CHAPITRE V

L'étude du pronostic dans les maladies mentales soulève une série de problèmes de la plus haute importance, car il ne s'agit pas, à ce propos, de considérer le malade isolé en traitement actif, de se demander s'il guérira ou non, s'il sortira de la crise qu'il traverse plus ou moins meurtri; il faut songer encore aux germes morbides et héréditaires qu'il porte en lui, penser à sa descendance et supputer ainsi non seulement les influences morbides qui s'appesantissent sur le sujet présent, mais encore celles qui planent sur son évolution sociale et sa lignée.

Ce que nous avons déjà indiqué au sujet de la transmission héréditaire des psychopalhies nous permet actuellement d'apprécier la gravité de semblables situations, en nous montrant dans quelles proportions redoutables les maladies mentales sévissent sur l'individu et sur sa descendance.

Si l'on consulte les statistiques faites dans les grands asiles, d'une façon générale, au point de vue des cas de guérison, on est porté à admettre des résultats satisfaisants.

Griesinger, d'après une statistique comprenant plusieurs asiles d'Allemagne, arrive comme guérison au chiffre de 31,33 pour 100 (2). Esquirol notait la guérison absolue dans environ le tiers des cas.

Mais en est-il ainsi dans la réalité? et l'étude suivie de cas morbides observés et considérés comme guéris au moment delà sortie de l'asile permet-elle d'arriver à des résultats aussi satisfaisants ?

Les statistiques des asiles publics, en effet, pèchent forcément par défaut de suite dans les observations. Les diagnostics sont souvent irrégulièrement

Savaige, Considération* sur /a guérison de l'aliénation mentale (signes pronostiques]

Revue des sciences médicales, t. IX, 1877, p. 2H. (2; Griesinger, loco cilato, p. 322 et suiv.

faits, les groupes morbides sont, en outre, arbitrairement répartis, si bien que les médecins qui signent les feuilles de sortie sont bien loin d'être convaincus d'avoir signé des certificats de guérisons stables. Il y a ici un trompe-l'œil dans la manière de grouper les chiffres dont il faut savoir se rendre compte. Il ne faut donc pas accepter ces résultats comme l'expression réelle de ce qui se passe.

Dans la pratique privée, nous voyons, au contraire, toute une autre série de renseignements.

Lorsque les malades sont rendus à leur famille on pourrait officiellement les considérer comme guéris. Effectivement, ils sont à peu près tranquilles, ils peuvent reprendre leurs occupations, leur vie normale, et cela pendant plusieurs années consécutives. — Mais peuvent-ils être considérés comme débarrassés du mal héréditaire dont ils sont atteints? — sontils radicalement guéris et prémunis contre des retours offensifs de leur maladie première? — Évidemment, non. Ils conservent toujours, plus ou moins affaiblies, les teintes du mal dont ils ont été frappés. La maladie est toujours en puissance chez eux, et vienne une cause occasionnelle, deux ans, trois ans, quinze et vingt-cinq ans après leur sortie de l'asile, ils viennent de nouveau réclamer des soins pour de nouvelles attaques du mal qui les a frappés dans leur jeunesse. Cela est la règle pour la plupart des psychopathies à marche envahissante (hallucinations, illusions, délires partiels), et ne présente d'exception que pour les cas de manie aiguë, qui guérissent complètement dans des proportions relativement considérables.

Pour pouvoir avoir des données sérieuses sur le pronostic des maladies mentales, il faut donc être dans la possibilité de suivre les malades pendant de longues années, connaître le résultat de leur rentrée dans la famille, voir comment ils se comportent dans les luttes de la vie, et juger ainsi de la valeur des effets obtenus par le traitement.

Plus j'observe, et plusje m'applique à suivre attentivement les cas qui m'ont passé sous les yeux, plus j'acquiers cette conviction que les maladies mentales, dans l'immense majorité des cas, sont préparées par des dispositions vicieuses et originelles du cerveau antérieures à toute secousse morale et, qu'une fois déclarées, elles constituent, dans leur évolution lente à travers l'organisme, un processus morbide à marche fatale vers la démence, susceptible de laisser au support quelques moments de répit, il est vrai, mais néanmoins inexorable dans sa marche progressive.

Pour un grand nombre d'individus prédisposés héréditairement, le travail quotidien de la vie mentale n'est qu'un acheminement lent vers la démence.

