F. CANCER DE LA COLONNE VERTÉBRALE

La carcinose est beaucoup plus rare que la carie des vertèbres. Indépendamment des travaux anciens d'Abercrombie, Cooper, etc., les caractères et les rapports du cancer des vertèbres ont été étudiés par Cruveilhier (/. c), Hawkins (Méd. chir. Transac, 1841), Gull

{Guys Hosp. Rep., 1854), Leyden { Charité- Annalen, 1865), Charcot [Bulletin de la Soc. des liôpit. de Paris ^ mars 1865), et Tripier (Du cancer de la colonne vertébrale, etc., 1866).

La forme la plus fréquente est le cancer des corps vertébraux, qui sont tantôt parsemés de noyaux cancéreux de la grosseur d'une fève ou d'une noisette, tantôt infiltrés de matière cancéreuse et ramollis dans toute leur substance. Les arcs des vertèbres, les apophyses transverses et épineuses, les muscles mêmes du dos sont quelquefois atteints par la prolifération carcinomateuse. Les nerfs rachidiens sont comprimés par le rétrécissement des trous de conjugaison ; quand le cancer vertébral gagne le périoste et la dure-mère, la moelle est prise à son tour ; on trouve alors dans les cordons antéro-latéraux et dans les cordons postérieurs les dégénérations secondaires que nous avons maintes fois indiquées. La carcinose peut siéger aux différentes hauteurs de la colonne •vertébrale ; elle frappe généralement plusieurs vertèbres.

Le cancer vertébral est rarement primitif; les formes les plus fréquentes dans ce cas sont l'ostéo-sarcome et lemyxome, qui se portent aussi sur d'autres os, et s'accroissent rapidement, surtout chez les individus jeunes. Les carcinomes fibreux et médullaires qui constituent les formes secondaires, succèdent au cancer du sein ou aux cancers de l'estomac, du foie, des reins, de l'utérus, de l'œsophage. Les symptômes du cancer vertébral sont au début beaucoup trop obscurs et indéterminés, pour révéler la gravité des accidents qui se préparent. Les premiers symptômes sont ceux de la spondylite commençante ; ce n'est que plus tard que certains signes peuvent apparaître et nous mettre sur la voie du diagnostic. On peut donner comme symptômes initiaux : les douleurs vertébrales souvent intenses, presque toujours périodiques (elles peuvent manquer cependant dans beaucoup de cas) ; la gêne dans les mouvements de la colonne vertébrale qui atteint, surtout quand l'affection occupe les parties supérieures, soit les mouvements de rotation de la tête, soit les mouvements de flexion du tronc ; enfin la courbure dorsale, consécutive au ramollissement et à l'enfoncement des vertèbres cancéreuses; mais ici la cyphose n'arrive pas à un degré aussi prononcé que dans la carie vertébrale. Quelquefois on peut reconnaître la présence de tumeurs dures, aplaties, sur les apophyses transverses et épineuses et jusque dans les muscles dorsaux.

A une période plus avancée, il y a un symptôme bien plus caractéristique et plus fréquent, sans être constant; ce sont des douleurs lancinantes dans les membres paralysés {paraplégie douloureuse de

Cruveilhicr et Charcot), consécutives à la compression des troncs nerveux à leur sortie, et aux lésions entretenues dans les nerfs par les vertèbres ramollies et enfoncées. Ces douleurs, suivant le siège de l'affeclion, se manifestent dans les nerfs des plexus brachial, cervical, le plus souvent dans les nerfs de l'abdomen et des extrémités inférieures ; elles augmentent sous forme de paroxysmes, avec des rémissions de plus en plus courtes et incomplètes, et surtout pendant la nuit, et après les mouvements actifs ou passifs; elles deviennent pour le malheureux patient de véritables tortures, et les narcotiques à haute dose sont impuissants à y apporter le moindre soulagement. Quelquefois ces douleurs excessives s'apaisent d'ellesmêmes. D'après Gull {Le), quand la lésion occupe la région dorsale, la douleur se localise du côté de la colonne vertébrale. Dans l'intervalle des crises, quand l'état du malade n'est pas encore trop grave, il peut encore remuer ses jambes dans son lit.

