CHAPITRE PREMIER

On s’est beaucoup occupé des moyens de transport des malades atteints de fracture. A cet égard, la question se résume en ces termes : Y a-t-il ou n’y a-t-il pas auprès du blessé, au moment de l’accident, un homme de l’art? Dans le cas de la négative, les meilleurs conseils seraient inutiles, puisqu’ils s’adresseraient à des hommes qui ne peuvent pas les comprendre et qui ne lisent pas les ouvrages de chirurgie. Ces conseils n'ont leur opportunité que là où il y a quelqu’un qui puisse en faire l’application. Nous nous plaçons donc dans la seule hypothèse d’un médecin ou d’un chirurgien présent auprès de l’homme qui vient d’être blessé. Voici à quoi se réduisent les préceptes que nous croyons pouvoir donner à ce sujet.

Quel que soit le mode de transport que les circonstances actuelles permettent d’adopter (car c’est d’elles bien plus que de combinaisons prévues à 1 avance que relève en ce moment la conduite du chirurgien), le précepte fondamental à nos yeux, c’est de donner au membre fracturé une immobilité » provisoire et pour ainsi dire telle quelle, mais enfin de faire tout ce qui

0) A l’occasion de la thérapeutique générale des fractures, nous engageons le lecteur à vouloir bien prendre connaissance d’un travail publié en mai 18 47 dans Y Union médicale, et dont nous avons cru devoir nous interdire ici la reproduction. Ce travail, intitulé : De la solidité des os et de leur mode de résistance aux violences extérieures, a pour objet de taire comprendre le mécanisme d’après lequel agissent les diverses causes de fracture et le mode suivant lequel les os résistent à l’action des causes fracturantes.

peut être fait pour l’immobilisation des fragments. Cette immobilité par un appareil est le plus puissant des sédatifs et des antiphlogistiques. Elle est pour nous de nécessité absolue et immédiate. Nous ne saurions trop nous élever contre toute temporisation à cet égard, il faut un appareil, non pas un appareil définitif; il en est que repoussent d’emblée les conditions actuelles de la fracture. Mais n’importe lequel, il en faut un.

Cette immobilité provisoire, que peut-elle être? A cet égard, nous ferons remarquer que, quelque dénué qu’on se trouve, dans le moment de l’accident, des moyens contentifs habituellement employés par les chirurgiens, on trouvera presque toujours à sa portée quelques tiges rigides ou flexibles et quelques moyens de déligation, tels qu’un mouchoir, une cravate, une corde, etc.

Si les tiges sont flexibles, appliquez-en un certain nombre, mais autant que possible, au moins deux, sur les deux côtés opposés du membre encore recouvert de ses vêtements ordinaires, lesquels ne seront écartés qu’au moment où il sera donné des soins définitifs, et ne devront dans ce moment même, être enlevés qu’ après avoir été fendus sur toute la longueur du membre, par le côté le plus accessible de celui-ci.

Si les tiges sont rigides et susceptibles, pour cette cause, d’exercer une pression douloureuse, emmaillottez-les dans toute leur étendue, avec le premier morceau venu d’étoffe ou de linge taillé en lanières.

Quant aux agents destinés à relier ces tiges entre elles autour du membre fracturé et à en faire un système dont toutes les parties se tiennent entre elles, toute espèce de substance souple et capable de former un lien peut suffire en pareil cas.

Si, en l’absence des tiges dont nous avons parlé, on a sous la main des plaques plus ou moins flexibles, de carton, de papier, d’étoffes épaisses, de bois ou de métal, on en façonne des gouttières ou des portions de gouttières sur lesquelles on applique cireulffiremeiit les diverses espèces de liens qu’on a été à même de se procurer.

Cette première immobilité provisoire résout déjà bien des difficultés relatives au transport du blessé, attendu qu’avec un appareil contentif, même très-imparfait, il supporte sans se plaindre telles et telles secousses qui lui seraient tout à fait intolérables sans cela. C’est donc dans la considération du membre lui-même et de ce que l’on fait pour son immobilité bien plutôt que dans la recherche de moyens spéciaux de transport qu’on n’a presque jamais sous la main, qu’il faut chercher la solution du problème relatif à la translation des sujets atteints de fiactuie.

Souvent j’ai eu recours, notamment a la consultation de 1 Hôpital, à un système de pansement qui est très-simple et très-bien suppoité pai malades comme premier appareil. Il consiste a prendfe plusieurs oui e s de papier superposés qu’on moule sur le membre fractuié et qu on main lient en place par des bandelettes de sparadrap.

Nous devons rappeler ici, pour la condamner de la manière la plus formelle, une pratique qui paraît inoffensive au premier abord, mais dont nous avons mainte et mainte fois constaté les conséquences déplorables. Nous voulons parler de cet usage adopté par quelques chirurgiens et qui consiste à recouvrir d’un cataplasme froid et à abandonner à lui-même,, jusqu’au lendemain de l’accident, le membre fracturé.

Cette pratique est mauvaise, et voici en quoi. Ce n’est pas, bien entendu,, que le cataplasme froid soit nuisible; mais ce qui est nuisible, c’est la mobilité par suite de laquelle les fragments, pouvant presser par leurs pointes anguleuses', soit contre les muscles, soit contre le périoste, suscitent une irritation quelquefois violente, une douleur très-vive au moindre mouvement, des contractions spasmodiques et en somme des complications qui, étouffées pour ainsi dire à leur début, n’auraient entraîné aucune conséquence fâcheuse, tandis que, une fois existantes, elles deviennent la source de difficultés très-grandes dans le traitement et d’aggravations notables dans les suites de la maladie.

