A. MALADIES DE LA DURE-MÈRE

Vhijpérémic de la dure-mère, qui accompagne généralement la congestion des méninges sous-jacentes, n'offre qu'un intérêt anatomique. On ne considère, en clinique, que les altérations plus marquées qui appartiennent à Vinjlammation de la dure-mère, à la péri ou jKtchy-mèningite. A l'exemple de Virchow, on distingue deux formes d'inflammation, celle de la face externe et celle de la face interne de la dure-mère. Les deux faces sont parfois atteintes simultanément.

a. Pachyméningite externe.

L'inflammation de la couche externe de la dure-mère est ordinairement consécutive aux lésions traumatiques du crâne, aux maladies des OU, à la carie et à la suppuration des vertèbres et des ligaments voisins.

PACHYMÉININGITE EXTERNE. g

Les lésions nnatomiqiies, dans les cas aigus et légers, sont caractérisées par le développement de réseaux vasculaires sur la face externe de la dure-mère, qui est rouge, ramollie, et couverte de fines couches d'exsudat. Dans les cas plus graves, on trouve, sur les parties malades, des ecchymoses de la dure-mère ; celle-ci est épaissie par les exsudais, ou hien infiltrée de pus et friahlc. Les parties superficielles de la dure-mère, surtout lorsqu'elles sont à nu (comme au niveau des couronnes de trépan) arrivent promptement à la suppuration et fournissent en abondance des bourgeons charnus (]ui font saillie à travers la perte de substance. Dans les affections graves des os, dans la carie, le pus s'accumule entre le crâne et la dure-mère, celle-ci se détache peu à peu, et l'os est menacé de nécrose. Le processus inflannnatoire peut gagner aussi la paroi des sinus ; elle s'épaissit alors, sa face interne devient rugueuse, et dans la cavité des sinus on trouve des thrombus, et du pus ou de l'ichor. Toutes ces lésions restent quelquefois limitées à la dure-mère ; si elles s'étendent aux enveloppes plus profondément situées, il en résulte une méningite généralisée.

Dans les formes chroniques de la pachyméningite externe, la duremère acquiert une épaisseur considérable, elle est adhérente au crâne, et les fausses membranes de nouvelle formation se transforment eu plaques ou en lamelles osseuses.

Pathogénie. L'inflammation de la face externe de la dure-mère, évoluant comme une périostite, est rarement produite par les affections syphilitiques ou arthritiques du pèricrâne, ou par l'érysipèle du cuir chevelu. La pachyméningite succède plus souvent à la thrombose avec suppuration des sinus de la dure-mère, surtout des sinus transverse et pétreux. Forster a trouvé souvent dans les maladies mentales la dure-mère épaissie, de consistance cartilagineuse, exsangue et parfois pigmentée. Le plus ordinairement, la pachyméningite succède comme affection secondaire aux traumatismes du crâne, avec ou sans fracture, à la carie de l'oreille interne, de la lame criblée, de l'etlimoïde et des premières vertèbres cervicales.

Symptômes et Marche. Les symptômes de la pachyméningite ne sont pas toujours assez nets pour permettre, sur le vivant, le diagnostic des altérations morbides ; il y a pourtant des conditions étiologiques, telles que les traumatismes, l'otite interne, la carie des vertèbres cervicales supérieures, d'où l'on peut conclure, dès qu'apparaissent des symptômes d'inflammation, à quels désordres sont exposées les méninges superficielles et profondes. La céphalalgie intense et circonscrite, les vertiges, les nausées, les vomissements, les

convulsions passagères viennent en premier lien donner l'alarme ; malgré enx, la guérison est encore possible, comme le prouve la rencontre d'épaississements partiels et de cicatrices de la dure-mère. L'augmentation de la céphalalgie, en étendue et en intensité, ainsi que de la somnolence, Timmobilité de la face, l'inégalité des pupilles et l'accélération fébrile du pouls, témoignent d'une aggravation du mal ; le ralentissement ultérieur du pouls, le coma, les frissons irréguliers, les paralysies sont d'un fâcheux augure, et indiquent la suppuration, et la compression du cerveau.

