ARTICLE SECOND

Caractères anatomiques du rhumatisme articulaire chronique.

La plupart des diverses lésions organiques que le rhumatisme articulaire prolongé entraîne à sa suite, sont plutôt du ressort de la chirurgie que de la médecine proprement dite. Ces lésions sont essentiellement, en effet, celles que l’on rencontre dans les affections chirurgicales vulgairement désignées sous les noms de tumeurs Manches et d’ ankylosés (1).

§ Ier. Lésions organiques de V appareil séro-fibreux , des extrémités articulaires des os et des parties adjacentes.

I. Membranes et franges synoviales. Les lésions de ces élémens articulaires consistent en 1° un épaississement, une hypertrophie plus ou moins considérable, avec ou sans dégé-

(i) La terminaison du rhumatisme articulaire que nous signalons ici a été expressément admise par M. Cruveilhier : * Le rhumatisme articulaire, ditil, est une inflammation qui a pour résultats toutes les terminaisons possibles de l’inflammation, et en particulier la suppuration et les dégénérations de tissu, connues sous le nom de tumeurs blanches. » ( Anat . pathol. . du corps humain , 4e livrais .)

nérescence bien notable de tissu ; 2° des érosions, dés ulcéra lions ou destructions plus ou moins ëtendues et de forme diverse (1).

A la surface libre des membranes synoviales , suivant certains auteurs , au-dessous d’elles selon d’autres , se déposent des amas de matière crétacée ou plâtreuse, genre d’altération qui semblerait concourir à mettre hors de doute l’existence d’un repli de la synoviale capsulaire autour des cartilages , fait contesté , comme on sait, par quelques anatomistes.

II. Capsules fibreuses et ligamens. Ces parties sont susceptibles deS mêmes altérations que les membranes synoviales , et spécialement d’épaississement , d’hypertrophie et d’induration. Les altérations de ces parties ont, avec celles des synoviales, des rapports que l’on peut comparer avec ceux qui existent entre les altérations de l’endocarde et les altérations du tissu fibreux et musculaire sous-jacent, dans les cas d’endocardite rhumatismale.

Les ligamens inter-osseux ou inter-articulaires participent spécialement aux diverses lésions des synoviales, et, comme elles, peuvent être érodés, ramollis, quelquefois même entièrement détruits , ainsi qu’il est arrivé dans un cas que j’ai tout récemment observé , et dans un autre sur lequel M. Gerdy vient de faire dernièrement un rapport à l’Acadéif mie de Médecine (2),

(1) L’épaississement de la membrane synoviale existe bien rarement sous la forme simple ou purement hypertrophique. Dans un cas d’arthritè chronique, d’origine traumatique , M. Bégin dit avoir vu ta membrane synoviale présenter , avec me texture molle et comme lardacée, une épaisseur déplus (l'un pouce , sous laquelle les cartilages , demeurés sains, étaient comme enfouis (Article Arthr. traum, du Dict. de Méd. et de Chir. pratiq. ).

(2) Rapport de M. Gerdy sur un rhumatisme inflammatoire aigu , qui a' profondément altéré les parties molles et les os , qui a causé la mort , et dont l’observation a été présentée par M. le docteur Ballot , de Gyen, publié dans lesnuméros i36 et 137 de l’ExrÊatENCEj pour l’année 1840.

Le sujet de cette observation, âgé de 20 ans, ne mourut qu’après cent cinq jours de maladie, c’est-à-dire à une époque où le rhumatisme articulaire était passé à l’état chronique. «L’articulation iléo-fémorale , qui en avait été le

226 CAEACTàRES ANATOMIQUES

III .Extrémités articulaires des os, cartilages et fibro-cartilages. Les extrémités articulaires des os sont plus volumineuses qu’à l’état normal , hypertrophiées , tantôt avec augmentation de densité , qui peut s’élever jusqu’à l’éburnificatiôn , tantôt avec ramollissement ( dans une observation rapportée par Pinel, les têtes des os, ainsi ramollies, pouvaient être facilement coupées'). L’hypertrophie peut d’ailleurs être générale ou partielle.

On se tromperait fort si l’on croyait qué l’hypertrophie des extrémités articulaires des os ne se manifeste que très longtemps après le début d’un violent rhumatisme articulaire. En effet, d’après un certain nombre de faits que j’ai recueillis depuis quelques aimées , il m’est démontré qu’un rhumatisme articulaire aigu en général, et des genoux en particulier, peut, quand il n’est pas assez énergiquement combattu, amener Ime véritable hypertrophie des extrémités articulaires vers la fin du premier mois.