De la position à donner au membre.

Sans nous égarer dans des dissertations théoriques sur le mérite comparatif de l’extension ou de la flexion au point de vue de l’attitude à donner au membre fracturé, nous nous contenterons de dire ce que l’expérience nous a appris à cet égard.

Pour les membres supérieurs, la demi-flexion nous paraît de beaucoup préférable à l’attitude rectiligne.

Pour les membres inférieurs, l’extension mérite la préférence.

Cette solution, qui nous a semblé résulter essentiellement de la pratique, montre assez le vide des discussions qui ont tant agité les chirurgiens sur la question qui nous occupe. En effet ceux qui se prononcent pour l’excellence exclusive de l’un ou de l’autre des deux systèmes, se trouvent forcés de leur faire subir, dans la pratique, des dérogations inévitables.

La considération dominante ne doit pas se puiser dans le fait du relâchement ou de la contraction des muscles. Elle doit se subordonner avant tout à la possibilité d’une ankylosé à la suite du traitement des fractures. Si aux membres supérieurs l’ankylose se fait dans le sens rectiligne, le membre est presque réduit à l’impuissance. Si l’ankylose a lieu au membre inférieur dans l’état de flexion, le malade est voué à la claudicatiou.

Le lit des sujets atteints de fracture, surtout aux membres inférieurs, doit être ferme sans être trop dur, à cause de la possibilité des eschares au sacrum.

L’emploi d’une planche ou d’un fond sanglé au-dessous des matelas suffit pour atteindre le but.

Le bandage inamovible, si généralement et si utilement employé aujour-

d’hui, a fait suffisamment justice d’une foule de détails surchargeant la thérapeutique des fractures et ayant trait aux pressions douloureuses que déterminaient les anciens modes de traitement.

De la réduction.

La question de la réduction dans les fractures a singulièrement changé de face depuis la découverte des anesthésiques. Aujourd’hui elle nous paraît pouvoir être posée en ces termes : Ou la réduction est facile, et alors les plus simples notions du bon sens conduisent le chirurgien à l’emploi des moyens nécessaires; ou elle est difficile par suite de la résistance qu’oppose l’action musculaire, et c’est dans ce cas que doit intervenir l’emploi du chloroforme.

Mais la réduction doit-elle être tentée dans toute espèce de fracture? nous ne le pensons pas, et nous croyons que dans les fractures de la colonne vertébrale, particulièrement à la région du cou, il faut s’abstenir de toute tentative de réduction. La possibilité de déterminer pendant les manœuvres une compression subite de la moelle capable de causer une mort immédiate doit, selon noué, arrêter toute tentative du chirurgien dans cette voie.

L’intervention du chloroforme dans la réduction des fractures a également résolu le problème qui se rapporte à la nature des forces à employer et à leur mode d’application. ( Voy . t. I, pp. 4 et 197.)

La prééminence si longtemps discutée de la main des aides, des lacs ou des machines, n’est plus qu’une affaire de subtilité en présence d’un agent qui annihile la contractilité musculaire du malade, seul genre d’obstacle sérieux avec lequel on ait à lutter dans la réduction des fractures.

Nous renverrons donc aux études historiques ceux qui, après avoir pris le temps de bien connaître quelles sont les ressources de la chirurgie actuelle sur ce sujet, auraient encore le loisir d’étudier ce qui a été dit et pensé aux diverses époques de la science, de ces débats un peu vieillis.

La réduction d’une fracture doit toujours être tentée le plus tôt possible ;

Cil d’autres termes, OU n’a jamais trop tôt recours à la réduction «l’une fracture. C’est là le véritable moyen d’éviter ces redoutables complications de l'inflammation et du spasme qui ne se rencontrent jamais que dans la pratique des chirurgiens, qui, par système ou par incurie, se livrent à une temporisation fâcheuse en matière de réduction, ou qui ont recours à des appareils contentifs insuffisants.

I^e plus grand «les antiphlogistiques et «les antispasmodique» à la suite «les fractures, c’est la réduction suivie de l’immobilité des fragments.

Du moment que par l’emploi du chloroforme et des appareils contentifs bien appliqués vous prévenez toute complication, rien ne vient entraver la

marche de la consolidation. Ce qui amène les spasmes, c’est la pression des fragments anguleux contre les chairs ou contre la peau. Ce qui amène 1 inflammation, c’est la persistance d’une mobilité fâcheuse entre les fragments

osseux.

Réduire la fracture le plus tôt possible, la maintenir réduite, et en tout état de cause prévenir du moins la mobilité de ses fragments, telles sont sui ce point les règles fondamentales de notre pratique. Que si nous étions appelé à traiter un malade chez lequel, faute d’avoir suivi les préceptes que nous venons de formuler, on eût laissé survenir quelques-unes des complications graves qui, sous le nom de spasme et d inflammation de la fracture, deviennent de jour en jour plus rares dans la pratique moderne, nous n’aurions d’autres conseils à donner que le maintien de 1 immobilité après des tentatives de réduction exclusivement faites pendant 1 emploi du chloroforme.

Quelque difficile que soit la réduction d’une fracture, il y a toujours moyen d’obtenir, ne fût-ce que momentanément, et l’anesthésie aidant, une réduction qui ne dure pas, il est vrai, mais qui satisferait pleinement au désir du chirurgien, si la guérison pouvait se faire avec aussi peu de difformité qu’il en subsiste au moment de cette réduction.