Au point de vue des formes diverses sous lesquelles ils se révèlent, les processus psychopathiques sont d'un pronostic plus ou moins grave. J'ai vu un grand nombre de sujets atteints de manie aiguë, de délires partiels, sortir victorieusement d'un certain nombre d'attaques et conserver pendant un certain temps les apparences de l'activité et de la vigueur cérébrales. Cette survivance s'observe surtout chez les individus originellement intelligents et qui conservent le goût du travail intellectuel; mais il faut bien le dire, le cerveau, quelque intelligent qu'il soit, ne subit pas impunément ces secousses répétées et, au bout d'un temps variable, ces mêmes sujets que j'ai vu guérir facilement d'un accès de manie aiguë à trente-cinq ans, arrivés vers l'âge de quarante ans, ont déserté la vie activa, et sont passés à l'état de non valeurs sociales.

J'ai vu pareillement un certain nombre de lypémaniaques simples, chez lesquels les facultés intellectuelles étaient notablement respectées, sortir à leur honneur de la période de dépression qu'ils avaient traversée. — Je les ai revus à plusieurs reprises, à deux et trois ans de distance, retomber, se relever, pour retomber plus tard, et finalement s'acheminer, avec force bizarreries de caractère, avec accompagnement d'extravagance, vers un état de passivité de caractère (1 ) première étape de la démence.

De même pour les hallucinés, — j'en ai rencontré un grand nombre poursuivis par des idées de persécution qui, sous l'influence de l'isolement et d'un traitement approprié, pouvaient être aisément considérés comme guéris au moment de leur sortie. Mais en suivant ces malades rendus à leurs familles, j'ai appris bien souvent que si le processus hallucinatoire s'était éteint, c'était aux dépens de l'énergie de l'esprit et que le calme apparent des malades n'était autre qu'un état de démence méconnue.

Quant aux paralytiques, les données fournies par la statistique au point de vue du pronostic ne sont pas moins sombres. C'est du moins ce qui résulte des chiffres empruntés à mon observation personnelle et dont j'ai précédemment cité les résultats (2).

Quoi qu'on en ait dit, et malgré le dire d'auteurs ayant autorité dans la matière, je suis porté à croire que l'on ne guérit pas plus actuellement de la paralysie générale (bien et dûment confirmée), qu'on ne guérit du tabès dorsalis, de la paralysie agitante, de la sclérose en plaques. — Ce sont là,

(1) Une femme de soixante ans, citée par Tigges, est atteinte d'accès périodiques de mélancolie depuis l'âge de vingt-quatre ans. A quarante ans, elle tue son propre fils pendant un accès, puis quinze ans plus tard, un enfant étranger, et enfin en 1870 finit par se suicider. Ann. méd.-psych., t. I, p. 283.

(2) Baillarge est arrivé à des conclusions statistiques à peu près semblables. Ann. méd.-psych., 1859 p. 341.

djes processus sclérosiques congénères qui, une fois implantés dans le système nerveux, poursuivent fatalement leur cours et ne lâchent pas leur proie.

Je suis donc disposé à considérer ces prétendues guérisons comme des faits incomplètement observés, et surtout incomplètement suivis par des personnes du monde incompétentes, lesquelles, à un malade tranquille et à moitié en démence, délivrent volontiers un certificat de sanité et de verdeur d'esprit.

Ces réflexions nous montrent combien est grave la question du pronostic quand on voit éclater subitement chez un jeune sujet un accès d'aliénation mentale; car il faut songer immédiatement que si cet accès, sous l'influence d'un traitement bien dirigé, peut n'avoir qu'une durée relativement minime, la gravité du mal est tout entière pour l'avenir, attendu qu'une fois guéri, il ne sera la plupart du temps qu'assoupi, qu'il est destiné à réapparaître, et à bouleverser désormais l'économie d'une existence tout entière et celle de sa famille.

Ces réserves étant faites au point de vue du pronostic général, voyons ce que l'expérience nous permet de reconnaître au sujet de certaines conditions spéciales des sujets intéressés :

1° Age. Plus les sujets sont jeunes, plus ils ont d'élasticité pour revenir à la santé et plus, en même temps, ils offrent de ressources à la thérapeutique : Suivant Guislain, à vingt-cinq ans on guérit 6 aliénés sur 10 et à soixante ans on en guérit 30 pour 100.

2° Sexe. Le sexe ne paraît pas avoir d'influence importante au point de vue du nombre des guérisons, car dans la population des chroniques des asiles, le viombre des hommes et celui des femmes se balancent à peu près.

