CHAPITRE II

Fractures des os propres du ne*.

Dans la fracture avec enfoncement, relever, au moyen d’une algalie introduite dans la narine, les fragments déprimés et construire sur l’auvent nasal, pendant qu’on soutient les fragments, une de ces cuirasses à bandelettes imbriquées et croisées, cuirasses qui protègent d’une manière efficace la partie malade et assurent la consolidation sans difformité notable.

Quant à la fracture sans déplacement, j’ai aussi recours à l’usage de la cuirasse.

Fractures tic la mâchoire supérieure.

Ces fractures doivent être distinguées pour la mâchoire supérieure, comme pour la mâchoire inférieure, en fractures alvéolaires et fractures non alvéolaires.

18 TITltlSIll. — thémapeutique des fractures.

Nous ne parlerons des fractures alvéolaires qu’en nous occupant de celles de la mâchoire inférieure.

Dans les h actm es non alvéolaires, il faut distinguer celles qui sont simples et celles qui sont compliquées. Les fractures simples guérissent d ellcs-memes et sans qu il soit besoin de s’en occuper

Les fi aclui es compliquées ne réclament l’emploi de quelques manœuvres spéciales que quand les fragments conservent de la mobilité. Et ces manœuvies ne sauraient être indiquées à l’avance au chirurgien qui, en pareil cas, ne prend conseil que de son expérience et de son bon sens.

Seulement il faut se rappeler qu’au point de vue du pronostic, il est permis d attendre beaucoup des efforts de la nature et qu’au point de vue du tiaitement tonte esquille qui tient encore par quelques parties molles doit etre soigneusement conservée, 1 expérience ayant appris que pour tous les os de la tête, des portions osseuses presque complètement détachées reprennent adhérence et résistent à la nécrose bien autrement que cela n’a lieu dans toute autre partie du corps.

J’ai rapporté (Gaz. deshôp ., numéro du S novembre 1851), un cas extrêmement curieux de fracture avec enfoncement des deux os maxillaires supérieurs. Malgré de très-graves désordres, le malade guérit et fut présenté au bout d’un mois à la Société de chirurgie le 1er octobre 1851 .

Fractures île la mâchoire inférieure.

Le principe qui nous dirige pour le traitement des fractures de la mâchoire inférieure est celui-ci : Rétablir le niveau de la rangée dentaire au moyen de la dépression de celui des deux fragments qui s’élève au dessus de l’autre.

Toutes les fois que Ton examine avec soin en quoi consiste le déplacement dans les fractures de la mâchoire inférieure, on voit que l’un des deux fragments s élève au-dessus de l’autre. Abaissez ce fragment par l’interposition entre lui et l’os maxillaire supérieur d’une petite pièce de bois creusée sur ses deux faces d’une rigole correspondant aux rangées dentaires; donnez à cette pièce l’épaisseur nécessaire pour que le niveau de la ligne dentaire soit rétabli, et maintenez le tout par un bandage en fronde. La réduction s’effectuera, et la consolidation aura lieu d’une manière régulière.

Entrons dans quelques détails, et supposons Une fracture oblique sur l’un des côtés du corps de la mâchoire inférieure avec une coupe en biseau se portant de haut en bas et d’avant en arrière. Qu’arrivera-t-il? Le fragment massétéricn sera soulevé par les muscles, et la rangée dentaire présentera une interruption de niveau dans le point correspondant à la fracture. Si vous interposez entre les dents du fragment soulevé et celles du côté correspondant de la mâchoire supérieure un corps qui déprime ce fragment, le rétablissement du niveau de la rangée dentaire, juxtaposera les surfaces fracturées, et la consolidation aura lieu, si l’immobilité de la mâchoire dans cette position est maintenue par une fronde.

Cil AP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 19

Supposez une fracture des deux côtés à la fois avec séparation et mobilité d une pièce diaphysaire appartenant au corps de la mâchoire inférieure. Cette pièce sera tirée en bas par les muscles de la région sous-hyoïdienne, tandis que les deux pièces latérales seront portées en haut par la contraction des c rot a pin tes et des massetçrs. — Déprimez et maintenez déprimées les deux pièces latérales jusqu'au degré où le niveau de l’arcade dentaire se rétablit sur toute la ligne, et vous résoudrez encore la difficulté.

Il faut savoir que l’exactitude très-rigoureuse de la coaptation n’est pas longtemps nécessaire et n’a besoin que d’une très-courte durée pour atteindre le but du traitement dans celte fracture, attendu que, pendant la durée du travail de consolidation, les éléments fibreux qui entrent dans la composition du cal concourent à corriger des irrégularités dont on pouvait s’inquiéter au premier abord.