Eh bien, si l’on parvenait, au moyen d’un appareil, à saisir et immobiliser les parties surprises pour ainsi dire dans l’état de réduction, cette dernière n’étant plus momentanée et devenant fixe, le but serait atteint. Dès lors plus de ces moyens compliqués à effet douteux et même dangereux, comme les innombrables appareils à extension permanente.

C’est cette idée de rendre permanente une réduction passagère, quelque courte qu’on la suppose, qui peut donner la solution du problème.

J’applique et je solidifie tout ce qui peut être appliqué à l’avance, comme un brodequin, un gantelet, un moule de bassin, etc. Ces premières pièces rendues bien solides et par conséquent devenant susceptibles d’être employées comme moyen de traction, je fais exécuter et maintenir la réduction telle que je la désire. C’est alors que je complète rapidement mon appareil et que je le solidifie sur-le-champ.

Ex. : fracture oblique du corps du fémur : 1° bottine solide qui remonte au-dessus du genou ; 2° bandage pelvien plâtré laissant libres les ouvertures naturelles. Collodion sur tout le voisinage desparties de l’appareil qui pourraient être souillées ou humectées. Quand ces premières pièces sont bien solides, lacs introduits dans la construction de la cuirasse pelvienne et dans celle de la bottine laissés libres au dehors et permettant, le chloroforme aidant, de tirer jusqu’à réduction. C’est dans ce moment que j’applique le complément du bandage plâtré qui, se solidifiant très-promplement, surprend les parties dans l’état de réduction et les y maintient.

<i TITRE Ilf. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES.

Appareils à fracture.

Les appareils destinés à contenir les fractures sont de divers ordres. Nous indiquerons ceux qui sont le plus habituellement employés dans la pratique. — Ce sont, \ “les appareils à attelles ; 2° les appareils inamovibles; 3° les gouttières; 4° les appareils à extension permanente.

1° Appareils à attelles.

Ces appareils se composent d’attelles, de coussins, d’un drap fanon et de lacs.

Les attelles destinées à contenir les fractures ont pour qualités essentielles d’être des tiges aplaties, rigides, et dont la longueur variable doit toujours dépasser en haut comme en bas l’os fracturé.

Ces conditions peuvent être réalisées avec le bois, les métaux, le carton, la baleine. — C’est par l’addition des coussins, des pièces de remplissage et des lacs contentifs que les attelles doivent compléter le rôle qu’ elles sont appelées à jouer.

Les coussins, et l’on peut sous ce nom comprendre tout ce qui fait l’office .de pièces de remplissage, sont constitués par les paillassons en balles d’avoine, le coton, le crin, la laine, etc.

Le drap fanon est une pièce de linge un peu ferme représentant un rectangle et destinée à relier les attelles.

Les lacs sont des portions de ruban de fil propres à resserrer les attelles et que nous avons toujours l’habitude de nouer sur le bord antérieur de l’attelle externe par un nœud sans rosette.

Il est à peine nécessaire d’ajouter que des bandelettes de linge, des compresses sont le complément obligé de ce genre d’appareils.

2° Appareils inamovibles.

Le principe des appareils inamovibles est fondé d’une part sur la solidilication de substances qui, appliquées à l’état liquide ou demi-liquide, ne tardent pas à se durcir et d’autre part sur la permanence d’application de cet appareil qui, une fois mis en place, reste dans le même état jusqu’à la consolidation de la fracture.

La promptitude de la solidification étant la condition la plus désirable, puisqu’elle diminue le plus les chances de déplacement des fragments, c’est aux substances qui jouissent de la propriété de se solidifier le plus promptement que nous donnons la préférence. — D’autant mieux qu’elles se prêtent à des combinaisons d’une grande importance qui ne sauraient se réaliser avec les substances à solidification lente. C’est à ce point de vue que nous préférons aux ingénieux appareils de M. Seulin, aux appareils dextrinésde M. Velpeau, etc., .les appareils en plâtre tels que les ont construits MM. Mathissen et Van de Loo.

L'application de ces appareils doit toujours être précédée de celle d une bande roulée ou d’un appareil à bandelettes, destiné à protegei a peau

contre l’action immédiate de l’appareil rigide.

Quant au modus faciendi , il consiste à employer le plâtre fin des mouleurs, soit 1° qu’on en ait imprégné parpression et à l’état sec, la substance d’étoffe très-poreuse que l’on mouille largement avec des éponges au moment de son application, soit 2” que sous forme d’une bouillie très-claire on en imprègne des bandes au moment de les appliquer, ou 3° qu’on se borne à l’étendre en couches plus ou moins épaisses sur des bandes ou des bandelettes roulées, préalablement mises en place.

Pour ouvrir des fenêtres dans les appareils plâtrés, je me sers, outre la cisaille de Seutin et les instruments à résection, d une grosse îâpe au moyen de laquelle on amincit très-rapidement tel ou tel point des cuirasses plâtrées. On peut au moyen d’attelles de carton, faisant corps avec l’appareil amidonné, rendre très-rapide la solidification de cet appareil (Seutiu).

Les appareils ouatés de M. Burgræve rendent aussi des services réels.

3° Gouttière».

Les gouttières en fil de fer matelassées 'de carton cardé recouvert luimême par un taffetas gommé, nous ont souvent rendu des services comme appareil provisoire, et c’est seulement à ce titre' quelle doivent être employées.

