V. — Coaptation

Lertaines méthodes sont presque exclusivement constituées par les manœuvres de la coaptation. N’est-ce pas, en effet, une véritable coaptation que a manière d’agir de ces procédés où le poing, le genou ou l’avantbras, placés dans l’aisselle, représentent un point d’appui sur lequel l’humé

T 1CViCr dU PremiGr geni’C> daDS ^ 'a résistance cm a i aiiieulation, la puissance au coude ?

On a tente de réduire, en déprimant l'acromion au moment où le bras est retenu fixement par le genou du chirurgien ; mais c’est en général, un principe très-faux en matière de réduction des luxations, que celui d’après lequel on agit sur l’os qui est lié avec le tronc; les meilleures conditions que puisse offrir l’os contigu au tronc, c’est sa parfaite immobilité.

La merveilleuse facilité avec laquelle se réduisent la plupart des luxations récentes chez les sujets assoupis par le chloroforme, a fait naître une singulière illusion. Peu s’en est fallu que des esprits, plus confiants que réfléchis, ne fissent bon marché de tous les procédés de réduction qui supposent le déploiement d’une certaine énergie.

Assurément la thérapeutique des luxations récentes a été profondément modifiée, du jour où les agents anesthésiques ont été introduits dans la pratique de la chirurgie. C’est un bienfait dont il faut reconnaître toute la portée. Mais de là à proscrire, ou seulement à dédaigner les procédés qui multiplient la force du chirurgien, et à le laisser désarmé de ses méthodes les plus efficaces en face des cas difficiles, il y a loin.

Il faut donc rappeler à ceux qui l’auraient oublié que l’emploi du chloroforme ne dispense nullement le chirurgien d’être toujours en mesure d'appliquer, quand les besoins du moment l’exigent, des méthodes de réduction, douées d’une grande puissance intrinsèque.

Où en serions-nous si, dans le traitement des luxations anciennes, où il faut vaincre des résistances quelquefois énormes, nous n’avions que le secours des anesthésiques, assistés de procédés sans vigueur?

D’ailleurs le chloroforme lui-même peut manquer à tel moment donné, et surtout dans le traitement, parfois tout extemporané, d’un accident qui surprend à la fois le malade et le chirurgien. Ensuite le chloroforme peut être contre-indiqué par suite de circonstances propres à l’individu sur lequel on veut réduire une luxation.

Pour satisfaire aux diverses exigences de la pratique, j’ai adopté les procédés de réduction qui, tout en s’aidant du précieux concours des anesthésiques, assurent à l’action chirurgicale le plus de force et de simplicité. C’est en agissant ainsi que j’ai pu réduire des luxations déjà anciennes, et qui avaient résisté à des tentatives faites par des chirurgiens aussi habiles qu’expérimentés. {Soc. de chir ., séance du 22 septembre 1852 ; Gaz. des hôp., n° du 8 octobre 1851 )

Il faut encore tenir un grand compte de ce qui peut diminuer le nombre des aides nécessaires dans la réduction des luxations. Souvent, en effet, le chirurgien est réduit à ses propres forces, à raison, soit des circonstances, soit de l’entourage du malade au moment où l’intervention chirurgicale est réclamée. Or, l’expérience a prouvé que les luxations, aussi bien que les fractures, se réduisent d’autant plus difficilement qu’on s’éloigne davantage du moment où l’accident a eu lieu, et le temps qu’on perd a en-

voyer quérir les aides dont on a besoin aggrave les difficultés de la réduction. Il faut donc que le chirurgien se familiarise avec des méthodes qui lui permettent d’arriver, par ses seules forces, au but qu’il veut atteindre. A cet égard, il en est peu qui aient une aussi grande puissance que la méthode du talon.