Les maladies mentales, suite des couches, guérissent plus facilement, au moins à la suite des premières parturitions. Chez les jeunes sujets, lorsque la puerpéralité est en jeu le pronostic est en général plus favorable (1).

3° L'influence pathogénique des circonstances qui ont déterminé l'explosion de l'accès a une grande importance pour le pronostic.

Lorsqu'un accès éclate à la suite d'une cause bien nettement efficace, qu'il s'agisse d'un accès de manie ou de lypémanie aiguë, la réaction de l'organisme suit son cours régulier. — Après le choc la réparation se fait phy-

(1) Marcé, Influence de la grossesse et de l'accouchement sur la guérison de l'aliénation mentale. Ann, méd.-psych., 1857, p. 316.

siologiquement et le malade peut guérir aussi sûrement que s'il s'agissait

d'un traumatisme purement physique, ayant contusionné l'organisme.

Hais lorsque la chute résulte de causes multiples, d'incidents mal déterminés, lorsque dans la famille on recherche des minuties, des incidents sans valeur pour s'en rendre compte, la situation s'assombrit, car la maladie ne peut s'expliquer que par une préparation lente et progressive, à laquelle l'incident extérieur n'a fait qu'apporter un minime appoint.

Ainsi, chez les jeunes filles, les chagrins de cœur, les émotions d'un mariage contrarié (étant donnée une honne santé antérieure , guérissent généralement assez bien après trois ou quatre mois de traitement. Mais, par contre, lorsqu'il n'y a pas de motif légitime pour expliquer les troubles de l'esprit, lorsque le sujet accuse de vagues scrupules, des terreurs imaginaires, des visions erronées, etc., le pronostic doit être réservé, car il est évident que les causes mises en avant ne sont qu'un insignifiant prétexte.

-4° Le pronostic devra encore être considéré comme plus ou moins sérieux, dans un cas donné, suivant que l'individu intéressé est destiné à trouver en rentrant dans son intérieur les mêmes conditions d'irritation et d'émotion qui ont déterminé sa chute.

Une jeune femme, par exemple, qui par suite de la faihlesse, de l'incapacité ou des violences de son mari, a perdu momentanément la raison se trouve fort compromise au point de vue de la consolidation de sa guérison, lorsqu'elle rencontre au logis les mêmes influences familiales qui ont déterminé sa maladie.

Par contre on comprend aisément combien un intérieur calme, un entourage affectueux destiné à recevoir le blessé convalescent sera favorable au raffermissement définitif.

5° L'influence des habitudes de l'esprit et du caractère a encore une portée considérable, au point de vue de L'appréciation du pronostic dans un eas donné.

Chez les individus instruits, lorsque le goût du travail intellectuel persiste, celui de la lecture par exemple, c'est un heureux élément qui pendant de longues années peut contrebalancer les effets envahissants de la démence.

J'ai observé ainsi certains hallucinés qui pouvaient encore se livrer à certains travaux d'érudition (sans valeur sérieuse, il est vrai) lesquels néanmoins formaient une sorte de dérivation à leurs préoccupations hallucinatoires. — J'ai constaté que cette tendance à faire montre d'aptitudes intellectuelles supérieures se développait principalement chez certains

paralytiques au début, et se manifestait par des tendances à écrire beaucoup, à dessiner et à se livrer à la culture des langues (1).

Il est encore un fait important à noter au point de vue des données générales du pronostic, c'est que les individus de mœurs faciles, de carac tère doux et débonnaire sont moins résistants aux efforts de la démence que les individus à tendances opposées ; cliez eux elle trouve un chemin facile.

Chez ceux, au contraire, qui ont une humeur acariâtre, agressive, concentrée, la lutte est plus prolongée et la dégradation mentale est moins hâtive.

6° Le mode d'évolution de l'accès psychopathique présente encore quelques éléments intéressants au point de vue du pronostic :

Ainsi, il est reconnu que la plupart des maladies mentales ont une marche régulière et des étapes fixes qu'elles doivent successivement parcourir, comme certaines pyrexies, la variole, la fièvre typhoïde, etc.

Lorsque l'évolution naturelle est entravée, il faut redouter quelque choi d'insolite dans les suites; la guérison de l'accès ne doit pas être trop hâtive pour être sérieuse ; il faut savoir se méfier d'une amélioration trop rapide qui, la plupart du temps, est suivie de rechute immédiate.