Les fibro-càrtilages et surtout les cartilages articulaires sont souvent ramollis, ulcérés ou cariés, amincis, usés, et il n’en reste plus quelquefois aucun vestige. Ainsi dépouillées de leurs cartilages , les extrémités des os peuvent présenter des ulcérations ou caries plus ou moins profondes; on y observe aussi des boursouflemens , des végétations rougeâtres, fongueuses, de véritables bourgeons charnus. Les surfaces ulcérées contractent entre elles des adhérences , des soudures, et de cette sorte de cai anormal résultent des ankylosés plus ou moins complètes. Il ne faut pas confondre" ces ankylosés avec celles qui pourraient être le résultat d’adhérences établies entre les surfaces opposées des extrémités articulaires des os par suite de l’organisation d’une matière plastique sécrétée par les synoviales (genre de sécrétion assez rare, comme nous l’avons noté précédemment).

IY. Tissu cellulaire péri' articulaire, gaines tendineuses . Le tissu cellulaire, qui entoure les. articulations malades , est assez couvent envahi par le travail morbide dont les syno-

siège principal, ulcérée et ouverte à son côté externe , dépouillée de cartilage, cariée sur sesdeux os, était privée de ligament inter-osseux . »

viales et les ligamens articulaires sont le siège primitif. De là son épaississement, son boursouflement, son induration, son infiltration d’une matière demi concrète , gélatiniforme , etc.

Les gainés tendineuses peuvent offrir les mêmes altérations que les capsules articulaires ellës-mêmes. Dans un cas, rapporté par Pinel, les gainés tendineuses voisines d’une articulation malade , étaient boursouflées et remplies d’une sorte de mucilage rougeâtre. .

V. Les solutions de continuité produites par le travail tilcératif, peuvent comprendre toute l’épaisseur des parois articulaires, et de là ces communications anormales entre' l’extérieur et l’intérieur des articulations connues sous le nom de fistules articulaires (cette communication anormale peut survenir dans la période aiguë d’un rhumatisme articulaire par l’effet d’un épanchement purulent qui s’est fait jour au-dehors , ainsi que nous en avons rapporté divers exemples).

§ Il . 'Produits de sécrétion , épanchemens articulaires.

Les épanchemens purulens que nous avons signalés dans le précédent article, sont au nombre des altérations que l’on rencontre à là suite du rhumatisme articulaire chronique. Les auteurs fie nous apprennent rien de bien satisfaisant sur les modifications que subit la matière de ces épancheniehs par le fait du passage de l’état aigu à l’état chronique. Nos propres observations ne nous permettent pas et ne nous permettront jamais de combler celte lacune , attendu que , comme nous le verrons à l’article du traitement, la méthode que nous employons, bien appliquée, prévient constamment le passage de la maladie à l’état chronique (1).

(if Dans les cas très rares où, par suite d’une incomplète application decette méthode, un rhumatisme articulaire aigu est passé à l’état chronique , nous avons été assez heureux pour prévenir une terminaison funeste (nous rapporterons en temps et lieu les cas dont il s’agit). Depuis huit ans que tous les cas de rhumatisme admis dans mon service ont été recueillis avec soin , je n’ai donc point eu l’occasion de faire une seule fois l’examen cadavérique d’une articulation affectée d’un rhumatisme articulaire chronique.

En compulsant mes notes cliniques , j’y trouve un fait qui se rapporte à

CARACTÈRES ANATOMIQUES

Nous avons déjà dit un mot plus haut de ces dépôts crétacés ou plâtreux que l’on rencontre à la surface libre ou à la surface adhérente des synoviales. C’est ici le lieu de rappeler ce que les auteurs ont dit à ce sujet. Ils ont décrit ces produits anormaux ou accidentels sous le nom de tophus, masses ou concrétions tophacées. Ces concrétions affectent tantôt une forme plus ou moins régulièrement globuleuse , sphéroïdale , tantôt la forme d’une couche plus ou moins épaisse, d’un à quatre millimètres d’épaisseur, par exemple. Ces concrétions font quelquefois saillie dans l’intérieur de l’articulation , et d’autres fois on les trouve dans l’épaisseur même des extrémités articulaires des os ou des ligamèns dont elles ont enquelque sorte disséqué les fibres.