A mesure que l'affection progresse, il peut survenir différents accidents, sur lesquels Charcot surtout a appelé l'attention. Tels sont : l'apparition d'un zona sur le territoire des nerfs atteints; Vanesthésie cutanée par petites taches circonscrites (le plus souvent sous forme d'anesthésie douloureuse); Vah^ophie et la contracture des muscles, et les thromboses artérielles (indépendamment des thromboses veineuses cachectiques). Les thromboses artérielles se sont faites, sur les 4 observations de Charcot, 1 fois dans l'artère sylvienne, 2 fois dans l'artère brachiale, 1 fois dans l'artère fémorale. Dans le dernier cas, on trouvait aux membres inférieurs, outre l'absence de pulsations artérielles, une paralysie du mouvement et de la sensibilité, une froideur cadavérique et des taches livides.

La moelle est inégalement affectée dans les différentes formes de cancer des vertèbres. Dans les ramollissements légers des vertèbres, le parenchyme médullaire est peu malade, et sur une petite étendue; mais quand les lésions vertébrales sont plus intenses, la compression peut entraîner le ramollissement et la destruction d'une partie considérable de la moelle. J'ai publié en 1864 (2^ édition de mon Traité (T Électrothérapie) une observation de ce genre; elle montre en outre quel petit nombre de fibres nerveuses suffit à entretenir une molilité encore satisfaisante. C'est seulement après la déchirure de ces derniers moyens de communication entre les deux centres nerveux, que le mouvement et la sensibilité disparurent pour toujours.

Un homme de 47 ans raconte que depuis un an ses jambes se paralysent de plus en plus ; en l'examinant, on trouve une saillie s'étendant depuis les der-

nières vertèbres cervicales jusqu'aux premières vertèbres dorsales; les extrémités inférieures sont paralysées, avec anesthésie partielle et abolition de la contractilité électro-musculaire ; on peut encore provoquer des réflexes à la partie interne des cuisses. Le malade était venu à pied, en s'appuyant sur le bras d'un de ses amis; le lendemain, il se promena lentement dans le jardin, soutenu de la même façon, mais il eut à la suite une nuit agitée. Le matin du troisième jour, je le trouve complètement paralysé et sans mouvement ; une anesthésie complète a envahi les membres inférieurs, les fesses, le dos jusqu'aux vertèbres dorsales supérieures, et en avant l'abdomen jusqu'au rebord des côtes; la contractilité électro-musculaire, Vex- Cîtahilité galvanique des nerfs et les mouvements réflexes sont complètement abolis. Le jour suivant survient une paralysie des sphincters, la pupille droite est trèsdilatée; le malade meurt au commencement de la deuxième semaine.

A l'autopsie, on trouve la colonne vertébrale légèrement incurvée en forme d'S; depuis la dernière vertèbre cervicale jusqiià la troisième dorsale, elle est remplacée par une masse cancéreuse ; la moelle est tellement comprimée que les méninges se touchent et ne renferment plus qu'une petite quantité de substance médullaire ramollie ; la dure-mère est épaissie, adhérente à l'arachnoïde; les portions dorsale et lombaire de la moelle sont indurées. Le lobe gauche de la glande thyroïde est augmenté de volume et renferme un néoplasme formé de petits noyaux ; hépatisation lobulaire dans les lobes intérieurs des deux poumons; la rate augmentée de volume; à sa partie supérieure , un infarctus d'un rouge pâle. A Vexamen microscopique, on trouve une dégénération portant principalement sur les cordons postérieurs et latéraux; le néoplasme qui comprimait la moelle se compose de cellules cancéreuses atteintes de métamorphose graisseuse, et d'un détritus moléculaire.

