CHAPITRE PREMIER

Si. — Embolies capillaires des poumons sans antres complications

OBSERVATION I. — Métrite. — Thrombose de la veine crurale gauche. — Accès d'asthme. — Mort par asphyxie. — Clinique médicale de Stratbourg.

La nommée M... R..., âgée de vingt-huit ans, entre à la clinique médicale vers le milieu de juillet 1865.

Malade depuis ses dernières couches , qui remontent à six semaines, elle est d'un tempérament lymphatique, d'une constitution détériorée, la menstruation a toujours été normale jusqu'à la dernière grossesse. L'accouchement s'est fait sans le moindre accident.

Elle n'est tombée réellement malade que huit jours après la parturition.

L'examen clinique révèle un engorgement de la matrice, qui est incomplètement revenue sur elle-même; il s'écoule par le vagin un liquide ichoreux, de mauvaise odeur. Le toucher du col est douloureux, ainsi que l'exploration des culs-de-sac antérieur et postérieur ; les ligaments larges ne paraissent pas engorgés. La cuisse gauche est considérablement tuméfiée, peu douloureuse; on sent, au niveau du triangle de Scarpa, un cordon très-dur, qui, par sa couleur bleuâtre, dénote une veine

FELTZ , Emboîtai , f .Mit S

oblitérée. L'œdème s'étend jusqu'au pied; la veine saphène, vu sa dureté, parait également bouchée. La jambe droite est tout à fait intacte. Les veines des bras sont libres.

L'état des voies digestives est satisfaisant : appétit conservé ; pas de diarrhée. Les urines ne renferment ni albumine ni glycose. Les organes des sens sont indemnes, ainsi que l'intelligence, la motilité et la sensibilité; la jambe gauche seule est immobile.

Peu de fièvre: température 38°; pouls 68.

Diagnostic. Mélrite, phlegmalia alba doleus.

Le 25 on institue un traitement par des applications de vésicatoires volants et des injections vaginales émollientes.

Au bout de huit jours, les douleurs de ventre disparaissent; l'écoulement ichoreux tarit et le toucher vaginal cesse d'être douloureux. L'élat de la jambe ne change pas. L'œdème est toujours considérable et la douleur vive, quand on imprime le moindre mouvement au membre. Le cordon veineux se sent toujours.

Le 1 er août je prends le service. Je trouve la femme dans l'état que je viens d'indiquer; je considère la métrite comme guérie et ne m'occupe uniquement que de la phlegmatia alba dolens. Je prescris le repos absolu, l'application de pointes de feu le long des trajets veineux et à l'intérieur le nitre à la dose de 4 grammes par jour.

Le 6 la malade se trouve sensiblement mieux ; elle remue la jambe sans douleur; elle espère une prompte guérison. Le soir du même jour, on m'appelle auprès de la patiente qui présente depuis une heure les signes d'une asphyxie commençante; elle est légèrement cyanosée; la respiration est haletante.

L'auscultation ne donne aucun indice de la lésion qui détermine les accidents ; le bruit vésiculaire n'est supprimé dans aucune partie du poumon. Le cœur bat violemment, mais les bruits ne sont nullement altérés.

En présence de ces phénomènes, je pensai à une embolie

soit du cœur droit, soit de Tarière pulmonaire. L'application du marteau de Mayor diminua quelque peu la dyspnée; mais le calme ne se rétablit que le lendemain malin 7 ; il y avait encore 32 mouvements inspiratoires par minute.

L'idée d'une embolie perdit alors du terrain dans mon esprit; je pensai à des accès d'asthme , car je ne pouvais m'expliquer par une lésion constante les phénomènes si passagers auxquels j'avais assisté. La poitrine ne révélait rien à l'auscultation ni à la percussion.

Cet état se maintint pendant quelques jours, puis les accidents d'asphyxie revinrent avec une nouvelle intensité et emportèrent la malade malgré tous mes efforts.

Pour cette fois , je crus être sûr de l'embolie.

Autopsie faite vingt-huit heures après la mort:

Je commence par la dissection de la jambe; la veine crurale est complètement oblitérée ; les deux saphènes le sont aussi. En ouvrant la crurale, on trouve que le coagulum s'étend jusqu'au niveau de la veine hypogastrique, qui est également obstruée ainsi que la plupart de ses racines. Le caillot proémine dans la veine iliaque primitive ; il parait comme dilacéré et présente un canal qui admet le bout d'un stylet. Il a une couleur jaune sale et se détache facilement des parois de la veine. En l'incisant, on trouve à l'intérieur un liquide quasi-purulent. En descendant vers la jambe le caillot revient peu à peu à une teinte plus foncée et à une consistance beaucoup plus mollasse ; en certains points il est comme panaché, notamment dans la saphène interne ; les globules sont réunis en pelotons et presque complètement séparés de la fibrine.

J'examinai immédiatement le caillot au microscope; il me fut facile de voir que j'avais affaire à un ramollissement ordinaire, à une fonte graisseuse des éléments du sang, ainsi qu'à une molécularisation de la fibrine. Quand je mêlai à de l'eau cette bouillie qui ressemblait à du pus, il se précipita au fond du vase un grand nombre de petits fragments consistants, de la grosseur

d'une forte tête d'épingle, composés de parcelles granuleuses de fibrine et de leucocylhes.

Cette investigation faite, je pensai trouver le sommet du caillot ramolli dans une des branches de l'artère pulmonaire ou dans le cœur droit lui-même. Je poursuivis donc la dissection jusqu'au cœur que je laissai en place.

Extérieurement, cet organe présentait un aspect normal; les cavités droites renfermaient de gros caillots cruoriques que je recueillis avec soin. Les coagulums enlevés, j'examinai les orifices qui étaient intacts. J'étudiai attentivement les caillots , je les mis au contact de l'eau pendant assez longtemps pour les dissocier et y retrouver les débris du thrombus des veines de la cuisse; je ne découvris rien. L'examen du tronc et des principales branches de l'artère pulmonaire ne montra que des caillots frais, mous, ne rappelant nullement la consistance des grains du caillot primitif. J'examinai surtout les concrétions sanguines au niveau des divisions et des subdivisions de l'artère ; mes recherches furent inutiles; je ne trouvai rien pour m'cxpliquer l'asphyxie ; les poumons cependant étaient gorgés de sang , très-rouges et ressemblaient à ceux d'un pendu. J'ouvris alors successivement presque toutes les ramifications de l'artère visibles à l'œil nu ; j'y rencontrai des caillots rouges qui , traités par l'eau, donnèrent un dépôt de grains jaunâtres. Ces grains, examinés au microscope , me parurent des agrégats de fibrine en voie de dégénérescence graisseuse en tout semblables aux débris du coagulura de la veine crurale. En retirant les petits caillots des terminaisons apparentes de l'artère pulmonaire, j'obtins aussi des espèces de fils blanchâtres qui me parurent anciens. ,

Cette découverte me fixa sur la manière dont les accidents s'étaient succédé et sur le mécanisme de la mort chez notre malade.

L'accès de dyspnée du 6 août et sa terminaison par asphyxie devaient nécessairement être les résultats de l'oblitération

partielle d'abord, complète ensuite, du réseau capillaire de l'organe respiratoire.

Les autres viscères étaient sains.

L'observation et l'autopsie que je viens de relater me restèrent depuis dans la mémoire et devinrent le point de départ des expériences que je reproduirai plus bas. Je les commençai au mois de juin 1806. Je fus surtout amené à expérimenter par moimême, parce que je ne trouvai aucune observation semblable ni dans les Archives de Virchow, ni dans la thèse de Benjamin Bull , ni dans les écrits de Trousseau et de Dumonlpallier , ni dans les analyses de Charcot et Vulpian , ni même dans le livre de Cohn. Mon peu d'expérience clinique d'alors et la crainte de me tromper furent d'autres motifs pour moi d'entrer dans la voie qui me souriait.

Je me sentais d'autant plus porté à entreprendre des expérimentations, que le sujet de mon observation était en coïncidence parfaite avec le résultat d'une expérience de M. le professeur Michel.

