ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET RECHERCHES EXPERIMENTALES

Dans l'anémie cérébrale, les vaisseaux des méninges eux-mêmes sont d'ordinaire vides et sensiblement affaissés ; seuls les canaux sanguins de la dure-mère et les gros troncs veineux paraissent plus remplis. Dans quelques cas, l'hyperémie des méninges va avec l'anémie du cerveau. La pic-mère est souvent amincie et transparente, et son tissu contient une quantité notable de sérosité, ainsi que les ventricules. La substance médullaire est d'un blanc mat, et présente sur la coupe peu ou presque pas de points sanguins ; la substance grise est d'une blancheur insolite et mal délimitée ; le parenchyme cérébral est ordinairement sec et dur, rarement humide et ramolli.

Cet état se rencontre, en règle générale, dans ces cas où l'anémie cérébrale n'est qu'une des manifestations d'une anémie générale. L'anémie cérébrale partielle s'observe dans les lésions en foyer, dans les tumeurs, dans les foyers volumineux d'apoplexie ou d'encéphalite, et dans l'oblitération de certains territoires vasculaires du cerveau, par suite de thrombose ou d'embolie (ischémie). Dans tous ces cas, c'est la compression locale, où les troubles circulatoires limités.

104 MALÂDIKS DU PAr.ENCHYME CÉRKBRAL.

qui entraînent l'anémie cérébrale partielle, et souvent celle-ci est compensée par de l'hyperémie dans d'autres parties du cerveau.

Au point de vue expérimental, les dernières recherches deKussmaul et Tenner ont montré clairement que, si l'on comprime les artères carotides et vertébrales des deux côtés, on peut observer, à travers le crâne trépané, une anémie cérébrale intense par irritation du centre d'innervation vasculaire, avec attaques épileptiformes. L'action toxique de certaines substances, belladone, morphine, chloroforme, ergodne, nicotine, etc., produit aussi, comme nous l'avons dit, la pâleur du fond de l'œil et ra])aissement de la température du crâne, ainsi que l'anémie du cerveau, par irritation du centre vaso-moleur, laquelle s'accompagne, d'après Jolly (/. c), d'augmentation de la pression intra-cérébrale. Enfin, la faradisation du sympathique cervical (Kussmaul), l'excitation de nerfs périphériques (Loven et Xothnagel) et l'irritation électrique ou mécanique des parois de l'estomac (S. Mayer et Pribram), peuvent produire aussi le rétrécissemeut réflexe des artères et l'anémie cérébrale.

htioloQÎe.

Comme nous l'avons dit en commençant, c'est Marshall Hall qui a appelé l'attention sur l'anémie cérébrale qui se manifeste chez les enfants par des symptômes graves. On l'observe chez des enfants âgés de quelques mois ou de deux à trois ans, et elle est provoquée par une alimentation vicieuse, insuffisante (enfants sans nourrice), par des diarrhées débilitantes, par des hémorrhagies (circoncision mal faite, médication antiphlogistique intempestive). L'anémie cérébrale n'est alors qu'une dépendance de la déperdition sanguine générale, et tire sa gravité de la faiblesse et de l'irritabilité spéciales du cerveau de l'enfant, et du peu de force de résistance de ces jeunes organismes.

A un Age plus avancé, des états morbides très-divers peuvent causer l'anémie cérébrale. Ce sont, en première ligne, les hémorrhagies abondantes (des poumons, de l'utérus , des intestins, de l'estomac, etc.) ; on ne sait pas encore au juste si c'est alors le sang raréfié et moins chargé d'oxygène qui devient incapable d'entretenir l'activité normale du cerveau, ou si la pauvreté du sang agit comme cause d'irritation sur le centre vaso-moteur. Outre les hémorrhagies artérielles, l'anémie cérébrale peut être causée par cet état d'épuisement qui succède à la fièvre typhoïde, à la dysenterie, aux affections puerpérales, etc. ; par les sécrétions abondantes, comme dans l'allaitement répété ou prolongé ; par les anomalies ou l'insuffisance de

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l'hématopoièsc, comme dans la leucémie, la chlorose, la tuberculose, la cachexie paludéenne, etc.