Le diagnostic du cancer des vertèbres présente souvent de grandes difficidtés. Certaines productions carcinomateuses demeurent latentes pendant la vie, et, comme le montre l'observation précédente, certains cas de compression cancéreuse de la moelle peuvent évoluer sans phénomènes douloureux notables. D'ailleurs, les déviations de la colonne vertébrale et les douleurs lacinantes existent aussi dans la carie vertébrale, et dans la compression des nerfs rachidiens par des anévrysmes de l'aorte ou des kystes hydatiques. On peut donner, comme caractères particuliers des douleurs dans le cancer des vertèbres, leur violence extrême, leur accroissement, et leur résistance à tous les calmants. La paraplégie devenant plus évidente par la suite, ou riiémiparaplégie douloureuse (Charcot), consécutive à un affaissement unilatéral des vertèbres, permettent d'exclure la carie vertébrale et indiquent un cancer ou une tumeur se développant dans le canal racliidien. L'apparition ultérieure de thromboses veineuses ou artérielles; les infiltrations cancéreuses de la glande thyroïde, du tube digestif, des mamelles, des testicules, des viscères abdominaux, des ganglions lymphatiques ou des os; les progrès de la cachexie, enfin la plus grande fréquence des affections carcinomateuses aux âges avancés, permettront dans certains cas de diagnostiquer sur le vivant le cancer des vertèbres.

Il va sans dire que le pronostic est absolument défavorable. L'affection peut durer plusieurs mois, un an, et même davantage. Les malades succombent aux progrès du marasme et de l'hydropisie, et dans les lésions des vertèbres cervicales supérieures, à des symptômes cérébraux intercurrents. Le traitement consiste eu injections de morphine répétées, à l'intérieur en doses croissantes d'opium, de chloral, de chloroforme ; ces moyens procurent pendant quelque temps un léger apaisement des douleurs excessives, mais ils deviennent ensuite de moins en moins efficaces, et le malade et son médecin en sont réduits à souhaiter une prompte délivrance.

II. 3IYÉLITE PAR COMPRESSION, SUITE DE NÉOPLASIES PÉRI-MÉNINGÉES, INTRA- MÉNINGÉES ET INTRA-MÉDULLAIRES.

Après les affections intra-vertébrales, nous allons examiner les exsudations inflammatoires et les néoplasies du tissu cellulaire qui entoure la dure-mère spinale (processus péri-méningés), et les affections inflammatoires et les tumeurs se développant en dedans de la dure-mère (néoplasies intra-méningées) ; nous aurons surtout en vue la compression graduelle de la moelle et les symptômes consécutifs auxquels peuvent donner lieu ces deux classes d'affections. Ensuite viendront les tumeurs du parenchyme même de la moelle.

a. Processus morbides péri-méningés.

Comme l'avait déjà observé Ollivier (/. c. t. Il, p. 272), et comme des travaux récents l'ont montré plus explicitement, le tissu cellulaire lâche compris entre le canal rachidien et la dure-mère spinale peut être le siège d'inflammations essentielles, et par conséquent indépendantes de la dure-mère. Les suppurations qui en résultent sont tantôt circonscrites, tantôt diffuses, et constituent soit des foyers purulents limités, détachant la dure-mère et la repoussant vers l'intérieur du canal, soit des collections purulentes plus ou moins étendues, et pouvant exercer une compression plus ou moins nuisible sur la moelle, ordinairement à sa face postérieure.

Les inflammations du tissu cellulaire péri-méningé sont provoquées le plus souvent par des suppurations extra-vertébrales, qui se font jour à travers les trous de conjugaison. Ce sont des suppurations interstitielles voisines de la colonne vertébrale, qui gagnent le canal rachidien par les trous intervertébraux, comme dans les observations de Traube etMannkopf, où le point de départ de l'affection était soit dans le psoas, soit entre les vertèbres cervicales et le pharynx

(Angina Ludovici des Allemands) ; dans le cas de H. MûUer (/. c.) c'était une suppuration du tissu conjonctif sous-pleural.

La carie des vertèbres est aussi une cause fréquente des infiltrations purulentes péri-méningées, lorsque le pus, au lieu de se diriger à l'extérieur, vient former pour ainsi dire, dans le canal rachidien, des abcès internes par congestion. On trouve alors entre les feuillets de la dure-mère spinale une collection purulente circonscrite, ordinairement arrondie, qui peut être suivie d'une compression de la moelle, avec les symptômes que nous lui assignerons plus loin.

Quant aux symptômes et aux signes diagnostiques, nous ne nous y arrêtons pas et renvoyons à ce qui en a été dit aux pages 289 et suivantes.

Les néoplasmes qui peuvent se rencontrer dans le tissu cellulaire péri-méningé sont: le lipome (Virchow et Johnson), le sarcome, l'cnchondrome mixte (Virchow), les kystes hydatiques et beaucoup de carcinomes, qui refoulent la dure-mère et compriment la moelle.

b. Néoplasies intra- méningées.

