Ueber Circulation in der Schàclelhuhle, Diss. inaug. Dorpat, 1872); il injecta, sous une forte pression, du sang chaud et défibriné dans la carotide des chevaux, recueillit la lymphe et en mesura la quantité ; or il fut évident qu'une augmentation considérable de la pression dans le cerveau chasse promptement la lymphe contenue dans la cavité crânienne.

Golgi a donné il y a quelques années (Riv. clin. IX, 1870), la démonstration anatomique de la compression des vaisseaux lymphatiques dans l'hypérémie cérébrale, et de l'accélération du cours de la lymphe. L'afflux du sang au cerveau, et la dilatation consécutive des vaisseaux sont compensés par le rétrécissement des espaces lymphatiques périvasculaires et le départ de la lymphe. La possibilité de ce fait repose, comme Golgi l'a démontré par des injections de bleu de Prusse, sur les rapports directs des espaces lymphatiques péri-vase ulaires avec les vaisseaux lymphatiques de la pie-mère, et sur les communications de ces derniers avec les espaces sous-arachnoïdiens. Ces rapports anatomiques font comprendre que l'équilibre puisse s'établir rapidement dans la cavité crânienne, malgré une augmentation soudaine de la pression sanguine.

Anatomie pathologique.

L'hypérémie du cerveau et des méninges, surtout de la pie-mère, est essentiellement variable comme intensité. Dans Vhypérémie aiguë généralisée, celle qui succède d'ordinaire aux troubles mécaniques de la circulation, on trouve déjà une réplétion sanguine considérable dans les couches superficielles du crâne (cuir chevelu, diploë). Quand on a détaché la dure-mère, on la trouve par transparence d'une teinte bleuâtre ; les vaisseaux et les sinus dilatés contiennent en partie du sang liquide, qui s'écoule goutte à goutte au niveau des incisions, et en partie des caillots mous, surtout dans les régions postérieures; les vaisseaux de la pie-mère sont également gorgés de sang, principalement au niveau des circonvolutions cérébrales les plus comprimées ; les plexus sont distendus par le sang. Le cerveau est gonflé et souvent aplati à sa surface ; la substance médullaire sur les coupes est criblée d'un pointillé sanguin, et peut môme, dans l'hypérémie intense des nouveau-nés, prendre une teinte rougeâtre ou rouge foncé. La substance grise, par la réplétion de ses vaisseaux, est d'une couleur plus sombre, et peut même présenter de petites hémorrhagies. Les hgpérémies partielles sont plus rares et plus difficiles à recon-

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naître à l'autopsie; on les aperçoit cependant sons la forme de taches isolées et persistantes. Ainsi on Irouve parfois une liyprrémie de la substance corticale, tandis que la substance médullaire est normale ou même anémiée ; dans les troubles limités de la circulation cérébrale, riiypérémie est circonscrite à certaines parties du cerveau • à la suite des apoplexies avec altérations incomplètes du mouvement et de la sensibilité, on trouve (nous y reviendrons plus longuement dans le chapitre suivant) des hypérémies circonscrites et des hémorrhagies capillaires dans certains ganglions centraux et leurs divisions.

Pour évaluer la proportion relative du sang dans le cerveau il faut tenir compte, non-seulement de la masse totale du sang répandue dans tous les organes, mais encore de l'âge des sujets, et de la ré})létion sanguine propre à certaines parties du cerveau, soit pendant la vie, soit après la mort. En général, le cerveau contient plus de sang chez les jeunes sujets et les enfants, que dans un âge plus avancé. Les parties postérieures de l'encéphale l'emportent sur les parties antérieures, par la stase sanguine que détermine la position des cadavres. Les méninges cérébelleuses contiennent plus de sang que les méninges cérébrales ; le pont de Varole, le corps calleux, la voûte en renferment d'ordinaire assez peu. 11 y a en a plus dans la substance corticale que dans la substance médullaire.

