CHAPITRE XXI

MYÉLITE SYPHILITIQUE

A la suite des néoplasmes de la moelle et de ses enveloppes, que nous venons d'étudier, se place naturellement ces processus myéliques et ces hyperplasies qui succèdent à la syphilis, tantôt intraméningés, tantôt intra-méduUaires, ou sous forme de sclérose diffuse. Les travaux de notre époque ont augmenté considérablement nos connaissances, aussi bien sur la séméiologie, que sur l'anatomie pathologique des affections spécifiques de la moelle. Quelque lumière s'est faite sur bien des points obscurs.

Anatomie pathologique.

Sous l'influence de la syphilis constitutionnelle, les vertèbres, comme les os du crâne, peuvent être le siège, soit dans leur périoste soit dans leur tissu osseux, d'une inflammation se terminant par la carie; ces lésions ulcéreuses s'étendent quelquefois aussi aux enveloppes et au parenchyme de la moelle. Bien qu'une grande partie des exostoses vertébrales mentionnées dans la littérature médicale ne relève pas à coup sûr de la syphilis, mais plutôt delà spondylite déformante, dont nous avons parlé antérieurement, il existe cependant des cas incontestables de carie vertébrale syphilitique et de compression de la moelle par des périostoses ou des exostoses. On trouve dans Ollivier des observations de ce genre (carie syphilitique des vertèbres cervicales, avec luxation, paraplégie et mort rapide ; ou avec ulcération des méninges spinales et hémorrhagie dans le canal vertébral). La destruction de l'arc antérieur de l'atlas ou des premières vertèbres cervicales, avec ulcération et perforation du rachis, retentit aussi sur la moelle (obs. de Autenrieth, Colles, Ollivier). Godelier, Piorry, etc, ont vu des périostoses ou des exostoses empiétant sur la partie inférieure du canal spinal (avec symptômes de paraplégie). Plus récemment Virchow a constaté un ramollissement syphilitique des vertèbres, avec adhérence des méninges; la moelle était pâle et dure.

Les altérations des méninges spinales sont les suivantes : induration, épaississement et adhérence de la dure-mère au niveau des

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corps vertébraux, forte pigmeiitalion et adhérence des méninges entre elles ou avec la moelle. Des syphilomes, nés sur la dure-mère spinale, peuvent aussi comprimer la moelle (comme dans une observation personnelle que je rapporterai plus loin). Enfin les nerfs seuls peuvent être déchirés, épaissis et soudés à la dure-mère (l)elafield, tumeur caséeuse, grosse comme un pois, au niveau des neifs de la queue de cheval, avec épaississcment du tissu conjonctif interfibrillairc, prolifération cellulaire et dégénérescence graisseuse des tubes nerveux; nodosités sur le temporal et le péroné).

Du côté du parenchyme spinal^ on a vu des tumeurs gommeuses, des syphilomes (Moxon, Charcot et Gombault), une coloration anormale ou une sclérose partielle des cordons postérieurs et latéraux, une atrophie de la substance grise (Bruberger),une atrophie partielle avec sclérose des cornes, et une déformation des cellules nerveuses (Charcot). Notons enfin que Petrow [Virch. Arch., 57 Ed., 1875) a trouvé deux fois une dégénération du grand sympathique dans la syphilis. Les cellules nerveuses présentaient une dégénérescence pigmentaire ou colloïde, avec dégénérescence graisseuse de l'endothélium ; le tissu interstitiel était le siège de proliférations actives, aboutissant à l'atrophie des fibres et des cellules nerveuses.

Étiologle.

Les premiers symptômes médullaires se manifestent en général plusieurs années après l'infection ; il est exceptionnel qu'ils se combinent plus tard avec des altérations des nerfs crâniens. Le plus grand nombre de ces cas s'observe chez des sujets jeunes et dans les âges moyens de la vie. Quant aux dégénérations spécifiques des vaisseaux constatées dans la syphilis cérébrale et à leur influence sur le développement de thromboses et de foyers de ramollissement, l'observation ne permet pas jusqu'à présent d'en faire l'application au système vasculaire de la moelle chez les syphilitiques.