Le procédé du talon, si souvent employé par A. Cooper, employé avec succès en Italie, ainsi que cela résulte d’un mémoire de Paolo Cumano, publié dans notre traduction d’A. Cooper, ne compte encore, parmi les chirurgiens français, que peu de partisans. Depuis plus de vingt ans que je l’emploie et que j’en ai signalé les avantages, tant à la Société de chirurgie que dans diverses publications, mon exemple n’a été suivi que par un bien petit nombre de chirurgiens. Il est donc nécessaire de faire connaître le modus faciendi que j’emploie.

Voici comment je procède à la réduction :

Le malade est couché sur le dos, soit par terre sur une ou deux couvertures, si le chirurgien veut agir dans la position assise, soit sur une table peu élevée et très-ferme, s’il veut agir dans la position debout, ce qui augmente encore sa force d’action.

Dans le premier cas, une chaise est placée, non pas à côté du malade,

Fig. 31.

Cette planche représente le procédé du talon tel que je l’emploie dans les cas diff. ciles. Le chirurgien, assis en arrière du malade sur un siège de hauteur égale à la table sur laquelle repose l’opéré, appuie le talon de son pied droit sur l’épaule du memJ P luxe. Celui-ci, ramene tout à fait en haut, comme dans le procédé de White et de Moihe de Lyon, est attiré au moyen d’un lacs mouillé retenu au dessus du coude. ’

cW “ î °"cadrCT .«“'‘anches entre les quatre piliers de la cl, aise cette chaise ansi disposée que s’assied de chirurgien, tourné

vers la face du patient. Une petite alèze qu’on a toujours soin de mouiller, surtout à sa partie moyenne, est tordue autour de l’extrémité inférieure du bras luxé. On pourrait l’y fixer avec le secours d’une bande; mais quand elle est bien tordue, les tractions qu’on exerce sur elle tendent à rendre son étreinte de plus en plus solide, et elle ne dérape pas. Avant de tordre le lacs extenseur, je place quelquefois au dessous de lui une petite bande roulée que j’arrête et que je mouille pour prévenir le dérapement du lacs.

Souvent je me sers, au lieu d’alèze, pour constituer le lacs extenseur, de grandes bandes en plusieurs doubles. Le pied droit du chirurgien, s’il s’agit de l’humérus gauche, est alors inséré en quelque sorte dans 1 aisselle du malade ; et c’est sur ce point d’appui, tout naturellement matelassé, et qui, par sa forme arrondie, ne saurait exercer de pression fâcheuse, que s’exécute à la fois l’action de bascule, qui reporte en dehors la tête de l’humérus, et le mouvement d’extension qui ramène celte même tête dans la cavité glénoïde.

Dans les cas difficiles, je combine la méthode du talon avec celle qui a été désignée sous le nom de méthode à extension en haut, et qui a été employée par White, avant que Mothe, de Lyon, n’en eût fait une étude spéciale, et que M, Malgaigne n’eût appelé l’attention sur ce mode opératoire.

Pour appliquer au procédé du talon ce mode d’extension, le malade étant couché, je me place derrière la tête de celui-ci, j applique le pied sur la voûte acromio-coracoïdienne, et je ramène le bras malade, comme on le ferait dans une élévation forcée. Il y a donc la méthode du talon dans Vaisselle et la méthode du talon sur l épaule.

Dans le procédé du talon, la réduction s’opère par un mécanisme plus compliqué qu’on n’est porté à le croire au premier aspect, et il est indispensable de bien s’en rendre compte pour comprendre les avantages de ce procédé et pour en diriger convenablement l’application. Ce qui détermine surtout la rentrée de la tête de l’humérus, c’est moins l’allongement du membre, par l’effet des tractions exercées parallèlement au tronc du malade que l’écartement latéral produit par le talon entre les deux os qui chevauchent l’un sur l’autre. L’humérus, sur lequel agit la puissance extensive appuyant sur le talon de l’opérateur par sa partie latérale interne, se meut à la manière d’un levier du premier genre, dans lequel la puissance est à l’extrémité inférieure de l’humérus, la résistance a la tete de 1 os déplacé, et le point d’appui sur la partie latérale du talon. Il est a remarquer que, par la position du talon dans l’aisselle, le point d appui se ti cuvant très-rapproché de la résistance, le bras de levier de la puissance a une longueur proportionnelle considérable.