Les fortes irritations du centre de rinnervation vasculaire entraînent aussi, comme nous l'avons vu, un resserrement des artères cérébrales, et l'irritation, comme d'ailleurs dans la plupart des circonstances où les conditions normales de la circulation cérébrale sont troublées, peut se propager jusqu'aux centres voisins, dans la moelle allongée. Ces irritations cérébrales vaso-motrices offrent cette particularité de durer en général fort peu ; il est rare qu'elles se prolongent pendant quelque temps. Comme l'action des nerfs vaso-moteurs s'épuise facilement, l'excitation et l'anémie sont bientôt remplacées par la dépression et l'hyperémie. Pourtant, en raison des retours périodiques du spasme vasculaire, l'anémie peut avoir le dessus pendant un certain temps. Ce qui précède s'applique surtout à l'hystérie, où l'on observe si souvent des signes d'excitation des nerfs vaso-moteurs. Les émotions fortes et soudaines, les causes morales prolongées et dépressives, présentent aussi la même alternative de symptômes (pâleur, vertige, insensibilité des sens, affaiblissement de l'action du cœur, suivis des signes opposés de l'hyperémie). Enfm, comme nous l'avons dit, l'action toxique de certaines substances, l'usage de cigares forts (riches en nicotine), peuvent amener l'excitation du centre vaso-moteur et les signes de l'anémie cérébrale.

Il peut de môme se produire, par voie réflexe, des troubles vasomoteurs et de l'anémie cérébrale passagère, avec des attaques syncopales. Dans la commotion cérébrale, dont nous traiterons plus loin, et dans le shok, le traumatisme influence par action réflexe les nerfs vasculaires et entraîne consécutivement l'anémie du cerveau, ainsi que du tégument externe. Dans les affections catarrhales chroniques de l'estomac et des intestins, dans la constipation, on observe quelquefois, surtout chez les individus impressionnables, des symptômes d'irritation des centres vaso-moteurs. C'est ainsi que le vertige stomacal, vertigo a stomacho lœso, tel que l'ont décrit Trousseau, Brûck, Gallicier, Niemeyer, et plus récemment Bradbury [On vertigo or I (lizziness, 1871) et Basch [Wien. med. Presse, 1875), se présente a^ec tous les signes de l'anémie cérébrale. D'après les travaux déjà cités de S. Mayer et Pribram, l'irritation des parois de l'estomac et ; sa distension forcée par des quantités considérables de liquide pro- ; duisent une augmentation notable de la tension sanguine et un ra- I lentissement du pouls; il en serait de même, d'après Bernstein, de I l'électrisation des filets terminaux du sympathique dans la région abdominale.

Comme dernière classe d'anémie cérébrale réflexe, je rappellerai ici la pâleur subite, les vertiges, les nausées, le ralentissement du pouls, elles symptômes ultérieurs d'hyperémie que j'ai eu l'occasion d'observer chez des femmes très-uervcuscs, par l'application de courants électriques forts, et surtout de courants galvaniques, sur les vertèbres cervicales, et chez des malades présentant des signes d'irritation spinale, après l'impression douloureuse du courant galvanique sur la peau du dos ou d'autres régions. Circonstances dignes de remarque, surtout pour les nouveau-venus dans l'électricité médicale, qui aiment beaucoup les courants forts.

Syniptomatologie.

Les symptômes de l'anémie cérébrale constituent, chez les enfants, un état morbide qui rappelle beaucoup l'hydrocéphale aiguë. Dans les formes auxquelles il a donné le nom dliijdrocéphaloïcle , Marshall Hall distingue un stade d'irritabilité et un stade de torpeur. Dans le premier stade se manifestent des symptômes d'excitation fébrile; la tête est chaude, la face rouge, la température du corps notablement élevée ; le pouls et la respiration sont ralentis ; il y a une vive agitation, de l'impressionnabilité, une sensibilité exagérée de l'ouïe et de la vue ; le sommeil est court, fréquemment interrompu par des gémissements, des cris, des soubresauts; le ventre est ballonné; les selles sont muqueuses et irréguliôres. Chez les enfants plus âgés, on observe aussi du délire à cette période.

Dans le stade de torpeur, on voit reparaître au premier rang les symptômes propres de l'anémie cérébrale. Les traits sont relâchés, la face remarquablement pâle et froide, les paupières restent à moitié fermées, même si l'on touche les cils ou le globe oculaire ; les pupilles ne réagissent plus , les organes des sens sont insensibles ; la voix est éraillée ; les fontanelles, chez les jeunes enfants, sont affaissées. Quand le coma se déclare, la respiration devient irrégulière et rare, le pouls fréquent et petit avec des intermittences ; les pupilles se dilatent. La mort arrive après un abaissement progressif de la température de la peau; la respiration est râlante et de plus en plus ralentie.

