Même état {saignée
24. Ictère bien prononcé; d’ailleurs mêmes symptômes; abdomen non douloureux.
25. Pouls .aussi plein et aussi dur que les jours précédens; peau toujours chaude; membres inférieurs étendus, immobiles (saignée). — A quatre heures, visage terne, allongé ; langue vermeille plutôt que rouge ; sorte de mouvement convulsif de la mâchoire inférieure, semblable â celui qu’on observe dans le frisson fébrile, mais sans claquement de dents; anxiété générale; pouls dicrote; peau chaude, moins sèche qu’halitueuse ; fluctuation manifeste dans le genou gauche ; sang de la dernière saignée couvert d’une couenne inflammatoire teinte en (nouvelle saignée).
26. Exaspération des symptômes {saignée; Km.; lav. d'eau de son , petit-lait nitré). Mort dans la nuit. (1)
Autopsie cadavérique , le 28, à 9 heures du matin. (2) Extérieur du coeur d’un jaune pâle ; rougeur foncée de la presque totalité de la membrane interne et des valvules du ventricule gauche; rougeur un peu moins foncée de la membrane interné de l’aorte; caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur; rougeur intense de la veine-porte, depuis son embouchure dans le foie jusque dans ses dernières ramifications (une petite quantité de sang noir liquide dans la cavité de ce vaisseau) ; foie d’un jaune pâle , vésicule de cet organe distendue par une grande quantité de bile, d’un jaune
(1) On remarquera que* dans tout le cours de la maladie, chez un individu affecté d’un rhumatisme articulaire aigu et chez lequel on diagnostique une inflammation des vaisseaux , le cœur n’a pas été exploré une seule fois,
(2) On doit regretter que l’ouverture du cadavre n’ait pas été faite à une époque plus rapprochée du moment de la mort. Cependant, les principales altérations trouvées dans le cœur et les vaisseaux sont telles que , rapprochées des symptômes observés pendant la vie, on ne peut guère s’empêcher dé les considérer comme provenant réellement d’une angio-cardite. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’elles n’étaient pas purement cadavériques. Au reste, on ne dit point que le cadavre présentât des traces de décomposition putride.
peu foncé. Membrane interne de l’artère crurale , d’un rouge intense. Saphène interne ouverte dans l’étendue de trois pouces, à la partie moyenne de la jambe, d’un rouge pourpre, épaissie , enflammée dans toute son épaisseur ; tissu cellulaire infiltré de sérosité. Adhérences celluleuses dans les deux côtés de la poitrine ; engorgement sanguin de la partie postérieure de chaque poumon ; deux tubercules suppurés de la grosseur d’une noisette, vers le bord postérieur et à la superficie du poumon droit.
Estomac très dilaté par des g;az, d’une rougeur assez vive, et marbré à sa petite] courbure , dans l’étendue de quatre à cinq pouces. Rougeur par plaques à la fin de l’intestin grêle.
Rien de notable au cerveau.
Habitude extérieure, muscles et articulations. Peau, sclérotique et tissu cellulaire sous-cutané , jaunes ; muscles d’un rouge brun.
Une grande quantité d’un pus jaune et bien lié dans la capsule des articulations fémoro-tibiales ; rougeur et épaississement de la synoviale .
Réflexions. Certes , s’il est un exemple bien positif d’un véritable rhumatisme articulaire aigu terminé par suppuration, c’est assurément le cas que nous venons de rapporter.
Cependant , comme il est question d’une complication de phlébite dans ce cas , quelques personnes objecteront , peutêtre, que le pus trouvé dans les articulations n’était pas le résultat d’une affection inflammatoire de ces parties, et qu’il s’y trouvait comme dans d’autres cas où il existe des phlébites, indépendamment de toute affection articulaire de nature inflammatoire , ou bien encore que l’inflammation des synoviales chez le malade qui nous occupe, avait simulé un rhumatisme , mais n’en était réellement pas un. Quant à la première objection , elle est difficile à soutenir en présence des symptômes observés pendant la vie et des altérations rencontrées après la mort (qu’on n’oublie pas que les synoviales étaient rouges et épaissies , en même temps qu’elles contenaient du pus dans leur cavité). Reste donc la seconde objection. Or, je le demande, à quelle maladie des artiçulations
BIEN CARACTÉRISÉ
appliquera-t-on le nom de rhumatisme articulaire aigu , s’il est permis de le refuser à celle dont les symptômes , la marche et la cause déterminante (influence d’un froid humide) ont été exposés ci-dessus ?
De ce que, dans certains cas dê phlébite, on rencontre une quantité plus ou moins notable de pus dans quelques articulations, comme dans le tissu cellulaire, soit intérieur , soit extérieur, dans les grandes cavités séreuses, etc., on ne saurait en conclure que toutes les fois où la présence du pus dans les articulations coïncide avec une phlébite , cette dernière est la cause unique et essentielle du fait dont il s’agit , même lorsque , pendant la vie , on a observé les phénomènes les plus caractéristiques d’un rhumatisme articulaire aigu. Nous verrons, en effet, dans le courant de cet ouvrage, un bon nombre de cas dans lesquels une phlébite a été la compagne d’un violent rhumatisme articulaire aigu, je ne dis pas faune ou simulé, mais tellement évident que nul observateur consciencieux ne saurait révoquer en doute sa réalité. Il y a plus: c’est que la phlébite elle-même, comme la péricardite, l’endocardite , etc. , peut être le résultat primitif de la même cause qui a produit l’affection articulaire dite rhumatisme articulaire, et cette phlébite rhumatismale , bien distincte des phlébites traumatiques sur lesquelles on a tant écrit depuis quelques années, deviendra pour nous un nouvel argument en faveur de la nature inflammatoire du rhumatisme articulaire. aigu.
Remarquons d’ailleurs que, dans le cas présent , il n’est pas fait mention de pus, ni de concrétion purulente dans la veine qu’on a dit être enflammée , ce qui pourrait même jeter quelque doute sur l’existence de la phlébite dont il s’agit.
OBSERVATION II (i). — Rhumatisme articulaire aigu généralisé, Bien caractérisé; traitement peu énergique. — Mort le onzième jour après le début des premières douleurs articulàires. — Toutes les articulations rhumatisées pleines d’un pus analogue à celui dû phlegmon ; pus "dans quelques coulisses tendineuses et dans les interstices du muscle triceps-fémoral ; teinte grisâtre des . synoviales des genoux. • '
Le nommé Bériat , fusilier au 28e de ligne , âgé de vingt-
(i) Communiquée par M. Fournon , ancien chef de clinique de M. Gasc} au Val-de-Grâce. ■ •
quatre ans , au service depuis deux ans et demi , en garnison à Paris depuis trois mois , caserne à Popincourt , entré à l’hôpital du Val-de-Grâee (serv. de M. Gasc) , le 15 janvier 1839.
Cet homme était sorti de la même salle le 2 janvier, parfaitement guéri d’une bronchite, après un séjour prolongé. Du reste sa constitution paraît forte, et son tempérament est sanguin.
Il dit être malade depuis deux jours.
A son entrée , voici les symptômes qu’il présente :
Céphalalgie sus-orbitaire , toux assez fréquente , sans douleur, expectoration muqueuse , peu abondante , respiration facile ; l’auscultation dénote, une respiration vésiculaire normale, et la sonorité est bonne partout ; le pouls est large , plein, fréquent ; la peau chaude et sèche ; la langue est rosée, humide ; la soif peu prononcée ; souplesse et insensibilité de l’abdomen : pas de diarrhée ; le sommeil est bon (e. gom.; p. ÿorn h; saignée 12 onces').
16 , à la visite dû matin. Légère couenne opaque , dense , résistante , sur le caillot.
Le sommeil â été bon ; la céphalalgie a disparu ; la toux à été moins fréquenté cette nuit que les précédentes ; l’auscultation et la percussion n’apprennent rien ; le pouls a conservé sa plénitude et sa fréquence ; même état des voies digestives (e. gom.; p. gom.; looch; 20 sangs, à t épigastre).
A la visite du soir, tuméfaction de l’articulation radiocarpienne gauche, avec douleur , mais sans changement de couleur à la peau ; la chaleur est augmentée (20 sangsues sont appliquées autour de ï articulation malade; catapl.).
17. La nuit a été mauvaise , sans sommeil ; la douleur du poignet gauche est vive , exacerbante; ce matin, le malade â éprouvé Un violent frisson ; ses dents claquent; sa face est pâle ; le pouls est très petit , mais très fréquent; la toüx a cessé presque complètement ; la langue est encore humide , rosée ; la soif peu vive ; rien du côté de l’abdomen (e. gom.; p. gom.; émulsion opiacée le soir; catap . opiacé sur le poignet).
18. Même gonflement et même douleur à l’articulation radio-carpienne gauche; cette nuit , le genou droit est de ~
BIEN CARACTÉRISÉ
venu tout - à-coup le siège d'une douleur aussi vive , avec gonflement considérable sans rougeur ; le pouls est plein , large et très fréquent; la peau est chaude, halitueuse ; battemens du cœur fréquens f réguliers , accompagnés d'un léger bruit de souffle au second temps; toux peu fréquente ; expectoration muqueuse ; la langue est blanche , sèche ; soif vive; pas de douleur à la pression de l’abdomen ; un peu de diarrhée ; rien de notable du côté de la tête (e. gom.; p. gom.; émulsion anodine; 20 sangs, autour du genou droit; catapl. opiacé).
19. Lé malade a passé une nuit tranquille, sommeil calme ; mais à son réveil , il a accusé une violente douleur dans l’hypocondre droit , douleur qui l’empêche de respirer et de se retourner dans son lit ; la pression ne peut être supportée ; le ventre est tendu , ballonné ; l’émission des urines n’a pas eu lieu depuis vingt-quatre heures ; on ne sent plus le globe formé par la vessie distendue ; pas de selle depuis hier; pas de vomissemens ; la langue est rouge aux bords et à la pointe, recouverte à son centre.d’un enduit blanc sale ; soif très vive,; bouche amère; pouls très fréquent, mais peu développé , facile à déprimer; chaleur à la peau; l’auscultation et la percussion ne fournissent aucun nouveau renseignement; le genou droit est moins douloureux , mais le gonflement et la chaleur persistent; le poignet gauche est toujours dans le même état; la voix est affaiblie ; le malade est découragé ; sa physionomie porte l’empreinte de la tristesse ; sa face est pâle et contractée (e. gom-; p. gom.; émulsion anod.; 30 sangs . au niveau de Vhypocondre droit; f ornent, émoll.; cat.; genou et poignet malade').
20. La douleur de l’abdomen pérsiste, aussi vive que la veille ; pas de selle ; le malade a uriné, mais très difficilement à cause de la douleur oceasionée par la contraction des muscles et du diaphragme ; météorisme vers la région épigastrique surtout; la toux a été fréquente cette nuit, avec expectoration de crachats muqueux, âcres, abondans; l’auscultation n’est pas pratiquée en arrière; en avant, la respiration et la résonnance sont bonnes partout ; faiblesse et fréquence extrême du pouls ; chaleur à la peau ; même état des
articulations malades; plaintes incessantes; découragement; faciès altéré (e. g om. ; p. g om.; émulsion ; saignée 12 onces ; 6 ventouses scarifiées sur le thorax en avant; lavem. émoll.; foment. émoll. sur V abdomen).
21. Couenne épaisse, résistante sur le caillot qui est luimême peu abondant; sérum
Pas de sommeil cette nuit ; à l’heure de la visite , frissons , tremblement, claquement des dents, pâleur de la peau, le genou gauche et V articulation tibio-tar sienne du même côté sont pris à leur tour /même état des articulations primitivement malades; même fréquence et faiblesse du pouls; la langue est rouge sur les bords et à la pointe, blanche au centre, sèche; soif vive; pas de selle (e. gom.; p. gom. émuls , opi.; catapl.; foment. émoll.).
22. La nuit a été assez calme , le malade a dormi plusieurs heures ; ce matin la face est rouge, animée ; les yeux brillans; la peau .est chaude et sudorale ; le pouls est toujours très fréquent, mais il est plus développé , plus fort; les battemens du cœur sont forts , mais réguliers ; pas de bruit anormal ; pas de souffle; le ventre est toujours très douloureux, surtout Thypocondre droit ; météorisme moindre; pas de selle; même état de la poitrine ; pas de changement dans V état des articulations malades (e. gom.; p. gom. looch avec 1 g. d’extr. gom. d’ opium; catapl. aux articulations malades ; foment. émoll. sur l’abdomen).
23. Bon sommeil cette nuit; l’émission des urines est plus facile, le ventre est moins ballonné ; moins douloureux; pas de selle; quant aux autres symptômes, pas de changement notable (même prescription).
2 h. La nuit a été calme : ce matin le malade dit être beaucoup mieux; la face a perdu cette rougeur fébrile des jours précédens;le pouls a conservé sa fréquence, sa force est augmentée; le météorisme persiste; pas de selle ; émissipn des urines facile; langue sèche; soif vive; toux moins fréquente; respiration et résonnance bonnes partout en avant, même gonflement et même douleur aux articulations malades (même prescription).
25, Ùn peu de mieux; le faciès est meilleur ; l’état moral
BIEH CARACTÉRISÉ.
du malade est satisfaisant; le ventre est plus souple, moins ballonné, peu douloureux; une selle cette nuit; même aspect de la langue ; la douleur des articulations a perdu de son acuité; le gonflement est le même; la toux persiste avec crachats muqueux; l’auscultation et la percussion n’apprennent rien de nouveau sur l’état des poumons et du cœur ; le pouls est large , fort et fréquent ; chaleur habituelle à la peau (un quart de bouillon coupe’; eau gomm. ; p. g.; looch opiac. ; catapl. fom. émoll.).
26. Pendant la nuit, duMélire survient; le malade veut se lever à plusieurs reprises; il veut, dit-il, s’en aller à la caserne; à cette agitation succède de l’assoupissement ; à la. visite, la face, est pâle , décomposée ; les yeux sont hagards ; le malheureux a toute sa connaissance; il sent sa mort prochaine, il se désespère , le pouls est très fréquent , tumultueux, irrégulier, très faible; tumeur saillante , molle, dépressible à la face postérieure du poignet gauche, sans ' changement de couleur à la peau.; même état des autres articulations ; la respiration s’embarrasse ; râles muqueux très gros et très abondans; sonorité bonne; l’abdomen s’est de nouveau ballonné; plusieurs selles cette nuit; l’anxiété du malade extrême.
Mort le 26 à onze heures du matin. •
Autopsie cadav ., 24 heures après la. mort. Température extérieure + 3°. . .
Rigidité cadavérique.
Thorax. Pas de sérosité dans la plèvre; fausses membranes albumineuses , peu abondantes , tapissant la face supérieure du poumon droit et la face supérieure correspondante du diaphragme ; la plèvre elle-même ne présente pas de rougeur ; à gauche, aucun épanchement, aucune fausse membrane; les deux poumons sont engoués postérieurement, leur tissu n’est pas friable ; la muqueuse bronchique est un peu rouge vers les premières divisions ; peu de sérosité dans le péricarde ; quelques caillots fibrineux dans le cœur, non adhérens ; pas de rougeur à l’endocarde ; état normal des valvules.’
