INFLAMMATION CÉRÉBRALE, ENCÉPHALITE

Les notions obscures et confuses de l'ancienne pathologie sur Tiriflammation du cerveau ont été remplacées à notre époque par des données anatomiques plus rigoureuses, plus positives. Les médecins attribuaient autrefois à l'encéphalite des symptômes d'une grande

il'i MALADIES L)L PARENCHYME CÉUÉDKAL.

violence s'abattant sur l'encépliale tout entier, et la confondaient, sous les noms de fièvre cérébrale, dephrénésie, etc., avec l'intlamniation des méninges; on ne l'a distinguée de ces dernières affections qu'au commencement de ce siècle. Un grand nombre d'affections cérébrales , qu'on reconnut plus tard comme inllammatoires ou comme du ramollissement, avaient pour base des troubles locaux de la circulation, ou des oblitérations artérielles. Il fallut longtemps pour qu'on se décidât à rejeter le ramollissement cérébral comme espèce morbide distincte.

Lallemand (Recherches anat.-path. sur V encéphale, 1824) avait constaté l'existence de l'encépbalite primitive dans des observations d'inflammation cérébrale traumatique. Quant aux altérations histologiques de ces processus inflammatoires , Leidesdorf et Stricker (Zschr. der ivien. Ges. d. Aerzte, nov. 1865) instituèrent plus récemment des expériences, en blessant la substance corticale du cerveau sur des poules ; ils virent apparaître promptement des cellules granuleuses, des fibres en partie de nouvelle formation, remplies de «>ranulations, et des capillaires à parois bosselées et avec tendance à la formation de petites nodosités. Dans les lésions expérimentales de l'écorce du cerveau pratiquées par Tigges [AU. Zschr. f. Psych., t. XX, p. 515) sur des lapins, il trouva une prolifération nucléaire dans les cellules nerveuses altérées. Bouchard et Poumeau ont démontré (Du rôle de F inflammation dans le ramollissement cérébral, thèse de Paris, 1866) que l'irritation mécanique du cerveau détermine une prolifération des éléments du tissu conjonctif. Depuis, llavem (Études sur les diverses formes d'encéphalite^ Paris, 1868) a tracé un tableau très-satisfaisant de Tencéphalite d'après des expériences sur les animaux et d'après un nombre considérable d'observations cliniques.

L'inflammation cérébrale primitive , dans sa conception actuelle, doit une grande part de progrès aux recherches de Yirchow sur l'encéphalite et la myélite congénitales (Rapyort au Congrès des naturalistes à Hanovre, 1865, et Original in Virch. Arch., t. XXXVIII, janvier 1867, et t. XXXXIY, 4'' partie, 186U). Il résulte de ces travaux que dans le cours de certaines formes d'encéphalite l'irritation du tissu conjonctif interstitiel est le point de départ de l'inflammation , de la prolifération et de la dégénérescence graisseuse des cellules de la névroglie, avec ou sans participation des vaisseaux. La forme parenchymateuse proprement dite de l'encéplialite primitive, c'est-à-dire Firritation inflammatoire des éléments nerveux du cerveau , a besoin encore d'être étudiée de plus près.

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Anatomie pathologique.

L'inflammation du cerveau n'est jamais généralisée ; elle existe toujours sous forme de foyers circonscrits, qui occupent tantôt les couches superficielles, tantôt les parties profondes du cerveau (cérébrite) ou du cervelet (cérébellite). Les foyers, de nombre et de dimensions variables , siègent dans la substance blanche, ou le plus souvent dans la substance grise de l'écorce et des ganglions cérébraux. Si les foyers sont considérables, la substance cérébrale y est imprégnée de liquide, ramollie, tuméfiée, parsemée de taches rouges et d'hémorrhagies capillaires, les circonvolutions sont aplaties, le parenchyme cérébral environnant et les méninges secs et exsangues.

Dans V encéphalite congénitale, qui date quelquefois de la vie intra-utérine, mais qu'on reconnaît seulement plusieurs semaines ou plusieurs mois après la naissance, la lésion consiste, d'après Yirchow (loc. cit.) , dans une métamorphose graisseuse des cellules de la névroglie. Les cellules dilatées et remplies de granulations graisseuses se trouvent surtout dans la substance blanche des hémisphères cérébraux et des cordons de la moelle. Souvent alors le parenchyme n'est pas sensiblement altéré ; dans les cas seulement d'accumulations considérables de globules de graisse, et dans les points les plus malades, on voit à l'œil nu des taches d'un grisblanchâtre mat, et opaques. La substance blanche est d'un grisrouge par suite de la réplétion des capillaires ; la substance grise, au contraire, est plus blanche, ce qui est caractéristique. La consistance n'est modifiée que s'il y a altération simultanée de la substance nerveuse, surtout sous forme de ramollissement, et d'ordinaire rien que dans les formes graves de la maladie. On évitera de prendre ces taches pour des produits de la putréfaction post morleniy en reconnaissant au microscope les cellules à granulations graisseuses.