Les lésions inflammatoires des méninges, des racines nerveuses, les tumeurs gommeuses, la sclérose diffuse des substances blanche et grise, suffisent à expliquer les plus graves altérations des centres médullaires ; il devient par suite superflu d'admettre des troubles fonctionnels et des paralysies des activités spinales, directement liés à la diathèse. A en juger parles symptômes du début, des irritations vasculaires pourraient aussi servir d'introduction aux processus morbides.

Symptomatologie.

De même que la myélite simple, celle qui procède de la syphilis s'empare aussi des malades d'une manière insidieuse. Des douleurs légères, vagues, des tiraillements dans les membres, des sensations passagères et locales de froid ou de chaud, des picotements, des fourmillements ou de l'engourdissement, tels sont ordinairement les signes qui ouvrent la marche dans ces irritations latentes de la moelle ; plus tard seulement il s'y ajoute une sensibilité anormale du rachis, des spasmes musculaires fugaces, de la faiblesse dans les deux jambes, ou même dans les bras, et un sentiment de lassitude. A une période plus avancée, la paralysie des membres inférieurs devient de plus en plus manifeste, les différentes sensibilités s'altèrent inégalement, il y a de l'analgésie, ou aussi de l'anesthésie, de l'affaiblissement des sphincters, très-souvent aussi une diminution de la sensibilité et de la contractilité électro-musculaires, entin tous les symptômes connus de la myélite.

Des faits de ce genre, publiés par Potain, Mac Dowel, AVilks, E. "Wagner, se rapproche un cas que j'ai observé en 1865, qui a déjà été relaté dans la première édition de cet ouvrage, et que l'on peut considérer comme le premier exemple d'un sijphilome des méninges spinales.

Une ouvrière de 28 ans avait souffert, au commencement de janvier 1865, de névralgies dans les jambes, suivies d'une paralysie rapide du mouvement. J'examine la malade à l'automne ; elle est anémique et frappée de paraplégie ; les membres inférieurs sont paralysés et considérablement amaigris, et présentent de l'anesthésie, de l'analgésie, et une diminution très-notable de la contractdité électro-musculaire (surtout des extenseurs). Vers la fin de l'année, la malade meurt avec de la cystite et des lésions de décubitus. A l'autopsie, on trouve, au centre du pariétal gauche, une gomme arrondie, grosse comme une noisette, dont la surface libre repousse la dure-mère; une seconde gomme, de Vépaisseur d'un doigt, longue d'environ trois centimètres , part de la dure-mère spinale, et comprime la moelle à gauche, de la deuxième à la cinquième vertèbre cervicale. On trouve en outre une cicatrice d ulcère syphilitique du vagin, de l'anémie de tous les organes, et une dégénérescence brightique des reins. J'appris ensuite que cette femme avait eu, en 1860, des ulcérations vaginales, et en 1863, pendant quelque temps, de la syphilis secondaire.

Dans un cas plus récent de Moxon {Gui/s îlosp. Rep., V, XVI, 1871 ), il s'agit d'un homme de 50 ans, ayant eu, sept ans auparavant, un chancre, un bubon et une éruption, et chez lequel on trouva, après une longue période d'engourdissement et de faiblesse dans les jambes, une paraplégie et une abolition de la sensibilité au contact,

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à la douleur et à la température, dans les deux membres inférieurs. Diminution de la contractilité électro-musculaire, perte de la sensibilité électro-musculaire; pouvoir réflexe conservé. Vers la fin de la vie, paralysie vésicale, abcès de la fesse gauche et mouvements fébriles. Autopsie : foyers de sclérose à la voûte crânienne, comme par suite de noyaux anciens, beaucoup de pigment dans les méninges de la moelle allongée et de la moelle spinale; la moelle indurée dans son quart supérieur, très-ramollie en dessous. Les points sclérosés de la moelle se composaient à l'extérieur d'une couche fibreuse, au centre d'un amas de matière gommeuse, jaune blan- * châtre, et se rencontraient surtout dans les cordons postérieurs et latéraux. Les testicules étaient enflammés et présentaient aussi des noyaux gommeux de même nature que les précédents.