Traitement. Dés les premiers signes d'inflammation, il faut prescrire un repos absolu, une diète sévère et des antiphlogistiques puissants. Les compresses froides sur la tête et à la nuque, l'application de sangsues aux apophyses mastoïdes, les dérivations énergiques sur l'intestin, sont les moyens les plus efficaces. Dans les fractures comminutives du crâne avec compression, la trépanation peut, suivant les cas, être promptement suivie de succès. Quand Taffection dépendra d'une otite interne avec otorrhée, on emploiera les injections tiédes, les cataplasmes, les émissions sanguines locales, et les narcotiques, mais ceux-ci seulement tant qu'il n'y aura pas de symptômes de compression cérébrale.

b. Pachyméiiingite interne.

L'inflammation de la face interne de la dure-mère et ses conséquences n'étaient pas inconnues de nos prédécesseurs (Baillarger, Prus, Œsterlen,etc.). Les épanchements sanguins et les fausses membranes que l'on trouve, dans ces cas, entre la dure-mère et l'arachnoïde, étaient pourtant mal interprétés au point de vue de leurs relations pathogéiiiques, et c'est Yircho^v le premier qui en a bien tracé les caractères anatomiques (Wùrzb. Verli. Bd. Vil, 1857).

Anatomie pathologique. La face interne de la dure-mère est recouverte d'un exsudât janutàtre et feutré, avec des points d'extravasation sanguine; ou bien c'est une couche mince de fibrine concrète, qu'avec des précautions on peut séparer de la membrane sous-jacente. Plus tard, il se forme aux mêmes points une membrane fibreuse très-mince, abondamment pourvue de vaisseaux capillaires, et que l'on trouve d'un seul coté ou des deux côtés de la dure-mère, surtout à la convexité des hémisphères. En raison de la durée et de l'intensité du processus inflammatoire, de nombreuses couches s'ajoutent à cette fausse membrane (on peut en compter de dix à vingt); il s'y développe des réseaux vasculaires à larges mailles et d'une structure délicate, qui se

PACIIYMENINGITE I>'TEKNE. 11

déchirent souvent et donnentlieu à des épanehements sanguins, soit entre les diverses couclies de néo-membranes, soit entre celles-ci et la dure-mère (pachyméningite lieniorrliagique de Vlrchow).

Ces épanehements sanguins, d'un volume variable, plus abondants au centre, amincis sur les bords, se réunissent en foyers circonscrits, simples ou multiloculaires, qui adhèrent plus ou moins aux parties contiguës de la dure-mère et de l'arachnoïde et constituent Vite niatome de la dure-mère de Virchow. Ces kystes arrondis contiennent du sang ou de la sérosité, en proportions variables, et se trouvent surtout à la convexité des hémisphères; plus souvent dans les régions antérieures et moyennes qu'en arrière, quelquefois aussi sur la dure-mère des fosses cérébrales. L'hématome occupe tantôt un seul, tantôt les deux côtés, il comprime le cerveau et cette compression prolongée amène des atrophies partielles, le ramollissement et la décoloration de la substance corticale, tandis que les méninges s'altèrent et s'épaississent.

Étioloyie. La pachyméningite est presque toujours chronique et se rencontre surtout chez les vieillards ; le sexe masculin, en tout état de cause, y est plus exposé que le sexe féminin. Comme Font montré Kremiansky (Virch. Arch., t. XLII, p. 129-521, 1868), et après lui E. A. Neumann dans leurs expériences sur les chiens, on produit artificiellement la pachyméningite par l'empoisonnement chronique par l'alcool, en raison de la congestion prolongée et de la dilatation des artères. Chez l'homme c'est aussi l'alcoolisme chronique qui fournit le plus de cas de pachyméningite spontanée, et d'après Kremiansky son siège le plus fréquent serait au niveau du bregina.

Les traumatismes de la dure-mère, les caries ou les dégénérescences des parties voisines, sont aussi des causes de pachyméningite secondaire. Elle peut compliquer la fièvre récurrente (Kremiansky), les typhus abdominal et exanthématique, la pleuropneumonie (surtout pendant la grossesse), le rhumatisme articulaire aigu, les exanthèmes fébriles, les maladies puerpérales. Elle survient enfin à la dernière période des maladies clironiques, tuberculose, affections organiques du cœur, maladies du cœur, maladies du cerveau chez l'enfant, i)aralysie générale des aliénés.