Grâce au microscope, mon excellent maître put arriver à expliquer le mécanisme de la mort dans les cas d'introduction d'air dans les veines.

Jusque dans ces derniers temps, trois hypothèses principales régnaient à ce sujet dans la science : les uns pensaient que la mort était due à une sorte de paralysie du cœur produite par l'extension immodérée de ses parois à la suite de l'accumulation des gaz dans ses cavités; Bichal voulait que l'air fût mortel en arrivant au cerveau; d'autres enfin pensaient à un embarras de la circulation dans le système capillaire des poumons.

La réalité de celte dernière théorie peut être démontrée par l'expérience suivante dont M. Michel eut l'idée : « Sur une grec nouille disposée en conséquence , je m'assurai de la circulation «capillaire dans la membrane interdigitale d'un des membres

c abdominaux; puis j'injectai vers le cœur une certaine quantité € d'air par la veine tégumenleuse de l'abdomen. Au moment tmême la circulation s'arrêta dans la membrane interdigitale. € J'ouvris à l'instant la cavité thoracique : le cœur battait, quoi- «que renfermant une certaine quantité d'air dans ses cavités, t Après avoir sorti un des poumons, j'observai, à l'aide d'une t forte loupe ou du faible grossissement d'un microscope, les c phénomènes suivants : dans les capillaires au-dessous de 1 /2 millimétré de diamètre, on voyait déjà de petites colonnes d'air «qui, oscillant sous l'influence des pulsations cardiaques, cmt péchaient complètement le passage du sang dans les capillaires c plus petits. Parfois cependant, à la suite d'une contraction du ccœur, certaines parties de la colonne d'air se détachaient pour t s'engager dans les capillaires d'un plus petit volume et deve- «naient ainsi un nouvel obstacle à la circulation, qui était obli- € gée de se faire par des anastomoses voisines. Il en résultait, c après un temps très-court, que des portions plus ou moins t étendues de poumon étaient entièrement privées de circulation ; fia force d'impulsion du sang s'épuisait à déplacer des colonnes c de gaz, qui, en vertu de leur élasticité , tendaient toujours à «reprendre leur position primitive;

c II est donc évident que la mort par entrée de Pair dans les « veines est due à une interruption de la circulation pulmonaire «par cette masse de petites colonnellcs de fluide aérien, dissée minées comme autant de bouclions dans le système capillaire.»

J'ai répété moi-môme sur un lapin l'expérience de M. Michel. En injectant de Pair dans la jugulaire j'ai pu m'assurer que ce fluide pouvait jouer le rôle d'embolie ; car, même au hile du poumon, on voyait des artériolcs distendues par des bulles d'air et des colonelles de sang, ce qui les faisait ressembler à autant de thermomètres dont la tige mcrcurielle se trouve morcelée.

Je vais rapporter maintenant la série des expériences que je fis pour contrôler l'observation ci-dessus et les faits que je viens de citer.

S 2 - Première série d'expériences: Injection de poussières dans les

veines dn coq.

Instrumentation. Pour pratiquer celle opération , je me sers : 1* d'une seringue ressemblant à celle de Pravaz, pouvant contenir 6 centimètres cubes de liquide et graduée en millimètres; l'extrémité porte un pas de vis, auquel on peut fixer des canules de lumières variables ; 2' de trocarts d'épaisseur et de longueur diverses, calculées sur le calibre des vaisseaux; 3' de poussières en suspension dans l'eau (celles que j'ai injectées sont: la poudre de charbon, de tabac, des molécules de fibrine desséchée, des globules de pus, delà poussière tuberculeuse et cancéreuse et du lait); 4° d'un pelil godet gradué, en verre ou en mêlai , pour mesurer la quantité de poussière ou de liquide à injecter et d'une carte à jouer ; 5* de petits presse-artères , fils à ligature, bistouris, pinces et sonde cannelée.

Manuel opératoire. On fixe l'animal sur une planche en lui attachant les quatre pâlies. D'une main un aide étend la tête, afin de ne pas exercer de pression sur le cou, de l'autre il maintient le thorax sans le comprimer. On coupe les poils du côté où l'on veut opérer, puis on fait une incision transversale à la peau du cou de l'animal à mi-chemin du maxillaire inférieur au sternum. Cette section faite, on voit par transparence la jugulaire gonflée par un sang noir; il suffit alors de diviser l'aponévrose superficielle et d'isoler la veine au moyen du bistouri ou de la sonde cannelée, puis on la soulève avec celle dernière, dans la rainure de laquelle on passe deux fils à ligature : l'un est attiré en haut, l'autre vers le sternum; ils sont confiés à l'aide qui immobilise la têle et le thorax de l'animal. Entre les deux liens, on pique la veine avec un trocart choisi d'avance et on relire la pointe de l'instrument dans l'intérieur de la canule pour éviter de transpercer le vaisseau ; le tube est ensuite enfoncé de 3 à 4 centimètres vers le cœur, pour atteindre autant que possible l'origine de la veine cave supérieure. On fixe alors

la canule avec le fil inférieur et on retire tout à fait le trocart, le sang la remplit immédiatement et en chasse l'air ; il n'y a plus qu'à y visser la seringue convenablement chargée et à pousser dans le vaisseau la quantité de liquide qu'on juge nécessaire. L'injection faite, on retire la seringue et la canule en continuant de serrer l'anse du premier fil. On noue ensuite le fil du haut pour éviter l'hémorrhagie par le bout supérieur. La plaie est abandonnée à elle-même ou réunie par un ou deux points de suture, suivant que l'incision de la peau est petite ou grande.

Pour charger la seringue, on a d'abord mesuré à l'aide du godet les quantités de poussière et d'eau que l'on veut injecter. Le mélange se fait dans la seringue même ; pour obtenir une suspension parfaite, on secoue l'instrument d'une manière continue avant de le visser sur la canule; il faut toujours s'assurer qu'il ne contient plus d'air , car nous savons que l'introduction du fluide aérien dans les veines est le plus souvent mortel.

Si l'on prend les précautions que je viens d'indiquer, pas une bulle d'air ne pénétrera dans le système circulatoire. Que l'on injecte des poussières en suspension dans l'eau ou des liquides organiques renfermant des éléments plus ou moins gros, il faut encore se précautionner contre la putridité du liquide vecteur, car nous avons démontré avec M. le professeur Coze , dans un mémoire intitulé : Des infections , combien de semblables injections sont graves. Si l'on ne prenait pas toutes ces mesures , on pourrait confondre plus tard les phénomènes emboliques avec les effets de l'empoisonnement ; on doit donc toujours s'assurer de la pureté de l'eau qu'on emploie et de la fraîcheur des liquides organiques.

Les poussières sèches que nous avons employées et préparées nous-même sont la poudre de tabac et celle de fibrine. Le charbon pulvérisé nous a été fourni par M. Hepp, pharmacien en chef des hospices civils de Strasbourg, qui a mis tous ses soins à le rendre impalpable. Pour faire de la poudre de fibrine, on prend un caillot frais, on le dessèche à une douce chaleur, puis

on le triture dans un mortier. On procède exactement de la même manière pour le tabac. L'une ou l'autre de ces préparations, bien faite, mêlée d'un peu d'eau et examinée au microscope à un grossissement de 350, présente des grains qui, isolés, ne sont guère plus gros qu'un globule de sang ou de pus ; mais il est à remarquer que dans les liquides où ils sont en suspension, la plupart des grains s'accolent les uns aux autres et se présentent alors en petits blocs plus ou moins volumineux. H en est de même des liquides organiques, où l'on voit toujours les éléments se lasser les uns sur les autres, s'agréger en petites masses dès que les conditions physiques où ils se trouvent d'ordinaire viennent à changer.

Les aides qui m'ont servi dans la plupart de mes expériences sont MM. Duval , prosecteur de la Faculté; KelleretCourbassier, aides d'anatomie; Strauss, Lavcran, Gross, Haas, internes â l'hôpital civil. Je les remercie ici de leur bienveillant concours.