Les lésions unilatérales de la moelle, produites par des tumeurs syphilitiques, sont particulièrement intéressantes au point de vue de la clinique et du diagnostic. Le premier fait de ce genre a été observé par Brown-Séquard [Lect. on diagn. and treatm. of the parai, oflower extremities, London 1861), sur un homme, qui présentait à la tête et à la face plusieurs périostoses syphilitiques, en même temps qu'une paraplégie, avec paralysie de la jambe droite et anesthésie de la jambe gauche, d'où l'on conclut à une tumeur de même nature comprimant la moitié droite de la moelle. Nous donnons ici un cas beaucoup plus important, où les recherches ont été faites sur le vivant et post mortem ; c'est un cas de syphilis en foyers du cerveau et de la moelle, publié dans tous ses détails par Charcot et Gombault (Arcli, de physiol, mars 1875).

Une femme de 40 ans avait eu, vingt ans auparavant, des ulcérations et des éruptions syphilitiques, guéries par un traitement à l'iodure de potassium et au mercure; plus tard, elle ressentit des élancements, des fourmillements et des douleurs articulaires à la jambe gauche, avec affaiblissement graduel de la motilité ; plus tard encore, de la céphalalgie au niveau du vertex, avec dilatation de la pupille gauche. A l'examen de la malade, on trouve : paralysie et hyperesthésie de la jambe gauche, qui est considérablement amaigrie; à la jambe droite, anesthésie sans paralysie ; douleur spontimée au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales, s'irradiant jusque dans les espaces intercostaux qui sont insensibles (anesthésie douloureuse); au-dessous de ces points, et du côté droit, analgésie sans anesthésie tactile; du côté gauche, hyperesthésie. Il y eut ensuite des attaques épileptiformes, une paralysie du droit externe gauche, une paralysie faciale droite (avec diminution de la réaction faradique, et augmentation de la réaction galvanique) ; la papille droite était diffuse et infdtrée de sérosité. A la fin, il survint une paralysie des oculo-moteurs commun et externe droits, une névrite optique double, du marasme, de la somnolence, de la fièvre, des lésions de décubitus et un œdème pulmonaire mortel.

Autopsie. Rien au crâne ni aux méninges crâniennes. Dans la bandelette optique

gauche et le pédoncule droit, plaques gommeuses (formées à l'extérieur de cellules ramifiées et de noyaux abondants, au centre de cellules granuleuses), avec atrophie des nerfs optiques, et des nerfs oculaires correspondants. Deux plaques d'un gris rougeàtre à la face antérieure de la protubérance, une petite à gauche, une autre plus grosse à droite ; une autre plaque jaunâtre dans l'intérieure de la protubérance, au niveau de l'origine du trijumeau. 11 y a aussi des plaques à la base du plancher du quatrième ventricule, à la partie antérieure des faisceaux latéraux de l'isthme à gauche, et au voisinage des tubercules quadrijumeaux postérieurs. Du côté de la moelle, au niveau des racines de la troisième paire dorsale, et à gauche, une tumeur dure, d'un centimètre de diamètre; au même point, épaississement de la pie-mère, sclérose grise des racines nerveuses ; au-dessous, sclérose des cordons latéraux, et au-dessus, des cordons postérieurs. Les cornes antérieure et postérieure gauches sont confuses et mal délimitées ; une partie des cellules nerveuses est remplacée par un tissu réticulé épais. Cependant un grand nombre de cellules des cornes antérieures sont intactes. La commissure, une partie de la corne antérieure droite, les deux cordons postérieurs sont atteints de sclérose.