Symptômes et marche. Les symptômes initiaux de la période aiguë,, inflammatoire, simulent ordinairement la méningite. Tels sont : la céphalalgie périodique limitée à une moitié de la tête, comme la migraine, atteignant par degrés une violence extrême ; l'affaiblissement de la mémoire, l'apathie, la somnolence, le délire, le ralentissement du pouls, la perte complète de l'appétit, la constipation avec météo-

risme considérable, et la tendance instinctive du patient à porter la main au côté malade de la tète.

Dans les formes chroniques, qui peuvent durer des semaines et des mois, les symptômes apparaissent lentement et sont interrompus par des rémissions qui induisent facilement en erreur. Une céphalalgie sourde, Tafraiblissement des facultés intellectuelles, la lassitude dans les membres, la démarche incertaine, la parole embarrassée et incohérente, l'altération visible de la nutrition, démontrent la marche latente de Tintlannuation encéphalique.

Aux deux périodes aiguë et chronique de la maladie, la guérison est possible, surtout dans les collections séreuses; lefaitest démontré par un grand nombre d'observations cliniques positives, ainsi que par les autopsies où Ton a trouvé accidentellement les lésions de la pachyiiiéningite, plusieurs années après la guérison de celle-ci, et lorsqu'une nouvelle affection aiguë avait causé la mort. Dans un cas de Cruveilhier la guérison avait été complète, ainsi que chez un malade de Goschler (Allg. Wien. méd. Zeit. n°* (i et 7, 18G5), qui succomba six ans plus tard à une péritonite tuberculeuse avec ascite et attaques éclamptiques. Souvent riiématome s'enkyste ilujgroma de la dure-mère de Virchow) ou le contenu subit la transformation crétacée (Rokitansky et Forster) .

Quand la maladie prend une tournure favorable, les symptômes d'irritation encéphalique s'amendent, la connaissance revient, et peu à peu la guérison s'aflîrme ; d'autres fois, la vie n'est plus menacée, mais le malade reste frappé d'une imbécillité incurable (comme dans le cas de Schuberg). La terminaison fatale s'annonce par la déchéance progressive des facultés psychiques et des forces physiques, la perte de connaissance, la difficulté de la déglutition et de la rcs})iration. D'autres fois les accidents ultimes prennent la forme apoplectique ; des convulsions ou des contractures partielles précèdent l'invasion de la paralysie. La marche progressive, les améliorations passagères suivies de rechutes brusques, sont le propre des hémorrhagies de l'hématome. Suivant Pons, la pachyméningite interne chronique s'annonce au début par la céphalalgie, l'embarras de la parole, l'absence du délire des grandeurs et par le développement sur une moitié du corps des symptômes de la paralysie générale des aliénés.

Le traitement, dans la forme aiguë, sera surtout antiphlogistique et dérivatif; dans les cas à marche lente, on s'attachera à favoriser la résorption et à remonter l'état général.

Dans les accidents apoplectiformes, à pronostic grave, le traitement sera (vlui des hémorrhagies cérébrales dont nous parlerons plus loin.

INFLAMMATION ET THROMBOSE DES SINUS DE LA DlIRE-MÈllE. 1?)

c. Inflammation et thrombose des sinus de la dure-mèi-e.

Nous compléterons l'étude des processus iuflanimatoircs de la duremère, eu exposant les affections des canaux sanguins renfermés dans (^elte membrane. Les réservoirs veineux connus sous le nom de sinus, qui reçoivent le sang des méninges, des veines du cerveau, du diploé des os du crâne et en partie des organes des sens, sont exposés fréquemment par leur situation et leurs rapports, à des affections dont l'étude clinique est intéressante à plusieurs points de vue.

Anatomie pathologique. L'inflammation des sinus de la dure-mère est rarement primitive, plus souvent consécutive à des lésions du crâne, et présente les symptômes et la marche d'une phlébite suppurée ou adhésive. Ordinairement rintlammation des sinus consécutive aux suppurations osseuses, a lieu par l'infillration du pus dans leur paroi, qui se nécrose ; un épanehement purulent remplit la cavité du sinus et provoque la formation de caillots obturateurs et de thromboses dans les veines correspondantes.