Les gaines vasculaires et les [parois capillaires présentent souvent de la dégénérescence graisseuse ; les vaisseaux sont alors d'ordinaire inégalement dilatés, et quelquefois obstrués jusque dans leurs plus petites divisions. Pour Hayem , la transformation graisseuse des cellules de la névroglie n'est inflammatoire que s'il existe en même temps une vascularisation extrême et des cellules à granulations; Virchow prétend, en opposition avec Hayem, que les proliférai ions vasculaires sont un signe anatomo-pathologique important, si elles existent, mais que leur absence sur le cadavre ne prouve rien contre la nature inllaininatoiredu processus pendant la vie. L'augmentation

de volume, la division nucléaire et même la prolifération cellulaire qui précèdent la métamorphose graisseuse des cellules de la névroglie; les altérations inflammatoires concomitantes du parenchyme d'autres organes, comme les reins ; la production fréquente du ramollissement cérébral sous l'influence de maladies inflamniatoires, comme la variole, la scarlatine, la syphilis : toutes ces circonstances nous portent à considérer l'affection qui nous occupe comme de nature inflammatoire.

Indépendamment du caractère inflammatoire des foyers blancsgrisàtres ou jaunes, on y trouve encore, d'après Alrchow, une forme toute spéciale de ramollissement. 11 existe notamment dans ces foyers de ramollissement une espèce particulière de corpuscules fusiformes, que l'on peut découvrir aussi par une observation attentive, au milieu de la myéline, dans l'intérieur des tubes nerveux qui n'ont pas été détruits ; ils constituent cette hypertrophie variqueuse du cylindre d'axe, telle que Heinrich Mùller l'a reconnue le premier sur la rétine dans la néphrite albumineuse. Remarquons encore ici que plus tard H. Mûller (Wiirzb, med. Zschr, t. \. p. 75), chez un alcoolique de trente ans, mort de pneumonie avec délire violent, a trouvé, par une observation attentive, outre les lésions déjà mentionnées de la rétine, une dégénérescence graisseuse très-étendue de l'épitliélium vasculaire dans la protubérance et le cervelet. 11 est incontestable que ces altérations étendues de l'épithéliuin des artères cérébrales, ainsi que les dilatations et la dégénérescence colloïde des troncs artériels et des capillaires décrits par Wedl autour des foyers d'encéphalites {Beitr. zur Pathol. d. Blutge fasse, l*" partie, 1865), conduisent à des troubles de nutrition, tantôt immédiatement menaçants, tantôt à marche chronique.

D'après Hayem (loc. cit.), l'irritation des éléments conjonctifs est également une cause d'inflammation cérébrale; il survient alors ultérieurement une exsudation dans les éléments irrités du tissu conjonctif (gonflement louche de Virchow), avec propagation aux noyaux, au réticulum amorphe de la névroglic et aux capillaires. Dans un cas d'encéphalite spontanée (Gaz. méd. de Paris, n" 7, 1867), llayem trouva, outre des foyers inflannnatoires dans le corps strié et la couche optique, une quantité considérable d'éléments cellulaires ou nucléaires dans le tissu conjonctif interstitiel, et toutes les formes de transition jusqu'aux granulations graisseuses, avec inlilration graisseuse des parois vasculaires. Les exsudais à forte proportion dé liquide peuvent présenter les apparences de l'œdème; les exlravasations })assagères, avec leurs transformations ultérieures, i)cu-

INKLAMMATIO.N CÉUÉlJUALt:, ENCKIMIAMTE. 115

vciil otïrir des colorations diverses, llayem distingue en outre dans rencéplialite interstitielle une forme siippurce, celle où l'on trouve des <^lobules purulents et qui est ordinairement aiguë, rarement chronique; u)ie farine hyperplasique, qui dorme naissance à des été-nients indifférents et a le plus souvent une marche subaiguë ; enfin une forme sclérotique, où la névroglie se transforme en tissu conjonctif, et qui est presque toujours chronique. Chacune de ces formes peut être limitée à un seul point, ou disséminée, circonscrite ou diffuse, attaquer la substance cérébrale cotnme affection primitive, ou succéder secondairement à des altérations des parties voisines.