Les néoplasies inflammatoires de cette classe sont : la pachyméningite interne , aboutissant rarement à un hématome, et h pachyméningite cervicale hypertrophique (Charcot). Les signes cliniques de cette dernière forme d'inflammation de la dure-mère spinale, et la compression circulaire qu'elle exerce sur la moelle, ont été exposés pages 290-97.

Des tumeurs prennent naissance dans les méninges, le plus souvent sur la face interne de la dure-mère, plus rarement sur l'arachnoïde et la pie-mère : si elles sont peu volumineuses, elles exercent sur la moelle une compression unilatérale ; si elles s'accroissent davantage, la compression est plus intense, il y a atrophie secondaire et ramollissement : à part l'importance considérable du siège des tumeurs, leur volume, leur consistance et leur accroissement influent encore sur leurs manifestations symptomatiqucs. Les petites tumeurs, grosses comme un pois ou une fève (kystes, fibrome, névrome de la queue de cheval), ne se révèlent pendant la vie par aucun symptôme appréciable ; mais les tumeurs grosses comme une noisette ou une noix, surtout quand elles se développent dans la cavité de l'arachnoïde, provoquent des lésions graves qui se terminent par la mort.

Le sarcome et ses dérivés (myxo-, glio-, fibrosarcome) sont assez fréquents parmi les tumeurs des méninges spinales. Le mélanosarcome (d'après Yirchow et Sander) se développe surtout dans l'arachnoïde et la pie-mère, sous forme de pseudoplasmes malins ramifiés ou en

noyaux. Le carcinome prend rarement naissance dans les méninges spinales. Le psammome, formé de petites masses cristallines déposées dans une matière blanche, le myxome, de consistance muqueuse, gélatineuse, avec un stroma aréolaire délicat, et V épithélioma se rencontrent sur l'arachnoïde et la pie-mère, quelquefois aussi sur les racines nerveuses.

J'ai publié {loc. cit.) l'observation d'un homme de 22 ans atteint d'abord d'une paralysie de la jambe gauche, et six mois après, d'une paralysie de la jambe droite. A son entrée à l'hôpital, les deux extrémités inférieures sont privées de mouvement, fléchies au niveau des genoux; les tentatives de redressement provoquent aussitôt des crampes des fléchisseurs; par une circonstance singulière, le malade ne parvenait à étendre ses jambes qu'en exerçant une traction énergique sur son pénis. L'anesthésie et l'analgésie s'étendent des membres inférieurs à la région lombaire. La contractilité et la sensibilité électro-musculaires sont abolies dans les cuisses et les jambes; le jambier antérieur présente , surtout à droite, un léger raccourcissement qui disparaît bientôt ; la galvanisation des troncs nerveux des membres inférieurs ne provoque ni sensations ni mouvements. Cinq semaines après, il se forme des eschares au sacrum et aux trochanters; les fessiers, en partie mis à nu, sont complètement insensibles à des piqûres d'épingle et à l'électricité. Au bout de trois mois, le malade meurt avec de larges eschares et une paralysie des sphincters. A l'autopsie on trouve, au niveau de la sixième paire dorsale, un gonflement considérable de la moelle; après incision de la dure-mère, on voit au-dessous d'elle une tumeur dure, oblongue, de 2 centimètres environ, d'un rouge jaunâtre à la coupe. La moelle est comprimée et réduite à un mince filament; les racines nerveuses au-dessus de la tumeur sont refoulées en haut. Au-dessous du point comprimé, on voit dans le cordon latéral gauche une masse d'aspect grisâtre , cunéiforme, opaque. A l'examen microscopique, on reconnaît les éléments d'un sarcome interstitiel.