Très-bonnes pour supporter le poids du membre, elles ne sauraient aspirer à lui donner le degré de fixité nécessaire. Or, tout appareil qui n’a pas pour première condition l’immoliilité absolue de la fracture est un appareil défectueux et auquel on ne doit point confiei les destinées de la cure.

Si, dans certains cas, les gouttières, les planchettes et tous les appareils hvponarthéciques ont donné des résultats heureux, cela tient à ce qu’il y a des fractures qui guérissent en toute condition et quoi qu’on fasse. Mais on aurait tort de conclure à l’innocuité et à plus forte raison à l’avantage de tout appareil de contention qui n’est pas propre à donner la garantie d’une immobilité parfaite.

4° Appareils à extension permanente.

La question pratique qui offre le plus de difficultés à vaincre dans le traitement des fractures, est celle de l’extension permanente.

Les moyens imaginés pour résoudre ces graves difficultés témoignent à la fois et de la persévérante sagacité des chirurgiens, et, faut-il le dire, de la stérilité de leurs efforts, puisque, si l’on invente toujours, c’est qu’on n’a pas trouvé la formule définitive et la solution pratique de la question.

Il nous a semblé pourtant, après des résultats de la certitude desquels nous nous sommes itérativement assuré, que l’on pouvait aujourd’hui répondre de la solution du problème, et nous allons mettre le lecteur à même de savoir ce qu’il doit penser à cet égard.

Supposons que sur un membre non fracturé on construise un appareil plâtre, un rentable moule creux, et que sur le membre ainsi cuirassé une fracture vienne à se produire, suivie de tel ou tel effort de contraction dans les muscles qui causent habituellement le déplacement, n’est-il pas manifeste que l’emboîtement parfait du membre dans son moule creux mettrait un obstacle invincible à l’effet de la contraction des muscles, et par conséquent au chevauchement? J’ajoute que selon toute probabilité il n’y aurait pas de production d’eschares.

Eh bien, réaliser sur un membre fracturé, mais dont la fracture est parfaitement réduite, la supposition que nous venons de faire en ce qui touche le moule creux, tels sont, selon nous, les termes suivant lesquels peut être posé le problème de l’extension permanente.

Pour mettre en pratique cette combinaison, deux progrès d’origine moderne nous ont servi de moyens d’exécution, et nous ne pouvons mieux remercier les promoteurs de ces progrès, qu’en faisant l’aveu très-explicite du secours que nous leur avons dû.

C’est au chloroforme, c’est à la solidification prompte des appareils plâtrés, tels que MM. Mathissen et Van de Loo nous ont appris à les construire, que nous sommes redevable d’avoir pu mettre en pratique la combinaison dont il va être question.

Nos travaux sur l’extension permanente ont été appliqués aux fractures du col du fémur, aux fractures obliques du corps du fémur, aux fractures de son extrémité inférieure et de ses condyles, aux fractures de jambe accompagnées de chevauchement, aux fractures du péroné avec déviation du pied, aux fractures de la clavicule et aux fractures du radius.

Voici d’abord la formule de notre modus faciendi.

Placer sur le membre fracturé un moule complet. Iles que ce moule est solidifié et avant la rétraction inflammatoire ou spasmodique des muscles, rompre le moule sur l’un des poiuts de sa longueur: triompher de toute résistance musculaire par l’action du chloroforme et faire en ce moment une extension complète, c’est-à-dire absolument exempte de tout chevauchement. Puis, construire pendant la durée de l’écartement des deux portions du moule, c’est-à-dire pendant la durée de l’anesthésie, un ouvrage intermédiaire qui maintienne d’une manière définitive les deux portions du moule à la distance oii les a placées l’écartement qu’on vient de leur faire subir. Xc relever le malade de l’anesthésie qu’au moment où la pièce intermédiaire a pris le degré de solidité nécessaire au maintien de tout l’appareil.

Comme celle formule dans ces termes nécessairement très-généraux ne saurait suffire au praticien pour les applications qu’il a en vue, nous

prendrons un exemple qui rendra parfaitement saisissables tous les détails de l’opération.

Un homme adulte nous fut apporté présentant tous les signes d’une fracture à la base du col du fémur, c’est-à-dire, à l’endroit où ce prolongement osseux se réunit à la masse trochantérienne.

Le membre était tourné en dehors. Sans nous inquiéter beaucoup de rétablir la longueur de celui-ci, nous le recouvrons d’un bandage roulé à double épaisseur depuis la pointe des» orteils jusqu’au bassin. Nous comprenons même celui-ci dans un bandage en spica de l’aine qui se continue avec le bandage roulé de la cuisse et de la jambe.

Sur ce premier appareil nous construisons un moule plâtré qui le recouvre en totalité. Le lendemain le moule est divisé au moyen de la scie, de la gouge et de la serpette à la hauteur de la partie moyenne de la cuisse en deux portions, l’une fémoro-jambière, l’autre fémoro-pelvienne. Le malade est amené alors à l’état de tolérance anesthésique, état qui, comme on le sait, peut maintenir sans aucun danger pendant plusieurs heures la résolution complète des muscles volontaires. -

Le corps du malade est alors placé en travers sur son lit, retenu par des aides qui passent leurs mains sous les aisselles. Il est assez avancé hors du lit pour que le bassin déborde tout entier le plan de sustentation. Nous n’avons pas besoin de dire que le membre fracturé et celui du côté opposé sont soutenus par des aides dans cette position qui n’a pas besoin d’être longtemps conservée, et cela fort heureusement ; car elle ne laisse pas que d’être difficile à maintenir.