Abdomen. Tous les organes sont parfaitement sains ; le pé-
ritoine n’offre aucune trace de lésion ; la vessie est saine. Le cerveau n’a pas été examiné.
Toutes les articulations qui pendant là vie, ont été malades, sont pleines d’un pus épais, de couleur jaune ', sans odeur, ressemblant à du pus phlegmoneux ; une ponction pratiquée à la tumeur du poignet gaUche donne issue à la collection, et, en disséquant l’ avant-bras , on trouve que le pus s’ est également formé dans les gaines des fendons* fléchisseurs, depuis le poignet jusqu’ à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de V avant-bras ; les capsules synoviales des deux genoux principalement sont distendues par cette collection purulente ; ces synoviales , lavées avec soin, présentent une surface comme grisâtre, sans rougeur apparente,' les surfaces articulaires ne présentent rien d’anormal.— En poursuivant plus loin la dissection, on trouve que dupus s’est formé dans les interstices des fibres du muscle triceps de la cuisse; ce pus est entièrement semblable, par ses qualités physiques , au liquide contenu dans les articulations; V articulation du pied gauche en présente, mais en moins grande quantité .
OBSERVATION III (i). — Rhumatisme articulaire aigu général, bien caractérisé et des plus violens. — Mort le huitième jour. — Quantité énorme de pus dans les articulations fémoro-tibiales , avec rougeur et épaississement des synoviales. ;
D***, canonnier au 2e régiment d’artillerie à pied, est entré à l’hôpital militaire de Strasbourg, le 5 octobre 1828. Cet artilleur, d’une haute stature, d’un tempérament sanguin, d’une constitution athlétique , était atteint d’un rhumatisme articulaire général des plus violens , développé sous l’influence du froid humide. Les genoux surtout étaient le siège des douleurs les plus vives ; ils étaient très rouges , très tuméfiés;
(i) Cette observation et la suivante m’ont été communiquées par M. le docteur Malle, membre correspondant de l’Académie royale .de médecine, à l’appui de celles que j’avais publiées pour démontrer la terminaison du rhumatisme articulaire par suppuration. Elles ont déjà été insérées dans le journal I’Expérience pour le &4 janvier i83g.
BIEN CARACTÉRISÉ
les épaules et les poignets étaient également gonflés , mais à un degré moindre.
La réaction est des plus vives : le pouls est fréquent, fort et résistant; il y a de V anxiété précordiale , du hoquet', de la constriction dans le pharynx et l’œsophage.
Deux saignées sont faites dans l’espace de trois jours ; soixante sangsues sont appliquées sur les genoux gui se tu méfient de plus en plus et occasionnent au malade des douleurs atroces. *
Le cinquième jour, toute la maladie se concentre sur les articulations tibio-fémorales ; il existe cependant encore un peu de gonflement indolore aux épaules. s
Le sixième jour, les phénomènes nerveux augmentent ; le m alade se décourage , . le visage se contracte convulsivement, la respiration s’embarrasse , et malgré les sangsues, les antispasmodiques, les révulsifs, la mort survient , le huitième jour, au milieu d’un délire nerveux.
A X autopsie, faite vingt-six heures après la mort, on trouve les méninges dans l’état normal ; une demi-once de sérosité existe dans les ventricules. — Le larynx ne présente rien de remarquable..-1— Un peu de rougehr existe dans les bronches; les poumons sont sains et le coeur à l’état normal (1), Le pharynx et l’œsophage semblent un peu plus colorés qu’à l’ordinaire. L’estomac et les intestins grêles et les gros intestins n’offrent rien de particulier. Le foie , la rate et les organes génito-urinaires sont sains.
Les articulations fémoro-tibiales présentent extérieurement une tuméfaction considérable. — A peine le scalpel a-t-il pénétré dans leur cavité qu il s’ en écoule une quantité énorme de pus. — On examine ensuite avec soin les synoviales et on trouve ces membranes rouges et épaissies; les cartilages sont sains. — V examen le plus attentif ne fait rien découvrir dans les autres articulations.
(i) L’examen du cœur fut-il fait avec toute l’exactitude convenable? A cette époque (1828), qui se doutait de la loi de coïncidence de l’endocardite avec un rhumatisme articulaire aigu généralisé?
OBSERVATION IV. — Rhumatisme articulaire général aigu, traité par les émissions sanguines à faible; dose. — Mort 3e quatorzième jour. — Articulations tibio-fémorales remplies de pus avec rougeur, épaississement des synoviales, et un peu de ramollissement des cartilages ; deux gros (huit grammes ) de sérosité purulente dans les articulations scapulo-humérales.
Un carabinier du 2e léger, vint à rhôpital dans les premiers jours de décembre 1829, pour un rhumatisme articulaire général aigu traité par les émissions sanguines veineuses et locales, mais à faible dose. Les genoux restèrent le siège d’une tuméfaction considérable , et le malade continua à éprouver les douleurs les plus vives jusqu’ au neuvième jour . La maladie parut cependant suivre la marche ordinaire. Mais tout-à-coup les douleurs devinrent atroces, des phénomènes gastriques se développèrent (l) : combattus avec énergie , ils parurent céder un moment; mais bientôt ils reprirent un surcroît d’intensité (vers le deuxième jour), et la mort survint le quatorzième au matin.
A l’autopsie, l’encéphale et les méninges furent trouvés à l’état sain. — Le larynx , la trachée-artère , les poumons , le cœur et les vaisseaux étaient à l’état normal. (2)
Il existait quelques traces de rougeur dans les intestins grêles , mais le reste des viscères digestifs était sain (3). Le foie, la rate et les organes génito-urinaires ne présentaient rien de particulier.
Les articulations tibio-fémorales étaient remplies de pus, les synoviales très rouges et épaissies; les cartilages paraissaient même un peu ramollis. — Les articulations scapulohumérales contenaient elles-mêmes deux gros à-peu-près
(1) Des phénomènes gastriques ! ! ! En 1829, ces phénomènes étaient admis dans des cas où pins tard on trouva des phénomènes bien différens.
(2) Il faut appliquer à ce cas la note que j’ai ajoutée au précédent.
(3) . Certes, ce n’est pas à une affection gastrique ou intestinale, caractérisée à l’autopsie cadavérique par quelques traces partielles de rougeur , qu’il faut attribuer la mort, du sujet. Ou je me trompe fort, ou dans les deux cas qui précèdent, si l’examen du cœur et du reste.de l’appareil circulatoire eût été fait avec toute l’exactitude convenable , on y eût constaté quelqu’un de ces accompagnement du rhumatisme auxquels ou ne. songeait point alorss
BIEN CARACTÉRISÉ
de sérosité purulente . — Les autres articulations étaient saines.
OBSERVATION V (i). — Rhumatisme articulaire aigu généralisé, parfaitement caractérisé , avec coïncidence de péricardite.— Traitement par le tartre stibié • à hante dose. — Mort. — Synoviales d’un rouge plus ou moins vif avec épanchement d’une synovie épaisse , trouble , gluante , semblable à de l’huile concrète, ou mieux au fluide spermatique , etc.
« La femme Fl.., âgée de trente-six ans, domestique, d’une « bonne constitution, habituellement bien portante, fut admise « dans les salles de clinique (Hôtel-Dieu, M. Chomel), le 3 no- « vembre 1830. Malade depuis huit jours, elle se plaignait de « douleurs aiguës, intolérables, dans toutes les articulations ,
« mais en particulier dans celles des épaules et des genoux « (elle couchait depuis un mois dans une chambre humide et « froide, et rapportait elle-même ses douleurs à cette cause).
« Le pouls était élevé, dur et fréquent ; les règles avaient paru « il y avait quinze jours. On prescrivit une forte saignée, des « boissons rafraîchissantes. Le lendemain , il n’y avait nul « amendement dans les douleurs, mais la réaction fébrile « avait diminué (diète, repos, chaleur du lié),
« Le | novembre (onzième jour à dater de l’invasion) , le « pouls n’offrait pas de résistance , les douleurs étaient si « fortes, que la malade, immobile et raide dans son lit « comme une statue, ne pouvait faire un mouvement sans « crier. On jugea que c’était le cas d’employer le tartre stibié
(i) Cette observation, recueillie eu i83o dans. le service de M. Chomel, a élé publiée dans le tome xxxvm® du Tournai complémentaire du diction naire des sciences médicales , sous le titre de Rhumatisme articulaire général AIGU.
Nous la recommandons à toute l’attention des lecteurs. Après l’avoir lue , ils auront, peut-être, quelque peine à comprendre, comment M. Chomel, en présence de ce fait , a pu , dans ses Leçons sur le rhumatisme , publiées en 1837, professer que le rhumatisme articulaire aigu ne se terminé pas par suppuration; que V anatomie pathologique de ce rhumatisme t nulle ; que cette maladie ne doit pas être rangée parmi les phlegmasies proprement dites , et qu’il faut en nosologie faire une classe à part des rhumatismes.
RHUJHAÏISME ARTïCÜLAIRE
« à hautes doses; on en prescrivit six grains dans une potion « diacodée; la tolérance s’établit parfaitement. Le lende- « main, la malade, qui avait pris toute sa potion, n’avait « eu que deux selles sans aucun vomissement; les urines, « les sueurs n’avaient pas notablement augmenté. On pres- « crivit de nouveau huit grains d’émétique , pour les vingt- « quatre heures ; il n’y eut encore à la suite de leur admini- « stration ni vomissemens , ni selles trop copieuses ; seule- « ment, il y. eut des sueprs la nuit, durant deux heures. La « malade, le 8 novembre, disait être soulagée de ses douleurs. « On ne prescrivit que six grains de tartre stibié : l’effet en « fut le même que le jour précédent.
« Le 9, on prescrivit des boissons sudorifiques, et on « chercha à favoriser la transpiration en plaçant la malade « entre deux couvertures de laine , durant deux heures. Le «soir, des vomissemens bilieux survinrent pour la première « fois ; la malade n’avait pris aucun aliment.
« Le 10 , lesdouleurs avaient quitté les articulations, et la « malade se plaignait de coliques et de nausées (vingt sang* « sues sur l’ abdomen, le pouls n’offrant que peu de rèsi- « stance).
. « Le 11, les traits étaient tirés, les douleurs abdominales « exaspérées. Il y avait eu depuis la veille d’abondantes éva- « cuations alvines.On crut à la métastase de l’affection rhu- « matismale sur le canal intestinal ; on prescrivit des cata- « plasmes vinaigrés sur les articulations primitivement « malades. Quelques instans après, cette médication parut « agir avec efficacité; mais la résistance vitale était épuisée , « et la mort arriva à sept heures du soir.
« Autopsie.-— Les articulations présentèrent des traces « d’inelahebïation bien caractérisée. Toutes les séreuses « articulaires étaient remplies ééùne synovie épaisse, jau- « notre, trouble, gluante, semblable à de l’huile concrète, « ou mieux au fluide spermatique, si V on suppose celui-ci « coloré en jaune. Les synoviales étaient en plusieurs « points d’un rouge plus ou moins vif. D’un côté, c’étaient « de petites plaques roses; ailleurs, la couleur était fon- « cée ; mais nulle part , on ne pouvait apercevoir de tra-
BIEN CARACTÉRISÉ
« ces de vaisseaux, des arborisations proprement dites. (1)
« La muqueuse intestinale' était pâle dans toute son éten-
« due, plus pâle même que dans l’état ordinaire . ; seule-
« ment, les follicules sous-muqueux, les glandes deBrunner « offraient un développement remarquable. Dans presque « toute la longueur de l’intestin grêle, ils s’élevaient comme « des grains de cbenevis, ou plutôt comme les petites pus- « tules d’une variole au début ; nul d’entre eux n’ offrait d’ul- « eérations. La muqueuse qui les recouvrait nous parut « amincie.
« Vers le cœur existaient des traces de phlogose qu’il faut « noter : le péricarde contenait deux à trois cuillerées de « sérosité légèrement trouble. Sa membrane interne , de « même que la séreuse qui se développe .sur le cœur, étaient « légèrement rosées et injectées, La dernière offrait en plu- « sieurs points disséminés , de ces petites plaques bîancbâ- « très, semi-cartilaginiformes ou albumineuses , que l’on y
« rencontre quelquefois sans trace d’injection . On ne
« crut pas que ce fut là la cause première et principale de « la mort. » (2)
(x) On ne saurait trop le répéter , comment M. le professeur Chomel peutil concilier les doctrines qu’il enseigne dans ses Leçons sur le rhumatisme avec un fait aussi positif que celui-ci en faveur de la nature inflammatoire et de la terminaison par épanchement purulènt du rhumatisme articulaire aigu? Comment se fait-il, d’un autre côté que, dans l’ouvrage indiqué, nulle mention n’ait été faite d’une aussi importante observation recueillie dans, le service même de M. Chomel?
(.2) C’est à M. le docteur Henrbz que je dois la communication de cette observation, qu’il trouva dans le journal indiqué , en y faisant des rechérches pour un objet étranger à celui qui nous occupe ici. Cette observation inspira les réflexions suivantes à M. Henroz :
« Ce fait , très intéressant sous le rapport des effets du tartre stibié et des altérations anatomiques , nous prouve encore combien M. Chomel était loin en i83o, de se douter de la loi de coïncidence de la péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu général, puisque, chez cette malade, il n’examina, jamais la région précordiale pendant la vie , combien il pensait moins encore à l’endocardite rhumatismale, puisqu’il n’examina point l’intérieur du cœur au moment de l’autopsie cadavérique. »
OBSERVATION VI (x). — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé , avec coïncidence de péricardite ( seconde attaque ), Mort. — Flocons albumineux dans les deux articulations radio-carpiennes; fausses membranes et sérosité trouble dans le péricarde , etc.
.Virginie Gobelin, âgée de douze ans, d’une assez forte constitution, d’une mère rhumatisante, éprouva, à l’âge de onze. ans, une première atteinte de rhumatisme articulaire qui la retint au lit fendant six semaines, et pendant le cours de laquelle elle éprouva de vives douleurs à la région précordiale. Depuis cette époque, gêne habituelle de la respiration, palpitations intenses après le plus léger exercice. (2) " •
Le 17 septembre 1834, il se déclare, sans cause connue, une nouvelle attaque de rhumatisme articulaire aigu. Le 20, une vive douleur sé manifeste à la région précordiale, avec grande gêne de la respiration et augmentation de la fièvre.
Aucun traitement actif n’avait été fait , lorsque la malade fut admise, le 22 , dans le service de M. Guersant.