L'inflammation du sinus Iransverse peut succéder à l'inflammation des cellules de l'apophyse mastoïde (Troltsch) ; ou à une perforation du sinus avec épanehement sanguin mortel dans le crâne et hémorrhagie par le conduit auditif externe (Wreden) ; la phlébite du sinus pétreux supérieur peut tenir au passage du pus dans la veine du canal pétreux mastoïdien, avec pachyméningite et abcès du cerveau consécutifs (Troltsch) ; la suppuration des sinus peut amener des collections à la base entre l'arachnoïde et la pie-mère, et se propager jusqu'à la veine jugulaire (Lebert). Dans un cas de ce genre observé par ce dernier, le cerveau était décoloré et ramolli à la base, la dure-mère adhérente, les sinus entourés d'un tissu cellulaire pigmenté, avec destruction des osselets de l'ouïe. Dans un cas de Stokes (ostéite de l'apophyse mastoïde et otite interne), on trouva de la phlébite du sinus pétreux et du sinus caverneux, avec méningite de la base et ramollissement superficiel des parties antérieure et inférieure de l'hémisphère droit du cervelet. La propagation d'une thrombose du sinus longitudinal supérieur peut aboutir à l'inflammation des veines de la pie-mère à la convexité du cerveau, et souvent à l'hémorrhagie cérébrale (Rokitansky).

Etiologie. Les causes les plus fréquentes de la phlébite des sinus sont les inflammations et les fontes purulentes dans la piofondeur des parties osseuses de l'oreille. Sur 40 cas de phlébite réunis par Lebert, il y a 9 cas de suppuration des sinus. Dans 5 cas, l'affection

14 MALADIES DES MÉNLNGES CKA>iIEN>ES.

des sinus avait pour point de départ une otite interne avec carie du rocher. On connaît cependant des cas où, sans affection des os, ni de la caisse du tympan, les sinus sont devenus malades par suite du voisinage d'autres organes. Une inflammation peut se propager par conlif^uïté jusqu'à la dure-mère, grâce aux nombreux canalicules qui traversent le rocher.

On voit survenir l'inflammation des sinus dans les traumatismes du crâne lorsqu'il v a contusion de la dure-mère à proximité de ces canaux sanguins, lorsque celle-ci est arrachée ou que des esquilles viennent déchirer les sinus. L'inflammation spontanée des sinus avec suppuration et pyohémieaélé observée par Castelnau et Ducrest, ainsi que par Fôrster, dans l'état puerpéral. Dans les phlegmons ou les anthrax de la face, comme j'en ai vu un cas, l'infiltration purulente du tissu cellulaire des joues peut se propager, par inflammation des veines faciales et de la veine ophthalmique, jusqu'aux sinus transverse et caverneux. Les thromboses cachectiques des sinus (surtout des sinus lonoitudinal et transverse) s'observent chez les vieillards, dans les cachexies chroniques et dans le choléra infantile. Dans les maladies mentales, il survient quelquefois, d'après Gùntz, des affections des sinus, qui ont leur cause, soit dans l'état général, soit dans la lésion locale du cerveau.

Symptômes et marche. Les symptômes de l'inflammation des sinus sont de nature typhoïde. Les malades se plaignent d'une céphalalgie intermittente; la région temporale, du côté malade, est douloureuse, spontanément ou à la pression ; dans le cas d'otite interne, il y a des battements douloureux dans les parties profondes de l'oreille, des bourdonnements pénibles, de l'otorrhée avec écoulement souvent mélangé de sang, et un affaiblissement de l'ouïe ; quelquefois il y a formation d'un abcès aux environs de l'apophyse mastoïde. Sur deux cas d'inflammation des sinus, Lebert a vu une fois se former un abcès de l'orbite, avec douleur périorbi taire violente, et un froncement presque continuel des régions frontale et palpébrale ; dans l'autre cas, il se produisit du côté malade une kératite ulcéreuse, comme après la section du trijumeau.

A une période plus avancée, les malades ont une forte fièvre, du délire, ou de l'assoupissement, avec des vomissements, des tremblements musculaires, des convulsions partielles et des soubresauts des tendons. Malgré l'existence de symptômes typhoïdes chez ces malades, ils manquent cependant, d'après Lebert, des signes caractéristiques de la fièvre typhoïde. Malgré un état de stupeur bien marqué, on peut les réveiller et en obtenir de bonnes réponses ; la perte évi-