Chez les sujets plus âgés, le tableau symptomatique diffère beaucoup, suivant que l'anémie cérébrale est aiguë ou chronique, suivant que des départemenis vasculaires plus ou moins considérables du cerveau sont atteints de spasme ou de paralysie. Dans les anémies cérébrales qui s'établissent rapidement, comme après les hémorrhagies abondantes, après les émotions brusques et violentes, ou par

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suite des irritations vaso-motrices des hystériques, les traits sont relàcliés, la face pale et froide ; on observe du vertige, des nausées, de l'obscurcissement de la vue, de la perte de connaissance, le relâchement des membres, des soubresauts, de la faiblesse des mouvements respiratoires et des battements du cœur. Ce complexus symptomatique est semblable aux phénomènes observés dans les expériences sur les animaux par Cooper et Kussmaul, et par celui-ci sur l'homme, à la suite de la compression des carotides.

Dans les anémies par défaut de nutrition, qui d'ordinaire se développent lentement, on constate, dans les cas légers, des maux de tète fréquents, en forme de migraine, du vertige, des bourdonnements d'oreilles, des éblouissements, de l'affaiblissement des idées, l'horreur du travail intellectuel, une sensibilité exagérée aux impressions extérieures, de la faiblesse musculaire, et du tremblement après les mouvements ; la peau et les muqueuses sont décolorées, l'appétit insignifiant, le sommeil agité et interrompu. Dans les formes plus intenses et plus graves d'anémie cérébrale, il survient des syncopes et des convulsions ; les pupilles sont dilatées et ne réagissent plus; la respiration et les mouvements du cœur sont ralentis. L'augmentation de l'assoupissement est un signe des plus fâcheux dans l'anémie cérébrale.

Dans quelques cas, les symptômes que nous venons d'énumérer alternent avec ceux qui appartiennent à l'hyperémie. On voit survenir alors une rougeur passagère de la face, des bouffées de chaleur, et le cœur bat avec plus de force. Cela résulte de l'alternance entre le spasme et le relâchement vasculaires, comme on l'observe quelquefois dans le cours des anémies anciennes et intenses.

Citons encore ici la commotion cérébrale et le shok, dont les symptômes complètent le tableau de l'anémie cérébrale.

La commotion cérébrale de cause traumatique s'accompagne de perte de connaissance, d'insensibilité des organes des sens ; les pupilles sont dilatées et réagissent lentement ; les muscles volontaires sont paralysés; la respiration est lente, profonde; le pouls irrégulier, avec des retards ; il y a enfin des vomissements. La connaissance peut être recouvrée au bout de quelques heures, rarement après plusieurs jours seulement ; les fonctions des organes des sens, le mouvement et la sensibilité reviennent à l'état normal, et à moins de complications aggravantes, il ne reste plus, et pendant peu de temps, que des symptômes légers, comme de la céphalée et une rougeur de la face modérées, une faible accélération du pouls, et de l'abattement.

L'hypothèse de rébranlcment traumatique des molécules cérébrales, et l'opinion de Stromeyer que l'anémie cérébrale résulte d'une compression mécanique, ne permettent pas d'expliquer d'une manière satisfaisante les commotions qui durent pendant plusieurs jours. On s'en rend mieux compte, si l'on admet, d'après le résultat des recherches de Nothnagel, que l'irritation mécanique produit un spasme réflexe des artères cérébrales et une augmentation de la pression intra-cérébrale par excitation du centre vaso-moteur. D'après Fischer (Sammlung klininischer Vortrlige de VoJkmann), les symptômes de la commotion cérébrale seraient dus à une paralysie réflexe des vaissaux du cerveau, de la même manière que dans les expériences de Goltz l'irritation mécanique des viscères abdominaux produit le ralentissement et môme l'arrêt du cœur, par suite d'une paralysie réflexe des vaisseaux.