Voici quels sont les' avantages de la méthode du talon :

1° Le malade étant couché sur le dos, est dans une attitude qui ne lui permet que très-peu de résistance musculaire.

2° Ce procédé peut être appliqué sans le secours d’aucun aide, circonstance très-favorable, en ce qu’elle permet souvent au chirurgien de réduire la luxation aussitôt qu’il est appelé auprès du malade, et dans quelques cas même , au moment où la luxation vient d’être produite ; par conséquent avant que la rigidité musculaire ne soit survenue.

3° L’expérience prouve qu’il exige moins d’efforts que la plupart des autres procédés, et cela se conçoit facilement quand on se rappelle qu’il doit son efficacité plutôt au mécanisme que nous avons indiqué qu’à l’intensité de la puissance extensive.

4° On est sur, dans ce procédé, que la contre-extension ne saurait être entraînée par la puissance extensive.

Toutefois, le procédé du talon n’est point exempt d’inconvénients; le plus grave, c’est d’exposer à une contusion ou à une pression très-forte du plexus brachial. C’est en effet ce qui nous a paru ressortir de plusieurs observations dans lesquelles, à la suite de la réduction par ce procédé, les malades ont conservé un engourdissement du membre et une paralysie incomplète, accidents auxquels la pression exercée par le talon n’était peutêtre pas étrangère.

Le procédé du talon, très-anciennement connu, puisque Hippocrate en parle, a subi des modifications plus ou moins importantes, soit dans l’attitude du chirurgien, soit dans le choix de celui des deux talons qu’on place

dans l’aisselle du malade, ou dans le point sur lequel on applique l’extension, etc.

Lei trandi (Insht. chir., t. A , p. 222) conseille de se servir du talon gauche pour la luxation du bras droit, différant en cela de sir A. Coopcr, qui se sert du talon droit pour la luxation du même côté.

Bertrandi, en proposant de se servir du talon gauche pour le bras droit et vice versâ, semble avoir moins bien compris le mécanisme par lequel la tête de l’humérus rentre dans sa position, c’est-à-dire l’espèce de bascule qu on fait executer à I humérus. En effet, il est facile de se convaincre, en exécutant ce procédé tel qu’il est décrit par A. Cooper, que tout se réunit pour faciliter ce mouvement de bascule.

Remarques sur la luxation de l’humérus compliquée de fracture de l’ humérus. — Pour qu’il y ait complication d’une luxation par une fracture, il faut qu il y ait entre les deux lésions des relations plus intimes que celles d une simple coexistence. Il faut, par exemple, quelles siègent toutes deux sur le meme membre ; car dès lors il est évident que le traitement d’une des aflcctions exerce une influence directe sur le traitement de l’autre. Cette influence n est jamais plus marquée que dans les cas où la fracture et la uxation siègent sur le même os. Mais on aurait tort de croire que celte dernière condition est indispensable pour donner lieu à la complication d’une

luxation par une fracture, car il est clair que, eu égard aux manœuvres de la réduction, une fracture de la clavicule complique très-évidemment une luxation de l’humérus.

En effet, comment pourrait -on exercer les manœuvres habituellement propres à la réduction sur un membre dont la clavicule est fracturée, sans s’exposer aux accidents les plus graves, tels que déchirures périostiques et ligamenteuses, blessures de l’artère ou de la veine axillaire par les fragments, dilacération des nerfs du plqxus brachial.