Les processus inflammatoires d'encéphalite interstitielle que nous venons d'exposer, et leur influence sur les altérations pathologiques de la substance médullaire et de l'écorce, se rencontrent aussi dans plusieurs formes de maladies mentales, et dans les encéphalites des vieillards. C'est ainsi que C. K. Hoffmann (Viertelj. Sclir. f. Psijch., 1869, 3^ et 4'' parties), chez un individu atteint depuis sa jeunesse d'imbécillité et d'épilepsie périodique, a trouvé la substance grise des lobes frontaux de consistance cartilagineuse, sans trace de cellules nerveuses; dans toute la substance médullaire étaient disséminées des productions d'un rouge clair, dures et luisantes, formées d'un tissu conjonctif serré et rétractile, traversé de nombreux vaisseaux sanguins. Dans l'encéphalite qui se développe à la suite des hypérémies collatérales de l'embolie, et dans l'œdème des régions voisines, Meschede, Meynert et Hoffmann ont montré l'existence d'une hypertrophie considérable avec prolifération du tissu conjonctif dans les substances blanche et grise du cerveau, ainsi que différents degrés d'altération des cellules nerveuses. Toutes les altérations du tissu conjonctif dont nous avons parlé sont évidemment des restes d'encéphalite ancienne.

Aux processus inflammatoires énumérés jusqu'ici succèdent ensuite, plus ou moins rapidement, la division et la résorption de l 'exsudât, les métamorplioses régressives et la sclérose, ou bien la suppuration. Les phénomènes présidant à la résorption consistent, d'après Virchow, dans la réplétion des cellules préexistantes de la névroglie et des cellules de nouvelle formation par des molécules graisseuses (globules inflammatoires de Gluge); ce processus n'appartient pas en propre à l'inflammation, mais a été vu aussi par Tùrck dans l'encéphalite avec dégénérescence atrophique du système nerveux central (voy. p. 65). Outre ces corpuscules cellulaires granuleux, on voit souvent aussi des masses plus ou moins arrondies de granulations graisseuses, qui résultent d'une translormation des

premiers éléments, ou bien d'une agrégation, sous forme de cellules, de granulations graisseuses isolées. Des productions semblables dérivent aussi des cellules altérées de l'écorce. A mesure que le tissu cérébral et les éléments de l'exsudat dégénèrent davantage, il se forme un ramollissement gris-jaunâtre, pâteux, ou bien des foyers, résultant de la dégénérescence graisseuse des vaisseaux cérébraux, des produits de décomposition d'aspect trouble et laiteux ; c'est Yiufiltration cellulaire de Durand-Fardel. Cet état est quelquefois indiqué à tort comme de Y encéphalite chronique.

Dans le passage de l'inflammation à la sclérose, la prolifération des éléments de la névroglie donne naissance à du tissu conjonctif, avec des corpuscules étoiles et fusiformes et des fibrilles. lien résulte tantôt la formation de membranes d'enkystement, tantôt d'un tissu conjonctif aréolaire, grenu, ou d'épaississements fibreux. La sclérose envahit plus souvent les parties superficielles que les parties profondes du cerveau ; elle atteint, comme nous Tavons montré plus haut, la substance blanche aussi bien que la substance grise, et dans celle-ci elle détermine finalement une atrophie des cellules nerveuses.

Quand l'inflammation cérébrale aboutit à la suppuration, le pus se forme de préférence dans la substance médullaire, surtout dans celle des hémisphères cérébraux, et d'après Lcbert (Virch. Arch.^ t. X), plus souvent à gauche qu'à droite. La substance cérébrale environnante est ramollie, et de plus œdématiée; la partie du cerveau atteinte est gonflée et anémique. Quand le pus arrive jusqu'à la surface du cerveau, la substance corticale est entamée à son tour. Le cervelet, richement pourvu de substance grise, serait, d'après Gintrac (Journ. de méd. de Bordeaux, 1867), très-sujet aux abcès. La cavité de l'abcès est arrondie, remplie ordinairement d'un pus épais, verdâtre, inodore, quelquefois fétide, et de débris du parenchyme ; la quantité varie de quelques grammes à 200 grammes et plus ; le volume, delà grosseur d'une fève à celle d'une pomme ; dans des cas rares on trouve un hémisphère entier transformé en une collection purulente. Le foyer purulent est ordinairement unique, quelquefois pourtant il y en a plusieurs. Quand des abcès sont accolés l'un à l'autre, ils restent séparés en général par une cloison de substance médullaire, ou bien ils se réunissent en une cavité irrégulière, à plusieurs loges.

L'abcès diffus du cerveau est en contact immédiat avec la substance cérébrale ambiante qui est ramollie; dans la plupart des cas il s'étend au loin, se fait jour au dehors en provoquant une inflammation des sinus, des méninges; il peut, mais rarement, paraître à l'extérieur à travers la boîte crânienne, ou se déverser, après des-

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truction des parties intermédiaires, dans la caisse du tympan ou dans les fosses nasales; bien plus souvent l'ouverture se lait dans le sens de la moindre résistance, vers les ventricules cérébraux, et l'issue fatale ne se fait pas attendre.