Ajoutons à ces réflexions que, si effectivement M. Chomel avait connu la loi que nous démontrerons plus loin, celle de la coïncidence des phlegmasies de l'endocarde et du péricarde avec un violent rhumatisme. articulaire aigu généralisé, il n’àurait pas cru seulement à la métastase de l’affection rhumatisjnale sur le canal intestinal , comme il est dit dans le cours de cette observation. ,,
Quoi qu’il en soit, nous voyons ici un fait éclatant de suppuration de rhumatisme articulaire aigu, qui se passe précisément dans le service de l’auteur qui nie opiniâtrement ce mode de terminaison. Eh bien ! plus loin , nous rapporterons également un magnifique exemple d’endocardite rhumatismale recueilli aussi dans le service du même praticien , à une époque où il s’était constitué l’adversaire le plus’ décidé de la coïncidence de cette maladie avec '< le rhumatisme articulaire aigu généralisé; Espérons que ces faits ne seront pas entièrement perdus pour l’instruction de M. Chomel.
- (x) Cette observation a été publiée dans la Lancette française (n0 du 23 octobre 1834) , et je l’ai rapportée à l’article Péricardite (obs. ixe) de mon Traité clinique des maladies du cœur , Paris , i835, t. ier, pag. 363.
(2) Ces circonstances portent à croire, qu’il exista dans cette première attaque comme dans la suivante une coïncidence de péricardite ou mieux d’endopéricardite. L’ouverture du cadavre confirmera cette présomption.1
BIEN CARACTÉRISÉ
23. Anxiété, face pâle. et violacée; douleur vive à la partie antérieure du thorax; battemens tumultueux du cœur; pouls
à 140; cinquante-deux inspirations; absence complète de toux; bruit respiratoirè et sonorité, comme dans l’état normal.
Gonflement sans rougeur des articulations tibio- tarsiennes.
Saignée 12 onces ; 15 sangsues sur la région du cœur ; cataplasmes sinapisés sur les articulations malades ; cataplasme émollient, région précordiale?
24. Soulagement ; V articulation scapulo-humérale se prend (12 nouvelles sangsues, région précordiale ).
25. Exaspération des symptômes,, face grippée, paroles entrecoupées, augmentation de la douleur précordiale.
12 sangsues sur larègionprécordiale ; julep gommé; oxide hlanc d antimoine, 1 scrupule; sinapismes sur les articulations.
26. Cessation de la douleur précordiale; extension du rhumatisme à de nouvelles articulations.
27. Battemens du cœur toujours tumultueux (1); dans la soirée, violent accès de dyspnée (sinapisme').
28. Nouvel accès de dyspnée (15 nouvelles sangsues sur la région précordiale).
30. La malade est obligée de se tenir sur son séant; quelques vomi imitions ; cessation des douleurs articulaires; 48 inspirations; 128 pulsations, petites , irrégulières.
Vésicatoire sur V articulation du coude, dans le lut de fixer l’ affection rhumatismale. (2)
(x) L’auteur de l’observation ajoute : Aucun bruit anormal; pas de saillie notable de la partie inférieure du thorax; matité toujours très circonscrite, nulle vers la partie inférieure du sternum. J’avoue que j’ai peine, à croire à l’exactitude de l’exploration qui a fourni ces résultats.
(2) Dans le. cas dont il s’agit comme dans presque tous ceux où le cœur se prend-, se rhumatise pour ainsi dire avec les articulations , il n’y a point à proprement parler métastase } mais coïncidence du rhumatisme du cœur avec le rhumatisme des articulations , et c’est bien vainement que l’on compterait sur les révulsifs dont on couvre les articulations, employés comme moyen
Jusqu’au 7 octobre, jour de sa mort, les aceidens dyspnéiques persistent; des syncopes ont lieu à des intervalles plus ou moins rapprochés ; les extrémités se refroidissent, prennent une teinte violacée ; les mains et les pieds s’infiltrent, le pouls devient filiforme; la voix s’éteint; la malade conserve jusqu’au dernier moment l’exercice de sès facultés intellectuelles (le 3 octobre, vésicatoire, de cinq pouces de diamètre sur la région précordiale ; deux vésicatoires aux cuisses > 12 grains de calomel en six paquets').
Autopsie cadavérique, vingt-quatre heures après là mort.
1° Habit, et orgah. extér. Les deux articulations radiocarpiennes contiennent des -flocons albumineux, sans aucune goutte de liquide ; la synoviale est sèche et sans rougeur .' ,
Thorax bien conformé; pas de saillie à la région précordiale; pas de matité notable à cette région. (1)
2° Organ. circulât, et respirat. Le coeur et son enveloppe se présentent sous la forme d’une masse ayant le volume des deux poings d’un adulte. Dès fausses membranes de récente formation Unissent la face externe du péricarde au médiastin ; une once environ de sérosité trouble dans la cavité du péricarde, dont la face interne est tapissée de fausses membranes molles, d’un blanc légèrement jaunâtre, faciles à enlever avec le dos du scalpel. Dans quelques points, ces fausses membranes sont hérissées d’aspérités nombreuses, ce qui leur donne de la ressemblance avec l’estomac des ruminans. (2)
Toute la partie postérieure du cœur adhère intimement au péricarde , à l’aide de fausses membranes anciennes, qu on ne peut rompre que par d’assez fortes tractions ; le
principal de traitement. Le salut des malades ne se trouve, j’ose l’affirmer ici et je lé. prouverai plus loin , que dans l’emploi lien éclairé de la formule nouvelle des émissions sanguines.
(1) Je ne puis croire encore à l’exactitude de ces détails-: ils sont incompatibles avec l’état du cœur et du péricarde , tel qu’il va être décrit plus bas.
(2) Voici les résultats anatomiques de la coïncidence de la péricardite avec l’attaque actuelle de rhumatisme articulaire aigu.
BIEN CARACTÉRISÉ
cœur | a deux fois le volume du poing du sujet (1). Ses cavités sont dilatées et remplies de. sang coagulé (2). Son tissu offre la couleur et la consistance normales.
Ni épanchement , ni exsudations pseudo-membraneuses dans la cavité des plèvres ; engouement séro-sanguinolent des poumons sans tubercules ni hépatisation.
, Réelexiors. — Dans ce cas , ce n’est pas du pus ordinaire,, c’est une matière plastique ou pseudo-membraneuse, sous forme de flocons, que l’on trouve dans les deux articulations qui ont été le principal foyer du rhumatisme. Cette matière est l’analogue de celle que l’on rencontre à la suite des infllmmations des membranes séreuses proprement-dites, de celle qu’on a trouvée, par exemple, à la surface du péricarde chez ce sujet. Si la jeune malade eut succombé à une époque moins éloignée du début de la phiegmasie rhumatismale des synoviales ou des séreuses des articulations radio - càrpiennes, et que cette phiegmasie n’eût pas été tempérée par un traitement assez actif, peut-être eût-on constaté un véritable épanchement dans cës articulations.
Quoi qu’il en soit , le rhumatisme articulaire a été si parfaitement caractérisé dans ce cas, qu’il serait, en quelque sorte, scandaleux" d’en révoquer l’existence en doute.
Ajoutons que c’est un bel et double exemple d’une importante et grande loi que nous formulerons plus loin , savoir : celle de la coïncidence de V endocardite ou de lu péricardite rhumatismales avec le rhumatisme articulaire aigu.
(1) Voilà maintenant les conséquences à-peu-près certaines de la première . attaque de rhumatisme, antérieure d’un an à la seconde;
(2) Il est fâcheux qu’on n’ait pas bien exposé les caractères de ce sang coagulé. Il est plus fâcheux encore qu’on n’ait pas exactement décrit l’état des
. valvules et de l’endocarde. .
On ne sait pas assez combien sont rares les observations exactes et complètes sous le double rapport des symptômes et des altérations anatomiques, eomme aussi sous d’autres rapports!
OBSERVATION VII (x). — Rhumatisme puerpéral et péritonite. — '< Mort.— Articulation tibio- tarsienne et gaines synoTiales tendineuses remplies dé pus, — Pus et pseudo-membranes dans la cavité du péritoine. — Vaisseaux lymphatiques utérins pleins dè pus. -
« Boulet, trente-et-un ans ; cinquième accouchement naturel le 4 septembre 1830. Le lendemain au soir , frisson , douleur abdominale légère , qu’on combat par un cataplasme et des iavemens huileux.
« Soumise à mon observation le 6 septembre, elle.présente : douleur hypogastrique légère, fréquence du pouls à 120. Je diagnostique une péritonite commençante ( saignée de 12 onces, • potion laxativeyavec une once et demie d’huile d’amandes douces et demi-once d huile douce de ricin-, cataplasmes,- bains de siège émolüens'). Le soir, la malade accuse une vive douleur dans le membre abdominal gauche' (40 sangsues sur l’hypogastre').
« Le 7, la malade ne se plaint que de la jambe gauche , où elle éprouve des élaqçemens; une pression, même légère, augmente la douleur. L’abdomen est ballonné, mais indolent. Du reste, soif très vive, pouls à 120; point d’oppression,
• point d’envie de vomir ( saignée de & onces; potion avec 6 grains de kermès minéral ; cataplasme saupoudré de muriate d’ammoniaque; bain entier de plusieurs heures ).
« Le 8 , soulagement sensible. Dix évacuations alvines ont eu lieu; l’abdomen est moins tendu et nullement douloureux, 104 pulsations; la malade ne souffre plus que dans le pied gauche , qui pourtant n’offre aucune tuméfaction. Une
(x) Cette observation et les deux suivantes sont littéralement extraites du grand ouvrage de M. Cruveilhier [Anatomie pathologique du corps humain, xvxxe livraison , in-foi. avec planches coloriées). Consignées dans l’article relatif au rhumatisme puerpéral, elles y sont précédées des réflexions suivantes : « On désigne généralement sous le nom de rhumatisme, toutes les douleurs, toutes les inflammations des musclés et des articulations qui surviennent spontanément , c’est-à-dire indépendamment de toute violence extérieure. La mobilité, voilà le caractère fondamental des douleurs rhumatismales: la délitescence avec métastase , pour parler le langage de l’école, voilà le caractère de rinflamma! ion du même ordre. »
Nous examinerons plus loin la doctrine ci-dessus exposée. ,
BIEN CARACTÉRISÉ
potion calmante atténue cette douleur. La soif est toujours très vive.
« Le 9 , la maladie semble circonscrite au pied , dont pourtant le volume est naturel. Parfois, contractions spasmodU ques extrêmement douloureuses dans le membre inférieur du même côté; l’abdomen est toujours ballonné , indolent (expectation).
« La journée du 9 se passe bien; mais la nuit, délire et agitation qui cessent le matin.
« Le 10 matin, ia malade ne se plaint que d’une douleur au pied. Le pouls est à 100 et moins grêle ; l’abdomen est volumineux , mais indolent; la face est un peu altérée ; la langue très sèche; quelques selles involontaires.
« Le 11, pouls petit, à 110; délire léger ; narines pulvérulentes (sinapismes ; potion avec sulfate de quinine et éther; lavement avec sulfate de quinine').
« Le 12, face altérée dans la coloration et l’expression ; délire vague; aucune conscience de son état. La malade demande à manger. Yomissemens ; douleurs à l’dpigastré (potion avec 12 grains de camphre ; lavement camphre) .
« Le 13 , état ataxique , oppression , pouls plus fréquent ; abdomen ballonné, toujours indolent (potion avec sulfate de quinine; lavement camphré).— Mort le soir, neuvième jour de l’accouchement.
Ouverture du cadavre , dix-huit heures après la mort. « Abdomen volumineux. Une couche pseudo - membraneuse fort mince, à peine adhérente, unissait les parois abdominales aux circonvolutions intestinales et lés circonvolutions intestinales entre elles. Une couche mince de pus existait entre le diaphragme et le foie. Du pusbienlié occupait la cavité pelvienne, entre la vessie et i’utérus, entre l’utérus et le rectum.
« On trouvait sur les côtés de l’utérus, dans l’épaisseur des ligamens larges, et le long de la trompe, des vaisseaux lymphatiques pleins- de pus. 7"-
« Les veines utérines étaient saines. Le tissu de l’utérus sain, mais très injecté.
« Dans la cavité gauche du thorax, une grande quantité d’un liquide noirâtre, huileux , qui ne ressemblait nullement à la
oh RHOTÏATîgiS MftêflMlRE
sérosité dë la pîôvté. Lë diaphragme était perforé au niveau du grand cul-dë-sac.. Le pourtour de la perforation était ramolli et comme frangé. La grosse extrémité de l’estomac était également perforée -, lacérée , comme corrodée. Une petite quantité d’un liquidé noirâtre était épanchée dans fllÿpocoudré gauche.
« Le tissu cellulaire sous-cutané de la jambe gauche était infiltré de sérosité jaunâtre.
« Les articulations lihio-tarsienn.es, toutes les articulations tâîrsiènivès étaient remplies de pus. Les gainés tendineuses dès muiSëleS fjéëfdsseur commun, fléchisseur propre etjam hier postérieur en étaient également remplies. »
Réflexions. — -M. GfüVèiihier pense que, dans cette obsef- , vallon -, k le rhumatisme s’est manifesté en même temps que la péritonite y et qu’il ne pârâît avoir eu qu’une faible part dans la maladie et dans sa terminaison funeste. »
Il serait à souhaiter que l’observation eût été recueillie avec des détails plus précis et plus circonstanciés. Elle eut ainsi prêté moins de prise à ceux qui seraient tentés dé contester une originè rhumaèlimâle âü pus que contenaient lêS articulations. Toutefois , il nous semble , qu’en pareille occasion , on doit attacher plus dé valeur au diagnostic dé M. Cruveilhier, qui a observé la malade, qu’à celui de personnes qui né nieraient l’existence d’un rhumatisme qu’en râison de la présence du pus dans lés articulations , Ciréonstance qui est ett Contradiction avec l’opinion qu’elles pourraient avoir professée dans leurs ouvrages et leurs leçons.
Notez bien que lé cœur n’a point été exploré pendant îâ vie -, et qu’il n’a pas été examiné après la mort. C’est que, comme lëS autres observateurs , M. Cruveilhier ne se doutait nuiîèWënt delà coïnôidènce si fréquente dès inflammations du péricarde et de l’endocarde avec le rhumatisme articulaire âigü.
L’omission que nous signalons ici ressort d’autant plus qüë, dans les considérations préliminaires dont les trois observations recueillies par lui ont été l’objet, M. Cruveilhier a précisément iiôté les rapports de succession ou de coïncidence du rhumatisme avec dés pleurésies aiguës ou chroniques.
BIEN CiRAC’ï'ÉRISÉ .
Voici d’ailleurs ce passage : « le rhumatisme puerpéral peut se manifester tantôt en l’absence de toute autre lésion , tantôt dans le cours d’une péritonite aiguë ou chronique , plus souvent peut-être dans le cours d’une pleurésie puerpérale aiguë ou chronique , ou pendant la convalescence de ces maladies. J’ai noté dans plusieurs observations là coïnci~ dence des suppurations musculaire et articulaire avec la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques utérins , où avec des pleurésies aiguës ou chroniques, et fai crû pouvoir établir dans quelques cas une liaison entre ces deux phénomènes (1). » '
Il n’est fait aucune mention des causes sous l’influence desquelles la maladie rhumatismale s’est développée dans le cas présent. On n’indique pas non plus lés caractères du sang fourni par les saignées.