Dans les lésions et les compressions unilatérales de la moelle par des tumeurs , il y a quelquefois une hémiplégie spinale (Brown- Séquard), ou quand les accidents se limitent aux membres inférieurs, une hémiparaplégie avec hémianesthésie alterne. Charcot a vu un fait de ce genre [Arch. de physioL, t. ÏI, 1869) chez une femme de 58 ans, atteinte depuis cinq semaines de faiblesse et de douleurs dans la jambe gauche. Celle-ci est privée de mouvements volontaires, de même que les muscles abdominaux du même côté, avec hyperesthésie notable ; les mouvements sont peu gênés dans la jambe droite, mais la sensibilité y est abolie. A l'autopsie, on trouve, à 5 centimètres environ au-dessus du point le plus épais du renflement lombaire, une tumeur ovoïde, longue de 5 centimètres et demi, large de i centimètre et demi, adhérant fortement à la face interne de la dure-mère (psammome, sarcome angiolithique de Cornil et Ranvier) .

Mentionnons enfin les hydatides de la cavité de la dure-mère spi-

nalc, dont on a jusqu'ici deux observations : l'une, ancienne, d'Esquirol; l'autre, plus récente, de Bartels {Arch. f. klin. Med., V, Bd., 1869). Ce dernier cas concerne un homme de 25 ans, atteint au début de douleurs dans la main gauche, puis dans le bras, l'épaule et la région claviculaire, avec douleurs à la nuque et sentiment de constriction de la poitrine. Trois mois après, il y eut de l'engourdissement de la jambe gauche et bientôt de la jambe droite, puis une anesthésie et une paralysie des mômes membres, une paralysie des sphincters, du rétrécissement et de l'immobilité de la pupille gauche, enfin des douleurs et de la faiblesse dans le bras droit, des eschares et de la pyémie. A l'autopsie, on trouva une vésicule d'échmocoques à la moitié inférieure du renflement cervical, la moelle comprimée, aplatie, et marquée de sillons à sa partie postérieure.

Les symptômes des tumeurs intra-méningées répondent aux signes que nous avons assignés dans un précédent chapitre aux paralysies par compression progressive de la moelle. Au début, la compression des méninges et des racines nerveuses cause des douleurs vives, lancinantes, névralgi formes, qui s'irradient, suivant le siège de la tumeur, dans la moitié supérieure ou inférieure du corps, et s'accompagnent assez souvent d'irritations vaso-motrices ; bientôt apparaissent de la raideur dans les mouvements de la colonne vertébrale, et des paralysies motrices et sensitives circonscrites. On voit se manifester ensuite les signes d'une compression progressive de la moelle, notamment : une augmentation de V excitabilité réflexe, des contractures des membres, des convulsions spontanées, des hyperesthésies, des paralysies, rarement une hémiplégie spinale (dans les compressions unilatérales), généralement une paraplégie (souvent une paraplégie douloureuse), enfin une paralysie des sphincters, de la cystite, des eschares de décubitus qui emportent le malade.

Quant au diagnostic, il s'agira le plus souvent d'exclure les affections vertébrales (qui s'accompagnent de déformations), et les maladies des méninges. L'appréciation raisonnée des symptômes, surtout des douleurs vives, irradiées, l'augmentation progressive des paralysies, la dénutrition musculaire qui marche rapidement sous l'influence du ramollissement de la moelle, l'abolition de Fexcitabilité électrique des muscles et des troncs nerveux, peuvent dans certains cas nous faire soupçonner sur le vivant les tumeurs intra-méningées.

c Tumeurs intra-méduUaires.

Les tumeurs de la moelle peuvent venir des méninges, ou prendre naissance dans le parenchyme même de la moelle. Les tumeurs de la

MYÉLITE SECONDAIRE PAR COMPRESSION. 56t

première espèce se coinporlent, quant à leur inlluence sur la moelle, comme les tumeurs des méninges. Mais les tumeurs qui se forment dans la substance môme de la moelle présentent de nombreuses dissemblances dans leurs manifestations symptomatiques.

Dans les observations anciennes, les tumeurs de cette catégorie sont rangées dans la grande classe des sarcomes et des cancers ; au point de vue des symptômes, on ne peut ajouter grande confiance à ces faits. Il existe une observation plus importante de Hutin (in Gottschalli s SammL, II, Ed., 1838), qui trouva chez un vieillard, mort avec une paraplégie et des douleurs, une tumeur fibreuse, grosse comme une noisette, au centre de la portion lombaire. Le cas de Fôrster (/. c.) se rapporte à un garçon de 18 ans, chez qui l'on trouva un sarcome au centre de la moelle fortement gonflée, et presque dans toute sa hauteur. Dans un cas semblable on a vu une infiltration carcinomateuse de la moelle. Un malade de Brown-Séquard (Cours of Lect., 1860) eut de la raideur de la nuque, de la faiblesse du bras gauche, puis de la jambe, et mourut de méningite ; on trouva à la partie inférieure de la moelle cervicale un cancer de la grosseur d'une olive, provenant des méninges.