L'urine, dans la commotion cérébrale, contient souvent du sucre. Sur i5 cas, Fischer a trouvé 6 fois de la glycosurie; il a observé aussi du diabète insipide ; dans des cas plus rares on trouve de Falbumine en abondance, sans éléments figurés dans l'urine. Ces phénomènes ont été éclaircis par les recherches de Cl. Bernard. Q^^and par la piqûre on produisait une lésion entre les origines du nerf vague et du nerf acoustique (où les travaux de Schiff placent le centre de l'innervation vasculaire du foie), l'urine était abondante et contenait du sucre ; si la lésion était située plus haut, l'urine était en petite quantité , et contenait peu de sucre, mais beaucoup d'albumine.

Sous le nom de shok, on désigne, d'après Savory, l'influence paralysante d'une lésion nerveuse subite et grave sur l'activité cardiaque. Fischer {loc. cit.) en distingue deux formes, une forme éréthique se manifestant avec les symptômes du délire furieux (Prostration ivith excitement, d'après Travers), et une forme torpide caractérisée par l'état syncopal propre à l'anémie cérébrale. La forme éréthique peut passer à la forme torpide, et réciproquement.

Les individus faibles, impressionnables, sont facilement exposés au shok. Les hémorrhagies abondantes en favorisent l'apparition. Les contusions du thorax, de l'abdomen, des testicules et des doigts ; la réduction et l'opération des hernies ; la cystotomie, etc., y prédisposent particulièrement.

f)'après les expériences de Goltz, que nous avons déjà citées, sur la contusion des viscères abdominaux, et les recherches de Bernstein et de Asp, qui virent à la suite de l'irritation des terminaisons centrales du nerf trisplanchnique un ralentissement du pouls et une

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élévation de la Iciisioii sanguine, un est autorisé à admettre que le sliok résulte d'une paralysie réllexe des nerfs vasculaires, surtout des nerfs splanehniques (d'après Fischer), consécutive à la commotion Iraumatique. La stase sanguine considérable dans les veines abdominales et dans leurs anastomoses, l'arrivée d'une grande partie de la niasse totale du sang dans les canaux dilatés du tube digestif, par suite de la paralysie rellexe des nerfs vaso-moteurs intestinaux, donnent lieu à l'anémie du cerveau, de la peau, des muscles, et à tous les graves symptômes du shok.

Diagnostic et Pronostic.

Chez les jeunes enfants, on peut arriver fatalement à confondre l'anémie avec la congestion cérébrale et avec l'hydrocéphale aiguë; cette erreur diagnostique entraîne l'emploi des émissions sanguines, des compresses froides sur la tète, des purgatifs et surtout du calomel, et on ne fait ainsi qu'augmenter la gravité de la situation. Le médecin, reconnaissant chez un enfant les symptômes que nous avons énumérés, devra porter spécialement son attention sur les conditions débilitantes antérieures (alimentation vicieuse, insuffisante ; diarrhée persistante et non soignée). On s'informera avec soin des commémoratifs. Si les joues et les membres sont pâles et refroidis, si les paupières sont à moitié fermées et ne répondent pas aux excitations, si les pupilles sont dilatées et réagissent à peine; s'il n'y a ni strabisme ni symptômes véritablement fébriles; si la tète est lourde et douloureuse ; s'il y a de la somnolence, de la raucité de la voix, et de temps en temps une toux sèche et déchirante, l'ensemble de tous ces symptômes et l'analyse judicieuse des conditions anamnestiques permettront au médecin prudent d'éviter une erreur diagnostique préjudiciable.

Chez les adultes, les hémorrhagies antérieures, les exsudations ou les sécrétions débilitantes, rhématopoièse anormale ou insuffisante, les influences psychiques nuisibles, les intoxications, la pauvreté générale du sang, éclaireront et faciliteront le diagnostic de l'anémie cérébrale. Les troubles gastriques et intestinaux, les commotions traumatiques, seront facilement reconnus, s'il y a lieu, pour les véritables causes de l'anémie cérébrale.

Quant au pronostic, dans l'anémie cérébrale des enfants, la diminution de la fréquence du pouls; le retour d'une respiration plus régulière, de la sensibilité des pupilles à la lumière, de la sensibilité réflexe des paupières, de la chaleur à la peau; l'observation plus

attentive des objets environnants; l'occlusion plus franche des paupières; l'expression plus animée de la face, seront considérés comme autant de signes de la marche favorable de l'affection; les mouvements volontaires, la flexion des genoux, les changements de position reparaîtront bientôt après. Mais si, par contre, la somnolence passe au coma ; si la peau se refroidit davantage ; si les yeux s'enfoncent; si le pouls est rapide, mou, ondulant, si les pupilles sont dilatées et immobiles ; si l'excitabilité réflexe est abolie; si la respiration est irrégulière, intermittente et enfin râlante, on aura tout lieu de craindre une terminaison fatale.