Expériences. Le 3 juin 1866 j'injecte dans la jugulaire gauche d'un lapin adulte, en prenant toutes les précautions que j'ai indiquées, 1 centimètre cube de poussière de charbon en suspension dans 6 centimètres cubes d'eau distillée. L'injection n'était pas tout à fait terminée que le lapin donnait tous les signes de l'asphyxie: profondes inspirations, mouvements convulsifs agitant le tronc et les membres, battements du cœur très-précipités. L'animal meurt au moment où je retire la canule.

Aussitôt après la mort je procède à l'autopsie, avec l'aide de M. Duval, prosecteur. Nous disséquons la veine jusqu'au cœur; nous constatons qu'il n'y a aucune déchirure. Le cœur lui-même ne présente pas de lésion, mais les poumons sont fortement gorgés de sang. L'examen du cœur droit nous prouve que la matière à injection s'y est répandue ; elle s'est aussi disséminée dans l'artère pulmonaire. Au microscope on reconnaît facilement la poudre de charbon dans les petits vaisseaux pulmonaires, et,

sur cerlai nés coupes, le trajet des capillaires est indiqué par des lignes noires.

En desséchant un semblable poumon, on voit sur chaque coupe des multitudes de points noirs qui ne sont autres que les poussières ayant pénétré jusque dans la profondeur du parenchyme.

Il nous a été impossible de retrouver nos poussières charbonneuses plus loin, c'est-à-dire dans les veines pulmonaires et le sang artériel.

Le lendemain du jour de cette opération, je répétai la môme expérience avec de la poussière de fibrine. J'aboutis aux mêmes résultats. Le lapin, au lieu de mourir immédiatement, vécut trois minutes. On eut le temps de le détacher de la planche, mais à peine fut-il sur ses pattes qu'il tomba, pris de convulsions, la respiration accélérée et haletante. Le thermomètre placé préalablement dans le rectum descend de 39° à 36°.

L'autopsie a démontré jusqu'à l'évidence que la mort n'était pas le résultat d'une déchirure ni d'une lésion traumatique quelconque. L'opération en elle-même ne peut pas être mise en cause, car les injections de liquides purs, ne tenant en suspension aucune poussière, ne déterminent pas la mort immédiate : témoins les nombreuses expériences citées dans les mémoires Des infections, de MM. Coze et Fellz.

Depuis celte époque jusqu'au mois d'août dernier j'ai refait la même expérience douze fois avec diverses matières et j'ai abouti toujours aux mêmes résultats. J'ai injecté deux fois de la poussière de charbon ; trois fois de la poussière de fibrine ; deux fois 3 centimètres cubes de pus; une fois 5 centimètres cubes d'un liquide tenant en suspension des éléments cancéreux très-reconnaissables ; trois fois de la poussière tuberculeuse, autrement dit du liquide de cavernes et une fois 3 centimètres cubes d'huile d'olive. Toujours l'autopsie m'a permis de reconnaître ces différents éléments dans le sang, dans les plus petites arlérioles et dans les capillaires du poumon.

Dans toutes les autopsies j'ai procédé de la même manière: toujours j'ai vérifié l'étal des organes pour voir si la mort ne serait pas le fait d'une lésion produite par les instruments. Je n'ai jamais négligé de rechercher si les poussières inorganiques ou organiques injectées traversaient le poumon ; sous ce rapport, mes investigations m'ont toujours conduit à un résultat négatif. Dans les quatorze observations en question, je n'ai jamais rencontré nos liquides d'injection , en tant que produits solides , dans le sang des veines pulmonaires. Je reviendrai ultérieurement sur ce fait qui a son importance.

Deux cochons d'Inde, adultes et de belle venue , furent soumis aux mêmes opérations que les lapins. Ils périrent de la même façon et les résultats microscopiques furent identiquement les mêmes que ceux que j'ai indiqués.

La mort dans toutes les expériences ne s'est jamais fait attendre plus de cinq minutes. Les animaux qui vivaient au delà de cette limite périssaient plus tard , mais avec de tout autres symptômes. Nous les retrouverons plus loin.

Nous savons maintenant que l'asphyxie ne peut être invoquée comme cause de mort que lorsque les animaux succombent pendant ou immédiatement après l'opération. Aux signes qui accompagnent l'agonie, il n'est pas permis de douter du mécanisme terminal: la dyspnée, la respiration saccadée, la précipitation des battements du cœur, les convulsions et la chute rapide du thermomètre placé dans le rectum dénotent bien l'asphyxie. En disant que les animaux périssent ainsi, il est bien entendu que je ne veux pas prétendre qu'ils meurent par défaut d'air, mais par manque d'hématose; tout le monde sait en effet que pour qu'il y ait respiration, deux facteurs sont nécessaires : l'air d'une part ; de l'autre, le sang. Que l'on arrête l'apport de l'un de ces éléments, la mort survient identiquement par le même mécanisme. Dans toutes les expériences mentionnées, on empêche l'arrivée du sang aux vésicules pulmonaires par l'oblitération des capillaires; on supprime ainsi un des facteurs de

l'hématose aussi sûrement que si l'on plaçait une ligature à l'origine de l'artère pulmonaire, ou que si l'on empêchait le cœur droit de recevoir le sang qui lui est destiné.

Les expériences ci-dessus démontrent que le genre de mort que nous avons admis pour la femme qui fait l'objet de notre première observation n'a rien d'hypothétique; que l'asphyxie peut tout aussi bien survenir par des caillots obturateurs du système capillaire que par de grosses embolies qui bouchent ou les principales branches de l'artère pulmonaire ou l'orifice artériel même du ventricule droit, qui n'est, à proprement parler, que le commencement du système artériel pulmonaire. On comprend même mieux la mort dans les cas d'embolies capillaires nombreuses que dans ceux où une seule division importante de l'artère pulmonaire se trouve fermée par un gros caillot; car en cette dernière occurrence, le champ de l'hématose est encore très-considérable et la mort doit survenir beaucoup moins vite; souvent même elle n'est le résultat que des accidents pulmonaires consécutifs, tels que l'œdème, l'inflammation, la gangrène, etc. D'un autre côté, la mort subite par embolies capillaires du poumon doit être très-rare, si Ton songe à la facilité du rétablissement de la circulation par les vaisseaux collatéraux dans un organe aussi riche en capillaires que le poumon et à la multitude de granulations obturantes qu'il faut pour entraver suffisamment la circulation ; aussi ne voit-on guère la mort foudroyante par embolies capillaires que lorsqu'il existe déjà d'autres causes de gène de la circulaliou ou de la respiration, dépendantes soit du cœur, soit du poumon, soit du sang luimême.

Les observations cliniques que je vais relater en sont la preuve. Dans la première, il s'agit d'un homme jeune encore qui mourut subitement d'asphyxie en notre présence; il portait depuis longtemps un caillot cardiaque, qui cependant ne le

gênait pas, puisqu'il continuait d'exercer sa profession de serrurier.

L'autre observation se rapporte à une femme atteinte d'un cancer de la glande thyroïde, ayant végété dans la veine jugulaire interne et qui s'était fragmenté et répandu dans le poumon.

S 3. — Embolies capillaires avec complications cardiaque ou

pulmonaire.

OBSERVATION II. — Gastrite chronique par alcoolisme. — Endocardite. — Caillot du cœur droit. — Embolies capillaires de l'artère pulmonaire. — Clinique médicale de Strasbourg.

S... G..., trente et un ans, né à Strasbourg, exerçant la profession de serrurier, entre le 12 avril 1867 à la clinique de M. le professeur Scbûtzenberger.

C'est un homme d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique, ayant toujours joui d'une bonne santé, sauf un rhumatisme articulaire, il y a six mois, qui a duré six semaines. Ses habitudes ne sont pas des meilleures: sa femme nous apprend qu'il s'adonne volontiers â la boisson.

A son entrée à l'hôpital , il dit être malade depuis trois semaines seulement ; il se plaint de faiblesse, d'anorexie, de vomissements de matières glaireuses et alimentaires, de douleurs à l'épigastre.