Les Concrétions accidentelles que nous signalons ici, sont pour le tissu séro-fibreux des articulations , ce que sont pour les tissus séro-fibreux du cœur et des artères , les concrétions calcaires qu’on y rencontre à la suite de l’inflammation chronique de ces parties, inflammation qui, comme nous l’avons démontré, est le plus souvent elle-même d’origine rhumatismale. Les seules différences qui existent dans les cas que nous comparons , tiennent aux différences de structure et de dispositions physiques des parties. On peut encore rapprocher les productions qui nous occupent de celles que la périostite chronique entraîne à sa suite, périostite qui peut aussi se développer sous une influence rhumatismale (1).

notre sujet; le voici : « Le 2 3 juillet 1828, j’assistai à l’ouverture d’un individu, qui avait succombé dans te service chirurgical de la Charité, par suite d’un & arthrite chronique. On trouva une carie et une suppuration des articulations tïbio-fémorale et fémoro-coxale, avec couleur noire, ardoisée, des parties cariées. J’ignore, il est vrai, si dans ce cas l’arthrite chronique était d’origine rhumatismale.

(1) Je 11’insisterai point ici sur la physiologie ou le mécanisme de la formation et du développement des concrétions arthritiques. On peut appliquer à celte espèce des cristallisations organiques, ce que j’ ai dit ailleurs des concrétions crétacées, calcaires, des ossifications des valvules ou des artères.

J’ajouterai seulement que les concrétions plâtreuses ou tophacées des articulations, ont spécialement été rencontrées dans cette forme de rhumatisme

' § III. Lésions de rapport , de contiguïté et de conformation des extrémités articulaires.

Au lieu d’être contiguës et mobiles les unes sur les autres comme à l’état normal , les surfaces articulaires, ainsi que nous l’avons déjà noté plus haut, peuvent contracter entre elles des adhérences générales ou partielles. Elles se soudent,

articulaire chronique que l’on désigne vulgairement sous le nom de goutte, ou de rhumatisme goutteux , maladie qui , chez un bon nombre de sujets, coïncide avec la gravelle. Il n’est pas de mon sujet de m’appesantir sur cette coïncidence, et sur les conditions qu’elle suppose. Je .terminerai par l’exposition de quelques recherches chimiques sur les concrétions tophacées.

Teunant paraît être le premier auteur qui se soit occupé de l'analyse chimique de ces concrétions (1797). Il les trouva composées d’urate de soude et d’une petite quantité de. matière animale. Plus tard, Fourcroy en France, èt Wollastou, en Angleterre, confirmèrent l’analyse de Tonnant.

Dans Une concrétion arthritique analysée par lui, Vogel,, outre les produits déjà nommés, trouva de l’urale de chaux et un peu de chlorure de sodium.

Dans une concrétion extraite de l’articulation tibio-fémorale d’un goutteux, Laugier trouva 2 parties d’acide urique, 2 parties d’urate de soude , * 1 partie d’urate de soude, 1 partie de chlorure de sodium , a parties dé matière animale et 2 parties d’eau. ■ •

Enfin, plus récemment encore, M. E. Barruel analysant, sons la surveillance de son père, une concrétion goutteuse qui lui avait été remise par M.jGruveilhier, la trouva composée d’un mélange d’üraté de soude et de phosphate de chaux, le dernier eu plus grande proportion.

De ce que les concrétions don t nous venons de parler se rencontrent dans l’épaisseur des tissus fibreux des articulations, quelques auteurs, en ont récemment conclu que le rhumatisme articulaire chronique réside primitivement et idiopathiquement dans ces tissus. Les observations que nous avons rapportées répondent suffisamment à cette assertion. Certes, les épanchemens articulaires, qui ne manquent jamais dans les cas de violent rhumatisme articulaire un peu prolongé, ne permettent pas de considérer le tissu fibreux des articulations comme étant le siège primitif, idiopathique , de cette maladie;

D’autres autèurs enseignent que les concrétions tophacées sont le caractère essentiel ou pathognomonique delà goutte,e t fondent sur ce caractère leur distinction entre cette maladie et le rhumatisme articulaire. Tel est , entre autres, M. le professeur Cruveilhier. Selon lui, la goutté n’est point une inflammation comme le rhumatisme articulaire, mais une élaboration douloureuseid’uùe

CARACTÈRES ANATOMIQUES

s’ankylosent par le mécanisme dont nous avons parlé , c’està-dire le plus souvent, sinon constamment, à la manière de deux surfaces ulcérées, mises en contact l’une avec l’autre, de sorte que ) les cartilages articulaires étant détruits , les extrémités des os qui se correspondent sont unies entre elles par une véritable continuité de substance.