Dans la plupart des cas (la moitié et môme les trois quarts des observations réunies par Lebert, Meyer et Schott) on trouve les abcès du cerveau enkystés. La paroi du kyste est formée d'une membrane très-vasculaire, d'abord mince et molle ; du trentième au soixantième jour, elle devient (d'après Gintrac) beaucoup plus épaisse et résistante, et présente deux ou trois couches; les plus externes ont une structure cellulo-fibreuse ; les plus internes sont blanches, d'apparence muqueuse. Dans des cas très-rares, la guérison peut s'opérer par la résorption et la calcification partielles delà masse purulente, avec rétraction et disparition delà membrane kystique; très-souvent la récidive de l'inflammation amène la mort. Quelquefois la membrane, fortement distendue et comprimant les parties voisines, se perfore et le pus fait irruption au dehors ou dans la profondeur.

Étiologie.

Le parenchyme cérébral peut s'enflammer par suite d'influences morbides venues de l'extérieur, ou par des causes d'irritation propres à la cavité crânienne. Dans le premier ordre de causes, on trouve fréquemment: les lésions traumatiques et les commotions du crâne (l'otite a été notée dans un quart des cas d'abcès du cerveau), l'érysipèle suppuré de la face et du cuir chevelu, l'action des températures élevées (insolation), etc. La cérébrite est tantôt primitive, tantôt secondaire ; dans ces dernières formes les méninges participent presque toujours à l'affection.

Parmi les causes internes si fréquentes de l'inflammation cérébrale» le système vasculaire a, directement ou indirectement, une part considérable. Ici se placent les dégénérescences graisseuses et calcaires des vaisseaux cérébraux, les altérations épithéliales étendues des artères cérébrales (11. MùUer), les oblitérations par des caillots migrateurs, le transport de molécules septiques, infectieuses (comme dans la pyoémie, la fièvre typhoïde, les affections puerpérales, la morve), l'action toxique de certains métaux (mercure et plomb). Les inflammations cérébrales liées aux extravasations, aux néoplasmes, sont aussi produites par des désordres circulatoires et des troubles de nutrition. Il faut citer encore, d'après Yirchow, parmi les causes internes d'irritation conduisant à l'encéphalite interstitielle et à la mé-

118 MALADIES DU PARENCHYME CÉRÉRRAl.

tamorphose graisseuse des cellules de la névroglie, les processus inflammatoires qui surviennent chez les enfants nés de parents syphilitiques ou Yarioleux. Mentionnons enfin les altéralions conjonctives interstitielles qu'on trouve dans les maladies mentales, et dont il a déjà été question.

L'encéphalite s'observe à tous les âges. On la rencontre dans les premiers temps de la vie : dans l'adolescence et dans l'âge mûr, l'otite et les causes infectieuses, contagieuses et toxiques que nous avons énumérées sont la source la plus ordinaire de l'encéphalite et de ses conséquences ; dans la vieillesse, ce sont les maladies du système vasculaire qui en donnent le plus fort contingent. Ces affections, ainsi que les lésions traumatiques du crâne, étant plus fréquentes chez les hommes, on s'exp ique la prédilection de l'inflammation cérébrale et des abcès pour le sexe masculin. 11 n'est pas rare de rencontrer plusieurs foyers (les uns anciens, les autres récents), ce qui montre la disposition de l'encéphalite aux récidives.

Symptomatologie.

L'inflammation cérébrale présente dans ses symptômes, dans sa marche, les aspects les plus divers. L'invasion, le siège, l'extension de la maladie, l'hypérémie ou l'anémie cérébrale concomitante, les gonflements œdémateux autour du foyer principal, les particularités individuelles provenant de l'excitabilité des centres nerveux, de l'âge, de la constitution, l'existence de complications, toutes ces circonstances font que l'expression symptomatique de l'encéphalite affecte les formes les plus variées.

Cette variabilité dans la succession et dans l'intensité des symptômes a fait adopter certains types qui correspondent aux formes les plus importantes de l'encéphalite, sans exclure un grand nombre de variétés. Telles sont la forme méningée, caractérisée par des symptômes d'excitation fébrile avec dépression consécutive; la forme comateuse, caractérisée par la prompte apparition et la persistance de l'assoupissement, l'immobilité et la dilatation des pupilles, les convulsions, l'abolition précoce de l'activité musculaire, et la terminaison fatale ; la forme paralytique, qui se manifeste, dans les foyers circonscrits, par l'extension des paralysies aux extrémités, à une moitié du corps, par les troubles de la marche, de la parole, de l'intelligence, sans phénomènes graves d'irritation ; la forme apoplectique, le plus souvent mortelle après une marche foudroyante, avec perte de connaissance et paralysie subites ; enfin la forme épileptique, qui

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débute, surtout clicz les enfants et les femmes, par des convulsions, des attaques éclamptiques, et aboutit, après des retours passagers de la connaissance, à la généralisation des paralysies. Toutes ces formes ne représentent en réalité que la persistance et l'aggravation des différents stades de l'encéphalite, avec prédominance de certains symptômes d'irritation et de dépression ; elles sont, au surplus, d'un intérêt scientifique moindre que les expressions symptomatiques, qui permettent la localisation de l'affection dans des parties déterminées du cerveau, et que nous indiquerons plus loin.