Vhijpérëmie chronique est souvent la conséquence des congestions fréquentes et prolongées du cerveau et des méninges. On la reconnaît à l'opacité et à l'épaississement des méninges, ainsi qu'à la dilatation des capillaires et des petits vaisseaux ; d'après les mesures d'Ekker, ils dépassent quelquefois le diamètre normal déplus du double; suivant Golgi, les vaisseaux sanguins atteignent leur maximum de dilatation, tandis que les espaces lymphatiques sont notablement rétrécis. Comme Schroder Van der Kolk l'a démontré, les hypérémies chroniques de la substance corticale sont assez fréquentes dans les maladies mentales ; on la trouve alors brunâtre, pigmentée; d'après des recherches récentes, dans les maladies psychiques à marche aiguë, il y a des proliférations nucléaires dans les parois vasculaires et dans le réseau fibrillaire de la substance corticale, et des altérations pathologiques des cellules ganglionnaires, ou de la substance conjonctive de l'écorce.

Les formes et les degrés différents de l'hypérémie cérébrale ont leurs causes tantôt dans des lésions de l'encéphale, tantôt dans des trou-

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blcs de circulation. Parmi les hypérémies particulières à la cavité crânienne, il faut compter, d'après les recherches que nous avons déjà citées, ces étals congestifs de l'alcoolisme chronique ou des mangeurs d'opium, et ceux qui succèdent aux émotions violentes et aux efforts intellectuels, par suite de la paralysie des centres vasomoteurs. Le grand froid ou la grande chaleur et l'insolation agissent sur le cerveau par le môme mécanisme. La disposition congestive du cerveau (souvent avec vertige) qui accompagne quelquefois les lésions des organes digestifs, s'explique aussi par une irritation vaso-motrice et l'augmentation de la pression intra-cérébrale ; cette manière de voir est confirmée par les dernières expériences de S. Mayer et Pribram (Sitzb. der Wien. Acad. 1872), dans lesquelles l'irritation électrique ou mécanique des parois de l'estomac produisit une augmentation réflexe de la pression sanguine et un ralentissement considérable du pouls.

Les causes de Vhypérémie cérébrale l'ésident bien plus souvent hors de la cavité crânienne ; telles sont d'abord les lésions des organes de la circulation et de la respiration. Les plus actives de ces causes sont les maladies organiques du cœur (lésions valvulaires) et les désordres de la circulation pulmonaire (emphysème, bronchite chronique, sclérose du poumon) qui entraînent la stase du sang dans l'oreillette droite et dans la veine cave supérieure ; de là un obstacle pour la circulation en retour du cerveau ; de son coté, l'afflux du sang peut aussi y être augmenté, lorsqu'il y a une hypertrophie cardiaque notable; d'où, en résumé, une augmentation de la pression sanguine dans le système vasculaire, qui s'accompagne toujours, d'après les recherches de Jolly, d'une augmentation de la pression intra-cérébrale. Il en est de même des stases sanguines dans la veine cave inférieure, des affections du foie ou d'autres viscères abdominaux, de l'engorgement avec dilatation des veines hémorrhoïdales, de la suspension des règles, toutes causes conduisant à une augmentation de la pression intra-cérébrale. Les obstacles à Técoulement du sang en retour produisent aussi des hypérémies passives du cerveau, comme dans la compression des veines jugulaires (tumeurs, engorgements ganglionnaires, strangulation) ; on voit augmenter la pression cérébrale dans les expériences, lorsqu'on exerce simultanément une compression sur les carotides et sur les veines jugulaires.