Chez les adultes, le pronostic sera favorable aussitôt qu'on sera en mesure de supprimer les causes de l'anémie cérébrale; on le pourra dans la plupart des cas. Si l'on se voit dans l'impossibilité d'y parvenir, les chances de salut diminueront beaucoup. En général, l'anémie par défaut de nutrition est plus lente à paraître, mais plus persistante dans ses effets ; par contre, l'anémie provoquée par une irritation nerveuse surgit promptement et disparait de même. Le pronostic de la commotion cérébrale proprement dite n'est pas le même. Celle-ci peut être promptement mortelle, ou bien (d'après Pirogoff) durer plusieurs semaines. Dans beaucoup de cas, il reste pendant quelque temps de la faiblesse et de la paresse intellectuelle.

Traitement.

Quand on sera fixé sur les causes de la maladie, on devra instituer contre elles, et pour soutenir le système nerveux menacé, un traitement vigilant et énergique. Dans le stade d'excitation, les bains chauds sont très-utiles ; contre les convulsions anémiques, de petites doses d'hvdrate de chloral rendent des services; chez les enfants à la mamelle, on en donne de 0,20 à 0,40 par jour dans un peu de lait de la nourrice; chez les enfants plus âgés on augmente les doses en raison de l'âge. S'il y a des signes de dépérissement, on fera des applications chaudes sur le ventre, on prescrira une boime aération ; s'il y a de la diarrhée, on la combattra par la teinture d'opium ; on donnera des stinmlants énergiques, un peu de vin rouge, quelques gouttes de cognac ou d'esprit ammoniacal aromatisé avec une gorgée de lait (M. Hall) , toutes les deux ou trois heures, et on continuera ces movens jusqu'à ce que l'amélioration se montre d'une manière positive. Chez les enfants à la mamelle, le lait d'une nourrice jeune et bien portante est une ressource capitale. Les symptômes cérébraux cèdent souvent à ce seul traitement d'une maidère surprenante.

liNFLAMMAilON CEUEbUALE, ENCEPHALITE. 111

Dans l'anémie céiébralo consécutive à de Ibiles hénioiTliagics, on arrêtera la perte de sang et on rcnipôchera de se reiionveler ; dans beaucoup de cas, on obtiendra un rétablissement rai)ide en rendant au malade un sang de bonne qualité au moyen de la transfusion. Le [)lus souvent il est nécessaire de remonter l'activité cliancelante du cerveau par des stimulants ; parmi ceux-ci se recommandent les vins Ibrts, le tlié cliaud, du calé fort additionné de rbum, de l'étber acétique sur un morceau de sucre, les préparations ammoniacales et le musc. Dans la syncope prolongée et dans le shok, on aura souvent de bons effets de l'excitation faradique du nerf pbrénique, quand la respiration est suspendue et que les mouvements du cœur [)ersistent. Il va sans dire que les activités vitales abolies ne sauraient être rappelées par aucune sorte de stimulation. Leur action se borne à exciter artiliciellement les centres circulatoires et respiratoires, jusqu'à ce que le cerveau rentre en fonctions et que le sang lui ramène son incitation normale. Dans la commotion cérébrale, il faut éviter les moyens violents (émissions sanguines, applications de glace) ; il suffit ordinairement de stimulants modérés ; Pirogoff emploie le musc.

Dans les formes cluoniques, où l'anémie cérébrale n'est qu'un des effets de la pauvreté générale du sang, on s'attaquera à celle-ci. Dans les cas de cette espèce, les moyens corroborants, une nourriture animale, les eaux ferrugineuses, le séjour dans l'air salubre de la campagne, dans les montagnes ; plus tard, l'usage de moyens liydrotliérapiques modérés et des bains de mer, donnent de bons résultats. Aux individus très-impressionnables ou débilités, qui ne supportent même pas les sels de fer les plus doux, on donne le fer dialyse, de l'eau ferrugineuse par cuillerées dans la journée ; ou bien on introduit dans les repas une petite quantité de citrate de fer ; le fer se digère le mieux de cette façon.