Sous tous ces rapports et sous d’autres encore, l’observation ci-dessus n’a pas été recueillie conformément aux principes de là clinique exacte. Mais où trouve-t-on des observations recueillies et rédigées avec toute l’exactitude et tout l’ordre que comporte l’état actuel des méthodes d’exploration dont la science s’est si heureusement enrichie?
. OBS E1W ATION Vïtî. — Rhumatisme puerpéral; pneumonie circonscrite et catarrhe pulmonaire. — • Mort.-— Foyers de pus dans l’articulation du genou et dans le tissu cellulaire libre de la cuisse et de la jambe; Concrétions sanguines adhérentes dans lus veines iliaque externe et fémorale.
« Rousselle, vingt-cinq ans , accoucha naturellement pour la seconde fois , le 3 mars 1832.
« Tout va bien pendant les premiers jours qui süivëüt Taccouchement. On ne me fait voir la malade que le 12 mars , neuvième jour après l’accouchement , à cause d’une tuméfaction considérable du genou gauche , dont la malade ne s’étalt plainte que la veille : la malade accuse d’ailleurs peu de douleur dans ce genou , qui est oedémateux plutôt qu’enflamme
(ij II est toutefois à regretter que SL Cruveilhier n’aii pas exposé lés caractères différentiels qui^existent entre les suppurations d’origine rkümaiistnàlé et celles qui ne reconnaissent pas une pareille origine. Nous reviendrons ailleurs sur cette grave question.
et supporte la pression sans la moindre douleur. Les deux genoux mesurés domïent deux pouces de circonférence eu plus pour le genou malade. D’ailleurs , la fièvre était intense : toux avec expectoration. L’exploration du thorax donne, à droite et en arrière , tous les signés du catarrhe pulmonaire; l’abdomen, assez consistant, n’est nullement sensible à la pression ; le pouls est petit et fréquent. Je regarde le genou comme le point de départ de tous les symptômes. L’œdèpie sous-cutané m’apprend d’ailleurs que l’inflammation n’est pas bornée à la synoviale articulaire.
« Le 14 mars, l’œdème gagne tout le membre abdominal gauche : les parties tuméfiées sont douloureuses ; l’état général annonce une maladie fort grave. La face est jaunâtre , altérée; la respiration est fréquente ; on entend un peu de crépitation à droite en arrière ; lé pouls est toujours fréquent et petit (15 sangsues à Vaine , qui donnent beaucoup ; frictions avec axonge une once, onguent napolitain un gros).
« Même état jusqu’au 20 mars. L’oedème commence à diminuer; le genou devient plus douloureux à la pression ainsi que lé membre abdominal tout entier, et plus particulièrement la jambe. La respiration est plus libre, mais l’état de la face et la fréquence du pouls, qui est parfpis intermittent, dénotent toujours l’excessive gravité de la maladie.
« Le 22 mars, des douleurs plus vives se prononcent au genou ; de petites phlyclènes se remarquent à la face postérieure de la jambe et de la cuisse. La malade se plaint de la gorge : une couche pseudo-membraneuse existe en effet sur les piliers du voile du palais. Les gencives sont d’ailleurs très saines, en sorte qu’on ne saurait attribuer cette angine couenneuse à l’onguent mercuriel, dont l’usage a été continué à la dose d’un gros depuis le commencement de la maladie. L’état général est toujours très grave. Le genou et le membre inférieur me paraissent lé point dé départ (15 sangsues autour de l’articulation du genou).
« Les jours suivans, des excoriations, qui existaient déjà sur la région coccygienne,, se convertissent en eschares profondes; les phlyctènes se multiplient le long de la région postérieure du membre abdominal'; fluctuation manifeste autour
BIEN CARACTÉRISÉ
du genou; la peau est à peine de couleur rosée. La toux pro-* voque des douleurs dans la partie latérale droite du thorax. Dépérissement, malaise, fréquence très grande dans le pouls.
« Le 29 mars, application de potasse caustique sur le genou au centre de la fluctuation.
« Le 30 , incision de l’eschare ; issue d’une très grande quantité de pus bien lié; anxiété; envies de vomir ; vomissemens ; pouls grêle , intermittent.
« Même état le 31. — Mort dans la nuit du 31 mars au 1er avril.
« Ouverture du cadavre. Il y avait une vaste collection de pus entre les muscles et le fémur, qui était encore revêtu de son périoste. Cette collection communiquait largement en arrière avec T articulation du genou. Elle se prolongeait dans l’épaisseur de là jambe, qui présentait également deux vastes collections , l’une entre les jumeaux et le soléaire, l’autre sous le muscle soléaire. Ce pus était épais , un peu fétide, parsemé de lambeaux de tissu cellulaire gangrené.
« Thorax. A la base du poumon droit , pneumonie circon- ' scrité, du volume d’une noix. Infiltration séreuse d’une grande partie des poumons. — Bronchite.
« Abdomen. Dans l’épaisseur de l’ovaire, petites collections de pus concret. Il existait des collections un peu plus considérables de pus concret dans l’épaisseur des ligamens larges à droite. Ces collections avaient leur siège dans les vaisseaux lymphatiques. Des collections purulentes plus considérables se voyaient : 1° derrière la troisième portion du duodénum ; 2° le long du psoas, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques; derrière le trou obturateur. La première avait évidemment son siège dans les ganglions lombaires ; la deuxième dans les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes ; la troisième dans les ganglions lymphatiques situés au niveau du trou obturateur.
« La partie inférieure de la veine iliaque externe et toute la veine crurale étaient distendues par des concrétions sanguines très cohérentes et adhérentes aux parois. »
Réflexions. — On peut appliquer à cette observation la plupart des réflexions qui m’ont été suggérées par la précédente. Je rappellerai en particulier que le cœur [n’a été
l’objet d’aucune exploration pendant la vie , d’aucun examen après la mort, et qu’il n’en est point question dans les réflexions de,M. Cruveilhier. Au reste, cet auteur pense que dans cette observation et la suivante, e’ est l’inflammation articulaire et musculaire qui a joué le principal rôle, tandis que dans la précédente, ainsi que nous l’avons noté, M. Cruveilhier considérait la péritonite comme ayant été le principal élément de la maladie.
Une phlébite complique ici , comme dans tant d’autres cas analogues, le rhumatisme articulaire , ou, si l’on veut bien me permettre une expression plus précise encore, Y arthrite rhumatismale puerpérale. M, Cruveilhier, l’ufi des observateurs modernes qui se sont le plus sérieusement occupés de l’étude de la phlébite, n’a point pensé que cette coïncidence ou coexistence d’une phlébite avec une suppuration des articulations , suffît pour faire révoquer en doute ou même nier là présence d’un véritable rhumatisme articulaire chez le sujet de cette observation. Or, autorité contre autorité, celle de M. Cruveilhier vaut bien , en pareille matière, Celle de ceux qui réyoquent ainsi en doute ou nient, d’une manière absolue, l’origine. rhumatismale de la suppuration des articulations, dans les cas de phlébite. Mais l’autorité des noms n’est pas celle qui doit décider les questions scientifiques. Cette décision suprême n’est légitime qu’autant qu’elle dérive clairement d’un nombre suffisant de fajts bien observés, bien eompiës et bien pesés. Telle est aussi l’autorité que nous avons invoquée, et d’après laquelle il nous est permis d’affirmer qu’il, est certaines suppurations articulaires produites par unvéritâhle rhumatisme articulaire aigu, chez les individus atteints aussi de phlébite , et qu’il est d’autres suppurations de ces mêmes articulations qui n’ont point été précédées d’un pareil rhumatisme chez des individus également atteints de phlébite. On verra plus loin comment on peut distinguer ces deux ordres de faits l’un de l’autre.
BIEN CARACTÉRISÉ
OBSERVATION IX. -^Rtrunatisme ppergéfal.rt-IiJort. ^^uppnyatlon 4.ans les articulations du poignet, du carpe et du tarsej destrnctioi des cartilages de la plupart de ces articulations; deux abcès dans l’épaisseur de la jambe , un autre dans l’épaisseur du muscle extenseur commun des doigts ; petit foyer de pus dans un vaisseau lymphatique dilaté de l’utérus.
« Benoît (Esther), blanchisseuse, vingt-cinq ans, accouche pour la troisième fois à la Maternité^ 1g 19 janvier 18§2. Quelques heures après, douleur hypogastrique très vive (4Q sangsues) ; soulagement.
« Le lendemain : région hypogastrique et iliaque très sen sibles à la pression ; fréquence du pouls (saignée de 12 çnçes, potion avec huile d’amande douce, huile de ricin et s.irep de violette de chacun une çnce, qui pMVQWë selles ■■. Bain de (rms heures- FrieMm SMf VaMMM axonge camphrée- Cataplasmes émollieni). ,
« Le 21, la douleur de l’abdomen s’est dissipée, elle se reproduit, dans la journée ; mais cèdgà un bain prolongé., I# ventre est resté volumineux. Eruption labiale, Lafrgqugngg du pouls est considérable, La malade étant excessivement nerveuse, je prescris une potion calmante,
« Le 22, même état; un peu de désordre dans les idée§3 Je§ mamePes durcissent, .
« Les 23, 24, la sécrétion du. lait, continue.. Ballonnement du ventre fréquence considérable du pouls , léger dévoie* ment; appétit (eatap. émoi-; friction mec axonge çaM~ phrëe. Bains de siège. 12 sangsues à la partie interne d§§ cuisses, potion calmante').
« Le 25, pour la première fois, la malade accuse une douleur extrêmement vive à l!articulation du poignet :1a tuméfaction n’est pas en rapport ayec la douleur ; fréquence toujours considérable du pouls ; plaintes continuelles ; agitation. L’abdomen est un peu moins ballonné. .
« Le 26, même état (20 sangs, autour du poignet. Onction avec amnge camphrée et laudanum. Bain d’ avant-hras dans une infusion de fleur de. sur (tan) é
« Les 27, 28, 29, l’état de l’abdomen va s’améliorant, l’état du poignet va s’aggravant (20 sangs, sont appliquées de nouveau autour du poignet* Ie 29),
« Les jours suivans la tuméfaction de l’articulation radiocarpienne augmente et s’étend à la main et à l’avant-bras. La malade y ressent des élancemens douloureux ; l’abdomen paraît en très bon état , et cependant le mouvement fébrile persiste. L’appétit étant très considérable , je prescris quelques alimens.
« Dès le 5 février, une fluctuation manifeste existe autour du poignet.
« Le 10, je pratique une ouverture qui donne issue à une grande quantité de 'pus.
« Depuis quelques jours, la malade accusait une douleur à la partie inférieure de la jambe et au pied, mais l’examen le plus attentif n’y faisait découvrir aucune tuméfaction. — Le 14 février , deux abcès sous-cutanés se manifestent l’un en dedans, l’autre en dehors de la jambe. Un autre abcès se développe dans l’épaisseur des muscles de la région postérieure de l’avant- bras. D’une autre part , l’état général est bien peu satisfaisant : sueurs; mouvement fébrile; oppression; angoisse ; toux ; expectoration catarrhale.
« Ce fut au milieu de la plus cruelle angoisse, de cris de désespoir, d’une sorte de lutte contre la suffocation et la mort , que la malade succomba , le 18 février, 31e jour des couches.
« Ouverture du cadavre. II y avait du pus dans V articulation rudio-carpienne, ainsi que dans les articulations du carpe : les cartilages de la plupart de ces articulations avaient disparu sans laisser le moindre résidu. Le pus avait fusé en avant le long des tendons et des muscles de l’avant-bras. Plusieurs abcès existaient dans l'épaisseur des muscles des éminences thénar et hypothénar.
« La fluctuation manifeste que j’avais observée à la partie supérieure et postérieure de l’avant-bras, était due à un abcès qui occupait l’épaisseur du muscle extenseur commun des doigts.
« Les abcès observés à la jambe avaient leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané.
« Abdomen. L’utérus était revenu sur lui-même; l’ovaire et la trompe du côté droit, occupaient la fosse iliaque correspondante derrière le cæcum auquel ils adhéraient par des
BIEN CAB.A.CTÉEISË.
filamens celluleux ; le cæcum adhère à toutes les parties voisines par des brides celluleuses.
« Le long du bord droit de l’utérus et un peu en avant , se voit un petit foyer de pus à demi concret. Les parois de ce petit foyer ne sont évidemment qu’un vaisseau lymphatique très dilaté.
« La muqueuse des voies aériennes est très injectée. Le tissu des poumons est fragile dans quelques points , mais incomplètement induré. »
Réflexions. — Comme dans les deux observations précédentes, on n’a point exploré le cœur pendant la vie , et on ne l’a point examiné après la mort. Rien n’est encore noté sur les causes qui ont pu déterminer l’affection rhumatismale, et le traitement dans ces trois cas , malheureusement terminés par la mort, diffère beaucoup de celui par lequel nous verrons plus tard que l’on guérit le rhumatisme articulaire aigu. Je suis bien loin de prétendre, d’ailleurs, que l’état puerpéral ne constitue pas une importante circonstance qui doit apporter de certaines modifications dans ce traitement , et qui, dans des cas donnés , imprime un haut degré de gravité à la maladie qu’il s’agit de combattre (1). Mais j’ai acquis , à force d’observations, la profonde conviction , que dans les cas de ce genre qui comportent l’emploi des émissions sanguines, on ne peut compter sur leur efficacité qu’ autant qu’elles sont formulées autrement qu’elles ne l’ont été chez les précédentes malades, et qu’elles sont convenablement secondées par les moyens adjuvans dont je parlerai plus loin , ainsi que par la diète continuée jusqu’à ce que le mouvement fébrile ait été dompté.
(i) C’est aussi l'opinion de M. Cruveilhier.,.. « L’état puerpéral, dit-il, imprime à toutes les maladies un caractère de gravité aussi réel qu’inexplicable; ce caractère de gravité est porté à son summum dans les hôpitaux où l’influence miasmatique vient s’ajouter à toutes les influences qui naissent de l’état puerpéral lui-même. »
Ce professeur fait justement remarquer que cet état puerpéral favorise singulièrement la terminaison par suppuration de V inflammation de cause rhumatismale comme de l’inflammation produite par toute autre cause.
Quoi qu’il en soit, parmi les phlegmasies , si promptes à se terminer par la suppuration auxquelles les nouvelles accouchées sont exposées , il faudra désormais compter la pldégmasie rhumatismale des membranes synoviales. Les faits précédons en sont des exemples frappans. Je vais en rapporter un" autre qui a été recueilli dans le service de M. Rayer, à l’hôpital de la Charité. Dira-t-on encore à l’occasion du pus que contenait une articulation dans ce nouveau cas, qu’il ne s’agissait pas d’un rhumatisme -puerpéral , pour nous servir de l’expression de M, Cruveilhier? je répondrai que M. Rayer avait diagnostiqué cette maladie, et que le diagnostic porté par un observateur aussi profondément éclairé, m’inspire une pleine et entière confiance.
