A. — LUXATION DU CUBITUS EN ARRIÈRE

Malgré les descriptions que la science possède aujourd’hui sur les luxations de l’extrémité supérieure du cubitus, il y a toujours, au moment où le chirurgien aborde un cas de ce genre, un sentiment de doute et d’hésitation qui ne se dissipe qu’après un examen approfondi.

Cette luxation, à vrai dire, est une sorte de contradiction anatomique et chirurgicale à la fois.

En effet, contrairement à tout ce que nous observons journellement, nous voyons que dans cette luxation, c’est l’os fixe qui tourne autour de l’os mobile, l’os qui normalement ne possède aucun mouvement de rotation qui se meut autour d’un os essentiellement rotateur, lequel devient alors le pivot du mouvement. C’est chose vraiment surprenante que de voir l’extrémité supérieure du radius conserver sa position au milieu d’un désordre aussi considérable que le comporte le désenclavement d’un os solidement articulé comme l’est le cubitus. On s’étonne à bon droit de voir ce dernier subir un déplacement quelconque sans entraîner avec lui le radius, qui semble si étroitement lié à sa destinée.

Mais enfin, du moment que l’observation confirme d’une manière indubitable l’existence de ce mode de déplacement, il faut bien se résoudre à l’admettre. Il faut que les impossibilités présumées s’inclinent devant l’évidence du fait. A nous de chercher de meilleures explications sur un mécanisme que nous n’eussions jamais conçu à priori.

Dans ce but, nous commencerons par signaler certaines dispositions anatomiques qui n’ont pas suffisamment attiré l’attention des auteurs.

Le ligament latéral externe de l’articulation du coude est rayonné. En bas, son insertion présente ceci de particulier et de peu connu, que non

seulement il s’attache, comme tout le monde le dit, au ligament annulaire du radius, mais encore au cubitus, par un faisceau placé en arrière et qui s’étend directement de l’humérus à un petit onglet du cubitus.

Il résulte de là qu’en définitive le ligament latéral externe vient aussi s’attacher au cubitus.

Le ligament latéral interne se divise en deux parties distinctes, l’une antérieure, l’autre postérieure.

Le ligament antérieur présente deux demi-capsules qui recouvrent, en dedans, l’éminence formée parla trochlée,en dehors la saillie du condyle. La demi-capsule interne présente des adhérences avec le brachial antérieur.

Dans une extension outrée de l’articulation, voici l’ordre suivant lequel se déchirent successivement ses moyens d’union :

1° Les fibres qui s’étendent de l’humérus à l’apophyse coronoïde du cubitus en passant sur la saillie interne de la trochlée ;

2° Le ligament latéral interne.

On voit donc que dans une extension forcée de l’avant-bras sur le bras le ligament latéral interne se déchire après le ligament antérieur, et avant que le ligament latéral externe ait subi aucune atteinte.

Les données anatomiques qui viennent d’être exposées trouveront dans ce qui nous reste à dire, des applications au sujet desquelles nous nous en rapportons à la sagacité du lecteur.

Que se passe-t-il donc dans la luxation de l’extrémité supérieure du cubitus? par quel mécanisme se produit-elle? C’est là ce que nous allons examiner.

Dans cette luxation, le cubitus, complètement privé de ses moyens d’attache à l’épitrochlée, se désenclave de la poulie humérale; il s’échappe en arrière et en dehors, exécute un mouvement de rotation sur l’hémisphère postérieur de la cupule articulaire radiale, et vient se placer en arrière de cette cupule. Maintenant, comment le radius, qui est si mobile à sa partie supérieure, peut-il conserver une situation fixe quand l’os sur lequel vient s’attacher le ligament qui lui sert de collier subit un déplacement aussi notable? Cela s’explique, selon nous, par deux raisons : 1° par la conservation du ligament latéral externe; 2° par la forme rotatoire du mouvement qu’exécute la tête du cubitus.

Apprécions la signification de ces deux faits.

I " Conservation du ligament latéral externe. — C’est à lui qu’est due la persistance de la tête du radius dans sa place normale. En effet, tant que ce ligament est intact, la position du ligament annulaire est conservée. Ce ligament annulaire, considéré chirurgicalement, représente une boutonnière en forme de triangle ; dans les mouvements qu’exécute le cubitus la boutonnière se trouve comme tiraillée entre deux forces : l’une qui tirerait en dehors est représentée par l’insertion épicondylienne du ligament la-

téral externe ; l’autre qui tirerait en dedans est représentée par la double attache du ligament annulaire an cubitus. Tant qu’il n’y a pas rupture de la boutonnière, le déplacement de la tête du radius est impossible. En effet, si le cubitus en se portant en arrière tend à chasser la tête du radius en avant, il tiraille par cela même avec force l’hémisphère antérieur du ligament annulaire, et celui-ci, étant fortement tendu en avant, retient la tête du radius et l’empêche de se déplacer en ce sens.

Ainsi ce n’est pas le radius qui par lui-même résiste au déplacement ; il se trouve maintenu par l’action même du cubitus, qui, en serrant la boutonnière épicondylo-sigmoïdienne, prévient tout déplacement de l’os qui lui est collatéral. Le maintien de la tête du radius n’est donc, si l’on peut parler ainsi, autre chose que la résultante de deux forces qui se fout équilibre. Ces deux forces sont représentées : l’une par l'attache humérale du ligament latéral externe, l’autre par l’attache cubitale du ligament annulaire.