Les altérations du système artériel fournissent aussi des causes fréquentes d'hypérémie cérébrale. Les artères, dans leur structure normale, opposent à une simple augmentation de l'afflux sanguin, ou autrement dit à la congestion, une résistance suffisante. Il en est

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tout autrement quand les vaisseaux afférents ont leurs parois compromises par l'athéromc (comme dans la vieillesse) ; ou ({uarid ils j'/résentent, comme dans certaines maladies générales, une fragilité insolite ou une légère dégénérescence graisseuse (Itijpoplasie de l'appareil vasculaire décrite par Yircliow dans la chlorose). Que la proportion du sang augmente dans ces cas, la pression sera augmentée dans le système aortique, et suivie d'augmentation de la pression cérébrale, par le défaut de résistance des vaisseaux ; de là des liypérémies plus ou moins fortes et fréquentes. On peut rencontrer alors une irritabilité particulière des centres nerveux, qui les fasse réagir même à de légères excitations ou à des augmentations peu considérables de la pression sanguine. Le public, et même les médecins, confondent souvent cette tendance à l'hypérémie, qui existe môme chez les sujets faibles, avec la véritable pléthore sanguine.

Symptômes.

A la multiplicité des causes pathogéniques correspond la variabilité des symptômes de l'hypérémie cérébrale ; ceux-ci diffèrent en outre suivant l'intensité , l'étendue, la marche et la durée de la maladie.

En règle générale, l'hypérémie cérébrale débute par des symptômes d'excitation, suivis quelquefois de symptômes de dépression. Aux symptômes d'excitation appartiennent la céphalalgie avec sentiment de constriction, de chaleur ou de pesanteur ; la rougeur vive de la face et des conjonctives (avec élévation de température dans le conduit auditif externe) ; le développement des carotides, le renforcement de l'action du cœur, la plénitude et la force du pouls ; il peut s'y joindre des éblouissements, des bourdonnements d'oreilles, du vertiae et de l'incertitude dans la marche.

Dans les cas plus graves, il y a des nausées, des vomissements, de l'hypéresthésie de la vue et de l'ouïe ; du trouble dans les idées, ou môme des hallucinations, de l'exaltation, du vertige et de l'abattement ; le malade demande du repos, mais s'endort difficilement, ou d'un sommeil inquiet et interrompu. Au réveil, les symptômes peuvent avoir disparu pour la plupart, ou ne disparaître que lentement après plusieurs retours.

Étudions de plus près quelques-uns de ces symptômes. Le mal de fête peut s'expliquer par l'afflux du sang en certains points du cerveau et par la pression que subissent en ces points la dure-mère et la pie-mère, douées d'une vive sensibilité. C'est pour la môme

cause que dans les tumeurs et les abcès, le mal de tête est quelquefois circonscrit à certaines régions du crâne. Le vertige est un symptôme fréquent, aussi bien dans l'hypérémie que dans l'anémie cérébrale, l'une et l'autre aboutissant à un état d'irritation pathologique du cerveau. C'est Tliypérémie qui cause le vertige dans un arand nombre d'affections cérébrales, dans les émotions, à la suite des excès alcooliques ou des efforts intellectuels, dans les maladies du cœur, les congestions abdominales, les professions qui exigent un travail forcé, la tête basse, etc. 11 y a alors perte du sentiment de l'équilibre, qui paraît avoir sa source dans la réaction centripète non inteiTompue des impressions sensorielles et du sens musculaire. Comment l'irritation liée à l'hypérémie influence-t-elle l'activité musculaire? Est-ce en agissant sur le siège de la coordination qu'elle produit cette hallucination des sens et du sens musculaire qui constitue le vertige? On ne peut jusqu'ici former là-dessus que des hypothèses.

Parmi les symptômes de l'hypérémie cérébrale chronique, on observe quelquefois une terreur particulière dans certains lieux (agoraphobie). J'ai recueilli deux cas où elle était consécutive à des efforts intellectuels exagérés. Cet état désigné par Griesinger, Westphal, etc., sous le nom de Platzangst consiste dans un sentiment d'angoisse très-prononcé, qui s'empare des malades lorsqu'ils traversent des rues ou des places vides, dans les rues étroites, ou bien encore au milieu de la foule. A cette sorte d'angoisse se joignent des tremblements et des bouffées de chaleur. Cet état pathologique peut se montrer dans toutes les irritations morbides du cerveau (hypérémie ou anémie) et de la moelle, ainsi que dans l'hystérie ; d'après Cordes, il existerait aussi dans les troubles gastriques prolongés ; il est alors provoqué d'une manière générale par les intluences extérieures.