Maintenant, comme les cas particuliers peuvent faire naître en dehors de la règle générale, des indications spéciales difficiles à remplir et pour lesquelles le chirurgien ne saurait disposer de trop de ressources, nous rappellerons très-brièvement les moyens divers proposés par les auteurs en tenant compte des quatre chefs suivants : 1° bandages^0 fixation des dents; Fi9- 2-

3° double pression; 4° ligature Fracture verticale presque médiane de la màdes fragments. choire, avec fracture en forme d’os wormien,

\° Bondoqes — Ils comnren circonscr.lvant complètement une pièce osseuse y . rts compien msuliforme à la face interne de los maxillaire

nentlcsdiversesespecesdefron- inférieur. Deux fissures naissent du sillon qui

des. Nous citerons comme mé- limite la circonférence de cette pièce osseuse. 11

ritant spécialement l’attention : exis,e’ à ,a face interne du même os, une autre

A. La fronde qui a pour effet fracture fissuraire dirigée dans le sens vertical et

sou';™™, u-o , ' . passant par 1 orifice interne du canal dentaire

1 d immobiliser la mâchoire in- inférieur. (Dessin pris sur une pièce de ma colférieure en la rapprochant de lection.)

la supérieure, 2° de presser les fragments l’un contre l’autre, lorsque d ailleurs ils sont en parfait contact. — Les inconvénients de cette fronde sont : l’occlusion de la bouche pendant toute la durée du traitement et un léger écartement pour los fractures situées en avant ;

B. La fronde à lanières élastiques de M. Bouisson, laquelle permet à la

mâchoire de s’abaisser modérément ; *

0. L appareil de Boettcher, qui consiste en un petit coussin placé sur lu face externe de la mâchoire, faisant office d’attelJ et un autre coussin „p"

dPÏl°"i„rr Cl C" dCda"S d° la bas° d° r°S P0U1' reraPlir ta fonctions

D. La bandelette de diachylonde M. Malgaigne, appliquée sur le menton et les côtés de la mâchoire, et à laquelle on lait faire deux fois et demie le tour de la tête.

2° Fi Lxahon des dents. Elle comprend les divers procédés de ligature.

À. Fil d or ou de lin passé sous la couronne des dents les plus voisines de la fracture.

B. Fil comprenant quatre dents de chaque côté au lieu de deux et placé à demi-hauteur de la couronne pour éviter d’irriter la gencive par son contact.

G. Fil de soie fixant à la lois les dents qui appartiennent aux deux fragments et les dents correspondantes de la mâchoire supérieure.

D. Fils de platine allant d’un côté à l’autre de la mâchoire et de l’une à l’autre mâchoire à la fois.

E. Gouttière embrassant les dents des deux fragments et les fixant à l’aide d’une vis de pression. Emploi dans le même but de la gutta-percha suivant le procédé de M. Morel-Lavallée qui a étudié cette question avec beaucoup de talent et qui a obtenu des résultats cliniques remarquables dans certains cas difficiles dont il nous a rendu témoin.

F. Gouttière d’ivoire, dont la cavité embrasse deux dents de chaque fragment.

3° Double p?'ession. — Elle s’exécute au moyen de l'un des appareils que nous allons indiquer.

A. Appareil de Chopart et Desault, consistant en crochets de fer ou d’acier placés sur les dents, couverts de liège ou de lames de plomb, et serrés par des écrous contre une plaque de tôle ou tout autre point d’appui fixé sous la mâchoire.

B. Appareil de Bush. Tige d’acier recourbée inférieurement à angle droit sous le menton, et supérieurement, pour pénétrer dans la bouche, percée à son extrémité inférieure d’un écrou et traversée par une vis qui supporte une plaque métallique convenablement rembourrée pour embrasser le menton. La fracture étant réduite, on applique sur les dents les plus voisines de chaque fragment, une petite gouttière en argent ou en plomb sur laquelle pressera la partie supérieure de la lige. Une vis mise en mouvement par une clef rapproche la plaque rembourrée de la base de l’os jusqu’à ce que la pression soit suffisante.

G. Appareil d’Houzelot. La tige, au lieu de se recourber sous le menton, descend verticalement et offre dans ses deux tiers inférieurs une fente ou coulisse longitudinale. La plaque sous-maxillaire présente en avant un pédicule étroit et carré qui joue dans cette coulisse et qui, terminé par un pas de vis, peut être fixé à la hauteur voulue, par un écrou qui le serre contre la tige verticale.

4° Ligature des fragments. — Procédé de Bandons. Ine aiguille longue de 8 centimètres, flexible à sa partie moyenne et percée de deux: chas, l’un à sa pointe, l’autre vers sa base, dans lesquels sont engagés six à huit

CIIAP. 11. — thérapeutique des FRACTURES EN PARTICULIER. 21

fils ordinaires, est enfoncée sous le bord inférieur de la mâchoire, contourne la face interne de l’os et fait ressortir sa pointe entre la gencive et le collet de la dent, de telle sorte que l’on puisse extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L’aiguille retirée par le même chemin est dirigée ensuite le long de la face externe de 1 os, sort de même au défaut de la gencive, mais est retirée cette fois par la bouche de manière que l’anse du lien embrasse la base de la mâchoire, tandis que les deux chefs sont serrés sur les dents par un double nœud.

