A. MALADIES DE LA DURE-WÈRE SPINALE
Parmi les anciens observateurs, on trouve seulement un cas d'inliltration purulente péri-méningée mentionné par Ollivier (/. c. t. Il, p. 272). A notre époque, les processus inflammatoires du tissu cellulaire qui enveloppe la dure-mère, et les inflammations de la dure-mère elle-même ont été mieux étudiés. Suivant que l'inflammation porte principalement sur la face externe ou sur la face interne de la dure-mère, les formes morbides présentent des différences notables.
a. Péri- et pachyméningite spinale externe.
La péin-pachy méningite spinale (Traube, Mannkopf, Mùller) est constituée par l'inflammation et la suppuration du tissu cellulaire qui entoure la dure-mère; elle est diffuse ou circonscrite. Quand le pus s'amasse en quantité considérable, surtout à la partie postérieure, il peut comprimer la dure-mère, la repousser contre le canal vertébral, et par suite comprimer la moelle; il peut exister aussi plusieurs foyers, sans que le processus inflammatoire s'étende à l'encéphale. L'inflammation du tissu cellulaire péri-méningé est ordinairement secondaire.
La véritable pachyméningite spinale , telle qu'elle a été décrite récemment surtout dans la carie des vertèbres, par E. Wagner (Arch. d. Heilk, 4 H. 1870) et par Michaud (Sui^ la méningite et la myélite dans le mal vertébral^ 1871), consiste en un épaississement inflammatoire des couches antérieures et externes de la dure-mère spinale. Sur des coupes microscopiques, on distingue de dedans en dehors, outre le stroma conjonctif normal, une couche moyenne fibrillaire, parsemée de noyaux, de cellules fusiformes et de capillaires de nouvelle formation, et une couche superficielle granulograisseuse, dépourvue de vaisseaux et en voie de transformation caséeuse. C'est donc une pachyméningite externe, avec végétation inflammatoire de la face externe de la dure-mère, formation d'abcès dans les fausses membranes et transformation régressive dans les couches périphériques. Généralement le processus se limite à la
face externe de la dure-mère spinale, très-rarement il s'étend aussi à sa face interne. Les lésions de cette pachyméningite aboutissent ensuite à la compression et à l'atrophie des racines nerveuses, ainsi que des couches superficielles de la moelle.
Comme causes des inflammations péri- et intra- méningées, on trouve soit des suppurations venant de l'extérieur, soit des irritations locales. La péri-pachyméningite résultait dans les cas de Traube [Gesamm, Beiti\ II Bd.) et de Mannkopf (BerL, klin, Wschr., 1864) de phlegmons, soit du psoas, soit de la région cervicale {Angina Ludovici), dans le cas de H. Mûller (Péri-pachyméning . spin. Diss., Kônigsherg, 4868), d'une inflammation du tissu cellulaire souspleural ; dans ces cas, la suppuration s'était propagée au tissu cellulaire péri-méningé à travers les trous de conjugaison des vertèbres. La pachyméningite externe peut succéder aux lésions traumatiques des vertèbres, et surtout à la carie vertébrale. Dans cette dernière affection, d'après Michaud (/. c), il y a au niveau des vertèbres malades un foyer purulent caséeux, qui arrive au contact de la duremère après l'ulcération du ligament vertébral postérieur, d'où inflammation et prolifération par l'action directe du pus sur la face externe de la dure-mère. Des épaississements et des productions gommeuses de la dure-mère et des autres enveloppes peuvent survenir aussi sous l'influence de la syphilis (Lancereaux, Winge). L'existence d'une pachyméningite essentielle, rhumatismale, n'est pas bien démontrée.
Les symptômes de la péri- et de la pachyméningite, sont avec de légères variantes, ceux de la méningite spinale. Les symptômes les plus apparents sont les mêmes; douleurs dans les épaules ou à la région lombaire, raideur surtout dans les segments moyens ou inférieurs de la colonne vertébrale, hypéresthésie cutanée et musculaire surtout aux membres inférieurs, irradiations douloureuses périodiques, paralysie plus ou moins complète des jambes ou de la vessie, fièvre plus ou moins forte, irrégulière.
Le diagnostic de la pachyméningite externe n'est possible que si l'on reconnaît des foyers de suppuration au voisinage de la colonne vertébrale^ et si l'on constate ensuite les symptômes d'une méningite spinale insidieuse, respectant ordinairement la région cervicale. Dans les lésions traumatiques, la carie des vertèbres, les eschares profondes au sacrum par décubitus ^ les abcès développés autour de la colonne vertébrale, dans le petit bassin, entre les vertèbres cervicales et le pharynx [Angina Ludovici) qui peuvent se faire jour jusque dans le canal rachidien, dans tous ces cas, lorsqu'il surviendra de
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la fièvre et des symptômes inflammatoires du côté des méninges, c'est que la dure-mère spinale sera prise.