Il faut encore savoir se méfier dans les accès de manie, lorsqu'à la suite d'excitation prolongée la période de calme s'exagère, lorsque les malades sont trop tranquilles et qu'insensiblement une phase de dépression s'accuse, car alors on est en présence d'une forme alternante de manie qui fait sa première apparition et qui peut devenir périodique.

Il faut encore accepter comme pronostic favorable, lorsque dans un accès d'agitation le malade a des instants lucides, lorsqu'on peut fixer momentanément son attention et qu'il donne des échappées de réponses inielli gentes et appropriées à la réalité ambiante. Il est à supposer que dans ces cas les deux lobes cérébraux ne sont pas simultanément intéressés et que si l'un d'eux est en plein délire, l'autre est encore en conflit avec le monde extérieur (2).

(1) Il est bon cependant de ne pas se laisser prendre à certaines apparences d'activité intellectuelle. — Un certain nombre d'aliénés, par habitude et par contenance, paraissent lire un journal et s'intéresser à cette lecture. Il n'en est rien cependant; demandez-leur ce qu'ils ont lu, ils sont la plupart du temps incapables d'en rendre le moindre compte ; ils se contentent déplacer le journal devant eux par habitude, sans avoir lu une ligne.

(2) Chez une jeune femme en pleine agitation maniaque, avec tentatives de suicide, j'ai pu, rien que par ce simple fait, l'obtention de quelques paroles sensées, échappées

7" Le refour du sommeil, la disparition de l'excitation nocturne sont encore d'un pronostic favorable, surtout chez les malades qui ont eu une période d'excitation prolongée.

Le retour des facultés émotives doit être considéré pareillement comme d'un heureux augure, et comme la manifestation du réveil complet des facultés mentales. — Lorsque les malades ont le désir spontané de revoir leurs parents, d'être entourés des affections de famille, on peut considérer celte manifestation comme l'expression de la guérison confirmée.

8° Il est enfin une considération toute spéciale qui influe d'une manière générale sur le pronostic qu'on a à porter dans un cas donné, c'est quand la maladie est encore récente et qu'on a pu, en quelque sorte, lui appliquer immédiatement le traitement approprié; parce qu'alors elle est à l'état jeune, et qu'elle n'a pas eu encore le temps de s'implanter profondément dans l'organisme.

11 est en effet reconnu actuellement que les maladies mentales s'améliorent d'autant mieux qu'elles sont traitées à une époque plus rapprochée de leur début (1).

Le pronostic général des maladies mentales, qui s'appuie sur les données que nous venons sucessivement dépasser en revue, peut pour chaque cas particulier trouver une complication dans une série d'incidents spéciaux venant se jeter à la traverse, et donnera la maladie en évolution une allure irrégulière.

C'est ainsi que le délire hallucinatoire porté à ses extrêmes limites, les accès de fureur, la stupeur prolongée, l'aphagie, les impulsions au suicide, l'usure de* forces d'assimilation, les congestions subites soit du côté de l'encéphale, soitducôtédespoumons, l'état del'innervationdu cœur, les tendances syncopales, les rétentions d'urine, peuvent devenir des éléments

ça cl la au milieu du délire le plus incohérent, porter un pronostic favorable, et, à trois mois de distance, prédire le retour à la santé.

(1) On s'est demandé souvent sans pouvoir avoir des données satisfaisantes, si les troubles psychiques île l'aliénation mentale étaient par eux-mêmes une condition de longévité, si les aliénés vivaient plus longtemps, comme durée moyenne, que les autres hommes.

Stolzncr de Hubertusburg a fait quelques recherches à ce sujet et est arrivé aux conclusions suivantes qui intéressent principalement les femmes :

Une femme atteinte de folie chronique a des chances d'atteindre l'âge de quarante-cinq à quarante-six ans. L'âge au moment de l'invasion de la maladie a une grande influence sur la durée de la vie. Les aliénés n'atteignent pas la moyenne de la longévité humaine. Ami. méd.-psych-, 1879, 1. 1, p. 185.

perturbateurs graves, qui assombrissent le pronostic et compromettent directement la vie du sujet.

Il faut donc dans tous les cas ne pas se contenter de faire l'examen quotidien et réitéré du malade au point de vue de l'altération de ses facultés mentales, mais le connaître dans ses rouages organiques et faire à fond l'examen clinique.