C’est dans cet état de choses que le chirurgien placé au côté externe du membre, muni de bandes plâtrées et de lanières de carton dont la longueur est suffisante pour faire le tour du membre et dont exercées sur chacune des la largeur est approximativement calculée sur le deux poltlons du mouIe degré d écartement qu’il veut obtenir entre les deux portions du moule brisé, ordonne aux aides qui tiennent le moule fémoro-pelvicn et à ceux qui tiennent le moule fémoro-jambier d’exécuter des tractions en sens inverse, lesquelles produisent entre ces deux portions

Ficj. i.

Cette planche représente le moule brisé destiné à produire une extension permanente sur le membre inférieur. Des tractions

donnent lieu à un écartement qui sera comblé au moyen d’une pièce intermédiaire.

un écartement de deux, trois, quatre travers de doigt suivant ce que paraît exiger le besoin d’une coaptation complète.

Une compresse longuette est alors appliquée circulairement au fond de 1 ecartcment produit. Sur elle s enroule la lanière de carton qui a été préparée à l’avance, et sur cet anneau de carton s’appliquent les bandes plâtrées qui sont toutes prêtes. La solidification de cette construction nouvelle se produit à un degré suffisant dans l’espace de dix à douze minutes, le malade étant toujours assoupi, et au bout de ce temps on le replace dans son lit, où il reste jusqu’à la consolidation définitive.

Nous n’avons pas besoin de dire que, dans la construction de cet appareil, les points qui doivent être garnis d’une manière spéciale sont ledosdu pied, la tubérosité sciatique et le côté de la région périnéale correspondant au membre fracturé. Si en effet le malade accuse quelque douleur à la suite de la position nouvelle qu’on vient de lui créer, c’est toujours vers l’un ou l’autre des points que nous venons d’indiquer qu’il la rapporte et non autre part.

Nous devons ajouter que le malade traité ainsi est sorti de l’hôpital exempt de toute claudication. Des douleurs assez vives à la face dorsale du pied dans les premiers jours qui ont suivi l’application de l’appareil complémentaire sont le seul incident qui nous ait paru digne d’être noté.

C’est en nous occupant de la thérapeutique des diverses fractures en particulier, que nous indiquerons les autres modes d’application du système d’extension permanente dont nous venons- de faire connaître les bases.

De l’extension continue.

Le plus difficile problème du traitement des fractures et de celui des difformités, c’est la possibilité de faire supporter à certaines parties de l’organisme des pressions permanentes qui se présentent tantôt comme moyen d’extension ou d’allongement, tantôt comme moyen de rapprochement, mais qui se résument toujours en ceci : rendre supportable une pression plus ou moins forte qui s’exerce d’une manière continue.

Quand on examine ce qu’on peut obtenir en fait d’extension et de pression par les appareils orthopédiques en regard de ce que l’on obtient par nos appareils à fracture, quelque perfectionnés et quelque bien appliqués qu'ils soient, on se sent presque honteux, pour la chirurgie, de l’inefficacité relative de nos méthodes chirurgicales.

Mais que l’on vienne.à approfondir un peu cette première impression, et l’on voit bien vite que la différence d’efficacité entre les moyens chirurgicaux proprement dits et les moyens orthopédiques provient beaucoup moins de la nature des moyens considérés en eux-mêmes que de la différence du terrain sur lequel on se trouve placé.

Quelles sont donc les différences entre l’extension continue orthopé-

diquc Ct l’extension continue chirurgicale ? Ici, 110US 11 avons pas besoin de le dire, le mot extension résume dans le langage usuel l’action générale des appareils. Mais qu’ils allongent, qu’ils rapprochent, qu’ils redressent ou qu’ils courbent, c’est en définitive d’une pression qu’il s’agit, et d’une pression qu’il faut rendre supportable d’abord, puis réellement

efficace.

Voici les différences essentielles entre l’extension continue orthopédique Ct l’extension continue chirurgicale.

-1° Différence de conditions des parties sur lesquelles on agit. — Dans le premier cas on a affaire à des lésions chroniques, nullement inflammatoires. Dans le second, il s’agit d’accidents aigus.

2° Différence d’âge des sujets. — On n’a presque jamais recours aux pressions orthopédiques chez des vieillards ou chez des adultes.

3° Différence de l’alitement continu et de l’alitement facultatif , et par conséquent différence de l’acclimatation lente ou rapide au décubitus. — Dans les fractures, nécessité de l’action immédiate et de cette action portée d’emblée à son maximum.

4° La continuité d’action obligatoire et non graduée dans les uns, en face de la graduation et de l’intermittence facultatives dans les autres.

Dans l’état actuel de la pratique, toutes les fois que, dans un but chirurgical, on vient à exercer sur les membres une extension continue, on peut compter presque inévitablement sur un écueil qui ne tarde pas à se révéler. Cet écueil, c’est l’intolérance des tissus pour les agents de traction, tels que : bracelets, lacs, sous-cuisses, etc. — Le chirurgien se trouve alors placé dans cette alternative, ou de sc relâcher de la rigueur primitive des tractions ct de composer avec les difficultés. Dans ce cas, le résultat final en est affecté et se ressent du pas en arrière qu’on a été obligé de faire. Ou bien le chirurgien ne concède rien sur les exigences du traitement; et dès lors douleurs intolérables, eschares, accidents nerveux, etc.