Dans des cas analogues, quelques chirurgiens, dominés par une timidité extrême, ont préféré s’abstenir, assumant ainsi la responsabilité qui s’attache toujours, quoi qu’on fasse, à la persistance indéfinie d’une luxation qu’on aurait pu réduire. Tant que les admirables ressources de l’anesthésie employée en pareil cas, n’ont pas été connues, le chirurgien ne pouvait être raisonnablement accusé de n’avoir pu réduire une luxation compliquée de fracture. Mais il serait sans excuse s’il déclarait l’impossibilité de réduire une luxation de l’humérus, aussi bien dans un cas de fracture simultanée de cet os que dans un cas de fracture de la clavicule, depuis que la marche à suivre en pareil cas lui a été tracée d’une manière aussi nette et aussi catégorique que dans les lignes suivantes :

« L’expérience nous a prouve que l'etat de resolution complète dans le- « quel on peut plonger les sujets soumis à 1 inhalation du chloroloime « permet de réduire les luxations récentes avec une si grande facilité que « non-seulement les tractions peuvent être ramenées au degré le plus mi- « nime, mais qu’on peut avec succès substituer à ceux qui sont emploies « habituellement, des modes de réduction beaucoup moins parfaits, mais « dans lesquels il n’est pas nécessaire d’exercer une véritable extension : « ainsi telle tête osseuse qui, hors l’état anesthésique du sujet, ne pourrait « rentrer dans sa cavité articulaire qu’à grand renfort de traction, pourra « y être reportée facilement par une simple pression latérale. » (Yoy. Thèse sur les fractures compliquées. Paris, Victor Masson, 1830, p. 22.)

Dans l’observation qui va suivre, on verra que l’emploi du chloroforme a permis de réduire sans aucune traction violente et par un simple mouvement de rotation, d’après le procédé de M. Lacour, une luxation de l’humérus qui était compliquée de fracture de la clavicule du même côté.

Ors. — Robert (Charles), âgé de 21 ans, charretier, entre le 2 septembre 1833

à l’hôpital Saint-Antoine. .

Le lendemain, 3 septembre, à l’examen du malade, nous constatons 1 existence d’une luxation sous-coracoïdienne de l’humérus droit et de plus d’une fracture de la clavicule droite offrant l’exemple assez curieux d’une fracture véritablement longitudinale. On remarque en effet, en explorant d une maniéré attentive toute la longueur de la clavicule, qu’elle est séparée en deux fragments longitudinaux, de manière à présenter l’apparence de deux clavicules superposées. Toutefois, la solution de continuité ne vient pas tomber dans 1 ar-

ticulation sterno-claviculaire, mais elle passe immédiatement au dessus; de telle sorte que, si l’on applique l’extrémité du d'oigt indicateur sur l’extrémité interne de la clavicule et si l’on comprime par saccades l’extrémité externe de cet os à son articulation acromiale, le fragment supérieur exécute un mouvement de bascule que perçoit très-nettement le doigt placé à l’autre extrémité de l’os.

A quelle cause sont dus ces désordres ? Voici ce que nous a appris le récit du malade à ce sujet. 11 venait d’être renversé sur le sol et reposait sur le côté gauche du corps, lorsque la roue d’une de ces énormes voitures qu’on appelle fardiers s’avança comme pour passer sur son épaule droite. La voiture fut arrêtée assez à temps pour ne pas écraser complètement le sujet ; mais elle avait déjà comprimé assez fortement l’épaule pour y déterminer les lésions qui viennent d’être décrites.

11 s'agissait de réduire la luxation. Le sujet était jeune, vigoureusement musclé, et tout cela annonçait des difficultés d’autant plus grandes que la fracture de la clavicule excluait de toute évidence les procédés opératoires supposant une traction énergique sur le membre supérieur, et la méthode du talon plus que toute autre peut-être, comme étant de nature à amener des désordres fâcheux dans la région axillaire. Voici la marche qui fut adoptée.

On commença par plonger le malade dans un état complet de tolérance anesthésique par l’emploi du chloroforme; puis, aussitôt qu’on eut obtenu la résolution musculaire absolue propre à cette période, on convertit le membre du malade en levier de rotation, en lui faisant exécuter, d’après le principe de la méthode de M. Lacour, un mouvement de demi-rotation de l’humérus mouvement qui fut suivi, au bout de quelques tentatives, de la rentrée de la tête de l’os dans sa cavité.