L'étude des signes patJiognomoniques spéciaux comprend des troubles fonctionnels graves et profonds du système nerveux. La céphalée est un symptôme initial très-fréquent, mais non constant, de l'encéphalite; elle est quelquefois particulièrement violente dans les formes consécutives à des lésions traumatiques ou à l'otite, sans toutefois fournir aucune indication précise quant au siège du foyer. Les troubles des facultés psychiques varient beaucoup suivant la marche et les formes de la maladie. Dans les formes aiguës, on observe surtout une altération précoce de la connaissance, du délire et de la sommolence; à la dernière période survient ordinairement un coma profond. Les encéphalites à marche chronique laissent très-rarement les facultés intellectuelles intactes ; dans la plupart des cas il y a une atteinte progressive de l'intelligence, avec les états les plus divers, depuis la perte de la mémoire jusqu'à l'imbécillité complète. Les troubles de la parole sont tantôt le signe d'une paralysie de la langue, tantôt dénature aphasique, dans certains foyers circonscrits.

Les troubles de la niotilité affectent également une très-grande variété de formes. Au début, il y a ordinairement prédominance de symptômes partiels d'irritation ; des spasmes cloniques (tremblement) ou toniques dans les muscles d'une moitié du corps, d'une extrémité, d'une moitié de la face, du strabisme convulsif, bien plus rarementdes convulsions générales (surtout dans la formation d'abcès du cerveau). La fréquence et l'intensité des symptômes convulsifs témoignent du caractère de gravité de l'affection. Les troubles paralytiques qui viennent ensuite sont souvent entremêlés aux troubles convulsifs. Les paralysies se montrent en général d'assez bonne heure, marchent ordinairement des extrémités vers le tronc, peuvent être complètes ou incomplètes, et affectent souvent la forme de l'iiémiplégie. Avec un peu d'attention, on distinguera facilement la contracture de la paralysie des muscles de la face; dans les lésions du facial dans l'aqueduc de Fallope, par suite d'otite, ces symptômes sont d'origine périphérique.

■VIO MALADIES DU PARENCHYME CÉHÉBRAL.

La sensibilité est souvent augmentée au début. Outre la céphalalgie que nous avons déjà mentionnée, on observe des douleurs névralgiques dans les membres, et de l'hyperesthésie cutanée sur quelques points. Il y a très-souvent une sensation de froid, des démangeaisons, des fourmillements, de l'engourdissement des extrémités. Plus tard on constate des anesthésies plus ou moins complètes, ordinairement combinées avec des paralysies du mouvement. Les anesthésies complètes et persistantes dépendent des foyers d'encéphalite et des dégénérescences atrophiques secondaires de certaines régions du cerveau, comme nous l'avons montré plus amplement à propos des symptômes analogues de l'aploplexie cérébrale.

Ces différents états s'accompagnent d'un mouvement fébrile plus ou moins intense. L'accélération du pouls et de la respiration, l'élévation de la température, sont en raison de l'intensité du processus inflammatoire, ou bien, s'il y a augmentation de la compression cérébrale, on observe un abaissement au-dessous de la normale. Les nausées, les vomissements violents que l'on voit au début, disparaissent par la suite; la langue est chargée, l'appétit perdu, comme en général dans toutes les maladies fébriles. La déglutition peut être entravée au début par le spasme des muscles du pharynx, et plus tard complètement abolie par suite de leur paralysie. Il y a trèssouvent une constipation opiniâtre, rarement de l'incontinence des matières fécales ; du côté de la vessie, on observe de la rétention ou de l'incontinence d'urine. Le relâchement des sphincters , les lésions du décubitus, l'asphyxie, font également partie des symptômes ultimes du dépérissement général.