La marche de l'affection a été défavorable dans la plupart des observations connues; la mort a été causée par l'étendue de la suppuration, par la pyohémie, ou par la compression de la moelle. Pourtant dans beaucoup d'abcès qui se terminent heureusement, et dans la carie vertébrale, que nous étudierons plus loin, on peut d'autant plus espérer la guérison, qu'on l'observe même quelquefois dans la méningite spinale.
Quant au traitement^ on devra porter toute son attention sur l'origine première de la suppuration ; si celle-ci est susceptible de guérison, on triomphera aussi le plus souvent de la pachyméningite secondaire. Nous renvoyons, pour plus de détails, à ce qui est dit plus loin du traitement de la méningite spinale.
b. Pachyméningite spinale interne.
Les méningites parlant de la face interne de la dure-mère spinale se divisent, au point de vue anatomique et clinique, en deux formes : la pachyméningite cervicale Iiypertrophique, et la pachyméningite hémorrhagique interne.
La pachyméningite hypertrophique^ récemment mise en lumière par Charcot [Soc. de Biol. 1869), consiste dans un épaississement considérable de la dure-mère spinale à la région cervicale, résultant d'une prolifération de ses couches internes, ainsi que de l'arachnoïde et de la pie-mère voisines. Quand l'épaississement circulaire des méninges s'étend à une grande partie de l'axe spinal, il aboutit à la constriction de la moelle, ainsi que des racines nerveuses, avec névrite consécutive. Cette affection se distingue de la pachyméningite externe (suite de carie vertébrale) par son siège à la région cervicale, son point de départ à la face interne de la dure-mère, la compression circulaire qu'elle exerce sur l'axe spinal réduit dans tous ses diamètres, tandis que la pachyméningite externe est subordonnée dans son siège à la hauteur de l'affection vertébrale, procède des couches externes de la dure-mère, et par son peu d'étendue ne porte atteinte qu'à une partie limitée de la moelle.
Suivant son degré d'intensité et ses lésions anatomiques, la pachyméningite cervicale hypertrophique se manifeste par des signes cliniques qui la rendent accessible au diagnostic. Pendant le stade d'irritation qui dure deux ou trois mois, il y a des douleurs névralgiques violentes à la nuque et dans les membres supérieurs (souvent d'un seul côté), avec une douleur en ceinture à la partie supérieure
du thorax. Vient ensuite le stade de paralysie, caractérisé par une paralysie plus ou moins cojnplète et une contracture des membres supérieurs (paraplégie supérieure ou cervicale), avec atropliie musculaire très-notable et diminution de la contractilité électro-musculaire (comme dans l'atrophie nmsculaire progressive), par suite de l'atrophie des racines antérieures et postérieures. Plus tard les membres inférieurs sont pris à leur tour; mais ordinairement à un degré moindre.
L'affection encore peu connue que nous venons de décrire peut, après une longue période d'état, marclier vers la guérison et se terminer par un retour complet de la motilité. Cette évolution régressive spontanée a été vue plusieurs fois par Charcot, et vient à rencontre des prétentions que pourrait élever la thérapeutique.
La pachijméningite hémorrhcujique interne correspond à l'affection de môme nature et de même nom de la dure-mère cérébrale. La dure-mère spinale est recouverte à sa face interne de plusieurs couches pseudo-membraneuses d'un rouge jaunâtre ou franchement sanguin, très-riches en vaisseaux, parsemées de foyers sanguins plus ou moins volumineux, et se détachant facilement. La fausse membrane n'occupe d'abord qu'une très-petite étendue à la partie inférieure de la dure-mère ; très-rarement elle occupe une grande surface et s'étend à la dure-mère crânienne. Quelquefois seulement la piemère spinale est imbibée de sang, presque jamais elle n'adhère intimement à la dure-mère; le liquide céphalo-rachidien est diversement coloré par le sang.
Les signes cliniques de l'affection, sur laquelle nous n'avons que des matériaux insuffisants, sont moins connus que ses caractères anatomiques. Les formes les plus accusées de la pachy méningite hémorrhagique interne ont été rencontrées dans les maladies mentales, associées à des lésions analogues du côté de l'encéphale. Des faits de ce genre ont été publiés par A. Meyer (De pachy mening. cérébro-spinale. Diss. Bonn, 1871), Th. Simon [Griesing. Arcli. I und II Bd.) par Iluss, dans ï alcoolisme chronique avec démence, et plus récemment par Magnan et Bouchereau (Union niéd., 1869). Dans les premiers cas, l'affection s'était manifestée par des névralgies et un affaiblissement des membres inférieurs de longue durée, par des symptômes apoplectiques et convulsifs, avec démence toujours croissante. Dans les formes liées à l'alcoolisme chronique, on a trouvé un épaississement inflammatoire des méninges crâniennes, et des ruptures des vaisseaux cérébraux et rétiniens, atteints de dilatations anévrysmales.