Dans les formes chroniques d'hypérémie cérébrale, l'augmentation et la persistance de la pression entraînent secondairement des sgmptômes de dépression. Comme trou])les psychiques, on observe la mélancolie, l'anxiété, l'affaiblissement de la mémoire, du jugement et de la volonté, quelquefois du délire, et l'insomnie. Il y a. aussi des troubles de la sensibilité et du mouvement. La sensil)ilité des extrémités est émoussée ; l'un des membres est légèrement parétique, les mouvements de la langue sont embarrassés, la parole confuse. L'état de dépression qui succède à des irritations répétées, à l'aftlux du sang vers la tôle (coup de sang des Français) avec ol)scnrcissement passager de la vue, est déjà très-voisin de l'apoplexie, et tient ordinairement à des transsudations séreuses ou à des hémorrhai^ies ca-

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pillaires, qui peuvent disparaître assez promptemcnt, eu même temps que cessent tous les symptômes que nous venons d'énumérer.

Ajoutons encore ici que dans les expériences de Kussmaui et Tenner, dont nous parlerons plus longuement à propos de l'épilepsie, le rétablissement du courant sanguin après la cojnpression des artères du cou, n'a jamais provoqué de convulsions, malgré l'iiypérémie considérable qu'on i)ouvait observer par l'ouverture du trépan ; tandis que dans les expériences de Landois, la congestion veineuse du cerveau (et de la moelle) a provoqué des convulsions épileptif ormes.

Les hypérémies fréquentes et prolongées chez les enfants peuvent entraîner, d'après Rokitansky, l'hypertrophie du cerveau ou l'hydrocéphale chronique. D'après les recherches concordantes de ïlcrrich et de Popp, l'hypérémie cérébrale simple n'est pas, comme on le croyait autrefois, une cause de mort subite; c'est la coexistence presque constante de la congestion pulmonaire ; peut-être aussi la mort résulte-t-elle souvent de la paralysie brusque des centres vasomoteurs ou des origines du nerf vague. On trouve fréquemment chez les adultes, à la suite d'hypérémies prolongées, l'opacité et l'épaississcment des méninges, avec ectasie vasculaire (nous en avons donné plus haut les symptômes) ; ou bien des lésions inflammatoires de la substance corticale et du tissu conjonctif, après un état d'alié* nation mentale- aiguë.

Diagnostic et Pronostic.

Le diagnostic de l'hypérémie cérébrale ne peut être assuré que lorsque le médecin, après un examen rigoureux de l'état du malade, et une exploration attentive des organes, aura trouvé la source de l'afflux sanguin vers le cerveau. 11 n'y parviendra pas toujours facilement, il devra rechercher avant tout si l'exagération de la pression sanguine dans le cerveau n'a pas sa cause dans une maladie des appareils circulatoire ou respiratoire. Il examinera le cœur, les poumons, les vaisseaux, puis les viscères abdominaux, et surtout les organes de la digestion, qui méritent une attention particulière ; il s'agit de savoir si l'on est en présence d'une hypérémie active ou d'une congestion passive, dont il faudra déterminer le mécanisme.