État actuel. Décubitus dorsal. État afébrile; température 37°; pouls 67, faible, mais régulier. Sa face est paie et présente des cicatrices de variole. Les yeux sont enfoncés dans les orbites, ils sont fixes. On remarque un cercle bistré autour de la paupière inférieure. Le malade n'accuse aucun trouble du côté des organes des sens ; pas de céphalée. Les réponses sont nettes mais un peu lentes. Douleur très-vive au niveau de l'épigastre , augmentée par l'ingestion des aliments mais non par la pression. On ne constate aucune tumeur ou induration à l'épigastre ni dans les parties avoisinanles. Les vomissements sont assez fréquents; au dire du malade, ils surviendraient immédiatement

après les repas. Jamais de sang dans les matières vomies. La langue est blanche, les selles normales. L'examen le plus attentif ne révèle rien du côté des organes contenus dans l'abdomen: le foie, la rate, l'intestin et la vessie occupent leur position normale; les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

L'examen de la poitrine est négatif quant aux poumons; la respiration s'entend partout ; nulle part de raatité. Du côté du cœur on constate quelque peu d'hypertrophie , un choc peu intense, des battements sourds , mais pas de bruits anormaux.

L'examen des membres dénote une force musculaire considérable , quoique l'embonpoint soit assez dévéloppé pour un homme de l'âge de notre malade.

On diagnostique une gastrite chronique par suite d'alcoolisme et on soupçonne une lésion du cœur consécutive à un rhumatisme articulaire antérieur.

On met le malade à la diète lactée et à l'usage de l'eau gazeuse.

Le 13 pas de changement dans l'état du malade ; délire assez intense pendant la nuit: on le rapporte, vu l'absence de fièvre, à l'alcoolisme. On prescrit 0s r ;05 d'extrait gommeux d'opium pour la nuit suivante.

Pas de vomissements depuis le régime lacté.

Le 15 malgré l'opium, le malade délire la nuit. Le soir à six heures il vomit le lait pris pendant la journée et accuse un sentiment de brûlure extrême dans la gorge et derrière le sternum. Durant le jour pas de délire; le malade répond toujours nettement aux questions qu'on lui adresse, il se rappelle le délire de la nuit et le dit intolérable.

La journée du 16 avril ne présente rien de particulier ; mais dans la matinée du 17 le malade est pris d'un accès d'oppression qui dure jusqu'à onze heures; le calme ne se rétablit que dans l'après-midi. Le soir vers sept heures nouvel accès d'asthme ; le malade fait des efforts inouïs d'inspiration, cherche l'air en ouvrant la fenêtre.

Appelé près du malade, je le trouve agonisant, la face cyanosée, la respiration haletante et les battements du cœur tumultueux ; à sept heures et demie le malade meurt, sans que j'aie pu me rendre compte de l'asphyxie. Je pensais bien à la femme de la première observation et à mes lapins, mais je n'osais me prononcer, ne voyant nulle part de thrombose; partout les veines étaient libres et le malade n'avait jamais accusé ni montré d'oedème.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

A l'amphithéâtre j'examinai de nouveau le cadavre pour trouver une phlébite ou une obturation de veine par thrombose; je cherchai surtout du côté des jambes des traces de varices, mais inutilement; je me rappelais l'observation de Thirial citée par Trousseau dans sa Clinique. J'ouvris ensuite le ventre pour examiner les veines du petit bassin et la veine cave inférieure : partout les voies circulatoires étaient intactes. L'ouverture du thorax ne nous apprit rien : le poumon était cependant fort congestionné, le péricarde avait une forte surcharge de graisse; maisie cœur, examiné à l'œil nu, ne paraissait nullement graisseux. L'ouverture du ventricule gauche et l'introduction du doigt dans les orifices ne donnent rien d'anormal. Dans le ventricule droit je sentis avec le doigt un caillot dur, attenant à la paroi interventriculaire ; une des lames de la valvule tricuspide semblait recouvrir ce caillot et contribuer à le fixer. Ce ventricule fut ouvert vis-à-vis de la cloison ventriculaire ; j'y vis un caillot d'un blanc grisâtre, d'où parlaient un grand nombre de filaments, formant un chevelu fibrineux le couleur un peu plus claire que le corps même de ce dernier. Une des lames de la valvule tricuspide était enchalonnée dans ce coagulum (voy. pl. III, fig. 2).

La position de cette masse ne rendait pas compte de l'asphyxie, car le passage du sang dans l'artère pulmonaire était trèspossible môme quand elle était appliquée sur l'orifice artériel ; d'autre part, son siège l'empêchait de s'engager dans

32 EMItOLIES DU SYSTÈME DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

l'artère pulmonaire. Force nous fut donc de continuer nos recherches.

Je trouvai dans les petites ramifications de l'artère pulmonaire des (ils provenant évidemment du chevelu du caillot du cœur. M. Kcllcr, aide d'analomie, en relira une trentaine (voy. pl. VII , Cg. 6).

Ce caillot s'était formé par suite de lésion d'une lame de la valvule tricuspide, qui, probablement sous l'influence du rhumatisme antérieur, s'était tuméfiée d'abord pour devenir rugueuse ensuite. Les autres lames de la valvule étaient également épaissies, mais non au même point que la première; en détachant le caillot , je pus aisément m'apercevoir que la lame recouverte avait dû être déchirée, car à son bord inférieur il y avait une solution de continuité manifeste.

L'examen histologique donne toutes les preuves en faveur d'un caillot ancien, car il était presque entièrement composé de fibrine granuleuse. Les couches centrales étaient les plus anciennes. Les fibrilles attenant au caillot remontaient aussi pour la plupart à un certain temps, vu l'état de granulation de la fibrine qui les composait. Les fils trouvés dans les arlérioles avaient la même structure que le chevelu du coagulum. Dans les radicules veineuses M. Keller trouva en divers points de petits caillots, qui remontaient aussi à un certain temps.

Le microscope révéla encore l'existence d'une ancienne endocardite. Les fibres du cœur n'avaient pas subi de dégénérescence graisseuse marquée.

Avec ces faits il nous est facile d'établir la physiologie pathologique de la maladie que nous avons eue sous les yeux. En effet , les pièces anatomiques permettent d'affirmer que notre homme avait eu une endocardite lors de son rhumatisme, que cette maladie avait entraîné une déformation de la valvule tricuspide , d'où obstacle â la circulation, dépôt de fibrine de plus en plus

considérable et enfin coagulum proéminant toujours davantage dans l'intérieur du ventricule droit. L'inégalité de la face interne de cette cavité, les dépressions ou vides qui séparent les tendons des valvules, nous rendent compte de la formation du chevelu à la surface du caillot. La fragmentation de ce chevelu et l'entraînement par le sang des parcelles détachées nous expliquent les -phénomènes d'asphyxie «lu dernier jour. Il est infiniment probable que le malade avait eu antérieurement des accès de suffocation, car sa femme nous a raconté que souvent il rentrait de son travail respirant avec une difficulté extrême et que le repos seul lui rendait la respiration plus facile.

Quant aux lésions de l'estomac, elles étaient celles d'une gastrite chronique; les follicules muqueux et pepsiques étaient hypertrophiés; sur certains points existaient des rougeurs tenant à une hyperhémie locale de la muqueuse.

Les autres organes étaient sains ; les reins seuls présentaient les signes d'une congestion plus ou moins forte.

Il est évident que chez le sujet de cette observation , la cause occasionnelle, immédiate de la mort, était les embolies capillaires trouvées dans les petites ramifications de l'artère pulmonaire et la cause primitive déterminante, l'endocardite ulcéreuse et le caillot ancien trouvé dans le ventricule droit.

OBSERVATION III. — Cancer delà glande thyroïde. — CaiHol cancéreux dans la veine jugulaire interne droite. — Cancer du poumon. — Observation recueillit à la clinique de» maladies chroniques de la Faculté de médecine de Strasbourg par M. Lacassagnty interne du service de M. le professeur Coie.

La nommée C... D..., née à la Robertsau, est âgée de cinquante-neuf ans. C'est une femme petite de taille (l ra ,20) ; la tête est grosse, les membres petits et grêles. Elle est à peu près imbécile. Elle a eu trois sœurs également idiotes : deux vivent encore, l'autre est morte l'année dernière de phthisie pulmonaire. Elle a un frère qui est très-intelligent.