PRSER.VÀTIQIJ X, — Rhumatisme articulaire avise coïncidence 3e péricardite et de pleurésie , chez1 une nouvelle açppuchée. — Mort. — • Épanchement purulent dans l’articulation radio-carpienne , avec coïncidence d’épanchement également purulent dans le péricarde et dans la plèvre.
Le 11 décembre 1839, M. Rayer fit pratiquer l’ouverture d’une femme nouvellement accouchée, qui avait été admise dans son service pour une fièvre rhumatismale. D’abondantes pertes utérines avaient amené un tel état d’anémie, que M. Rayer ne put faire pratiquer qu’une saignée (l’habir tude extérieure du cadavre était en effet remarquable par son extrême pâleur).
Ce savant observateur présuma qu’à l’ouverture , on trouverait peut-être du pus dans les poignets qui avaient .été très douloureux et gonflés.
Il existait, en éffet, une synovie purulente, dam Vun des poignets.
Avec cèt épanchement articulaire coïncidait un épanchement d’une sérosité purulente et floconneuse, abondante, dans le péricarde et la plèvre droite (1).
(i) Ainsi, le fait dojit je viens de donner une p/jurte analyse» est un nouvel exemple à l’appui de cette loi de coïncidence entre les phlfgmasies du tissu
.§.érq-fibreux du ciæur et le rhumatisine articulaire aigu-
J’igncpe dans quel état furent trouvés l’endocarde et les valvules sur lesquelles il se réfléchit; Occupé njoi-mépie à URé ouverture au moment où
BIEN CARACTÉRISÉ
OBSER.Y ATION XT (i). — Rhumatisme articulaire aigu généralisé; plus tard, métro-péritonite à la suite d’avortement., — Mort. — Quantité considérable de pus dans l’articulation fémoro-tibiale gauche; cartilages ramollis; fibro» cartilages détruits sur quelques points ; capsule d’un rouge foncé et recouverte de fausses membranes ; altérations analogues dans les deux articulations tibio-tarsiennes.— Pas de pus dans la matrice ni dans les veines de cet prgane.
Yîllamé (Thérèse), âgée de vingt-sept ans, cuisinière, exposée à l’humidité et aux vicissitudes atmosphériques, enceinte de cinq mois, commence , le 27 janvier, à éprouver dans les hanches des douleurs, suivies de frisson. Les genoux, les pieds et les poignets se prennent successivement, et la malade entre dans le service de M. Piorry (n° 66, salle Saint- Joseph). Le 1er février, on constate une tuméfaction, avec chaleur et rougeur, de presque toutes les articulations, et une liydarthrose du genou gàuche (2).
On a prescrit plusieurs saignées pendant les jours suivans, et deux seulement ont été faites, à plusieurs jours de distance (par erreur ou négligence). La malade resta dans un état àpeu-près stationnaire jusqu’au 6 mars , où elle accoucha d’un enfant mort. . . . Des symptômes de métro-péritonite se déclarent, et la malade succombe, le 9 mars à huit heures du soir.
Aut. eadav. — L’articulation fémoro-tibiale gauche présente, à l’extérieur, une tuméfaction des plus remarquables. A l’ouverture , il s’en écoule une quantité considérable de
3VT. Rayer faisait pratiquer celle dont il est question, je ne pus y prêter toute l’attention nécessaire. J’avais, d’ailleurs, prie l’interue de M. Rayer de vouloir bien me communiquer les détails qu’il avait recueillis sur ce cas , et il eut la bonté de me les promettre. Malheureusement , je ne les ai point encore reçus,
(1) Cette observation a été publiée dans le Journal hebdomadaire de médecine (cahier d’avril i834), par M. le docteur Raciborski, auquel elle avait été communiquée par M. Çpdiu, élève de M. Piorry, dans le service duquel il l’avait recueillie.
(2) ; U faut prendre ici le mot hyd,artlirose dans son acception générique et non dans son acception littérale. En effet, c§ n’était pas un simple épanchement de synovie comme dans Vhydarthrose proprement dite , mais un épanchement purulent qui existait réellement.
liâ
pus ayant les caractères les plus tranchés , et il en reste encore deux cuillerées. Les cartilages sont ramollis , les fihro-cartilages détruits sur quelques points. La capsule elle-même présente une couleur rouge foncé; de fausses membranes existent à sa surface. Des alterations analogues se rencontrent à un degré plus ou moins élevé dans les deux articulations tibio-tarsiennes. — L’intérieur du vagin contient une sérosité rougeâtre , mêlée de pus. La surface interne de la matrice est un peu ramollie. Pas de pus dans sa substance; les veines de la matrice et la veine cave n’en offrent pas non plus.
Réflexions. — Il est à regretter que cette observation riait pas été publiée avec des détails plus circonstanciés. Mais telle qu’elle est, on ne peut la méconnaître pour un véritable exemple de rhumatisme articulaire aigu terminé par suppuration. On n’oubliera pas que dans ce cas, on ne trouva de pus ni dans l’utérus lui-même ni dans ses sinus veineux.
OBSERVATION XII (i). — Douleurs très intenses dans le genou droit qui est très gonflé. — Hydrotliorax. • — Mort. — - Pus dans l’articulation du tibia avec le péroné.— Synoviale capsulaire d’un rouge-livide, moins dense et plus facile à détacher que dans l’état naturel. — Foyers purulens dans les muscles de la cuisse; mélange de pus et de synovie dans l’articulation du genou
Un cultivateur, âgé de quarante ans, qui, dix ans auparavant, avait éprouvé des douleurs rhumatismales dans les membres, se rendit à l’Hôtel-Dieu avec des douleurs très profondes, très intenses dans le genou droit qui était très gonflé, sans aucun changement marqué de la couleur des tégumens (le malade avait d’ailleurs un hydrothorax à la suite d’une affection chronique du poumon). Le sixième jour, augmentation de la douleur, gonflement de la cuisse et
(i) Cette observation a été rapportée ’par Pinel , dans l’article de sa nosographie où il s’est occupé du rhumatisme musculaire. Elle appartient aussi bien au rhumatisme articulaire qu’au rhumatisme musculaire. Il est très fâcheux qu’elle n’ait pas été recueillie' avec tous les détails convenables, et qu’elle puisse en conséquence } donner quelque prise à ceux qui nieraient F origine rhumatismale de la suppuration dont elle est un exemple.
BIES CARACTÉRISÉ.
de la jambe, et le lendemain difficulté extrême de respirer, prostration des forces, et la mort.
Autopsie cadav. — Depuis l’aine jusqu’au genou du membre affecté , entre le muscle droit antérieur et le crural, foyer purulent, ainsi qu'entre le triceps crural et le fémur. Tous les autres interstices musculaires offraient des foyers purulens plus ou moins étendus , avec une communication libre entre eux par la destruction du tissu cellulaire. Le corps des muscles indiqués ci-dessus contenait des foyers, plus grands que ceux qui étaient distribués dans les faisceaux charnus, dont les uns étaient déchirés, et les autres écartés et d’un rouge très vif, en sorte qu’on remarquait une sorte d’infiltration presque totale de ces muscles divisés en petits foyers! Les aponévroses et les tendons étaient intacts ; mais les tendons des muscles de la cuisse qui s’insèrent au tibia offraient au dessôus d’eux divers foyers puruiens qui communiquaient entre eux et avec la cuisse ; deux.s’ouvraient dans l’articulation : l’intérieur de cette dernière était rempli d’ une matière purulente plus liquide que celle quon avait trouvée dans la cuisse , de couleur grisâtre , et semblable à un mélange de synovie et de pus des muscles. La membrane synoviale, peu altérée sur les surfaces articulaires, était d’un rouge livide dans la portion qui tapisse la capsule fibreuse et au pourtour des surfaces articulaires ; dans ces mêmes endroits, elle était plus épaisse, moins dense et plus facile à détacher que dans l’état ordinaire (1). Il en était de même de l’articulation du tibia avec le péroné : la matière purulente renfermée dans les muscles était consistante, sans odeur marquée ; sa couleur était variée, grise, jaunâtre, rouillée, etc. ; dans un endroit, on ne trouvait que du sang noir. — L’autopsie
(i) D’après ces détails, on ne peut guère révoquer en doute l’existence d’une inflammation idiopathique de la synoviale.
Cette opinion paraît être celle' de M. Chomel lui-même , lequel , après avoir rapporté ce fait dans sa dissertation inaugurale, ajoute : « N1 est-il pas naturel de penser que le premier alcès a êléformé plutôt dans la capsule synoviale, ou de semblables désordres ont été souvent observés que dans le tissu même des muscles, qui jamais ne les ont offerts ? »
d’ailleurs confirma l’hydro thorax qui avait été indiqué par le caractère particulier des symptômes.
Nota. Il n’est point question de l’état du cœur.
OBSERVATION XIIL — Rhumatisme articulaire aigu généralisé avec érÿsipèïê phlègmonenx intercurrent. — Mort. — Synoviè troublé, épaisse, offrant l’aspect du pus dans plusieurs articulations; — Foyers de pus sous les t'égumcn's et phlébite. V
Dans le relevé de notre clinique du 10 mars au 30 août 1832, parmi les cinq cas de rhumatisme qui s’y trouvent, il en est un qui se termina d’une manière funeste (il était aigu et géiiéralisé). L’individu qui en était atteint , fut , pendant son séjour à l’hôpital, pris d’un violent érysipèle de l’avant-bras et de la main gauche, avec fièvre ardente et accidens cérébraux. Il mourut le. quatrième jour après l’explosion de cette gravé complication (1).
A V autopsie cadavérique, on trouva plusieurs énormes foyers de pus sous les tégumens du bras et de la main , et les veines de ce membre ainsi que plusieurs autres étaient enflammés.
La plupart des articulations contenaient une synovie trouble , épaisse , offrant en quelques points l’aspect dti pus (2). ^
OBSERVATION XIV. — Rhumatisme articulaire très aigü Pleürésie inter¬
currente ou coïncidente. — Mort. — Véritable pus mêlé de synovie dans FartiCUlation tibio-fémorale droite ; articulation tibio-fémorale gauche rongé*, un peu sèche, avec érosion des condyles du fémur ; articulation radio-carpienne également rouge. ■ — Matière purulente dans la portion de la veiné crùrale la plas voisine de l’articulation pleine dè pus. — Rougeur et ïug- Bientation du volume du nerf crural.
Le 11 avril 1828, on Ouvrit, en ma présence, à i’hôpîtâl de
(i) A cette époque, je n’avais pas encore employé contre le rhumatisme articulaire aigu la formule des saignées coup sur coup , que j’exposerai plus loin. Cette méthode, bien appliquée, eut vraisemblablement sauvé le malade.
(a) A cette époque, je n’avais pas. encore trouvé la loi de coïncidence entre, le rhumatisme articulaire aigu généralisé et l’endocardité ou l’endopéricardite. Il n’est point fait mention de l’état du cœur après la mort , et cet organe ne fut pas exploré pendant la vie. Combien je regrette de n’aVoir pas recueilli Ce fait avec toute l’exactitude que j’ai apportée plus tard dans la collection des observations!
BÏÉN CARACTÉRISÉ.
la Charité , Une jeune fournie qui avait été affectée d’un rhumatisme articulaire très aigu, pendant le coürs duquel il survint une pleurésie. (Cette pleurésie sé manifesta peut-être en même temps que le rhumatisme; mais celui-ci ayant absorbé, sans doute , toute l’attention du médecin et des assistans , on ne reconnut la pleurésie qu’à l’ouverture du cadavre.)
La malade ne passa qu’une quinzaine de jours à f hôpital. L’articulation tibio-fémorale gauche était rouge , un peu sèche; les condyles du fémur étaient érodés; il n’y avait point de pus. U articulation tihio-fémorale droite était •pleine d’un véritable pris mêlé de synovie /la congestion sanguine était à peine marquée (pendant les derniers jours de son existence, la malade avait cessé dé souffrir dans Cètte articulation). Une des deux articulations radiô-carpienneS était rouge Comme l’articulation tibio-fémorale gaüche , et avait été évidemment enflammée.
La portion de la veine crurale , la plus voisine de l’articulation pleine dé pus, Contenait une matière purulente, mêlée d’une sânie rougeâtre. Dans tout le reste de son étendue, elle était oblitérée ainsi qüe ses divisions par du sang concret (en plusieurs points, on reconnut une certaine quantité de pus). Les parois de la veine étaient épaissies , Surtout Vers le gènou. Sa- membrane interné était d’un rouge Violet, et la concrétion fibrineuse ou fibrino -purulente s’en détachait facilement.
L’artère crurale était libre. Lé nerf qui accompagne les vaisseaux était plus, rouge qu’à l’état normal, et nous parut sensiblement plus gros.
OBSERVATION XV (i). — Rhumatisme articulaire aigu généralisé. avec douleurs atroces; fièvre forte. — Mort. — Une grande quantité de püs blanc ëi bien formé dans toutës les articulations des membres ; tant abdominaux que thoraciques , qui avaient été si douloureuses du vivant du sujet, ainsi que sous les aponévroses de la cuisse gauche et sous celle de l’avant-bras gauche.
Pierrot, âgé dë cihquante-et-un ans, ouvrier terrassier,
(i) j’extrais ceüe observation du Cours sur les généralités de la médecine pratique, eic., par J. -J. Leroux, torn. VI, p. i85 (1826). Elle a pour titre :
autrefois tailleur d’habits , d’un caractère doux , d’une constitution bilieuse , entra à la Clinique le 21 décembre 1798 (1er nivôse an vu). Il avait depuis long-temps des douleurs de rhumatisme qui ne l’empêchaient point de travailler • il avait une dyspnée habituelle ; il éprouvait souvent des battemens de cœur, et était extrêmement sujet à contracter des catharres pulmonaires. Il existait des signes d’une pleuropneumonie (crachats rouilles , point de côté gauche permanent , etc.*). De plus, il y avait des douleurs profondes dans les articulations des membres thoraciques et abdominaux (15 sangsues sur le côté gauche , un vomitif). Point de soulagement notable ; la fièvre continue , les douleurs de rhumatisme persistent , deviennent atroces et arrachent au malade des cris perçans. Pendant les jours suivans , les symptômes indiqués acquièrent une grande intensité, et le 11 janvier 1799 (2B nivôse), le malade mourut comme suffoqué.
Ouverture. Le poumon gauche était presque entièrement hépatisé. Le péricarde adhérait au cœur en plusieurs endroits ; les dieux cavités gauches de cet organe étaient frappées d’anévrisme actif; l’orifice de V aorte était très dilaté et parsemé de points osseux (1).