Conformément aux formes principales que nous avons signalées plus haut, les symptômes de l'encéphalite peuvent offrir encore d'autres dissemblances. Dsois Y encéphalite spontanée, les signes de l'état de congestion du cerveau, tels que la céphalée, les vertiges, la somnolence, le délire, les soubresauts légers, les nausées, etc., peuvent traîner en longueur, jusqu'à ce qu'un embarras sensible de la parole, le strabisme, les crampes des muscles de la face et des extrémités, l'aggravation du coma, l'apparition de convulsions, la perte de connaissance et les lésions hémiplégiques persistantes témoignent de l'atteinte sérieuse du cerveau. Dans V encéphalite traumatique, les symptômes portent le plus souvent le cachet de la méningite. D'après Bruns (îlandb. d. prakt. Chir., t. I, 1854), c'est la méningite qui domine dans les cas aigus, fébriles, avec violents symptômes d'irritation; c'est l'encéphalite, au contraire, dans les formes chroniques, à peu près apyrétiqnes , avec des symptômes latents ou passagers.

INFLAMMATION CÉUÉBIIALK, KNCÈIMIALITE. 121

Dans beaucoup de cas, des symptômes qui faisaient croiie à une lésion cérébrale légère, aboutissent au bout d'un temps assez long à une explosion subite et mortelle des désordres cérébraux.

r encéphalite consécutive à une otite est précédée des caractères significatifs de l'affecUon locale. La douleur d'oreille, rotorrbée purulente, l'inflammation du conduit auditif externe, les lésions du tympan, la perte de l'ouïe, devancent les symptômes de l'inflammation encéphalique, qui a d'ordinaire une marche insidieuse, et dans laquelle, outre la substance cérébrale, il y a souvent participation des méninges et des canaux sanguins. Un mal de tète violent, les vomissements, le délire, la fièvre avec frissons, les soubresauts, et plus souvent les crampes et les paralysies des muscles de la face ou môme des extrémités, l'hémiplégie, se prolongent pendant un temps plus ou moins long ; puis surviennent le coma et la mort. L'existence d'abcès au cerveau a été constatée par Rud. Meyer (Zur Pathologie des Hirnabscesses, diss. inaug., Zurich, 1867), '28 fois sur 86 cas de carie du rocher; d'après lui, ils se forment beaucoup plus fréquemment du côté droit, et de préférence dans le cerveau. Quant à la relation entre le siège de la lésion osseuse et celui du foyer de suppuration, Toynbee a montré le premier que le conduit auditif externe tient sous sa dépendance le sinus latéral et le cervelet, la caisse du tympan le cerveau, et le labyrinthe la moelle allongée; pourtant il y a des exceptions à ces règles.

Les abcès du cerveau consécutifs à l'inflammation chronique des muqueuses de l'appareil auditif ou des fosses nasales, aux lésions du crâne, aux commotions cérébrales violentes ou aux foyers de suppuration de différents organes, s'annoncent par une céphalalgie intense, correspondant au siège de l'affection, par un fort mouvement fébrile, par des convulsions fortes et fréquentes, ordinairement avec perte de connaissance ; viennent ensuite l'assoupissement et des symptômes d'une lésion en foyer du côté de la motilité. D'après R. Meyer, les abcès, dans les cas typhoïdes à marche chronique, présentent au début un stade d'acuité (durant de huit à quatorze jours), une période latente plus longue, et un dernier stade ordinairement court, correspondant à l'accroissement du foyer. On n'a pas observé chez l'homme de guèrison spontanée des abcès du cerveau ; elle ne pourrait avoir lieu que par une opération chirurgicale donnant issue au pus vers l'extérieur. Par conséquent, la résorption complète et la cicatrisation en cinquante jours des foyers purulents, obtenues expérimentalement par Flourens, sont sans valeur pour la pathologie cérébrale.

Quant au siège de rencéphalite et aux symptômes correspomlants^ voici ce qui résulte des observations les plus récentes. Dans rencéphalite ou les abcès des lobes antérieurs (par suite de traumatisme, d'ozène) la céphalalgie frontale est fréquente; il y a des troubles de la connaissance et des facultés intellectuelles, des convulsions, des parésies des extrémités du côté opposé, quelquefois de l'aphasie. Dans V encéphalite des parois de la scissure de Sijlvius et de leurs voies de communication avec les régions frontale et pariétale , l'aphasie est le symptôme le plus saillant. \! encéphalite des ganglions moteurs se manifeste par des troubles de l'intelligence et dest^ontractures, et ensuite par des symptômes de paralysie d'une moitié de la face et du corps. Dans V encéphalite des tubercules quadrijumeaux, l'amaurose survient de bonne heure (l'examen ophthalmoscopique, d'après Galezowski, est d'abord négatif, et montre ensuite une atrophie des nerfs optiques) ; dans un cas d'inflammation du nerf optique, Tûrck trouva de l'encéphalite des corps genouillés.