Parmi les tumeurs intra-méduUaires dont l'histoire a été éclairée récemment, il faut citer le gliome (Virchow), qui résulte d'une hyperplasie de la névroglie et consiste, dans sa substance fondamentale finement réticulée, en un tissu mou formé de noyaux et de cellules rondes ou étoilées ; si les mailles de ce réseau de cellules s'élargissent et que le tissu muqueux augmente, la tumeur passe au myxome. Le gliome de la moelle, comme celui du cerveau, procède surtout de la substance blanche; il ne dépasse pas la pie-mère, et donne aussi lieu, en raison de sa richesse vasculaire, à de fréquentes hémorrhagies. Il semble s'accroître moins rapidement que la forme voisine dite glyo-myxome.

Dans une première observation de Schùppel [Arch. d. Heilk., Vlil. Bd., 1867), un buveur de 50 ans éprouve d'abord de la faiblesse dans le bras droit, puis de Ja raideur dans la nuque et le dos; la motililé s'abolit graduellement aux membres supérieurs et inférieurs; on trouve un gliome dans la moitié droite de la région cervicale inférieure, avec d'anciennes apoplexies dans les parties adjacentes. et dans la moelle allongée, et une hémorrhagie plus récente dans la substance grise de la moelle dorsale. Dans un second cas, c'est une femme de 24 ans, qui ressent, après une chute, des douleurs constrictives s'irradiant vers le ventre, de l'engourdissement et de la gêne dans les mouvements des jambes, avec des soubresauts plus persistants, mais non douloureux ; après un accouchement heureux et une amélioration sensible des paralysies pendant les quatre mois suivants, la malade s'affaisse un jour subitement, et meurt une semaine après avec une paralysie gêné-

ralisée. Autopsie : glyomyxome occupant Vaxe gris de la moelle et s étendant de la moelle allongée à la queue de cheval; scoliose sans affection osseuse, — bans un troisième cas, de E. K. Hoffmann [Zschr. f. rat. Medic, XXXIY, Bd., 1869), chez une femme de 43 ans, après des douleurs lombaires et une incurvation latérale correspondante de la colonne vertébrale, on note une hyperesthésie des extrémités inférieures, la démarche chancelante, ataxique, une paralysie des sphincters et des troubles psychiques. La malade meurt au bout d'un an et demi avec des convulsions générales. A l'autopsie , on découvre un glyomyxome dans la région lombaire supérieure de la moelle, avec une légère métamorphose graisseuse à la face externe de la dure-mère spinale.

Les tubercules de la moelle sont rares, et s'accompagnent généralement de tuberculose des poumons ou de l'encéphale. Leur siège le plus fréquent est la moelle cervicale et lombaire, aussi bien dans la substance blanche que dans la grise; ils varient, pour la grosseur, entre un grain de chènevis et une noisette. Le tubercule de la moelle est presque toujours isolé; très-rarement on en trouve des groupes sur plusieurs points. D'après les relevés de Lebert {Traité d'anat. pat h., t. II), la plus grande fréquence au point de vue de l'âge serait de 15 à 25 ans (6 fois), et de 25 à 40 ans (4 fois). La fréquence est aussi proportionnellement assez grande pour l'enfance (2 cas de Lebert) .

Le tubercule de la moelle, comme les autres tumeurs, provoque par compression l'inflammation et le ramollissement du parenchyme médullaire; il peut, en gagnant les méninges, donner lieu à une méningite spinale, et l'inflammation peut s'allumer jusque dans la cavité crânienne. Dans les productions tuberculeuses circonscrites à un côté de la moelle, il peut se faire des paralysies unilatérales (Eager), une paralysie d'un bras (Laurence) ; quand le tubercule occupe la région cervicale près de la moelle allongée, on peut avoir des crampes épileptiformes (Gendrin).