Le résultat de celte alternative est facile à prévoir. Il se fait ici une transaction. D’une part, le chirurgien modère un peu l’action de ses moyens, et il n’a pas un résultat définitif complet. D’autre part le malade supporte tant bien que mal les tractions auxquelles ses membres sont soumis ; il en est quitte pour quelques eschares, quelques tuméfactions, quelques accidents nerveux ; mais enfin, en mettant un peu d’un côté, un peu de l’autre, on arrive tant bien que mal à joindre, comme on dit, les deux bouts.

Cet état de choses est-il le dernier mot de la pratique ct faut-il s’en contenter? nous ne le pensons pas. Et c’est parce que nous ne le pensons pas, que nous avons entrepris quelques tentatives nouvelles, sinon avec la prétention de résoudre complètement la question, du moins dans le but de lui faire taire un pas en avant.

Nous avons cherché à résoudre le problème en nous appuyant sur le principe de la répartition de l’action compressive. C’est par l’intermé-

d2 TITRE III. - THERAPEUTIQUE DES FRACTURES.

diaire des cuirasses plâtrées que nous avons cherché à satisfaire aux exigences de ce principe.

Nous avons remarqué que le meilleur moyen d’établir la tolérance à la pression sur les tissus de l’homme sain ou malade, c’est l’emploi des moules construits avec une substance rapidement solidifiable.

Le moule pris sur les parties mêmes, a la propriété de leur transmettre les pressions extérieures au moyen d’une répartition si bien faite que tel membre qui ne pourra pas supporter la pression continue, même sui une large surface et avec l’emploi d’un coussin bien rembourré va tolérer des pressions bien plus considérables, pourvu qu’elles lui soient transmises par l’intermédiaire d’un moule.

Voici par exemple les expériences que nous avons faites : Un coussin très-large, ayant six et huit travers de doigt de longueur et autant de largeur, appliqué sur le mollet, partie naturellement rembourrée, pourra déterminer des! eschares, tandis que, si le membre a été préalablement entouré dune cuirasse rigide à 1 extérieur de laquelle s’appliquera un agent compressif beaucoup moins large que celui dont nous parlions tout à l’heure, on pourra exercer une pression trois fois plus considérable sans aucun inconvénient. Cela s’explique sans doute par la répartition uniforme de la compression sur des surfaces plus étendues.

Nous avons eu deux exemples bien remarquables de l’exactitude de ces assertions dans le traitement, par l’extension continue, des fractures de clavicule et des fractures de cuisse.

J’enseigne que le traitement des fractures de la clavicule, que celui des luxations de l’extrémité sternale de cet os, doit reposer sur une indication à peu près unique, ne comportant, dans tous les cas, que des accessoires presque insignifiants, c’est l’élévation outrée du moignon de l’épaule.

Pour réaliser pratiquement cette indication qui est la traduction toute simple du mode de réduction que j’emploie (ampiexation sous-olécranienne), j’avais besoin d’exercer une compression forte et invariable que, dans nos moyens ordinaires, je me trouvais forcé de concentrer sur la région du coude, laquelle, à raison de la saillie anguleuse de l’olécrane, est une de celles qui tolèrent le moins la compression.

Je pensai qu’en répartissant cette dernière sur toute l’étendue de l’avantbras et du bord cubital de la main, il me serait permis d’agir sur le membre avec toute l’énergie et toute la durée d’action nécessaires.

Mes espérances ont été couronnées d’une réussite parfaite, et aujourd’hui je puis dire que je ne reconnais pas de fracture de la clavicule qui ne puisse guérir sans difformité, pourvu qu’elle so'it traitée de bonne heureet avant tout commencement déconsolidation.

De là j’ai été conduit à appliquer au membre inférieur le même genre de combinaison, et j’ai établi que, pour exercer dos tractions fortes et soutenues sur tel ou tel point de l’extrémité terminale du membre pelvien, il

fallait, non pas s’occuper des moyens spéciaux de préservation pour le point sur lequel est appliqué l’agent compresseur, mais entourer d une cuirasse complète la totalité du membre.

Les coussins les mieux garnis, quand iis sont appliqués autour des malléoles, arrivent presque toujours, quelle que soit la largeur qu’on leur donne, à convertir leur action en quelque chose d’analogue à ce que produit dans un temps beaucoup plus court, il est vrai, une pression linéaire.

Pour les sous-cuisses, la chose est encore plus manifeste. Leur action, quand elle est continue et un peu forte (c’est là sa seule condition d efficacité), est promptement intolérable.

A leur égard, je ferai une remarque. Les malades qu on soumet à 1 action des sous-cuisses ont une singulière façon de l’éluder, et ils s’y dérobent d’une manière d’autant plus fâcheuse qu elle échappe facilement à l’attention du chirurgien. Il suffit en effet à un homme couché horizontalement, et qui, dans cette attitude, a des sous-cuisses bien tendus, de relever un peu le corps, comme s’il allait s’asseoir, pour relâcher immédiatement les sous-cuisses.

D’ailleurs l’usage de ces sous-cuisses, comme moyen d’extension continue, est véritablement dérisoire, attendu que, pour avoir une efficacité réelle, ils devraient porter sur les tubérosités sciatiques, et rester en place sur ces tubérosités. Or, c'est là un problème presque aussi difficile à résoudre que celui qui consisterait à faire tenir en équilibre un œuf sur l’une de ses extrémités.

De plus, le sous-cuisse est souvent cylindrique avant d’être appliqué. S’il ne l’est pas à l’avance, il se convertit bientôt en un cordon arrondi; dès lors il glisse fatalement et tombe, soit en dehors, soit en dedans de la tubérosité.