Selon les diverses conditions ou les divers accidens de ces unions anormales , les articulations offrent extérieurement différentes sortes de déviations et de contorsions. Dans quelques cas, jl tendàse produire, et il se produitmêmé soit des luxations incomplètes, soit des luxations complètes. En même temps que le volume des articulations est plus ou moins augmenté, leur forme peut aussi changer. Mais insister plus longtemps sur ce point serait envahir le domaine de l’anatomie pathologique chirurgicale , et nous renvoyons aux traités que les chirurgiens ont publiés sur les tumeurs blanches et les ankylosés (1).

muse morbide, inconnue dans sa nature et qui se manifeste par h formation deVurate de soude et du phosphate de chaux.

Il n’est pas de mon objet d’insister ici sur le diagnostic différentiel àz la goutte et du rhumatisme articulaire. Mais ce qu’il y a de bien certain, c’est que des concrétions topbacées peuvent être le résultat d’un véritable rhumatisme articulaire chronique (Voy. l’observ.ci-après).

(i) L’observation suivante, extraite de la thèse inaugurale de M. Fauconneau-Dufresne est un remarquable exemple de la plupart des altérations qui viennent d’être signalées.

Un ex-capitaine, âgé de fio ans, était sujet depuis dix ans à des douleurs rhumatismales qu’il attribuait aii bivouac , lorsqu’il fut admis dans le service de M. Fouquier, le 1 4 juin i8a4. Depuis 6 ans, l’affection rhumatismale revenait chaque année par attaques très violentes, qui n’étaient pas précédées de symptômes gastriques (jamais on n’avâit eu recours à la saignée). La dernière attaque avait commencé depuis dix-sept jours. — Premières phalanges delà main droite presque immobiles sur les métacarpiens correspondans, et très peu mobiles sur les autres phalanges ; doigts fléchis à angles droits sur la paume de la main et portés très obliquement en dehors; petites nodosités su/ presque toutes les articulations des deux mains. Au coude droit, tumeur bosselée dn. volume d’une grosse noix; articulations hum éro- cubital es 'fléchies à angle droit, et cependant mobiles jusqu’à un certain point ; depuis dix-sept

D'D MUMATISME ARTICULAIRE CHROMQUE, 23Î

§ iv. ;

De même que nous n’avons pas dû, à l’occasion des caractères anatomiques du rhumatisme articulaire aigu , décrire ceux de ses accompagnemens intérieurs à l’état également aigu, ainsi nous devons nous abstenir de traiter des lésions organiques consécutives à ces rhumatismes

jours, vives douleurs dans presque toutes les articulations, et plus particulièrement aux génou^, qui sont rouges, tuméfiés, fléchis sur les cuisses.

12 sangsues sur chaque genou, les cataplasmes, le repos, la diète dissipèrent les douleurs articulaires; mais le dévoiement qui les accompagnait persista, et le malade succomba le 1 5 juillet, dans le marasme.

Examen désarticulations. — Toute la surface interne àa V articulation fémoro-tibiale gauche était reeouverte de matière blanchâtre, rugueuse, inégale, sillonnée par dé nombreuses stries qui, dans quelques points , laissaient voir la substance osseuse à nu ; dans "d’autres points, cette couche s’enlevait en grattant un peu fort, et laissait voir au-dessous d’elle le cartilage intact ; elle semblait, dans le- dernier cas, déposée entre le cartilage sain et la membrane synoviale; quelquesportions de surface articulaire en étaient dépourvues ; son épaisseur variait d’une demi-ligne à une ligne et demie et deux lignes. Cette matière était friable, et offrait la consistance, la -couleur et l’ensemble des propriétés physiques du plâtre dêsséché. Près des surfaces articulaires, un peu en dehors, au-dessous de la rotule, cette couche était fort épaisse, et se trouvait en contact immédiat avec le tissu adipeux. Une grande portion de la face antérieure de la rotule en était recouverte dans l’épaisseur d’une ligne et demie (le siège était évidemment entre cet os et le ligament rotulien qui en revêt la face antérieure). Au-dessous d’elle, le tissu de la rotule était fortement injecté, mais la rougeur n’était que superficielle. Au centre de la rotule, on trouvait un noyau de la même substance, déposée dans les aréoles du tissu osseux, lequel noyau égalait le volume d’une noisette un peu aplatie, et me communiquait pas avec la substance extérieure. Au-dessous de la. rotule , en dedans du ligament rotulien, existait un kyste gros comme une noisette, rempli d’un liquide au milieu duquèl nageait une immense quantité de petits grains , qui semblaient être la matière précédemment décrite, divisée en molécules extrêmement petites, et il en résultait un aspect assez semblable à du ciment. Tout le long du ligament rotulien, dans l’intervalle de ses faisceaux et de ses fibres, qui n’étaient nullement altérées, on retrouvait encore la même matière.