L'observation de Gull {Guy's Hosp. rep., 1858), tuberculose de la partie inférieure du renflement cervical, se rapporte à un enfant de 8 mois, atteint de raideur de la nuque, renversement de la tête en arrière, paraplégie avec contractions spasmodiques ; dans l'observation d'Eisenschitz {Arch. d. Kinderheilk, 1870), tubercule de la grosseur d'un pois à la partie inférieure de la moelle dorsale, c'est un garçon de 5 ans et demi, atteint de tuberculose miliaire généralisée, et de tubercules dans le cerveau et le cervelet. Dans le cas publié par Virchow {Onkologie, I, Ed., p. 656), il y avait eu au début des douleurs névralgiques dans les vertèbres cervicales inférieures, dans l'épaule, la moitié du thorax et le membre supérieur gauches, de Thyperesthésie des mêmes régions, et plus tard abolition de la motilité, atrophie et contracture des muscles; à l'autopsie, on trouve: coloration grise des nerfs du plexus brachial, productions tuberculeuses sur la moitié latérale gauche de la moelle, entre les troisième et quatrième vertèbres cervicales^ avec refoulement des cornes grises vers la droite.

Les deux observations les plus récentes de tuberculose de la moelle appartien-

nent à Chvosteck {Med. Presse, n" 35-39, 1875). La première concerne un homme de 50 ans, qui présentait les symptômes d'une myélite à marche rapide (sept semaines), d'abord avec hyperesthésie, puis avec anesthésie dans les membres inférieurs paraplégiques. On trouva à l'autopsie un tubercule gros comme un pois dans la moelle dorsale inférieure, de la myélite dans les parties coniiguës et la moelle cervicale inférieure, de la tuberculose pulmonaire et de la bronchiectasie. Le second malade eut au début une sensation de froid , d'engourdissement , et ensuite des douleurs osseuses violentes dans le bras gauche, et , plus tard , dans la jambe gauche et la jambe droite ; bientôt survint une paralysie des membres inférieurs et supérieurs et des muscles du tronc. La musculature des membres est fortement atrophiée, la contractilité électro-musculaire et rexcitabilité galvanique des nerfs sont notablement diininuées. Convulsions dans les jambes , spontanément et au contact du sol. Mort au neuvième mois, après augmentation de la paraplégie du mouvement et de la sensibilité. Autopsie : tubercule de la moelle cervicale inférieure^ gros comme une noisette , creusé au centre d'une caverne grosse comme un grain de chènevis, mijélite consécutive des parties voisines et de la corne antérieure gauche; tubercules dans les poumons, l'intestin et le rein droit.

Les néoplasmes intra-médullaires sont peu accessibles au diagnostic. Les incurvations de la colonne vertébrale par paralysie musculaire unilatérale (observation ci-dessus de Schùppel) peuvent facilement en imposer pour une carie avec myélite par compression; les hémorrhagies subitement mortelles dans lesgliomesde la moelle, pour une apoplexie spinale simple. Il y aurait à tenir compte pour le diagnostic différentiel (d'après Gruveilhier, Charcot, Gull), de l'absence de douleurs vives dans les lésions intra-spinalcs, par opposition à la fréquence des douleurs intenses dans les myélites lentes, par compression extra-spinale. Mais il y a encore à cela des exceptions, comme le prouve le second cas de Chvosteck cité plus haut, oiXle malade accusait dans les deux jambes et la région lombaire des douleurs violentes, à exacerbations nocturnes, comme si on lui avait brisé les os. Ce malade était en outre dans l'âge avancé où s'observe le plus souvent le carcinome des vertèbres. Enfin dans les tumeurs du parenchyme de la moelle on constate également une augmentation de l'excitabilité réflexe, et des convulsions spontanées (avec ou sans douleurs).

Un des meilleurs signes diagnostiques dans les néoplasmes intramédullaires serait l'atrophie musculaire consécutive à une myélite centrale des cornes antérieures, avec ses progrès continus et ses réactions électriques. L'hypothèse d'une production intra-médullaire de nature tuberculeuse n'a quelque fondement que si l'on a réussi à découvrir, chez un individu encore jeune, des signes de tuberculose pulmonaire, intestinale ou méningée.