Restait à s’occuper du traitement de la fracture de la clavicule.

Il a consisté dans l’application du bandage que j’emploie pour les fractures de la clavicule.

Le malade est sorti dans les premiers jours d’octobre, présentant une consolidation parfaite de sa fracture et l’absence de tout désordre consécutif à la luxation.

JLuxation sous-acromiale.

Dans un cas de luxation sous-acromiale survenue chez un enfant de dix ans que j’ai présenté à la Société de chirurgie (Gaz des hop., 1837), j ai été frappé de la facilité avec laquelle j’ai pu opérer la réduction.

Il s agissait d une luxation sous-acromiale datant de la naissance et que l’on attribuait à des manœuvres exécutées pendant l’accouchement.

Aujourd hui la guérison peut être considérée comme complète ; le bras se rapproche du corps et peut exécuter tous les mouvements haturels.

Déjà dans la séance du 11 mars de la même année j’avais présenté deux jeunes enfants affectés de luxation incomplète de l’humérus en arrière. Dans 1 un et l’autre cas l’accident fut attribué aux manœuvres e 1 accouchement. Sur l’un des malades, la luxation fut suivie de rétraction incomplète et de paralysie des muscles de l’avant-bras. Chez ces

deux malades, les symptômes sont identiques : on trouve, à la partie postérieure de l’épaule, sous l’acromion, une saillie formée par la tête de l’humérus, tandis qu’il existe un vide à la partie antérieure du moignon de l’épaule. De ces signes, j’ai conclu que dans ces cas la luxation était incomplète.

J’ai présenté en même temps un enfant que j’avais amené dans une séance précédente avec une luxation également sous-acromiale. La réduction a été obtenue facilement, et toute difformité a disparu.

Luxation «le l’humérus en haut.

J’ai observé cette variété de luxation chez un homme qui venait de tomber d’un troisième étage. La tête de l’humérus faisait saillie directement en dehors et débordait supérieurement le niveau de la voûte acromiocoracoïdienne. Lorsqu’on plaçait les deux bras parallèlement dans la direction horizontale, on voyait que du côté sain, le Inoignon de l’épaule restait au dessous du niveau de la clavicule, tandis que du côté malade il s’élevait notablement au-dessus de ce même niveau. C’était une luxation incomplète de l’humérus en haut. Elle se réduisait sans difficulté lorsqu’on portait le bras dans l’élévation exagérée ; mais elle se reproduisait dès que le bras s’était abaissé de nouveau. Les mouvements du coude en avant étaient impossibles; en arrière, au contraire, ils s’étendaient au delà des limiiea naturelles.

Ne pouvant me rendre compte de la nature de l’obstacle anatomique qui empêchait la tête humérale de rentrer dans sa cavité, je me suis demandé si ce n’était pas parce que cette tête était engagée dans une boutonnière formée par deux faisceaux du deltoïde.

Ods. — Luxation de l’humérus en avant et en haut. — Un maçon, âgé de 26 ans, demeurant à la Chapelle Saint-Denis, est apporté à,l hôpital Lariboisière, leleraoût 1857, à la suite d’une chute faite d’un quatrième étage sur le pave. Dans cette chute le membre pelvien droit et l’épaule gauche ont eu à supporter les principales lésions. L'épaule gauche est le siège d’un déplacement qui attire tout d’abord l’attention et dont voici les caractères principaux :

Le malade n’éprouve aucune difficulté à porter le bras en arrière, mais il lui est tout à fait impossible de le porter en avant.

Le mouvement d’élévation du bras dans le sens transversal est complètement impossible et devient excessivement douloureux quand on veut le produire en saisissant le bras pour le relever.

En ce qui touche aux changements survenus dans la foi me de 1 épaule, on remarque que, lorsque les deux bras sont abaissés, la t c te humeiale du cote gauche donne lieu à une saillie en avant et en haut qui est très-prononcée. Porte-t-on le bras en arrière, la saillie de cette tête devient encore phw considérable, et décrit un arc de cercle qui s’apprécie très-distinctement par 1 application des doigts.