Cette malade est à l'hôpital depuis l'Age de seize ans. Depuis

FELTZ, Embolto, ï* Mit, 3

trois mois elle avait été admise au service des maladies chroniques; elle se plaignait peu et n'accusait pas de maladie déterminée. Elle présentait sur le côté droit du cou une tumeur qui ne paraissait pas la gêner, et dont elle ne pouvait préciser l'origine. On pensait à un goitre.

De temps en temps survenaient quelques élouiïements, auxquels on ne fît que peu d'attention et qui ne gênaient que rao- # lucnlanémcnt la malade. Bientôt les accès de dyspnée augmentant , elle fut forcée de garder le lit à partir du 1 er février dernier.

Elle souffrait d'une grande gêne de la respiration, peinte du reste sur tous ses traits. Quand on lui demandait le siège de son mal, elle montrait le cou.

Dans la nuit du 4 au 5 février l'interne de garde fut appelé, il fil appliquer un vésicatoire sur la région cervicale antérieure, car la patiente venait d'avoir un accès de suffocation d'une demiheure de durée. Pas de toux. Expectoration nulle. Le lendemain à la visite, traces évidentes d'asphyxie : respiration très-difficile, lèvres hleues , extrémités froides et cyanosées.

En avant, la poitrine est petite, mais bien conformée. La percussion donne un son assez clair. A l'auscultation , ronchus et sibilances. En arrière, à la percussion, légère submatité des deux côtés, râles fins à la partie inférieure. On prescrit huit ventouses scarifiées et 0* r ,30 de kermès.

La journée se passe sans accident. On n'a pas appliqué les ventouses.

Le 6 nouvel accès de suffocation. On ordonne huit ventouses et 2 grammes d'ipéca en trois paquets. Les vomissements déterminés par l'ipéca produisent d'abord un bon effet, mais le mieux est de courte durée ; de nouveaux accès apparaissent et la malade meurt emportée par le dernier le 7 février à cinq heures du matin.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. MM. les professeurs Michel et Coze m'assistent pendant toute la durée de celle opération.

La dissection de la région thyroïdienne montre une tumeur considérable du lobe droit de la glande thyroïde. Celui du côlé gauche est normal. Le néoplasme parait de prime abord n'être qu'une hypertrophie du lobe droit; mais un examen plus attentif indique une dégénérescence complète (voy. pl. I, fig. 1).

On voit à la surface du produit nouveau des bosselures, qui se laissent déprimer avec le doigt. Quand on les incise, il en sort un suc laiteux. Sur aucun point de la néoplasie on ne retrouve le tissu glandulaire proprement dit; le microscope montre que les éléments normaux ont entièrement disparu , qu'il s'y est substitué un nouveau tissu, constitué par des éléments cellulaires fusifonnes (voy. pl. VII, fig. 2).

Les veines thyroïdiennes supérieure et inférieure sont englobées dans le cancer, jusqu'au milieu duquel on peut les suivre en les disséquant avec soin (voy. pl. I, fig. 1).

A l'incision delà thyroïdienne inférieure on trouve cette veine en partie oblitérée par un tissu analogue à celui de la tumeur; en suivant ce caillot que j'appellerai carcinomaleiix , on arrive jusqu'à la jugulaire, qui présente sur le milieu de son parcours cervical , un renflement de l'épaisseur du pouce d'un adulte. L'ouverture des parois au niveau de cette bosselure montre que l'intérieur de la veine est occupé par un coagulum blanchâtre en continuité directe avec celui de la thyroïdienne inférieure (voy. pl. I, fig. 1); le sang passait encore dans le vaisseau, car le thrombus n'adhérait qu'à sa paroi postérieure. En l'incisant dans tout son parcours , on voit que le bouchon cervical ne descend pas plus loin que l'espace sus-claviculaire. Le bout inférieur de la concrétion est déchiqueté, très-ramolli.

L'examen histologique fait reconnaître dans le coagulum les mêmes éléments que ceux de la tumeur thyroïdienne; le sang de la veine cave supérieure en contient aussi.

La dissection de l'artère pulmonaire nous apprend que dans deux des principales branches il s'est développé des tumeurs qui oblitèrent incomplètement leur lumière. L'aspect extérieur de

ces productions est le môme que celui des néoplasmes thyroïdien et jugulaire; le microscope confirme cette donnée. Dans les ramifications de troisième et quatrième ordre , nous trouvons encore du tissu cancéreux adhérant aux parois des vaisseaux; enfin dans les divisions les plus petites , nous constatons des fragments carcinomateux libres, sans connexion aucune avec la paroi. Avec les pinces on retire des plus petites artérioles pulmonaires de petits caillots filiformes dans lesquels on constate également les éléments dégénérés de la glande thyroïde (voy. pl. I , fig- 2).

A côté de ces tumeurs multiples du système circulatoire on voit dans le poumon des noyaux cancéreux qui paraissent indépendants. La dissection démontre que ces néoplasies ne sont autres que des caillots carcinomateux ayant contracté des adhérences avec les parois , et que , celles-ci une fois détruites , le tissu nouveau a végété dans le parenchyme pulmonaire proprement dit.

La dissection des veines pulmonaires fait voir que leurs radicules terminales renferment au niveau des masses cancéreuses des coagulums, qui, examinés au microscope, sont chargés de cellules cancéreuses analogues à celles de la tumeur primitive. Sur quelques points , l'affection du poumon avait envahi la plèvre.

Le cœur ne présente pas de lésions: il est petit, mais ses fibres ne sont pas en voie de régression graisseuse.

Le rein gauche est normal, mais petit; le rein droit est hypertrophié : il a une fois et demie le volume de l'organe normal.

La rate ne présente rien de particulier.

L'utérus offre deux tumeurs dures que le microscope classe dans les tumeurs fibreuses. Les ovaires présentent une dégénérescence kystique. En examinant les organes génitaux externes , on trouve une membrane hymen à ouverture semi-lunaire.

Rien du côté des organes digestifs. Rien du côté du cerveau.

Ici encore il nous est facile de nous rendre compte des différents stades de la maladie et de démontrer que la mort a eu pour cause immédiate les embolies capillaires et pour raison éloignée la gêne qu'avaient apportée à l'acte de l'hématose l'oblitération presque complète de certaines branches de l'artère pulmonaire, ainsi que la transformation carcinomateuse de quelques parties du parenchyme. L'état des veines du poumon laisse déjà entrevoir un des modes de généralisation.

De ces deux observations on peut rapprocher celle de Weber, de Heidelberg, publiée en 1866 dans la Gazette hebdomadaire, p. 638. Le malade du docteur Weber portait une série de tumeurs enchondromateuses sur les os des extrémités inférieures, le bassin et l'omoplate gauche. Après un certain temps il offrit des troubles respiratoires , à la suite desquela il succomba.

OBSERVATION IV. — Tumeurs enchondromateuBOs périphériques. — Accès de dyspnée. — Mort. — Clinique de Weber, de Heidelberg, d'après la Gazette hebdomadaire de Vannée 1866, p. 638.

Un homme robuste, âgé de vingt-cinq ans, entra au mois de décembre 1864- à la clinique de Heidelberg pour se faire soigner d'une tumeur qu'il portait à la tubérosité de l'ischion. Il avait remarqué depuis dix ans que sur les os des extrémités inférieures s'étaient développées des excroissances dures, volumineuses, bosselées et qu'une tumeur analogue, mais plus grosse, s'était formée depuis quelques années au niveau de l'omoplate gauche. La tumeur du bassin ne paraissait dater que d'un an. Elle était bosselée, d'une dureté cartilagineuse et avait acquis le volume de la tète d'un enfant de dix ans. Elle arrivait supérieurement jusqu'au ligament de Poupart ; inférieurement elle était surtout saillante à la face interne de la cuisse. La tubérosité ischiatique était perdue dans cette masse, qui s'étendait postérieurement jusqu'à l'anus. Les ganglions lymphatiques de l'aine étaient fortement engorgés. Le toucher rectal montrait que la cavité du petit bassin était en grande partie occupée par une tumeur peu

Îi8 EMIlOLIES DU SYSTÈME DE l'aIITÈRE PULMONAIRE.

consistanle. Les choses étant ainsi, on renonça à intervenir chirnrgicalement. La tumeur du bassin se développa rapidement vers l'intérieur.