Mais , ce qu’il y avait de plus remarquable , c’est que toutes les articulations des membres , tant thoraciques qu’abdominaux, qui avaient été si douloureuses du vivant du sujet , contenaient une grande quantité de pus blanc et bien formé. On en trouva également sous les aponévroses de là cuisse gauche et sous celles de l’avant-bras gauche.
Pneumonie latente; rhumatisme chronique devenu aigu, ayant produit des dépôts purulens dans les articulations ; lésions du cœur.
(i) De pareilles lésions chez un individu qui avait été long-temps tourmenté d’un rhumatisme, seraient aujourd’hui, avec une très forte probabilité, je crois, rapportées à une endo-péricardite rhumatismale devenue chronique. Eh bien ! dans l’école de Corvisart , cette doctrine était si peu soupçonnée, que, dans ses réflexions sur ce cas , M. Leroux dit, en parlant des lésions du cœur : « Elles- paraissent 'devoir être attribuées à la profession de tailleur que çet homme avait exercée long-temps. »
BIEN CÀBACTEBISÉ.
Réflexions. — On ne peut s’empêcher de considérer comme appartenant bien au rhumatisme , la maladie articulaire et musculaire dont le sujet de celte observation a été affecté pendant son séjour dans le service de Corvisart, et tel avai été aussi le diagnostic porté alors. C’est donc bien là un nouveau cas de rhumatisme aigu terminé par une véritable suppuration du tissu cellulaire et des membranes synoviales!
Ainsi que nous l’avons remarqué dans une précédente note, les lésions organiques du cœur ont été, suivant toutes les probabilités, le funeste résultat d’une coïncidence d’ëndocardite avec les anciennes attaques de rhumatisme. J’ajouterai que cette circonstance d’anciennes affections rhumatismales , serait, au besoin , un nouvel argument à faire valoir en faveur de la nature rhumatismale de l’affection articulaire et musculaire qui existait au moment de l’entrée du malade à l’hôpital , et qui a contribué à la terminaison fatale.
OBSERVATION XVI (i). — Douleurs rhumatismales- chroniques continuelles dans les diverses articulations. — Mort. — Collection purulente dans l’ articulation du poignet droit avec légère tuméfaction de la tété des os; ulcération des surfaces articulaires des os pisiforme et cunéiforme.
Une femme, d’une faible constitution , avait presque toujours habité des lieux humides. Elle fut attaquée de la goutte à soixante-deux ans. Ses dernières années se passèrent dans des douleurs continuelles qui parcouraient les diverses articulations.
Elle mourut d’une fièvre ataxique.
A l 'ouverture du corps , on trouva la difformité ordinaire aux articulations qui ont été le siège de la goutte. Mais ce qu’il y eut de plus remarquable , ce fut une collection de matière purulente dans l’articulation du poignet droit, une légère tuméfaction des têtes des os, et une ulcération des surfaces articulaires des os pisiforme et cunéiforme.
(i) Celle observation est extraite de la Médecine clinique de Pinel (p. 32i , 3e édition). Elle a été rapportée par M. Pinet comme un exemple de ses phlegmasies du tissu fibreux et synovial.
J’ai trouvé cette même observation dans la thèse de M. Moffait sur les phlegmasies des membranes synoviales des articulations , soutenue en 1 8 1 0,
Reflexiors.— Cette Observation est, sans doute, bien défectueuse sous plusieurs rapports ; mais enfin, Pinel aurait du en tenir compte dans l’article de sa Nosographie philosophique, consacré à la description générale qu’il a donnée du rhumatisme fibreux et synovial', et ne pas affirmer là que ce rhumatisme ne se termine jamais par suppuration.
Il est difficile de savoir en quoi consistait essentiellement cette fièvre ataxique,, à laquelle on dit que la malade succomba. Mais en considérant les antécédens de la malade, il est bien permis de penser, avec Pinel et M. Moffait, que le pus trouvé dans une articulation était le résultat d’une affection rhumatismale,
OBSERVATION XVII (x). — Rhumatisme chronique avec fièvre hectique. — Mort. — Pus séreux , grumeleux dans les diverses régions malades.
« Un gendarme éprouvait depuis quatre ans des douleurs rhumatismales , qui se faisaient sentir à des temps plus ou moins éloignés, et ne l’avaient pas empêché de continuer sou service. Il fut pris, il y a dix-huit mois, d’une nouvelle attaque, et presque toutes les parties du corps devinrent successivement le siège de tuméfactions considérables. Au bout de trois mois , le 10 février 1814 , il fut reçu au Val-de-Grâce ,
(i) Celle observation et là suivante sont extraites de la thèse de M. Vallerand-de-la-Fosse, soutenue en i8i5. Elles constituent, avec la précédente, empruntée à la Médecine clinique de Pinel , les trois seuls cas â# suppuration du rhumatisme arîiculaire dit chronique que j’aie trouvés dans les auteurs,
Les observations de M. Vallerand sont précédées des réflexions suivantes : « La suppuration s’observe assez fréquemment à la suite du rhumatisme chro- « niqué , dans les articulations , dans l’épaisseur des muscles , dans le tissu la- « minetix qui les environne , etc. , mais cette suppuration n’est pas semblable « à celle qùi-suit le rhumatisme aigu. Elle n’e?t pas caractérisée par un pus « bien lié; bien épais, comme dans le dernier cas, mais par un liquide séro- « albumineux, quelquefois semblable à de l’huile, quelquefois à de l’eau qui « tiendrait en dissolution des matières animales. »
Il y aurait bien quelques remarques à faire sur cette distinction. Mais mon unique but, quant à présent, est de prouver que le rhumatisme peut se terminer par suppuration , sans insister sur les modifications dont celle-ci est susceptible. . - v . ■
BIEK CARACTÉRISÉ.
présentant diverses tumeurs aux cuisses , aux jambes , aux lombes , et déjà en proie à la fièvre hectique qui fit des progrès rapides, et amena la mort le 2 avril de la même année.
« L’incision des diverses parties tuméfiées donna issue à un liquide , ici séreux , jaunâtre , grumeleux , ailleurs analogue à de l’huile , blanchâtre , et contenant des flocons albumineux. Les muscles des lombes et des membres étaient blanchâtres , sans consistance, : les uns étaient environnés de pus, les autres en étaient pénétrés. Les aponévroses étaient amincies et comme déchirées dans quelques endroits. »
OBSERVATION XVIII. — Rhumatisme articulaire aigu passé à l’état chronique, d’abord vague , puis fixé à l’articulation htiméro-cubitale, et terminé par un foyer purulent dont l’ouverture donne issue à une grande quantité d’un pus séro-albumineux. -
« Un élève distingué de cette école fut attaqué , l’année dernière , d’un rhumatisme aigu qui fut vague dans les premiers jours, et se fixa , au bout de quelque temps , dans l’articulation huméro-cubitale gauche. Les douleurs étaient alors moins vives que dans le début de la maladie ; elles étaient profondes, tensives, augmentant par accès. Une tuméfaction assez considérable s’étendait au-dessus et au-dessous de l’articulation, sans fluctuation notable. Ces symptômes persistaient depuis trois mois , lorsque le malade aperçut , à la partie supérieure et interne de l’avant-bras , une petite tumeur molle qui s’était formée tout- à-coup. Il l’ouvrit luimême avec une lancette, et en comprimant les parties depuis long-temps tuméfiées, il fit sortir par l’ouverture une grande quantité de liquide séro-albumineux. Sans doute , l’aponévrose distendue par ce liquide, avait empêché de reconnaître la fluctuation, et la déchirure avait enfin permis la formation de cette petite tumeur,
« La plaie resta fistuleuse , et la guérison n’est complète que depuis peu de temps. »
OBSERVATION XIX (i). — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé, d’abord fixé sur lè genou gauche, puis disséminé sur plusieurs autres articulations. — Formation d’un abcès à la partie interné du genou gauche; incision de cet abcès et issue d’une grande quantité d’un pus séreux et sanguinolent. — Convalescence vers.le quarante-cinquième jour seulement. — Excoriatoins au sacrum et au grand trochanter gauche , par suite de la longue durée du décubitus en supination ( Traitement presque nul ).
Emilie Lafond, vingt-huit ans, mariée tjepuis six ans, mère d’un enfant -, née à la Yillette, où elle a toujours habité. Son logement, sa nourriture et ses vêtemens ont toujours été sains. Tempérament sanguin , bonne constitution ; elle a toujours mené une vie sobre , et n’a d’autres occupations que celles de son ménage. Elle a été atteinte, à onze ans , de la gale qui fut traitée par le mercure, et elle eut, il y a deux ans, une pneumonie.
Au mois de juin 1811 , elle fut prise , sans cause connue, d’une vive douleur au genou gauche, douleur qui accrut d’intensité pendant deux jours (un vésicatoire appliqué sur le genou, puis des fumigations , ne furent suivis d’aucun succès y. Après quinze jours de souffrances, les douleurs s’étant totalement dissipées d’elles-mêmes, il se déclara un engorgement considérable dans toute l'articulation du genou. La malade, effrayée de cette nouvelle affection , entra à l’Hôtel-Dieu le 2 juillet 1811.
Le lendemain , soumise à l’observation , elle offrit l’état suivant : genou gauche très volumineux, rouge , douloureux au point qu’on ne pouvait le toucher sans provoquer les cris de la malade ; jambe fléchie ; impossibilité de la mouvoir en aucun sens. La nature des symptômes indiquant un engorgement rhumatismal , on mit en usage le traitement suivant : pat. émail, sur la tumeur ; boissons sudorif.
Le deuxième jour, sùeurs très abondantes ; la malade, dans
(t) Cette observation a été publiée dans la; thèse de M. Cruveilher (il ne faut pas confondre ce nom avec celui de M„ Cruveilhier , professeur à la Faculté de médecine de Paris), soutenue en 18x2. Le titre de celte observation est : rhumatisme fibreux terminé par suppuration et par gangrène (on verra plus bas que cette gangrène fut un accident et non une terminaison naturelle de la phlegmasie rhumatismale).
BIEN CARACTÉRISÉ
im moment d’impatience , s’est découverte, et s’est même mise sur son séant pour prendre le frais. Dès cet instant, douleurs vives dans le genou droit.
Du troisième au sixième jour, agitation continuelle, fièvre, céphalalgie.
Le sixième jour , le rhumatisme attaqua toutes les articulations , à l’exception de celles des pieds et des mains ; les unes offrant du gonflement et de la douleur, les autres du gonflement sans douleur.
Un abcès s'étant formé à la partie interne du genou gauche , on l’a ouvert par une petite incision qui a donné issue à une assez grande quantité d’un pus séreux et sanguinolent (fiat, genou gauche).
Le septième jour, vésicatoire sur la cuisse gauche qui en peu de jours devint très douloureuse , s’ulcéra et se gangrena. Cet accident sembla être salutaire à la malade, car dès ce moment, il y eut cessation complète des douleurs.
Le douzième jour, l’eschare gangréneuse commençant à se détacher, on 1’emporta avec l’instrument tranchant, et l’ulcère, rendu à l’état d’ulcère simple, fut pansé convenablement. Let longue durée du décubitus en supination a déterminé une excoriation au sacrum , et une autre au grand trochanter gauche, excoriation dont la guérison a été assez longue (1).
Tous ces accidens, dont chacun pourrait être regardé comme une véritable maladie , ont amélioré l’état général.
Les douleurs rhumatismales sont totalement dissipées, le genou gauche n’est plus gonflé ; mais il reste encore un peu de rigidité dans tout le membre. La plaie résultant de l’ouverture de l’abcès est cicatrisée. La malade entre enfin en convalescence, quarante-cinq jours après l’invasion de la maladie (2).
(1) Voilà pourtant ce que deviennent , sous l’influence des anciennes métho= des, des maladies que nous enjevons presque constamment dans l’espace de quelques jours, d’un septénaire environ , quand nous appliquons notre méthode à une époque voisine du début de la maladie.
(2) Ainsi , la convalescence ne commence qu’au quarante-cinquième jour ,
OBSERVATION XX (i). — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé, dV bord concentré sur le genou droit, puis disséminé sur plusieurs articulations des membres et aussi sur les muscles de ces membres. — Abcès à la partie interne du genou droit et au mollet gauche, ainsi qu’au pli du coude gauche; suppuration prolongée après l’ouverture artificielle ou spontanée de ces abcès; ankylosé consécutive du genou suppuré.
Madame R. , âgée d’environ quarante-deux ans, d’un tempérament bilioso -sanguin, accoutumée à se faire saigner fréquemment, fut attaquée, les derniers jours d’octobre 1804, après s’être exposée au froid, de douleurs très aiguës à la tête, avec frisson , suivi bientôt d’une augmentation assez considérable de chaleur. On appela un médecin qui ordonna l’application de S sangsues à la tempe droite. La malade desirait une saignée; mais le chirurgien , chargé de l’application des sangsues, refusa de la faire, quoiqu’il la regardât comme très utile : il se contenta d’ appliquer les sangsues, qui ne calmèrent pas la douleur.
Le médecin ordonna alors l’application d’ un sinapisme à la plante des pieds : il y fut laissé jusqu’à ce qu’il excitât une irritation assez forte. La nuit suivante , madame R. ressentit au genou droit une douleur extrêmement aiguë , avec rougeur et légère tension de la partie.
Pour calmer ce nouvel aecidënt,le médecin fit appliquer au genou une solution d’opium dans l’huile d’amandes douces. Celte application fut suivie, d’une manière presque instantanée , du gonflement de la partie, et d’une grande aug-
et la malade h ’ÿ est parvenue qu’à travers les accidens les plus graves. Heureuse encore si , échappant à la loi commune ; il ne lui est point, resté le germe d’une fatale maladie organique du cœur !
(i) Cette observation a-été reçuéiilie par M. Faüchier, et publiée, en i8i5, dans le Journal général de médecine , sous ce titre : Observation d’un rhumatisme aigu terminé par la suppuration, suivie de réflexions sur la nature et le traitement de cette maladie. \
Nous ne parlerons pas ici dès réflexions de l’auteur sur la maladie à laquelle se rapporte cette observation ^observation que nous rapportons textuellement, . laissant au lecteur éclairé le soin de la juger , soit sous le rapport du fond , soit sous lè rapport de la forme. Nous recommandons surtout à son attention . ce qui ést relatif au traitement.
BIEN CARACTÉRISÉ
inentation de la douleur. Le gonflement s’étendit bientôt en haut jusqu’à la hanche, et en bas jusqu’au talon : il était très considérable, avec des douleurs fugaces, mais très vives, tantôt au poplité , tantôt et principalement à la partie interne du genou , vers l’articulation du tibia avec le fémür. Le moindre mouvement , le plus léger attouchement augmentaient beaucoup ces douleurs. Le gonflement conservait l’impression du doigt : la peau était de couleur naturelle , excepté âu genou , où il y avait une légère rougeür non circonscrite.
La douleur de la tête se dissipait à mesure que celle du genou augmentait. Le lendemain , le bras gauche fut pris, à l'articulation du coude, de douleur, de rougeür, dé tension, et ensuite d’un gonflement pareil en tout à celui de la cuisse et de la jambe droites ; ce gonflement s’étendait jusqu’à l’aisselle et à la main .