V encéphalite du pédoncule cérébral donne une paralysie de l'oculomoteur du même côté, des altérations du mouvement et de la sensibilité dans les extrémités du côté opposé, et des troubles de la vue par les lésions concomitantes des racines du nerf optique. V encéphalite de la protubérance est très-rarement de nature inflammatoire ; le ramollissement y résulte ordinairement de l'athérome et de Toblitération de l'artère basilaire, et produit une hémiplégie du mouvement et de la sensibilité de forme apoplectique ou à invasion progressive, avec des troubles des sens, de la dilatation des pupilles, de l'embarras de la parole et de la respiration. Forget et Meynert ont décrit des abcès de la protubérance. La sclérose avec hypertrophie de la protubérance s'observe d'après Larcher (Essai sur la pathol. de la protubér. annulaire, Paris, 1867) plus souvent chez les sujets jeunes, la sclérose avec atrophie, plus souvent chez les vieillards. Elle cause une diminution de Tintelligence, allant jusqu'à l'imbécillité, et un affaiblissement de la motilité, mais jamais de paralysie. Uencéphalite du cervelet se traduit par une céphalalgie occipitale violente, des vomissements , de l'incertitude des mouvements , des convulsions générales et du tétanos des muscles de la nuque ; ces derniers symptômes, joints à l'absence de signes d'une lésion en foyer, indiquent un abcès du cervelet.

Parmi les terminaisons de V encéphalite, la guérison complète est de la plus grande rareté. La cicatrisation constatée dans quelques cas à l'autopsie s'accompagne naturellement d'une rétraction du parenchvme, (h)nt révolution entraîne à son tour la perte des activités

INFLAMMATION CKHKnr.AlK, ENCKPIIAMTi:. 155

cérél)ralcs. La plupart des cas d'amélioralion no condiiisoni qu'à un rétablisseincnt irès-relalif. La guérisou spontanée n'étant pas prouvée chez l'homme, les abcès du cerveau ne pourront être guéris exceptionnellement que par l'ouverture et l'écoulement du pus au dehors. Dans un cas de mort rapporté par J. Russel {Med. Times, nov. 1870), et dans un cas de guérison de Scholz {Beii. klin. Wschr. n° 42, 1872), l'encéplialite, après une hémiplégie du môme coté et de l'aphasie, s'était terminée par l'écoulement du pus à travers une perforation de la voûte du crâne.

La terminaison ordinaire de l'inflammation cérébrale est la mort. Celle-ci est causée par l'extension des lésions cérébrales, par la compression et l'anémie consécutives au gonflement œdémateux, ou par des complications, telles que la méningite, l'hémorrhagie, les épanchemcnts de sérosité, l'ouverture de l'abcès dans les ventricules ou dans la cavité de l'arachnoïde, l'hypostase, les gangrènes de décubitus, etc., circonstances qui viennent provoquer ou précipiter le dénoûment fatal. La mort arrive, suivant les cas, de la première à la quatrième semaine. \J encéphalite chronique consiste, comme nous l'avons dit, dans la marche lente de l'affection, avec les troubles connus des facultés intellectuelles et de la motilité.

Diagnostic et Pronostic.

La période latente, souvent assez longue, des symptômes initiaux, la multiplicité des formes, l'absence de symptômes caractéristiques, peuvent apporter les plus grandes difficultés dans le diagnostic de l'encéphalite. Une observation suivie et l'apparition de troubles plus accentués des activités cérébrales aideront à distinguer l'encéphalite des affections à symptômes analogues. L'hypérémie cérébrale, la fièvre typhoïde débutant sans diarrhée, se reconnaîtront facilement, l'une à son développement et à sa disparition rapides, l'autre à la marche de la température et aux circonstances ultérieures. La question est surtout de distinguer les formes aiguës de l'encéphalite d'avec la méningite et l'apoplexie, et les formes chroniques d'avec les abcès et les tumeurs du cerveau.

La méningite est d'autant plus difficile à différencier de l'encéphalite que les deux affections sont souvent réunies, et offrent une assez grande analogie dans leurs symptômes. A la méningite appartiennent la fièvre et les symptômes d'irritation violents du début, l'excitation des fonctions sensoriales, l'atteinte ordinairement égale des deux moitiés du corps, ainsi que les paralysies plus rares et différées

jusqu'à la dernière période de la maladie; dans l'encéphalite rentrent, au contraire, l'importance moindre du mouvement fébrile, l'apparition précoce de convulsions partielles, ordinairement limitées à une moitié du corps, de contractures et de paralysies. L'hémorrhagie cérébrale est très-difficile à distinguer de la forme apoplectique de l'encéphalite. Mentionnons comme signes diagnostics d'une valeur relative, que dans l'hémorrhagie les symptômes atteignent leur maximum dès le début, pour s'amender peu à peu ; tandis que le contraire arrive dans l'encéphalite (Rostan) ; que dans celle-ci la perte de connaissance est moins complète, les convulsions et les contractures d'un côté du corps sont beaucoup plus fréquentes et plus graves, les paralysies moins accentuées et moins persistantes. De plus, dans l'inflammation cérébrale, le pouls est d'ordinaire, dans les premiers jours, très-fréquent et irrégulier, et il peut y avoir de l'hyperesthésie cutanée, signes qui manquent dans l'apoplexie.