L’articulation fémoro-tibiale droite présentait, au niveau du condyle ex-

CABACTÈ&ES ANATOMIQUES

intérieurs chroniques à l’occasion de celles que détermine le rhumatisme articulaire également chronique Nous nous contenterons de noter que, sauf les différences d’organisation et de structure physique, les lésions sont essentiellement les mêmes pour les deux genres de rhumatisme. Ainsi, par exemple, à la suite des rhumatismes chroniques du cœur, on trouve 1° l'épaississement, l’induration , la dégé-

lerne, une couche plus épaisse encore que celle du côté gauche; on trouva sous elle la substance osseuse, rugueuse et entamée.

Aux articulations tibio-tarsiennes, couche très mince et très lisse, qui semblait déposée entre le cartilage et la membrane synoviale. Au-devant delà surface articulairedu tibia, entre l’os et les parties ligamenteuses, couche plâtreuse épaisse d’un pouce.

Les articulations tarsiennes, elle plus grand nombre des articulations tarse-métatarsiennes et métatarsiennes étaient ankylosées. Des lignes blanches indiquaient le lieu de la soudure. La matière plâtreuse était déposée en petites masses tout autour. — L’ articulation métatarso-phalangienne du gros orteil remplie de grumeaux plâtreux demi solides. Ces cartilages étaient détruits, lés surfaces osseuses rugueuses et -très rouges : la substance spongieuse des extrémités osseuses était infiltrée de la même matière. — Les autres articulations métatarso-phalangiennes et pkalangiènnes conservaient leur mobilité : couche mince de matière plâtreuse , qui semble être déposée souâ la membrane synoviale. Petites masses plâtreuses dures à l’extérieur de ces articulations. Deux articulations des dernières phalanges étaient saines. — Les têtes des fémurs dans leur état naturel.

Dans la cavité colyloïde gauche , matière plâtreuse déposée sous la forme de petites plaques isolées ; cartilage intact; ligament cotyloïdieu et ligament capsulaire infiltrés sous la forme de points et de lignes. Cavité cotyloïde droite tapissée d’une couche mince et lisse, laissant voir le cartilage sain au dessous d’elle. Franges synoviales des deux côtés très épaissies et très rouges. Autour de l’articulation, sur l’os iliaque et le fémur, petits amas crétacés qui paraissent déposés à la surface du périoste.

Surfaces des articulations huméro-cubitales couvertès d’un enduit plâtreux lisse, et encroûtement plâtreux des parties fibreuses environnantes (la tumeur du côté droit consistait en une matière crémeuse, blanche, formée par une très grande quantité de petits grains crétacés). Couche plâtreuse mince dans les articulations radio-carpiennes. Soudur e des os du carpe. Incrustation plâtreuse épaisse et soudure des articulations carpo-métacarpiennes . Infiltration degrumeaux plâtreux dans les aréoles du tissu osseux. Incrustation simple des arti-

nérescence cartilagineuse , calcaire des valvules, du péricarde, etc., comme on trouve l’épaississement, l’induration , etc., de la membrane synoviale et des ligamens ; 2° l’hypertrophie de la couche musculaire sous-jacente à l’endocarde, comme l’hypertrophie du tissu fibreux et même du tissu osseux sous-jacens aux synoviales , etc., etc.

Ces rapprochemens n’ont rien de forcé, et ils méritent d’être recommandés à toute l’attention du lecteur, car, en concourant pour leur part à démontrer l’identité de nature qui existe entre le rhumatisme articulaire et le rhumatisme du cœur, ils concourent à faire apprécier à leur juste valeur les argumens de ceux qui nient le génie inflammatoire du rhumatisme articulaire bien caractérisé.

culaiions plialangiennes. Autour d’elles , masses plâtreuses qui formaient les nodosités observées pendant la vie. Les tendons des muscles fléchisseurs et les gaines fibreuses des doigts contenaient dans leur épaisseur beaucoup de petits grains plâtreux. Les articulations scapulo-humérales n’offraient que quelques plaques ou points de matière crétacée. On en trouvait quelques grains dans l’articulation de la symphyse pubienne, flans l’épaisseur des substances intervertébrales , dans les articulations costo-transversaires et temporo -maxillaires. Au milieu des muscles postérieurs de la cuisse, amas de matière crétacée gros comme, une noisette et entouré d’une membrane celluleuse. A la partie interne de la jambe, entre l’aponévrose et les muscles, concile de matière crétacée épaisse de six ligues. À l'oreille gauche, entre la peau et le cartilage, petits grumeaux apparens à travers la peau.

236 SYMPTÔMES