Il faut considérer aussi le genre de vie, le tempérament des individus, et rechercher si l'hypérémie ne provient pas, par hérédité, d'une excitabilité anormale des centres nerveux, ou si la chlorose, l'anémie, l'hystérie ne sont pas en jeu avec cette faiblesse et ce défaut de résistance des parois vasculaires qui les accompagnent. L'af-

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flux du sang au cerveau est une indisposition fréquente dans ces maladies. De même que les artères cutanées de la face, qui sont sous la dépendance du grand sympathique, se dilatent par l'action des excitations psychiques sur les centres nerveux vasculaires, les vaisseaux cérébraux peuvent subir aussi la même influence dépressive. En outre, Fhypérémie cérébrale fait partie des symptômes initiaux et obscurs des tumeurs, de l'encéphalite, de la méningite tuberculeuse, et d'autres affections intra-cràniennes, où la nature de la maladie ne se révèle que par sa marche ultérieure, ou par le secours de l'ophthalmoscope. L'hypérémie cérébrale survient comme complication dans rhystérie, dans l'irritation spinale, dans beaucoup d'affections convulsives de cause centrale, dans l'épuisement par les pertes séminales ou par l'onanisme, etc. La cause première devra être avant tout recherchée avec soin.

L'invasion de l'hypérémie cérébrale aiguë est marquée d'ordinaire par les symptômes d'irritation que nous avons déjà discutés longuement, la céphalalgie violente, le vertige, la rougeur et la chaleur de la face, la force des battements cardiaques, du pouls carotidicn et radial, les hallucinations, l'excitation cérébrale. Les convulsions et les paralysies n'appartiennent pas en propre aux symptômes de l'hypérémie cérébrale, mais constituent des désordres plus avancés (voy. plus haut) ; les altérations dépressives du mouvement et de la sensibilité liées à l'hypérémie cérébrale guérissent ordinairement, sauf les cas où l'hypérémie n'est que l'avant- coureur de l'apoplexie. Le diagnostic différentiel entre l'hypérémie cérébrale et la méningite au début a été traité à propos de cette dernière affection.

Le pronostic est basé sur la nature et la durée des cas. Les hypérémies entretenues par l'action dépressive des centres vaso-moteurs (voy. phis haut l'étiologie), parmi vice dans la crase sanguine, })ar une excitabilité anormale du cerveau, ou par des affections du tube digestif, pourront guérir; celles, au contraire, qui tiennent à des lésions organiques du système vasculaire, des poumons, à des désordres physiques incurables, et ces hypérémies qui accompagnent les lésions en foyer, ou d'autres altérations profondes des centres nerveux, sont, par leur origine même, au-dessus des ressources de l'art. Ce sont surtout les affections de l'appareil circulatoire qui entraînent des hypérémies à récidives, avec toutes leurs graves conséquences.

En général, les hypérémies artérielles ont une marche plus prompte et une terminaison plus favorable que les hypérémies par stase veineuse ; l'hypérémie est i)lu5 grave chez les enfants que chez les

HYPEMEMIE CEREBRALE.

idullcs; parmi ceux-ci, les sujets obèses et plétliori([ues sont plus lueuacés que les individus grands et maigres. La violence de l'iiypérémie a moins d'importance pour le pronostic que l'apparition des symptômes de dépression.

Traitement.

Le traitement de l'iiypérémie cérébrale doit être institué d'après les indications individuelles. Si l'invasion est brusque, il faut sans doute aller au plus pressé ; le calme une fois rétabli, on s'efforcera de rechercher et de combattre la cause de l'hypérémic, ou tout au moins de l'atténuer dans la mesure du possible. Aussi le traitement devra-t-il varier suivant qu'il s'agit d'une hypérémie artérielle active, ou d'une stase passive, d'une combinaison de ces deux états, ou d'une excitabilité anormale des centres vaso-moteurs. Les formes aiguës exigent un autre traitement que les formes^clironiques ; même différence entre les symptômes d'irritation et les symptômes de dépression.