2° En vertu de quel mécanisme le cubitus est-il arraché de ses attaches internes à l’humérus, tandis que son attache externe au même os est conservée? (Il faut bien se souvenir que, par l’intermédiaire du ligament annulaire, le ligament latéral externe est en définitive un ligament humérocubital, aussi bien que le ligament latéral interne.)

Ce mécanisme suppose de toute nécessité une violence agissant sur l’extrémité supérieure du cubitus, de manière à lui faire exécuter un mouvement de rotation, dont le pivot se trouve représenté par la tête du radius, tandis que du côté interne tous les ligaments sont déchirés. L’action d’une puissance qui exécute elle-même un mouvement de rotation, une roue de voiture par exemple, qui fait tourner les objets en les comprimant, nous paraît presque indispensable pour la production de l’accident.

Dans l’observation qui va suivre, le sujet était ivre; une roue de voiture passa sur son avant-bras. — Le côté externe de ce dernier, reposant sur le sol, y prenait un point d’appui pendant que le mouvement de la roue, agissant sur le cubitus comme pour le faire rouler d’avant en arrière sur lui-même, l’a arraché de ses connexions internes et l’a repoussé en arrière et en dehors.

Luxat ion de l’extrémité supérieure du cubitus gauche. — Henry (Jean-Baptiste), Sb ans, forgeron, rue de Montreuil, HO, entre le 21 décembre 1852 à l'hôpital Saint-Antoine.

Cet homme, ayant été renversé par une voiture dont la roue a passé sur son coude, présente au premier abord, les apparences d’une luxation du coude ou d’une fracture comminutive de cette articulation ; mais à un examen plus attentif on reconnaît que les deux tubérosités inférieures de l’humérus sont parfaitement intactes.

On reconnaît aussi que le radius, dans son articulation humérale, est exactement à sa place, et même qu’il y est maintenu solidement ; seulement, si on

lui fait exécuter des mouvements de rotation, on perçoit un craquement trèsmanifeste. La tête du cubitus a abandonné la cavité olécranienne ; elle se trouve placée en arrière de la tète du radius; elle s’est par conséquent déplacée en dehors et un peu en arrière. On la réduit facilement ; mais on reproduit la luxation avec non moins de facilité.

En effet, si, après l’avoir réduite, on saisit fortement l’olécrane par ses parties latérales et si on lui imprime un mouvement pour le porter en dehors, comme si on voulait le faire passer en arrière de l’articulation huméro-radiale, on voit s’opérer un déplacement brusque et subit, semblable à celui d’une luxation qui se produit, s’accompagnant d'un bruit de craquement très-prononcé. On voit alors d’une manière très-positive que l’olécrane est sorti de lacavilé olécranienne. La première impression qu’on éprouve à la vue et au toucher de ce déplacement, c’est celle d’une fracture de l’olécrane, mais on ne tarde pas à reconnaître que le cubitus n’est nullement fracturé, et qu’il se meut en totalité pour cette espèce de luxation qui persiste jusqu’à la réduction.

Ce malade est sorti guéri dans les premiers jours de février, conservant une grande gêne dans les mouvements du coude.

Depuis que nous avons recueilli cette observation, nous avons étudié expérimentalement sur le cadavre cette luxation, et nous avons reconnu que, quand le ligament latéral interne et le ligament antérieur de l’articulation sont divisés au moyen du ténotome, on produit très-facilement la luxation isolée du cubitus, en exerçant une forte pression sur l’extrémité supérieure de cet os dans une direction composée en arrière et en dehors.

Nous ne comprenons pas qu’on ait proposé pour réduire cette luxation les manœuvres compliquées décrites par les auteurs.

Il n’y a aucune résistance musculaire; loin qu’il en soit ainsi, on comprend à peine (tant la facilité de la réduction est grande) comment le cubitus pouvait conserver sa position anormale.

Les seules choses qui nous aient paru acceptables dans les descriptions qu’on a publiées de cette luxation antécédennnent à nos recherches (publiées en 1853), se réduisent aux propositions suivantes :

La petite cavité sigmoïde du cubitus n’éprouve sur la bordure articulaire du radius aucun déplacement dans le sens vertical; seulement, au lieu de répondre au côté interne de celle bordure articulaire, elle vient embrasser sa parlie postérieure.

L’exlrémité supérieure du cubitus décrit un arc de cercle et se détache de la trochlée d’avant en arrière.

L’apophyse coronoïde passe au dessous de la poulio humérale.

L’extrémité supérieure du cubitus se place en arrière de la tête du radius ; elle s’est par conséquent rapprochée du bord externe de l’articulation .

Le ligament antérieur et le ligament latéral interne sont nécessairement rompus.

Le diamètre antéro-postérieur de l’articulation du coude est considérablement augmenté.

Le cote interne de 1 extrémité inférieure de l’humérus forme en avant et en dedans une forte saillie.

Il y a une vive douleur dépendant de la distension du nerf cubital.

L’avant-bras est légèrement fléchi.

Les mouvements spontanés d’extension et de flexion sont impossibles, et si on veut les faire exécuter soi-même sur le malade, ils sont très-douloureux.

La pronation et la supination sont conservées.

Ces faits ont été constatés par M. Marjolin, chirurgien des hôpitaux, et par MM. Marcé et Bucquoy, alors internes à Saint- Antoine, et qui ont vu à plusieurs reprises reproduire avec facilité et réduire sur-le-champ, la luxation dont il s’agit. Nous affirmons donc que toute manœuvre d’extension est ici un hors-d’œuvre, sinon un contre-sens. Il s’agit ici d’une de ces luxations qui ne se réduisent que par /jressfons latérales. (Voy. Gaz. des hôp., n° du 23 juin 1833.).