Dans un cas tout récent de Bruberger (Virch. Arch., 60 Bd, 1874), il y avait, outre des symptômes apoplectiformes de syphilis cérébrale, une paralysie des deux moitiés du corps (avec intégrité presque complète de la sensibilité). A l'autopsie, vaste méningite de la base, épaississement des artères cérébrales a\ec nodosités, état normal de toutes les autres parties du système vasculaire; méningite de la moelle cervicale; les méninges, réunies entre elles, forment une membrane épaisse qui adhère solidement à la moelle, et légèrement à la paroi interne du canal rachidien. On trouve en outre une atrophie de la substance grise (pas d'examen microscopique), et une dilatation du canal central.

Diagnostic et Pronostic.

Si l'on se reporte au tableau symptomatique que nous avons tracé de la maladie qui nous occupe, on voit qu'il faut un groupement exceptionnellement favorable des symptômes spécifiques, pour que le diagnostic de syphilis spinale puisse être porté avec certitude sur le vivant. Chez la malade de Charcot et Gombault, qui avait une syphilis invétérée, l'hémiparaplégie et l'hémianesthésie croisées indiquaient une lésion de la moitié gauche de la moelle; tandis que la coexistence d'attaques épileptiformes, de paralysies oculaires, de paralysie facile alterne (avec anomalies de la réaction électrique), et d'une névrite optique double, montrait qu'il devait y avoir des foyers multiples dans la moelle allongée, la protubérance, et du côté des pédoncules cérébraux jusque dans les bandelettes optiques. La localisation des lésions spécifiques du cerveau et de la moelle ressortait donc, dans ce cas, de l'enchainement même des symptômes.

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Dans les autres cas, on était bien loin d'un agencement aussi favorable des symptômes. L'autopsie seule a fait découvrir le rapport des symptômes médullaires avec la diathèse syphilitique. Dans les cas de ce genre, il n'y a de diagnostic certain que si l'on constate simultanément et la syphilis et la myélite. Aussi, quand .l'interrogatoire d'un malade révélera quelques symptômes vagues d'affection spinale, on devra, surtout s'il s'agit d'un sujet jeune, porter toute son attention sur les antécédents au point de vue de la syphilis. Il ne faut pas se laisser induire en erreur par les dénégations du malade; il faut, à l'aide du laryngoscope et de l'ophlbalmoscope, suivre les traces de la syphilis partout où elle peut se cacher, et quand on se trouvera en présence d'une affection diasthésique des centres médullaires, on découvrira certainement d'autres vestiges encore de l'infection constitutionnelle. Dans le fait que j'ai observé, une investigation minutieuse aurait fait trouver des cicatrices caractéristiques dans le vagin, et aurait permis de préciser le diagnostic sur le vivant.

Le pronostic de la myélite syphilitique doit être des plus réservés. Quand l'organisme est infecté depuis plusieurs années, l'apparition de troubles significatifs du côté de la moelle, doit être considérée, à tous les points de vue, comme chose grave. Quoique dans ces cas, comme dans ceux de syphilis cérébrale, on ne puisse nier qu'une intervention thérapeutique rapide puisse avoir raison des formes bénignes, d'autre part, comme le montrent les exemples que nous avons cités, ni la jeunesse, ni les meilleures apparences de santé, ne permettent d'affirmer que les suites de la diathèse soient à jamais détournées du système spinal. J'ai obtenu, dans un cas de syphilis invétérée, avec symptômes ataxiques, une amélioration par des traitements médicamenteux et hydrothérapiques répétés, mais l'amélioration ne fut pas de longue durée, la lésion spinale finit par reprendre le dessus et alla toujours en s'aggravant.

Traitement.

Dans les affections spinales suspectes de syphilis, et à plus forte raison chez les malades qui portent encore, outre les symptômes médullaires, des signes de la diathèse, il faut ici instituer immédiatement un traitement spécifique méthodique, réglé suivant l'état des forces du malade. Chez les sujets jeunes, on prescrira le séjour à la campagne et Vhtjdrothérapie (enveloppement mouillé, puis sec, jusqu'à transpiration modérée, suivi de demi-bains refroidis graduellement), qui devra être continué longtemps. Dans les névralgies et dans

UOSENTUAL.

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les états de faiblesse, on se trouvera bien d'une association prudente de l'hydrothérapie et de la galvanothérapie.