A toutes ces affections topiques se joignaient les symptômes généraux suivanS : fièvre assez forte , avec pouls plein , langue sale , noirâtre ; constipation opiniâtre ; dysurie ; les douleurs étaient si aiguës, que madame R. criait continuellement , de maniéré que son gosier en fut affecté au point de simuler une angine.
Pour calmer ces douleurs , on fit prendre le cinquième jour de la maladie , un grain d’opium divisé en deux doses. On ‘prescrivit en même temps une drachme de nitrate de potasse, et deux jours après , demi-once de sel polychresle dans une livre de décoction d’avoine , à prendre dans un jour . A ces tisanes, on substitua bientôt une infusion de sassafras (une drachme par livre d’eaii) ; deux verres furent pris, et il y en eut assez pour augmenter lés douleurs. On permettait à la malade une diète nourrissante , en soupes grasses, viandes rôties , etc. La constipation ne fut combattue qüe par un lavement de quatre onCes d’huiie d’amandes douces, qui ne produisit rien.
Dès le quinzième jour de la maladie , le médecin avait annoncé gu iln y avait aucun espoir de guérison •
Le vingt-cinquième jour, je fus appelé. Outre les symptômes locaux déjà décrits, je trouvai que madame R. ne pouvait exécuter aucun mouvement du bras gauche , de la cuisse et
de la jambe droites ; elle ne pouvait même supporter sur ces membres aucune couverture tant soit peu pesante, sans éprouver une augmentation considérable des douleurs. Quand on la mettait sur le bassin pour uriner, elle avait des évanouissemens , ou plutôt des affaissemens , qui duraient souvent une, et même quelquefois deux heures. Pendant ces affaissemens, madame R. ne perdait pas entièrement connaissance : les poumons et le cœur continuaient leurs fonctions, mais, d’une manière très faible; une pâleur extrême se répandait sur toute la surface du corps : la malade semblait au moment d’expirer. Cet état ne se dissipait que par le moyen de cordiaux spiritueux qui augmentaient beaucoup la chaleur , déjà très considérable. .
La fièvre continuait, avec des redoublemens irréguliers; mais généralement au nombre de deux par jour. Le pouls était toujours petit et serré, un peu plus élevé pendant les exacerbations. La dysurie avait augmenté ; la constipation était telle, que depuis le commencement de la maladie, il n’y avait eu aucune selle.
Il ne me fut pas difficile dé voir l’étendue des fautes commises, et je craignais qu’il ne me fût pas possible de les réparer. Je demandai vivement le changement du régime de la malade; j’insistai avec force sur la nécessité des délayans, des lavemens, et même des doux laxatifs : la malade fut ■mise a une diète se'vère, consistant seulement en bouillons et en crèmes de graines céréales.
Les lavemens , continués pendant plusieurs jours , amenèrent l’évacuation de matières dures et noires , avec un soulagement marqué.
L’augmentation de boisson , que je conseillai , fit couler les urines assez abondamment et sans douleur.
Je m’opposai à l’application d’un cataplasme de morelle ( solanum nigrum ) , et même à tout topique. Quelques jours après, j’obtins avec beaucoup de peine , l’usage d’une décoction de h onces de tamarin dans 2 livres d’eau , aiguisée d’un grain de tartrile antimonié de potasse. Elle ne produisit aucun effet ; mais le lendemain , soit qu’il fût fait avec plus de soin, soit que le lartrite fût meilleur, le même re-
BIEN CARACTÉRISÉ
mède, préparé dans une autre pharmacie, produisit deux selles extrêmement abondantes de matières dures.
J’aurais désiré continuer l’usage du tartrite antimonié à la dose d’un grain , étendu dans 8 onces de liquide , à prendre par cuillerées toutes les deux heures ; mais je ne pus l’obtenir. Je fis continuer les lavemens ; on en donnait un tous les jours : ils amenaient constamment une selle de matières dures et noirâtres. Ces évacuations ftëe changement de régime avaient produit un très bon effet. Les affâissemens n’avaient plus lieu; le pouls était un peu relevé ; la chaleur moindre; les redoublemens, ainsi que la fièvre , considérablement diminués ; les douleurs moins intenses, l’affection du gosier entièrement dissipée; la langue se nettoyait par l’emploi des lavemens et l’usage plus abondant de la décoction d’orge avec le sel polychre&te.
L’état de madame R. s’améliorait de jour en jour ; le gonflement même diminuait; la fièvre était presque entièrement dissipée , lorsque le médecin ordinaire , qui n’avait pas voulu consentir à l’usage du tartrite antimonié , ni â la continuation de doux laxatifs , qui même n’approuvait pas les lavemens que je faisais donner tous les jours, ordonna les pilules scillitiques de la pharmacopée de Londres , craignant une hvdropisie, trompé sans doute par le gonflement du bras et de la cuisse , qui retenaient l’impression du doigt.
J’observai, 1° que cette crainte n’était nullement fondée; que c’était le caractère de la tuméfaction dès membres, qui accompagne quelquefois le rhumatisme, même aigu , de conserver ainsi l’impression du doigt , quand les douleurs ont diminué de violence, et que la maladie est avancée dans son cours; 2° que ces pilules, irritant et échauffant beaucoup par la gomme ammoniaque qu’elles contiennent , augmenteraient l’inflammation, qui n’était pas encore entièrement dissipée , quoique la maladie fût déjà avancée, parce que, comme l’établit fort bien Stoll et après lui Barthez, un des caractères distinctifs de l’inflammation rhumatismale , est d’être de longue durée.
Le mari et la soeur de la malade, instruits de ces raisons , ne se décidèrent pas à suspendre entièrement ce remède;
mais ils né donnèrent que la moitié de la dose prescrite. Madame R. prit deux pilules de h grains chaque : une le soir, et l’autre le lendemain matin.
Après la seconde pilule, il y eut une fièvre violente, avec élévation et plénitude du pouls, chaleur considérable, et augmentation de douleurs. M... voyant cet état, fit suspendre les pilules. Le lendemain matin , il trouva la fièvre diminuée. Croyant alors qu’il y avait intermittence, ou du moins rémittence bien marquée, il ordonna l’usage de la décoction d’une once de quina, et autant de crème de tartre dans 2 livres d’eau. J’obsèrvai que ces rémissions étant un des caractères de la fièvre qui accompagne le rhumatisme aigu inflammatoire , elles n’indiquaient nullement le quina , qui d’ailleurs ne convenait pas, par les mêmes raisons qui avaient fait prescrire les pilules scilli tiques. Mon avis était de ne donner que de légers laxatifs rafrâîchissâns , tels, que le tartrite acidulé de potasse , OU les tamarins.
Les parens , frappés de la vérité de mon premier pronostic, obéirent entièrement à celui-ci , et nè donnèrent point le quina. A sa visite du soir, M... trouvant une exacerbation très forte, avec le pouls serré , et une chaleur sèche, approuva cette conduite et consentit à unè once de crème de tartre dans une livre de décoction d’avoine; ce qui fut confia nué pendant trois jours : alors la dose fut réduite à demioncé. Aü bout de quelques jours , on substitua à cette tisane la décoction de trois onces de racine fraîche de bardane dans deux livres d’eau, avec une drachme de nitrate de potasse et ensuite demi-once de crème de tartre. Ces tisanes , aidées des lavemens que l’on donnait tous les jours , et qui amenaient l’évacuation des matières noires et dures, abattirent l’incendie allumé par les pilules scillitiques ; mais ce ne fut qu’au bout de douze jours que les exacerbations de la fièvre cessèrent et qu’elle redevint légère.
Cependant l’ engorgement du hras et de la cuisse ne diminuaient pas. Peu de jours après l’administration des pilules scillitiques , il s’était manifesté à la jambe gauche , qui jusqu' alors ri avait pas été affectée, précisément audessous du mollet , une douleur obscure et légère, avec
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rougeur considérable , chaleur et tension. Cette tension augmenta; elle se propagea , ainsi que la douleur, depuis la cheville jusque près du genou ; mais les deux articulations furent toujours exemptes; ici la maladie affecta seulement les muscles.
Dans la -partie interne du genou droit , on sentait une espèce de fluctuation très obscure. M... était d’avis d’y porter le bistouri. Un chirurgien très habile , et qui jouît à juste titre d’une grande réputation , M. G..., fut consulté ; il reconnut la fluctuation; mais ignorant, nous dit-il, la nature du fluide contenu dans cette tumeur , il fut du même avis que moi, et nous décidâmes de laisser agir la nature, puisque l’expérience a souvent prouvé que ces engorgemens se dissipent d’eux-mêmes , et que leur ouverture par le fer a produit quelquefois un ulcère de mauvaise nature.
Nous n’examinâmes nullement la jambe gauche , parce que la douleur y était légère, la chaleur et la rougeur entièrement dissipées, et qu’il y avait une desquamation par larges écailles. Mais le quarante-quatrième jour de la maladie, il se fit naturellement une ouverture à cette jambe gauche , sous le mollet; et il en découla une écuelle de pus blanc et bien forme' : ce qui nous étonna d’autant plus , que. la douleur et le gonflement avaient été très légers à cette jambe , et que nous n’y avions aperçu aucune marque d’abcès; la tumeur n’avait jamais été ni circonscrite , ni élevée en pointe. Il continua à en découler du pus pendant un jour , ensuite de la sérosité, d’abord sanguinolente.
La douleur au bras gauche continuait : il y avait une rougeur vive au pli du coude; la tumeur, dans laquelle on sentait une légère fluctuation , était circonscrite et entourée de duretés. Je fis appliquer un cataplasme de mie de pain; deux jours après, il se fit une petite ouverture, de laquelle découla pendant plusieurs jours du pus blanc et épais. Le gonflement du bras et de la main diminua considérablement. Ces suppurations nous décidèrent à faire appliquer un cataplasme émollient à la partie interne du genou droit, d’autant plus que la tumeur parut se circonscrire , et que la fluctuation parut plus manifeste. Ce cataplasme n’augmenta ni ne
diminua la douleur : la tumeur s’élevait en pointe ; la fluctuation devenait de plus en plus évidente. M. G... continua à préférer l’ouverture faite par la nature à celle par le fer; cependant, pour satisfaire aux désirs de madame R... , qui croyait que céla mettrait fin à ses douleurs , il consentit à faire faire une légère moucheture qui donna issue à deux livres de 'pus de bonne consistance , mais grisâtre , mêlé de grumeaux et d’ un peu de sang. Le gonflement diminua instantanément autour de l'articulation et peu-à-pen dans tout le membre; Pendant plusieurs jours, il découla de cette ouverture du pus , ensuite beaucoup de sérosité âcre.
Cependant les forces se soutenaient , l’appétit était bon ; il n’y avait pas de fièvre. Vers les derniers jours de décembre, il n’existait ni tumeur, ni douleur au bras gauche; le gonflement de l’extrémité inférieure droite était diminué considérablement ; la douleur y était très légère , et ne se faisait sentir que par intervalle. Le 3 janvier, l’écoulement se supprima sans cause manifeste. Jusqu’alors, le traitement local avait consisté en l’application d’une compresse trempée dans la solution de gomme arabique, pour s’opposer à l’action de l’air, sans nuire à la sortie du pus et de la sérosité. :V;
Cette suppression de l’écoulement ne donna lieu à aucun mauvais symptôme. L’engorgement qui existait encore n’augmenta point; il paraissait plutôt diminuer. Cependant, je prescrivis un grain de tartrite antimonié de potasse dans la tisane. L’appétit continuait à être bon; l’état général s’améliorait de jour en jour. .
Le 12 janvier , il sortit encore de l’ouverture faite au genou une grande quantité de sérosité sanguinolente et meme quelques caillots de sang. Cet écoulement fut assez considérable pendant trois jours; il diminua insensiblement jusqu’au 22 , jour auquel l’ouverture parut tout-à-fait fermée. Le gonflement était à-peu-près dissipé; il n’y avait plus de douleur, le gonflement n’en excitait qu’une très légère; il restait simplement une tension assez grande à la partie externe de la cuisse et de la jambe. L’état général était très bon ; les menstrues parurent le 21 février.
Pendant le cours de la maladie, nous avions fréquemment
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recommandé à madame R. de tâcher de plier le genou ; j’avais même tenté plusieurs fois de le faire plier moi-même par de légers efforts; mais la douleur que ces mouvements occasionaient rendait la malade et même les parens sourds à mes conseils. Lorsque ensuite de l’écoulement du pus et de la sérosité , le gonflement eut diminué , je cherchai à combattre la tension qui restait, par des fomentations émollientes; mais on ne les fit pas assez constamment. Ainsi , rien n’a pu em pêcher une ankylosé, contre laquelle on a ensuite employé’
T application, fréquemment renouvelée, d’animaux fraîchement écorchés, et ensuite de bains d’eaux thermales, mais sans aucune amélioration ; madame R. a quitté Lorgues, excussâ ingràto pectore accepti beneficii memoriâ (1).
Réflexions sur les deux observations précédentes. — Bien que la mort n’ait pas eu lieu dans les deux cas précédens, et que, partant, Y autopsie cadavérique n’ait pas été pratiquée , ils n’en constituent pas moins deux exemples remarquables, évidens , de terminaison d’un rhumatisme aigu par suppuration. On ne saurait, en effet, élever aucune espèce de doute sur l’existence d’un véritable rhumatisme aigu dans ces deux cas, ni nier l’existence d’une suppuration qui provenait essentiellement de cette affection ; tout au plus , pourrait-on douter que le pus fourni par les abcès de la partie interne du genou , du coude , provînt de la cavité des.articulations. Il est vrai que la preuve matérielle de la suppuration
(i) Certes, si jamais cette morale fut assez mal appliquée, c’est bien ici. Il est vrai que si la malade eût été guérie, dans l’espace d’un septénaire, sous l’influence de la méthode thérapeutique dont nous parlerons plus loin, elle n’en eût été que moins reconnaissante encore. Nous ne prétendons pas la justifier ici de son ingratitude; mais n’est-il pas admirable de voir un médecin se plaindre de cette ingratitude, dans un cas où les résultats de son art ont été si malheureux , si déplorables ? Je n’accuse pas le médecin. de ces résultats , et je les mets sur le compte de la médecine de cette époque. En présence de pareils résultats mis en parallèle avec les nôtres, n’est-il pas permis de montrer quelque orgueil? Au reste, on peut appliquer à ce fait les' réflexions que j’ai placées à la note qui termine le précédent.
des synoviales articulaires manque ici; mais, à defaut de cette preuve matérielle , l’analogie extrême qui existe entre ces cas et ceux rapportés plus haut, ne permet guère le doute dont il vient d’être question , surtout dans le second cas où une ankylosé a succédé à la suppuration d’un des genoux.
OBSERVATION XXI (i). — Rhumatisme des membres abdominaux, qui are. tenu le malade au lit pendant près de deux mois , suivi d’un abcès au genou.