En juillet 1865 le malade eut de temps en temps des accès de dyspnée et en mourut.

Voici les principaux faits qui furent constatés à l'autopsie:

Les os des extrémités supérieures et inférieures étaient garnis d'exostoses, les unes verruqueuses, les autres aiguillées; elles étaient en grande partie recouvertes d'une couche de cartilage. Sur le sternum cl sur la plupart des côtes -existaient également de petites excroissances constituées par du tissu osseux ou par du cartilage. L'omoplate gauche portait à sa face interne une tumeur sessile d'un volume supérieur à celui du poing , bosselée , composée de masses cartilagineuses blanches. Un enchondrome, en partie crétitié, mou d.msle reste de son étendue, ayant le volume d'un œuf de poule, nuirai' de l'apophyse articulaire droite de la quatrième vertèbre lombaire.

Le petit bassin était en partie rempli par une agglomération colossale de tumeurs bosselées, dont la masse principale remplaçait le côté gauche de son squelette osseux; en outre, la tumeur traversait la symphyse pubienne pour gagner le pubis et l'ischion du coté droit. Le bassin était si bien rempli par la production morbide qu'il ne restait qu'un passage très-étroit pour le rectum et l'urèlhre.

La tumeur était formée en grande partie par du cartilage hyalin, blanc; une autre partie par du cartilage gélatineux; ailleurs, et dans une étendue assez considérable, se trouvait une masse cartilagineuse myxomateuse, diflluenle, très-riche en vaisseaux et traversée par de nombreuses ecchymoses.

Les altérations des parties molles étaient plus intéressantes encore que celles du squelette. Des deux côtés, des traînées de ganglions lymphatiques volumineux atteints de transformation cartilagineuse accompagnaient les gros vaisseaux pelviens. La face antérieure de la tumeur présentait un sillon profond , dans

lequel étaient logées Tarière et la veine iliaques primitives. La veine contenait un thrombus d'un aspect laiteux, constitué par du cartilage gélatineux, s'étendant du cûlé de la périphérie dans la veine iliaque externe jusqu'au ligament de Pouparl, où il avait la grosseur du petit doigt, tandis que dans l'iliaque primitive son volume égalait celui d'un œuf de pigeon. Il se prolongeait également dans les veines hypogaslrique et ischiatique gauches pour se terminer inférieurement par une masse déchinuetée, ramollie, jaunâtre, d'aspect casécux. Il n'adhérait à la paroi des vaisseaux que dans un très-petit nombre de points ; partout ailleurs il était parfaitement libre, çà et là il était même séparé de la tunique interne par des caillots cruoriques. Après l'avoir extrait du vais, seau en prenant les plus grands ménagements, on reconnut que la paroi postérieure de celui-ci était perforée en deux endroits distincts, et qu'à travers ces ouvertures le thrombus se continuait directement avec l'enchondrome pelvien.

Or celte thrombose cartilagineuse de la veine iliaque était dovenue le point de départ d'un grand nombre d'embolies.

Au centre d'un caillot couenneux du cœur droit on trouve un embolus cartilagineux, arrondi, du volume d'un haricot. Les premières divisions de l'artère pulmonaire étaient libres, mais les branches de troisième ordre contenaient des embolies cartilagineuses à cheval sur leur éperon de bifurcation; il en existait aussi un grand nombre dans les rameaux les plus fins , qui étaient complètement oblitérés. Ces obstructions portaient principalement sur les vaisseaux des deux lobes inférieurs.

Au delà de ces embolies, qui ne présentaient aucune trace de putréfaction, le parenchyme pulmonaire contenait un grand nombre d'infarctus de volume variable.

Dans le parenchyme du foie se trouvaient également divers noyaux cartilagineux, dont quelques-uns atteignaient jusqu'aux dimensions d'un haricot et autour desquels le tissu du foie était infiltré et ramolli. Les noyaux étaient situés autour des branches de la veine porte, remplies de masses semblables.

Dans le voisinage de quelques-unes de ces branches oblitérées par des embolies cartilagineuses, il s'était formé des abcès du volume d'une noix. Les caractères histologiques des embolies cartilagineuses s'accordaient parfaitement avec ceux des thrombus des veines pelviennes : cellules très-délicates , arrondies ou ramifiées, éloilées; substance intercellulaire semblable à celle des cartilages hyalins, ayant çà et là une apparence muqueuse.

Des parois des branches de l'artère pulmonaire, on voit des vaisseaux très-fins pénétrer par bourgeonnement dans les embolies cartilagineuses. Celles-ci contractent ensuite des adhérences avec la tunique interne, puis perforent la paroi du vaisseau et se développent autour de lui en un noyau cartilagineux plus volumineux ; ailleurs celte paroi semble subir une sorte d'infection par le contact de l'embolie , et il se forme des noyaux cartilagineux, surtout dans les tuniques moyenne et adventive, tandis que l'épithélium qui se conserve* le plus longtemps, indique la séparation qui existe entre ces noyaux et l'embolie.

Celte observation est en tout semblable â celle que j'ai recueillie au service de M. le professeur Coze; elle suscite les mômes réflexions touchant le genre de mort et la manière dont les embolies capillaires se sont développées et propagées dans toute l'économie.

S 3. — Signes diagnostiques et syraptomatiques des embolies capillaires

des poumons.

Les observations que je viens de rapporter et les expériences citées plus haut établissent plusieurs faits que je veux signaler d'une manière spéciale :

1° Les embolies capillaires peuvent déterminer la mort sans qu'il y ait, du côté du cœur ou du poumon, d'autres lésions pouvant entraver l'hématose. Ces cas sont rares : nous n'en possédons qu'un exemple , mais les expériences en établissent bien la possibilité.

2° Les embolies capillaires sont très-souvent la cause immédiate de la mort par asphyxie, d'autres causes prédisposantes existant déjà, soit du côté du cœur, soit du côté des poumons. A l'appui de -cette proposition, nous avons les observations tirées des services de MM. Schûtzenberger, Goze, Weber (de Heidelberg). Les faits établis jusqu'ici nous permettent en outre de poser les jalons de la symptomatologie et du diagnostic des embolies capillaires de l'artère pulmonaire. Les accès de dyspnée, fréquemment répétés, survenant, tout à coup chez des individus atteints de thromboses périphériques, de tumeur* malignes envahissant rapidement les tissus ambiants , de maladie entraînant une très-grande coagulabilité du sang, de phlébite traumatique ou de dégénérescence graisseuse du cœur, permettent l'hypothèse d'embolies capillaires dans les voies circulatoires du poumon. La mort, survenant dans un accès de suffocation déjà précédé d'autres accès de dyspnée plus ou moins forts, est un signe presque certain de migrations emboliques successives vers le poumon. Les embolies des premières voies, c'est-à-dire les caillots migrateurs considérables, tuent du coup dans le premier accès de suffocation, ou bien ils entraînent d'autres accidents graves, faciles à reconnaître par la percussion et l'auscultation, tels que l'œdème du poumon, la pneumonie, la gangrène et l'hydropneumothorax; souvent enfin elles terminent la scène asphyxique commencée par les embolies capillaires : témoins les observations suivantes , venant des cliniques de MM. Stoltz et Hirtz.

OBSERVATION V. — Phlegmasie blanche. — Thrombus de la veine hypogastrique — Infarctus pulmonaires. — Grosses embolies et embolies capillaires. — Clinique d'accouchement de Strasbourg.

La nommée X..., âgée de vingt-cinq ans, entre à la clinique le 47 décembre 1868. Elle est enceinte pour la seconde fois.

Elle accouche le 11 janvier 4869. La délivrance donne un placenta en raquette et détermine une abondante hémorrhagie.