Pour les hypérémies actives, de cause intra-cérébrale, que nous avons signalées à propos de l'éliologie, on se bornera dans les cas légers, à des lotions matin et soir avec de l'eau fraîche, à l'application de compresses mouillées autour des mollets, à des lavements froids peu abondants (en cas de constipation, on y ajouterait du sulfate de soude ou de magnésie, ou de l'huile de ricin); dans les cas graves, il faudra prescrire le repos et l'isolement, appliquer des vessies de glace sur le vertex ou l'occiput, des sangsues aux apophyses mastoïdes; plus tard, on conseillera une eau minérale purgative, une cure mélhodique de lait ou de petit-lait, et des ablutions avec de l'eau fraîche.

Dans les hypérémies passives, on évitera toute constriction par les vêtements, et on provoquera sans tarder une dérivation sur le tube digestif (lavements vinaigrés ou salins) ; on fera des révulsions énergiques sur la peau, on modérera l'activité du cœur par de la digitale, avec un peu de quinine ou de nitre, on diminuera les sécrétions pulmonaires par l'ipéca, le lobélia, etc. Si des hémorrhoïdes ont cessé de couler, on appliquera des sangsues à l'anus; si les règles se sont arrêtées brusquement, on les rappellera par l'application du pinceau électrique sur les cuisses, par des douches sur les lombes et e périnée. Dans les engorgements de la veine porte, ou se trouvera en des eaux minérales alcalines et salines (en laissant d'abord se

dégager l'acide carbonique), des cures de lait, de petit-lait et de raisins, de bains de siège frais, et de douches sur le ventre.

Dans les hypérémies entretenues par l'excitabilité exagérée des centres vaso-moteurs, et par les altérations du sang, on devra compter sur le séjour à la campagne, dans les montagnes, sur Tusage des eaux ferrugineuses faibles; l'hydrothérapie méthodique surtout sera efficace contre cette exaltation de l'irritabilité réflexe. Mais il faut s'abstenir chez ces malades ordinairement très-impressionnables, de procédés excitants (tels que bains froids, douches^ enveloppements humides), et on obtiendra mieux le calme et le retour des forces par des bains de siège d'eau i)eu froide, par des affusions légères sur le dos et sur la tête, en abaissant graduellement la température de l'eau. Dans les hypérémies liées aux maladies organiques du cœur, dans l'athérome artériel avancé, dans les fortes hypérémies passives, le traitement hydriatique n'est pas indiqué.

La médication antiphlogistiquc légère que nous avons indiquée suffira quand les symptômes d'irritation seront modérés. L'aggravation du mal, l'apparition des symptômes de dépression ou de stase, exigeront aussitôt des émissions sanguines abondantes ; on fera une saignée, si le malade atteint d'une forte hypérémie est robuste et sanguin, si les battements du cœur sont énergiques, si le pouls est plein et dur ; chez les vieillards à nutrition languissante, quand les battements du cœur sont faibles, le pouls mou et irrègulier, l'ouverture de la veine est contre-indiquée, et on s'en tiendra dans ces cas aux dérivatifs et aux révulsifs. Dans l'insolation, on aura de bons effets des affusions froides, après une émission sanguine locale préalable.

Dans les hijpérémies cérébrales chroniques avec tendance aux récidives, les indications thérapeutiques sont fournies par la maladie primitive. Dans les affections organiques incurables, on emploiera les sédatifs, les calmants; dans l'alcoolisme chronique, dans les hypérémies causées par les émotions morales, par la fatigue intellectuelle, par les troubles de la digestion, Thygiène et le genre de vie seront surveillés; on conseillera le repos et le séjour à la campagne, l'hydrothérapie prudemment administrée et les bains de mer.

L'insomnie est très- fréquente, mais on sait qu'elle ne cède pas toujours aux narcotiques. Lorsqu'elle n'est compliquée d'aucune maladie organique, je me suis bien trouvé de demi-bains pris le soir (en abaissant la température de W à 18" ou 10" G.), avec allusions sur le dos et la tète et suivis d'un souper léger. Les angoisses observées quelquefois disparaissent par riiydrothérapie, comme le prouvent les derniers travaux de Cordes.

APOPLEXTE CERÉDRAÏ.E. 59