Il n’y a qu’un moyen de prévenir cet inconvénient; c’est de retenir le bassin en position immuable par une sorte de caleçon faisant entonnoir à la racine de chaque cuisse. Ce caleçon serait retenu à tout son pourtour supérieur par un cercle embrassant, au moyen de deux demi-anneaux, l’os iliaque au dessus du trochanter, et au dessous de la crête iliaque, avec une ouverture postérieure et médiane pour les besoins naturels. De cette manière, on répartirait l’effet compressif sur une multitude de points, et dès lors on obtiendrait la tolérance à la compression.

Ce moyen devrait être, comme dans l’appareil de M. Martin, combiné avec une large plaque dorsale, en forme de selle, portant les demi-anneaux.

Pour réaliser l’extension continue sur le fémur, il faudrait donc recourir à un appareil ainsi composé : 1° Double embauchoir, dont chaque moitié représente l’appareil des amputés de la cuisse; 2° deux brodequins avec tiges d’acier.

L’embauchoir aurait une branche contournante, destinée à saisir l’os

iliaque d’une manière immuable, et ne lui permettant de s’incliner ni à gauche ni a droite. On lerait articuler l’embauchoir, de manière à l’ouvrir pour l’introduire autour du membre et le mettre en place.

Je substitue à toute cette complication, le système du moule brisé.

Des opérations applicables aux fractures compliquées.

Dans un travail sur les opérations applicables aux fractures compliquées, nous avons traité, avec tous les détails qu’elles comportent, l’ensemble des questions qui se rattachent à cette partie si importante de la thérapeutique chirurgicale. Nous ne croyons pas devoir, dans un traité général, reproduire 1 espèce de monographie que nous avons publiée dans un autre temps. Nous plions le lecteur, dans le cas où il le jugerait convenable, de vouloir bien consulter notre travail sur les fractures compliquées (in-8°, Paris Baillière, 1830).

Traitemeut des fausses ankylosés qui succèdent aux fractures.

La laideur articulaire qui succédé, chez certains sujets, au traitement d’une fracture, donne lieu, dans certaines circonstances, à des indications thérapeutiques quelquefois très-délicates à préciser, quelquefois aussi trèsdifficiles à remplir.

Citons quelques exemples pour être mieux compris.

Il y a eu fracture du fémur près de ses condyles. Le membre aura été mis dans l’extension, et la consolidation se sera effectuée dans cette attitude que nous préférons d’une manière générale pour le traitement de ce genre de fracture. Ce membre reste dans un état d’ankylose, dont on ne connaît pas exactement le degré. En effet, si dans certains cas l’ankylose est fausse, c’est-à-dire sans fusion des surfaces articulaires, elle peut dans d’autres cas, constituer une ankylosé vraie avec adhésion définitive et fusion des surfaces articulaires (synostose).

A quoi reconnaîtra-t-on le degré auquel cette ankylosé existe, et comment s’y prendra-t-on pour y remédier?

Le chloroforme nous paraît le seul moyen propre à faire sortir le praticien d’embarras. Lorsque, par l’emploi de cet agent, toute rigidité musculaire a cessé, si des tentatives de mouvement imprimées à l’articulation donnent lieu à quelques glissements des surfaces articulaires l’une sur l’autre, c’est la preuve qu’on a affaire à une fausse ankylosé; et alors le traitement consistera à renouveler, à des intervalles de moins en moins considérables, les mêmes manœuvres; celles-ci seront toujours conduites avec beaucoup de ménagement, dans la crainte de donner lieu, soit à la reproduction de la fracture, soit à une plilegmasie articulaire qui pourrait avoir ses dangers.

A l’exception des cas où se rencontrent des difficultés réelles pour le

CHAP. I. — THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE DES FRACTURES. lb

rétablissement des mouvements, le massage, les mouvements communiqués ou passifs, les frictions au moyen des pommades résolutives cl aromatiques, les frictions avec la pommade d’iodure de potassium, les douches de Plombières, de Baréges, de Bourbonne, conduisent aux meilleurs résultats, et amènent la disparition des fausses ankylosés, suites de fracture..

— Dans la séance du 22 janvier 1840, j’ai montré à la Société anatomique une articulation huméro-cubitale qui était le siège d’une fausse ankylosé. Les surfaces articulaires étaient peu malades et libres d’adhérences; l’immobilité était due à l’existence de corpuscules ossifonnes, qui n 'étaient peut-être autre chose que des portions osseuses détachées dans le cours d’une affection antérieure des extrémités articulaires.

— J’ai eu occasion de pratiquer à l’hôpital Lariboisière une opération de ténotomie sur un malade atteint d’ ankylosé angulaire du genou gauche. Cette affection s était produite à la suite d’une tumeur blanche actuellement guérie, ou tout au moins d’une arthrite chronique.

L’articulation affectée ne jouissait plus des mouvements d’extension, par suite de la rétraction des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Le malade eut pu marcher cependant, mais avec le secours d’une jambe à pilon, dite jambe des pauvres. La marche eût été entravée par l’horizontalité de la jambe qui, dépassant de beaucoup le plan vertical du corps, en arrière, aurait été exposée à heurter sans cesse les objets environnants.

Yoici donc le parti auquel je m’arrêtai : couper les tendons des muscles rétractés, puis quelques jours après cette opération et après avoir acquis la certitude que toutes les chances d’inflammation locale sont écartées, procéder à l’extension forcée du membre que l’on place au moment même dans un appareil plâtré.