Si, prenant à la fois les deux bras du malade, on les porte en avant et en haut jusqua horizontalité parfaite, le sujet étant dans 1 attitude verticale, on reconnaît que, du côté sain, la clavicule se trouve dans le même plan hoiizontal que la saillie sous-deltoïdienne antérieure de la tête humérale. Du côté malade, au contraire, c'est la saillie de la tête humérale qui surmonte trèsnotablement le niveau de la clavicule.

Enfin si, portant le bras du côté malade en haut et en avant, on exerce avec les deux pouces une forte pression sur la partie antérieure de la tête de 1 humérus, on parvient à la faire rentrer dans sa cavité articulaire; mais il faut continuer de l’y maintenir; autrement la luxation en avant et en haut se reproduit aussitôt que le membre est abandonné à lui-même.

Pour vaincre cette tendance continuelle au déplacement et assurer le maintien de la réduction, il a fallu, au moyen de tours de bandes nombreux, fixer le bras malade dans une position très-oblique en avant et en dedans, de manière à faire reposer la main du côté malade sur l'épaule du côté sain. Cette attitude a très-convenablement rempli l’indication qui se présentait; elle a été maintenue pendant quinze jours, et quand, au bout de ce temps, M. Chassaignac nous a fait revoir le malade, la guérison ne laissait rien à désirer.

Luxations «lu coude.

1° Luxations en arrière.

A. Cooper conseille le procédé suivant. :

« Le malade est assis sur une chaise ; le chirurgien, plaçant son genou sur le pli du coude et saisissant le poignet du malade, porte l’avant-bras dans la flexion; en même temps il presse sur la partie antérieure du radius et du cubitus avec son genou, de manière à les écarter de l’humérus, et à faire sortir l’apophyse coronoïde de la cavité olécra nienne. »

M. Nélaton, dans le but de repousser l’olécrane enavant, place à la partie postérieure du bras une forte attelle dont l’extrémité inférieure repose sur l’olécrane recouvert par une compresse repliée plusieurs fois sur ellemême, entoure la partie inférieure du bras par une bande circulaire très-serrée qui suffit pour opérer la réduction.

Quand la réduction présente quelques difficultés, on fait l’extension à l’aide d’un lacs assujetti au dessus du poignet, la contre-extension au moyen d’un lacs placé immédiatement au dessus du pli du coude et dont les deux chefs sont portés en arrière et attachés à un point fixe. Le chirurgien, placé en arrière du malade, embrasse le pli du coude en croisant les doigts de chaque main sur le lacs contre-extenseur, de manière à prendre un point d’appui sur la partie inférieure de l’humérus, tandis qu’avec les deux pouces appliqués au sommet de l’olécrane il exerce une pression en sens inverse.

Les moufles seraient applicables aux luxations anciennes. J’ai employé

une fois avec succès le talon de la main dans un cas de luxation en arrière datant de sept semaines.

On est en droit d’être surpris que certaines attitudes dans lesquelles chacun est apte à réaliser la plus grande somme d 'énergie musculaire qu’il lui soit donné de déployer n’aient pas d’application pratique. De ce genre est l’attitude dans laquelle on agit avec le talon «le la main. Quand

nous voulons fermer une porte qui résiste, repousser un corps qui menace cfe nous écraser, nous relever après une chute, éloigner de la rive un bateau sur lequel nous nous trouvons, que faisons-nous? Le talon de la main sert de contre-appui, et nous exécutons un mouvement d’extension de l’avant-bras sur le bras. Il était bien naturel qu’une attitude si favorable à nos efforts eût quelque application en chirurgie. Or, les tentatives de réduction des luxations du coude en arrière se prêtent merveilleusement à l’emploi de ce mécanisme.

En effet, pendant qu’avec la main gauche nous saisissons à pleine main l’humérus droit du malade pour le fixer, nous appuyons le talon de la main droite contre l’olécrane pour repousser en avant cette saillie osseuse. C’est à cette manière de faire que nous avons eu recours dans le cas que nous allons rapporter.