Les abcès du cerveau ont en commun avec les tumeurs les symptômes de compression cérébrale et d'inflammation autour du foyer. Ici le diagnostic devra s'appuyer sur l'étiologie et sur la marche de la maladie. Lorsque après des traumatismes (fractures du crâne, dénudations ou lésions du périoste), et de fortes commotions cérébrales, il survient au bout de peu de jours des troubles de la connaissance et de la motilité, aboutissant, après des rémissions plus ou moins longues, à des convulsions et à des paralysies localisées, on est en droit de conclure à un abcès du cerveau. (R. Meyer, loc. cit.). Les inflammations chroniques du rocher, de l'écaillé du temporal, de la muqueuse nasale, les inflammations aiguës de la face, l'existence de foyers de suppuration dans l'abdomen ou dans les poumons ou d'affections du système vasculaire, enfin l'apparition d'une forte fièvre et de frissons, seraient, d'après Meyer, plutôt en faveur d'un abcès que d'une tumeur. Si dans une affection de l'appareil auditif il survient des symptômes de foyer, se terminant par la mort au bout de trois à quatre septénaires, on. a toute raison d'admettre un abcès du cerveau du côté de l'affection auditive.

La gravité du pronostic ressort de l'exposition que nous avons faite des formes et des terminaisons de l'encéphalite. Les cas qui rentrent dans les formes méningée, comateuse ou apoplectique peuvent se terminer promptement par la mort, en raison de l'intensité de la lésion cérébrale ou par suite de complications. Dans les circonstances rares où les malades survivent, la grande tendance aux récidives reste pour eux une menace incessante. On a vu l'encéphalite traumatique guérir dans plusieurs cas, sans doute parce qu'il

INFLAMMATION CÉUKIJUALE, ENCÉPHALITE. -J25

s'agissait de cerveaux jusqu'alors indemnes. La niéningo-cncéplialite consécutive à l'otite se termine d'ordinaire promptcment par la mort ; et même quand une augmentation de l'otorrliée atténue les symptômes cérébraux, il reste à l'état latent une lésion qui peut provoquer par la suite des exacerbations fatales. D'une manière générale, le pronostic est moins défavorable chez les sujets jeunes et robustes que cliez les gens âgés.

Traiteme7it.

Après avoir passé en revue les diverses formes et terminaisons de rcncépbalite, il est inutile de s'étendre longuement sur le rôle minime qui revient à la tliérapeutique. Contre les symptômes initiaux du processus inflammatoire, dans l'encépbalite traumatique, dans les formes méningée ou apoplectique, une médication antiphlogistique active trouvera son emploi. On aura recours aux applications froides, aux émissions sanguines, aux dérivations intestinales, mais on s'abstiendra de la saignée.

S'il y a des signes d'encéphalite consécutive à une otite, outre les cataplasmes et les injections tièdes non irritantes, on prescrira des laxatifs légers, et s'il y [a de violentes douleurs et de l'insomnie, des narcotiques à petite dose. Ceux-ci sont contre-indiqués s'il y a des signes de compression cérébrale; de même pour les émissions sanguines, quand il s'agit *de sujets débilités, tuberculeux ou scrofuleux. Dans les états dialliétiques, on a obtenu à plusieurs reprises de bons effets de l'iodure de fer ; il n'en peut être ainsi que dans des cas où le processus inflammatoire. est peu avancé. S'il y a des menaces de dépression, on essayera des affusions froides. Dans les abcès traumatiques du cerveau, lorsque toutefois on peut les diagnostiquer et songer à une intervention chirurgicale, on n'a que des résultats bien insuffisants pour proposer l'opération. L'intervention chirurgicale peut être assez bien supportée si le cerveau était sain auparavant, surtout chez les individus jeunes et robustes ; d'ailleurs, l'existence d'un abcès enfermé dans le crâne comporte des dangers tout aussi grands ; mais d'autre part, vu la grande difficulté de préciser le siège de l'affection , on n'admettra la trépanation qu'en présence de certains symptômes graves, tels que l'aphasie, ou s'il y a de l'irritation par enfoncement du crâne. Dans un cas d'abcès traumatique du cerveau (Tiibingue, 1867) Renz a obtenu la guérison par l'aspiration du pus au moyen d'un trocart lin.

i'ib MALADIES DU PAUE>CHYME CÊUÉBUAL.