« Je me rappelle , dit M. Gasc, l’histoire d’un jeune homme qui, après avoir passé quelque temps à l’armée, exposé à tout ce que la vie militaire offre de plus pénible, fut attaqué de rhumatismes qui occupaient les muscles des membres abdominaux, et qui le retinrent dans son lit près de deux mois, au bout duquel temps il se forma un dépôt au genou, qui s’ouvrit et supputa fort long-temps, après avoir entièrement dissipé les douleurs de rhumatisme (2).
Réflexions. — Bien que cette observation ne soit pas rap-
(1) Cette observation est extraite du mémoire de M. Gàsc sur la question suivante : Existe-t-il deux variétés de rhumatisme extérieur, dont r’uhe affecte ue système MuscuEAiRE de LA vie ahimale , et Vautré U système fibreux des articulations ? (V oy . le cinquième volume des Mémoires de la Société médie. d’émulation • i8o3.)
Cette observation est précédée du passage suivant ■ « On n’a pu découvrir encore dans la substance propre du muscle affecté de rhumatisme, aucune apparence de suppuration; mais il n’est pas insolite de voir survenir des dépôts à la suite dit rhumatisme.
Plus loin , il dit positivement que lé rhumatisme articulaire ne se termine jamais par suppuration. Mais il ne faut pas oublier que M. Gasc place cette espèce de rhumatisme dans le tissu fibreux , système qui, dit-il, d’après Bichat, présente eeei de remarquable , que presque jamais il ne se prête à la jormation du pus. A la bonne heure ; mais il n’en est pas de même des synoviales, siège principal , essentiel, du rhumatisme'articulaire.
(2) Il est bien vraisemblable, d’après le siège de l’abcès, et en réfléchissant combien il est rare de rencontrer un rhumatisme qui se prolonge deux mois dans les membres, sans envahir les articulations, il est , dis-je, bien vraisemblable qu’il s’agit, dans ce cas, d’un rhumatisme pour le moins Autant articulaire que musculaire, et qui est en opposition-avec l’opinion de i’auleur , savoir que cette espèce de rhumatisme ne se termine pas par suppuration.
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portée avec plus de détails, il n’est pas permis de révoquer en doute l’exactitude du diagnostic porté par M. Gasc. Il s’agit donG bien encore ici d’un rhumatisme, et d’un rhumatisme assez intense pour avoir retenu, pendant près de deux mois au lit, le sujet qui en était atteint. Or, le dépôt du genou ne saurait raisonnablement être attribué à autre chose qu’au rhumatisme lui-même, quel que ait été, d’ailleurs, le siège précis du foyer de la suppuration.
Tout récemment, M. le docteur Malapert a publié dans un journal de médecine , à l’appui de l’opinion que j’avais soutenue sur la réalité de la terminaison du rhumatisme articulaire aigu par suppuration , une observation qui trouve naturellement sa place à la suite de celles qu’on vient de, lire. Je vais la rapporter.
'OBSERVATION XXII (i). — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé, occupant d’abord le genou gauche * puis envahissant les articulations tibiotarsienne droite , les poignets et lés coudes. — Épanchement dans l’articulation tibio-tarsienne où l’on pratique une ponction qui donne issue à une synovie trouble, ayant l’aspect du pus. jg
Une cantinière, après avoir, malgré la rigueur de la saison, lavé du linge à l’eau froide, fit appeler M. le docteur Malapert pour le consulter sur une douleur qu’elle éprouvait au genou gauche. Ce médecin reconnut l’existence d’un rhumatisme de celte articulation. Deux jours après, Y affection envahit l’articulation tibio-tarsienne droite, qui était alors le siège d’üne vive inflammation , avec beaucoup de gonflement (20 sangsues; cataplasme).
Cependant, les jours suivans, des douleurs vagues se firent ressentir aux poignets et aux coudes, et celles de l’articulation tibio-tarsienne persistèrent avec une telle intensité, qu’elles faisaient oublier les autres. La malade avait en même temps de la fièvre ( deux applications de 12 sangsues; bains de jambe très chauds; diète). Au bout de douze jours , M. Malapert distingue une fluctuation profonde dans V articulation tibio-tarsienne; deux jours après, il y pratique une ponction et il en sort un liquide de l’apparence de la synovie,
(i>) Gazette méqic., n° du 16 mars i83g.
mais plus épais et plus jaune, et ce liquide, suivant M. Malaper! , était lien du pus, mais du pus comme en peuvent sécréter les tissus lianes privés de tout contact avec l’atmosphère.
Réflexions. — Cette observation est accompagnée de la note suivante de l’un des collaborateurs du journal où elle a été publiée:
« On pourrait, dit- il, regarder la maladie comme une « simple inflammation de l’articulation tibio-tarsienne, ter- « minée par suppuration et compliquée de douleurs vagues « aux genoux , aux poignets et aux coudes , telles qu’on en « voit dans plusieurs maladies différentes. Si cependant Taf- « fection dont il s’agit était réellement un cas de rhuma- « tisme, nous pensons qu’on devrait la rattacher à une forme « spéciale de cette affection, dans laquelle elle se fixe sur une « seule articulation, et finit par y déterminer des désorgani- « sations plus ou moins profondes ; mais, cet état pathologi- « que diffère trop , sous plusieurs points de vue , du rhuma- « tisme ordinaire, pour qu’on puisse les confondre sous les «mêmes noms.»
Pour comprendre celte discussion, assez peu intelligible en elle-même, il n’est pas inutile de savoir que son auteur continue à nier la possibilité de la terminaison du rhumatisme articulaire aigu par suppuration , en dépit de la plupart des faits rapportés ci-avant, et que j’avais publiés déjà dans le journal L’Expérience. Cela posé, voyons l’argumentation de l’auteur. Nous ne nous arrêterons pas à sa première hypothèse, tant elle est inadmissible. En effet, la description de la maladie dont il vient d’être question, ne peut évidemment, et en conscience, s’appliquer qu’au rhumatisme articulaire; il ne nous reste donc plus qu’à examiner la seconde hypothèse, savoir : que s’il s’agit, dans ce cas, d’un rhumatisme, on doit le rattacher à une forme spéciale de cette affection, dans laquelle elle se fixe sur une seule articulation. Cette forme n’est pas assurément nouvelle , et il y a long-temps qu’elle a été bien établie par les observateurs. Est-ce que notre auteur ne sait pas qu’il y a un rhumatisme dit fixe et un rhumatisme dit vague ou mobile, un rhumatisme partiel
EIEX CARACTÉRISÉ.
borné à une seule articulation ou à quelques-unes, et un rhumatisme généralisé, disséminé? Mais les faits précédens démontrent combien il est dans l’erreur , s’il s’imagine que la suppuration survient uniquement dans cette forme spéciale de l’affection qui se -fixe sur une seule articulation. Toutefois, comme le rhumatisme mono-articulaire est souvent plus intense que le rhumatisme articulaire disséminé, il est vrai , jusqu’à un certain point, que cette forme se prête plus que l’autre à la suppuration. Maintenant, nous demandons à l’auteur quel nom il donnera à une forme de rhumatisme admise par lui-même, s’il ne lui donne pas le nom de rhumatisme? C’est comme s’il refusait le nom d’ érysipèle, de phlegmon, ou de pneumonie, au degré de ces maladies qui est caractérisé par la suppuration , et qu’il réservât ces noms uniquement pour les degrés ou cette suppuration n’existe pas. Qu’il est difficile à certains esprits de revenir d’une erreur qu’ils ont long-temps caressée!
Pressé de tous côtés par les observations que j’avais déjà publiées, et par la nouvelle observation adressée au journal
indiqué, M. G . se trouvant, sans doute , mal à son aise
dans le cercle des faits, essaie de s’échapper par la tangente des mots mal définis ou à double entente , triste ressource de ceux qui , malgré l’évidence des preuves , persistent , avec une opiniâtreté indomptable, à défendre une mauvaise cause. Il veut bien admettre que, dans le cas de M. Malapert, il ait existé un rhumatisme d’une forme spéciale, mais il ajoute que cet état pathologique (celui qui constitue cette forme spéciale de rhumatisme) différé trop, sous plusieurs points de vue , du rhumatisme ordinaire, pour qu on puisse les confondre sous les memes noms. Si cet état pathologique ne doit pas porter le même nom que ce que vous appelez le rhumatisme ordinaire, pourquoi donc avezvous consenti à lui donner le nom de rhumatisme? quels sont les plusieurs points de vue sous lesquels il diffère trop du rhumatisme ordinaire pour que vous lui refusiez le nom de rhumatisme , ajoutant seulement poürle caractériser qu’il s’est terminé par suppuration? Qu’entendez-vous par rhumatisme ordinaire? est-ce celui qui ne se termine pas par suppuration?
alors il est bien clair que le rhumatisme qui aura entraîné la suppuration, ne sera pas pour vous le rhumatisme ordinaire, et que , sous ce point de vue, il différera du rhumatisme ordinaire , comme en appliquant , dans le sens que nous venons de lui supposer, le mot ordinaire à l’érysipèle , au phlegmon, à la pneumonie qui né suppurent pas , la pneumonie, le phlegmon , l’érysipèie terminés par suppuration différeront, sous ce point de Vue, de l’érysipèle, du phlegmon, de la pneumonie dites ordinaires. Que si par le mot ordinaire, vous avez voulu dire autre chose que ce que nous venons de supposer, expliquez-vous du moins , car autrement toute dis* cussion sérieuse devient impossible.
N’oubliez-pas qu’il s’agit ici de la question de savoir si le rhumatisme articulaire aigu est susceptible de la terminaison par suppuration, et que la question étant ainsi posée, quelle que soit, d’ailleurs, la forme de ce rhumatisme dont vous admettiez la terminaison par suppuration , vous donnez par là même gain de cause à vos antagonistes. Toutes les autres questions qui se rattachent à cette question fondamentale doivent,* sans doute, être examinées ensuite , mais, quelles qu’elles soient, il n’en reste pas moins certain que votre opinion a été renversée au fond. Ces questions accessoires ou secondaires sont d’ailleurs nombreuses , et parmi elles , on peut poser les suivantes : Quel est le degré d’intensité nécessaire à la terminaison du rhumatisme articulaire aigu par suppüration? Un nombre de cas de cette maladie étant donné , dans quelle proportion la terminaison dont il s’agit a-t-elle lieu? Si, toutes choses d’aiUç.urs égalés, le rhumatisme articulaire fixé sur une seule articulation ou sur un petit nombre d’articulations, se termine plus souvent par suppuration que le rhumatisme articulaire disséminé ou éparpillé sur Un très grand nombre ou la plupart des articulations, n’est-ce pas uniquement , ainsi que nous l’avons dit plus haut, parce qu’il offre , en général , un plus haut degré d’intensité que ce dernier, comme si celui-ci perdait en profondeur et en intensité ce qu’il a de plus en étendue et réciproquement? mais le degré d’intensité de la maladie restant le même, n’est-il pas certaines circonstances accidentelles, certaines
BÏEX CARACTÉRISÉ,
dispositions individuelles, en raison desquelles le rhumatisme articulaire se terminera par suppuration dans Un cas et n’âffectera pas cette terminaison dans un autre, etc., etc. (1)?
SECONDE CATÉGORIE
Treize cas d’affection articulaire ou musculaire terminéë par suppuration, etc. , mais dont le caractère rhumatismal a paru plus ou moins douteux.
Les treize cas que contient cette catégorie ne présentent pas tous, au même degré , le caractère douteux qui m’a décidé à les distinguer des vingt-deux de la catégorie précédente.
Les trois premiers, Consignés dans la thèse de M. Chomel sur le rhumatisme, malgré le défaut de détails qu’on y remarque , appartiennent très probablement à la catégorie des vrais rhumatismes articulaires terminés par épanchement purulent dans les cavités articulaires.
Les deux suivans (xxvi et xxvn) laissent quelque chose à
, (t) Sans parler pour le moment de l’influence que peut exercer la diversité des traitemens.sur cette terminaison, il est bien démontré qu’il est certaines constitutions individuelles , ou certains états pathologiques généraux , constitutionnels, qui favorisent singulièrement la terminaison .du rhumatisme articulaire côiïïmë de toute autre phlogfnasie eu général par suppuration. Tel est en particulier Yélat puerpéral dont nous avons déjà parlé précédemment, à l’occasion des observations de rhumatisme puerpéral consignées dans Cet article. Il en est de même de cet état constitutionnel désigné sous le nom d'infection purulente, qui, souvent est un des élémens de l’état dit puerpéral, mais que l’on rencontre aussi dans des cas nombreux autres que ceux relatifs à 'ce dernier état , chez les blessés , lès opérés , et dans tous les cas , en où mot , où il existe quelque grande phlébite suppurative, quelque grand foyer de suppuration, siégeant, bien entendu,- autre part que dans les articulations. Il est vrai que dans les cas supposés , les articulations peuvent quelquefois contenir du pus -sans qu’il ait existé un rhumatisme , et il importe de ne pas confondre ces derniers faits avec ceux relatifs à la suppuration d’origine rhumatismale. C’est une erreur qu’apprendront à éviter, j’ose l’espérer, ceux qui liront attentivement cet ouvrage.
désirer, surtout le xxvne. Au reste, à l’occasion de chacun d’eux, nous examinerons jusqu’à quel point on doit leur accorder ou leur refuser le titre sous lequel ils ont été publiés, et quelle est la valeur des commentaires dont ils ont été l’objet de la part de M. Chomel dans le journal où ils parurent.
Les observations xxvme, xxixe, xxxie, cette dernière surtout, constituent bien certainement des exemples de vrai rhumatisme articulaire aigu terminé par suppuration. Si donc ils se trouvent dans cette seconde catégorie et non dans la première, c’est que l’auteur de ces observations , M. Moffait, les ayant rapportés dans sa thèse comme des exemples d’inflammation des membranes synoviales, et s’étant appliqué à distinguer cette phlegmasie du rhumatisme et de la goutte, il m’a paru convenable de les rapprocher de ceux insérés , trois ans plus tard, dans la thèse de M. Chomel, lequel s’est également étudié à séparer du rhumatisme les phlegmasies des membranes synoviales. Au reste, en procédant ainsi, j’ai montré aux lecteurs que , bien loin de grossir, avec une sorte de complaisance , la catégorie des cas indubitables de rhumatisme articulaire terminé par suppuration , j’aurais pu , sans m’exposer à ce reproche, l’enrichir de quelques faits de plus.
Quant aux observations xxx, xxxn, xxxm, xxxiv etxxxv, qui complètent cette catégorie, elles m’ont paru présenter réellement une empreinte plus ou moins profonde de doute. Il se pourrait cependant que ce doute ne fût pas suffisamment fondé , du moins pour toutes , et qu’eri cela j’eusse moins bien jugé que les auteurs de ces observations. C’est aux lecteurs éclairés et impartiaux qu’il appartient de faire justice en pareille matière.