Pour attaquer les tendons, je fis deux piqûres : l’une à la partie externe, pour la section du biceps; l’autre au côté interne, pour diviser le droit interne et le demi-membraneux. Contrairement à toutes les règles auxquelles je me conforme habituellement dans les opérations de ténotomie sous-cutanée, je coupai les tendons en procédant des parties superficielles vers les parties profondes, parce que, chez le malade, la peau enveloppait ces tendons en formant une espèce de fourreau anguleux, de telle sorte qu’on eût couru grand risque d’intéresser les téguments, si l’on eût agi de la profondeur vers la surface.

Le malade fut pansé à l’occlusion, et la cicatrisation des tendons s’accomplit, le membre étant dans la rectitude. On substitua ainsi à une ankylosé coudée, une ankylosé rectiligne, de beaucoup préférable à la première pour le membre pelvien. (. Monit . des hôp ., 3 avril 1836.)

Des obstacles à la consoli.latio,. «les fractures et des pscudarthroses

suites de fracture.

Une foule de causes peuvent ralentir ou empêcher la formation du cal à la suite des fractures.

La plus fréquente de toutes, c’est l’insuffisance des moyens contentifs, e leur mode vicieux d’application. Cette cause produira ses effets d’une manière de plus en plus rare, à mesure que le chirurgien remplira mieux les conditions d’inamovibilité, si avantageuses pour la guérison des fractures.

Toutes les fois qu’une fracture ne se consolide pas : avant de se perdre en conjectures et en explications, examinez ce qu’a été le traitement contentif de cette fracture. Vous reconnaîtrez souvent qu’il a été imparfait, et en ayant recours à des moyens sûrs pour prévenir toute mobilité des fi agments, vous îésoudrez la difficulté. C’est de cette manière que s’expliquent pour moi les succès obtenus par une foule de moyens, et notamment les succès d’Amesbury, ce chirurgien ne s’étant pas aperçu qu’en même temps qu’il avait recours à telle ou telle manœuvre, il employait presque toujoui s des appaieils plus exacts, plus rigoureux, et donnant lieu aune immobilité plus complète. Ainsi, ce n est pas parce qu’il comprimait les bouts des fragments l’un contre l’autre, qu’Amesbury triomphait de pseudarthroses rebelles; c’est parce que les appareils qu’il employait dans ce but, réalisaient des conditions de coaptation et de stabilité qui n’avaient pas existé jusque-là dans le traitement des fractures. Ce que nous disons de la mobilité, nous le disons du chevauchement et de toutes les causes qui mécaniquement s opposent à l’exacte coaptation des fragments.

Quant aux obstacles que l’on peut appeler constitutionnels ou diathésiques, le chirurgien n’a pas d autre conduite à tenir à leur égard, que de combattre par tous les moyens qui sont à sa disposition, le principe ou l’étal constitutionnel qui fait obstacle au travail de consolidation.

— Le 1 1 juillet 1849, j’ai communiquéà la Société de chirurgie l’observation d’un malade, atteint d’une fausse articulation du radius à l’union du tiers inférieur avec le tiers supérieur. L’accident paraissait ne devoir être attribué qu’à l’indocilité du malade qui n’avait pas voulu s’assujettir à porter un bandage et qui reconnaissait ne pouvoir imputer qu’à lui seul le résultat fâcheux dont il s’agit. 11 y avait, dans ce cas, fausse articulation avec tendance au rapprochement, mais sans adhérences.

i*scu<iarthrosc «lu tibia. — Dans la séance du 26 novembre 1856, j’ai présenté à la Société de chirurgie un cas de pseudarthrose tibiale assez curieux.

11 s’agit d’une fausse articulation très-bien organisée, à surfaces en partie contiguës, en partie continues, semblable en tout à une amphiarlhruse, avec existence d’une capsule parfaitement caractérisée.

La fausse articulation siège à l’union du tiers supérieur du tibia avec les

deux tiers inférieurs de cet os. Le fragment supérieur de 1 os est en dedans et un peu en avant, le fragment inférieur en dehors.

La pseudarthrose m'a paru être en elle-même un assez bel exemple de formation articulaire accidentelle. Mais ce qui a surtout frappé 1 attention, c’est la consolidation d’une fracture du péroné, fracture siégeant à 3 centimètres à peu près au dessus du niveau de la fracture du tibia. De telle sorte que le péroné seul maintenait la continuité osseuse de la jambe, tandis que le tibia était articulé et mobile au dessus de sa partie moyenne.

La fracture du péroné étant seule consolidée, cetos jouait très-probablement le rôle principal pendant la marche et dans les mouvements du membre inférieur. L’os a subi une courbure excessivement prononcée ; il s’est énormément hypertrophié, sans trace aucune d’affection périostique. Le raccourcissement qu’il présente et sa forme très-notablement incurvée portent à se demander, s’il n’aurait pas été, lors de l’accident, le siège d’une double fracture, l’une près de son extrémité inférieure, l’autre près de son extrémité supérieure ; ou bien, si les phénomènes de courbure et d’hypertrophie sont la conséquence exclusive du rôle que le péroné a été appelé à remplir par suite de la fracture et de la pseudarthrose du tibia.

Cette pièce a été recueillie sur une femme qui ne présentait absolument aucune trace de rachitisme. Et d’ailleurs il suffirait de jeter un coup d’œil sur le mode de déformation du péroné, pour comprendre qu’on ne .trouvait pas là les caractères d’une courbure rachitique.

Voyez tome I, page 712, un cas de résection du fémur pour pseudarthrose à la suite de fracture.