42 EMBOLIES DU SYSTÈME DE LARTÈRE PULMONAIRE.

Quatre jours avant l'accouchement, elle accusa un léger œdème des extrémités inférieures. Dès le second jour après la parlurition, des signes de phlegmasie blanche se développèrent à la cuisse droite, mais rien n'y indiquait une oblitération de la veine crurale. Ces symptômes vonl en s'aggravanl les jours suivants.

Le 18 janvier elle présente un symptôme nouveau du côté de la respiration qui devient très-difficile, sans signes stéthoscopiques appréciables. Cet accès de dyspnée dure deux jours, puis tout semble rentrer dans l'ordre.

Le 24 noMvel accès de dyspnée; toux sèche , violente ; pas d'expectoration ; râles d'œdème. La difficulté respiratoire va en augmentant jusqu'au 27, où la dyspnée est si intense que la suffocation est imminente. Tout à coup il se fait une détente et la malade est considérablement soulagée.

Le 30 nouvel accès de suffocation, qui amène la mort le 31 au soir.

Dès le premier jour des accidents le diagnostic est posé : embolies pulmonaires partant d'une veine du bassin, probablement du côté droit.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort.

Légère infiltration du tissu cellulaire sous-cutané. Épanchement séreux peu considérable dans les cavités splanchniques ; la boite crânienne seule en est libre.

La dissection des veines du bassin montre une oblitération de la veine hypogastrique du côté droit. Elle est dure, bosselée jusqu'à sa réunion avec l'iliaque externe. Ses branches terminales sont également remplies de coagulums jusqu'aux sinus utérins du côté droit (insertion placentaire).

La veine iliaque externe ne présente pas le moindre caillot ancien ; le sang y est à l'état de coagulation cruorique.

La veine iliaque interne est saine dans ses parois; mais dans son intérieur nous trouvons des caillots décolorés, grisâtres, friables, adhérents. De distance en distance il y a interposition cruorique. A l'embouchure de la veine iliaque primitive, le cail-

loi hypogaslrique fait une saillie considérable. La téte de ce coagulum est irrégulière, anfractueuse , d'une friabilité telle que le moindre Clet d'eau qu'on verse dessus en entraîne des parcelles. La vue seule de ce thrombus montre qu'il y a eu là des fragmentations.

L'examen histologique ne laisse pas le moindre doute sur l'ancienneté du caillot: poussière fibrino-graisseuse , quelques leucocythes et des globules rouges déformés.

Dans toute l'étendue de la veine cave nous ne trouvons pas le moindre coagulum ; mais dans le sang on rencontre des débris analogues à ceux qui constituent la concrétion sanguine hypogastrique.

L'examen du thorax est fait avec le plus grand soin. Dans le cœur droit nous ne trouvons rien de particulier: un peu de sang semi-liquide. L'incision de l'artère pulmonaire nous fait découvrir à sa bifurcation un morceau de caillot blanchâtre , à surface angulaire très-nette, à cheval sur l'éperon. Il est facile de le raccorder avec la portion du coagulum qui s'avance dans la veine iliaque primitive. Il oblitère en grande partie la lumière des vaisseaux. Comme structure histologique , il ressemble en lout point au thrombus primitif.

La dissection de l'artère pulmonaire, poursuivie aussi loin que possible , donne de nombreuses oblitérations dans les vaisseaux de troisième et de quatrième ordre.

L'examen histologique du parenchyme montre sur nombre de points les capillaires obstrués par une poussière granulo-graisseuse, d'où de nombreux infarctus rouges.

Rien dans les autres organes.

OBSERVATION VI. — Ànévrvsmc do l'origine de l'aorte. — Saillie de la tumeur dans l'oreillette droite. — Embolie» pulmonaires. — Recueillie à la clinique médicale de Slratbourg.

Une malade âgée de trente-quatre ans , d'une constitution primitivement bonne, entre à la clinique de M. le professeur Hirtz vers la fin d'avril 4868.

Parmi les antécédents on note une couche heureuse il y a quatre ans, quelques atteintes rhumatismales et une suppression de règles datant de deux à trois mois.

Un examen attentif de la malade ne révélant aucune lésion locale, on en vint à l'idée d'une anémie pure et simple. M. le professeur Hirlz, prenant le service après moi, découvrit un double bruit de souffle au cœur, se prolongeant dans les artères. En môme temps que cette localisation cardiaque s'effectuait , la malade accusait des douleurs rhumatismales dans diverses articulations et à la région précordiale.

Les pulsations du cœur, quoique d'un rhythme normal, annoncent une vive impulsion ; le sphygmographe fait voir un dicrotisme manifeste dans le pouls.

Par l'analyse de ces nouveaux symptômes, le professeur de clinique diagnostique une endopéricardite.

Quelques jours après apparaissent des phénomènes de dyspnée que M. Hirlz rattache immédiatement à des embolies pulmonaires. Trois ou quatre fois les accès se renouvellent et la malade succombe avec des accidents asphyxiques évidents, après avoir été haletante toute la nuit.

Autopsie vingt -quatre heures après la mort (Voy. pl. IX, fig. 1 et 2).

A l'ouverture du thorax, on trouve le péricarde distendu par du liquide. Il a la forme d'une gibecière. A l'incision, sérosité citrine, sans flocons fibrineux. Les surfaces pariétales et viscérales de la séreuse sont très-lisses.

Le cœur est hypertrophié, les veines coronaires très-dilatées. A l'incision du ventricule droit on trouve, à l'union du ventricule et de l'oreillette, immédiatement au-dessus de la valvule tricuspide, une tumeur bosselée, pédiculée, présentant l'apparence d'un vrai chou-fleur. Cette tumeur pend au milieu des trois lames de la valvule tricuspide (Voy. pl. IX, fig. 1).

On croit d'abord à un simple caillot polypeux. Une dissection attentive me fait découvrir un petit trajet fistuleux, commençant

dans l'aorte, immédiatement derrière une des valvules sigmoïdes et allant dans la tumeur.

L'orifice fistuleux siégeait très-exactement derrière la valvule adossée à l'oreillette droite. La dissection des cerceaux d'insertion de l'aorte me démontre l'existence d'une petite poche anévrysmale de la racine aortique ayant refoulé puis détruit la paroi de l'oreillette droite, qui, par suite d'adhérences tout autour de la solution de continuité, fait corps avec la paroi de l'anévrysme. Sur cet anévrysme se sont déposées successivement des couches de fibrine plus ou moins anciennes, qui lui donnent aujourd'hui l'apparence d'un polype du cœur (voy. pl. IX, fig. 2).

L'examen des poumons nous apprend l'existence de nombreux foyers apoplectiques, couleur hortensia. Nous soupçonnons immédiatement des oblitérations vasculaires et des déchirures de vaisseaux, en un mot des embolies capillaires et des infarctus.

La dissection de l'artère pulmonaire nous montre à droite et à gauche, non-seulement de petites embolies (voy. pl. IX, fig. 6), mais encore des fragments plus ou moins considérables de la concrétion du cœur, à cheval sur les principales bifurcations de l'artère pulmonaire (voy. pl. IX , fig. 3).

Il n'est presque pas d'artériole de laquelle nous ne retirions des fragments fibrineux, provenant évidemment de la tumeur du cœur, vu leur constitution histologique (voy. pl. IX, fig. 3 et 4).

Deux des grosses embolies purent être réadaptées très-exactement à des surfaces d'arrachement du polype cardiaque.

Dans l'abdomen, nous constatons des traces d'anciennes péritonites. Le foie, la rate et les reins ne présentent rien de pathologique.

L'évolution successive des accidents dans chacun des cas que nous venons de rapporter s'explique parfaitement par les lésions trouvées sur le cadavre. D'abord de petites embolies sont venues entraver la circulation pulmonaire. Les grosses embolies ont terminé la scène.

Les embolies capillaires n'ont pas d'habitude ces suites fâcheuses. Elles n'entraînent que des gènes respiratoires plus ou moins fortes, toujours passagères, à moins qu'elles ne soient en trop grand nombre, comme dans notre première observation.