Toutes les fois que la ligature dentaire est possible, c est à notre avis le meilleur procédé à employer. Dès la trente-sixième ou la quarantième heure de son application cette ligature a suffisamment rempli le but du chirurgien qui peut enlever le fil sans inconvénient, et qui doit l’enlever pour laisser désormais à la fronde l’office de maintenir le résultat obtenu. Il n'y a point d'autre fracture ou le besoin d’une contention rigoureusement exacte soit d’aussi courte durée. Il semblerait que quand une coaptation parfaite a été maintenue pendant deux ou trois jours, les surfaces de la fracture se sont comme soudées du moins par un travail provisoire et qu’elles ne réclament plus pour leur adhésion définitive que les moyens de fixation les plus simples, en tête desquels il faut placer la fronde.

Fractures «lu crâne.

Dans l’article assez étendu que nous avons consacré au trépan (t. I, p. 723) nous avons eu à nous occuper des fractures du crâne. Cette question se présentait tout naturellement ici, mais le principal intérêt des fractures du crâne au point de vue de la médecine opératoire, se rattachant à l’histoire du trépan, nous croirions faire double emploi en reprenant à nouveau la même étude. On trouvera, dans quelques travaux publiés à diverses époques, l’exposé de nos opinions sur ce sujet. — (Voyez Th'ese sur les plaies de tète , Paris, 1842. — Rapport sur la commotion lu à la Société de chirurgie le 17 mars 1852. — De l’écoulement séreux auditif. Gaz. des hôp., 14 décembre 1852. Soc. de ch. séance du 7 mai 1845, et du 1er mars 1854.)

Fractures «les vertèbres.

La fracture des apophyses épineuses comme celle des lames vertébrales n’exige que le repos. Le seul cas où il serait permis d’intervenir chirurgicalement seraiteelui d’une fracture avec plaie et esquilles; l’extraction des esquilles serait alors tout à fait rationnelle.

S il existait un déplacement, on devrait au moins pour la région cervicale, s’abstenir de toute tentative de réduction, d’abord parce que ce tentatives sont le plus souvent inutiles, ensuite parce qu’elles exposent au danger d augmenter la compression de la moelle.

De deux choses l’une: ou la fracture ne présente aucune mobilité et peut être abandonnée a elle-même ; ou elle fait naître l’indication d’immobiliser

la colonne vertébrale. Dans ce dernier ms nil ,

x cas, au moyen d un grand appareil

I ire, qui est construit sur le tronc en totalité jusqua la région cervicale

qui embrasse la racine des épaules et des cuisses, j'immobilise toute la

Fig. 3 (J).

Fig. 4 (2).

Fig. 5 (3;.

longueur de la colonne vertébrale moins la région cervicale, et comme il serait à peu près impossible au malade de supporter la gêne d’un semblable appareil s il ne présentait de larges espaces libres en rapport avec les exigences des mouvements respiratoires, je pratique, après la solidification de celte cuirasse, une large fenêtre qui règne dans toute la longueur de la partie antérieure du tronc et qui s’évase principalement sur les côtés dans la partie répondant à l’abdomen. Une ouverture suffisante est également pratiquée au niveau de la région ano-périnéale.

(1 ) Fractures des lames et des apophyses épineuses des vertèbres cervicales. Ces fractures portent principalement sur l’atlas et sur les troisième, quatrième, cinquième et sixième cervicales. Il ne reste plus qu’une moitié de l’anneau représenté par l’atlas. Quant aux autres vertèbres fracturées, elles offrent sur la ligne médiane en arrière une perte de substance formant un ovale assez régulier et qui met à découvert une portion de l’intérieur du canal vertébral. Cette perte de substance s’est faite aux dépens de la partie des arcs vertébraux qui supporte les apophyses épineuses. (Musée Dupuvtren.)

(2) Fracture par écrasement d un corps de vertèbre. f.a partie écrasée a subi indépendam-

ment d une perte de substance de forme triangulaire, une déviation telle qu’elle intercepte complètement le canal vertébral à la paroi postérieure duquel elle est venue en quelque sorte s’adosser. Il a dû en résulter une section de la moelle épinière et par suite une paraplégie complète. (Musée Dupuytren.)

(3) Frac! ure par coup de feu du corps de deux vertèbres dorsales. Le projectile a pratiqué

à travers la colonne une perte de substance. Au dessus et au dessous de celte cavité se voient des fractures fissuraires se dirigeant l’une en haut, l’autre en bas dans les corps vertébraux sur lesquels elles portent. Au niveau du cartilage qui réunit les deux vertèbres fracturées existe une saillie paraissant résulter du refoulement en avant du corps de ces vertèbres. (Musée Dupuytren.)