Les connaissances acquises nous permettent de diagnostiquer leur présence pendant la vie, témoins les faits que nous venons de citer, et la remarquable observation publiée par M. le professeur Michel, d'une fille qui eut les pieds gelés pendant les froids rigoureux du mois de janvier 1867. Cette malade présentait des troubles de circulalion et de respiration, qui purent être rap. portés à des embolies capillaires ayant pour point de départ des caillots venus des membres atteints par le froid. L'examen microscopique a démontré que les embolies capillaires du poumon étaient composées, comme les thrombus des veines des parties gelées, de globules sanguins altérés, de gouttelettes graisseuses et môme des cellules fusiformes provenant des épithéliums des vaisseaux veineux. La lecture de l'histoire de cette malheureuse fille montrera que le diagnostic est possible , de par la fréquence de la respiration suppléant aux parties du poumon imperméables au sang, de par les ronebus dus aux embarras d'une circulation locale, de par la teinte bleuâtre de la face coïncidant avec une entière pâleur des téguments, double indice d'un arrêt de la circulation veineuse et d'une insuffisance de la distribution du sang artériel. Celte observation démontre encore notre autre proposition, à savoir que les embolies capillaires du système pulmonaire ne tuent pas facilement, de motu proprio, s'il n'existe pas de lésions antérieures soit du côté du poumon, soit du côté du cœur.

S 4. Possibilité de guérison en cas d'embolies capillaires.

OBSERVATION VII. — Congélation des deux pieds. — Paralysie de la portion motrice de la branche postérieure du nerf radial à l'avant-bras droit. — Phénomènes consécutifs d'asphyxie. — Amélioration d'abord. — Tétanos huit jours après l'accident. — Mort vingt-quatre heures après le début de cette dernière complication. Clinique des maladies syphilitiques de Strasbourg.

R... W..., âgée de vingt et un ans, entra à l'hôpital le 23 janvier 1867. Constitution robuste, embonpoint conservé, tempérament lymphatico-sanguin. Depuis huit jours, celle fille, adonnée à la prestilulion , a été chassée de son logeraenl , dont elle n'a pu payer le terme. A partir de ce moment et par un froid rigoureux, elle reste exposée nuit et jour aux intempéries de la saison , sauf quelques heures d'hospitalité que lui donne, pendant la nuit, une de ses camarades. Le 21 janvier, la charité de cette dernière ayant cessé, R... passa tout son temps sans abri, au milieu de la rue. par une température de 10° au-dessous de zéro. Depuis cinq jours elle n'a plus ôté ses chaussures; sa seule ressource consistait à implorer un abri momentané dans les postes de soldats, qui la renvoyaient bientôt après en avoir abusé.

Enfin, mourant de faim et de froid dans la nuit du 22 au 23 janvier, elle se dirigea vers la Citadelle, s'assit sur une borne, où elle passa une partie d'une nuit affreuse ; puis elle s'abrita sous un hangar, enfin dans une guérite. C'est là qu'elle fut trouvée le 23 janvier, à neuf heures du malin, par des soldats qui la transportèrent au poste le plus voisin et de là à l'hôpital civil , où elle fut reçue à quatre heures du soir.

État actuel, le 23 janvier. Face rouge, congestionnée; frissonnement continuel parcourant tout le corps de la jeune fille ; intelligence nette; jambes gonflées; peau tendue, rosée, ne conservant pas l'empreinte du doigt. Les deux pieds , jusqu'à la hauteur des malléoles, d'un brun bleuâtre, les orteils presque noirs. A la partie interne de leurs surfaces dorsales quelques phlyetènes, surtout à gauche, variant de la grandeur d'une pièce

48 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l'ARTÈHE PULMONAIRE.

d'un franc à celle d'une lentille. Épiderme plantaire foncé, comme macéré. Toutes ces parties sont froides et peu sensibles. Jambes très-douloureuses au moindre attouchement.

Mouvements de l'avanf-bras droit sur le bras normaux ; mouvements d'extension de la main sur l'avant-bras, des doigts sur la main et des phalanges entre elles, abolis; celles-ci restent dans une flexion permanente. Avant-bras en pronalion. Sensibilité conservée dans cette région. Il est évident qu'une paralysie frappe les muscles de cet avant-bras , innervés par la branche postérieure du nerf radial. On applique des compresses froides sur les extrémités inférieures.

Le 24, la malade comprend les questions et y répond. Respiration plus embarrassée. Vives douleurs aux pieds et aux jambes.

Vingt ventouses sèches sur la poitrine; 20 centigrammes d'extrait gommeux d'opium à l'intérieur; vin aromatique froid sur les extrémités.

Le 25, dans l'après-midi, je visite la malade pour la première fois. Elle est plongée dans un léger coma. Intelligence nette; réponses lentes (effet de l'opium donné la veille). Respiration stertoreuse, se suspendant par moments : 50 inspirations par minute; pas de matité appréciable; bruit vésiculaire mêlé à l'auscultation de rhonchus siégeant dans les bronches et la trachée. Pouls précipité, vif, petit; on peut à peine le compter, il dépasse 140 pulsations. Battements du cœur tumultueux, sourds. Ventre lympanisé ; inappétence; soif considérable.

Diagnostic. Embolies capillaires de l'artère pulmonaire. Nouvelles ventouses sur le thorax ; vin de quinquina à l'intérieur. La malade est placée dans une chambre spacieuse et à température moins élevée.

Le 26, la malade a bu de l'eau et quelques rares cuillerées de vin de quinquina. Amélioration notable. Le coma a disparu; quelques vertiges. Pouls régulier à HO pulsations. Respiration plus libre , moins fréquente. Les rhonchus ont en grande partie cessé. La malade demande à manger. Douleurs très-vives avec

sensation de froid dans les jambes. Pansement des pieds avec le styrax.

Le 27 état général assez bon. Phénomènes respiratoires comme la veille. La paralysie du nerf radial persiste. L'épiderme se sépare en masse du pied gauche. Les ongles du même côté se déchaussent et tombent.

Le 28 les ongles, et l'épiderme se détachent aux deux pieds ; une odeur gangreneuse se dégage.

Pansement avec compresses imbibées d'une solution au 1/20 d'hyposulfite de soude sur le pied gauche et sur l'autre d'une solution de permanganate de potasse au 1/20. On désire connaître comparativement la valeur de ces deux substances désinfectantes.

Le 29 le permanganate désinfecte mieux que l'hyposulfite. Les limites delà gangrène ne sont pas encore nettement établies, surtout dans la profondeur. L'état général est le même.

Le 30 dans la nuit, la malade accuse des douleurs à la gorge avec vomituritions. Une cuillerée d'eau introduite dans la bouche, vers huitheuresdu malin provoque un état convulsif de la gorge, qui arrache des cris à la malade. Elle ouvre péniblement la bouche. On craint une invasion de tétanos.

A onze heures du matin les massétcrs sont contraclurés. La malade ne peut tirer la langue. Les pupilles sont dilatées. On prescrit 2 centigrammes d'extrait de racine de belladone en lavement.

La médication reste inefficace. A une heure de l'après-midi les muscles de la nuque se prennent malgré une injection hypodermique de 15 milligrammes du même extrait. A dix heures du soir relâchement marqué des muscles des mâchoires et diminution de la dilatation des pupilles ; la contracture s'étend à tous les muscles du cou, aux intercostaux, au diaphragme.

Le 31 à cinq heures du matin, râles trachéaux , respiration fréquente, laborieuse; le côté gauche du thorax est presque immobile. La malade délire, pousse des cris lamentables. Elle porte les mains vers les attaches du diaphragme , comme pour y arracher une corde qui l'étreint, mouvement qu'elle faisait vers

FEI.TZ, En.boli.-*, 2«- è.iit. I

nous avons institué une série d'expériences sur différents animaux.

Au lieu d'injecter nos poussières et nos liquides organiques chargés d'éléments solides dans la jugulaire , nous avons choisi les veines périphériques pour ne pas être obligé de diminuer par trop la quantité de nos poussières en suspension et pour nous rapprocher davantage de ce qui se passe ordinairement chez l'homme, où les embolies capillaires parlent presque toujours de la périphérie.

S 4. - Deuxième série d'expériences : Injection de poussières dans les

veines périphériques.