On pourrait objecter que les dimensions du membre luxé (c’était l’avantbras d’un enfant) se prêtaient beaucoup mieux que celles d’un bras d’adulte à ce mode opératoire. Nous ne disconviendrons pas que la possibilité de saisir vigoureusement l’humérus avec la main gauche, comme on l’eût fait d’un barreau de chaise, ne nous ait singulièrement facilité l’application de ce modus faciendi. Mais la différence de volume du membre ne saurait être un obstacle à ce que, même chez l’adulte, on ne puisse tirer un grand parti de l’emploi de ce moyen. Voici l’observation en raccourci.

Morin (Eugène), âgé de 8 ans, demeurant à Fontenay-sous-Bois, rue Saint-Germain, 38, est amené par son père à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine, le 16 mai 1831. En examinant avec attention le membre supérieur droit de cet enfant, nous constatons :

1 . L’existence antérieure d’une fracture répondant à la partie moyenne de l’avant-bras et qui n’est que récemment consolidée ;

2. L’existence actuelle d’une luxation de l’avant-bras, caractérisée par la réunion de tous les signes de la luxation du coude en arrière, savoir : la présence distincte sous-cutanée et constatable avec le doigt de la cupule articulaire du radius ; une dépression, facile à produire et considérable, en arrière de l’olécrane; l’existence d’une saillie très-prononcée en avant, évidemment formée parla trochléc humérale; l’impossibilité de fléchir et d’étendre complètement l’avant-bras, sur le bras, etc.

Le père de l’enfant, interrogé sur la cause de ces lésions, nous apprend qu’il y a sept semaines le petit garçon a fait une chute de cheval, en conduisant à l’abreuvoir un animal ombrageux sur lequel on l’avait laissé

monter. Au moment de la chute, l’enfant tombe sous les pieds du cheval, et, sans qu’on puisse s’expliquer au juste quelle a été la part de la chute et celle des circonstances qui l’ont accompagnée, on s’est aperçu que des lésions graves siégeaient au membre thoracique.

La fracture est la seule lésion dont on se soit occupé, et l’appareil appliqué le lendemain de la chute amena la consolidation, mais la luxation persista.

Nous nous trouvons donc en présence d’une luxation du coude existant sur un membre trop récemment fracturé pour qu’on puisse y exercer impunément, ou du moins avec une sécurité parfaite, les tractions énergiques, que suppose la réduction d’une luxation datant déjà de sept semaines. Néanmoins le jeune âge du sujet, son apparence musculaire chétive nous donnent l’espoir de réduire sans chloroforme. Une première tentative est faite ; elle est faite avec vigueur, mais sans autre secours que celui d’un seul aide.

La résistance est telle qu’on voit la nécessité d’assoupir le petit malade, autant pour lui éviter des douleurs que pour neutraliser la contraction musculaire.

Deux aides appliquent leurs mains réunies sur l’avant-bras, au-dessus du lieu où existait la fracture pendant que deux autres aides joignaient chacun leurs deux mains au-devant de l’humérus. Dans cette position, des pressions étaient exercées directement par les pouces du chirurgien sur l’olécrane.

Cette première tentative détermina bien un craquement évidemment produit par la déchirure des ligaments de nouvelle formation, mais n’amena pas la réduction.

Alors, dans un moment de répit où les aides, qui agissaient sur l’avantbras, étaient encore à leur poste, le chirurgien saisit à pleine main l’humérus avec la main gauche, pendant qu’auec le talon de la main droite il repousse en avant le sommet de V olécrane. Tout à coup la résistance cède et le rapport normal des surfaces articulaires se rétablit. La réduction était accomplie. Un appareil contentif fut appliqué.

Nous avons revu le jeune malade. La guérison n’a été troublée par aucun accident.

Lorsque la réduction présente de grandes difficultés, et quand le chirurgien n est assisté que par un seul aide, voici de quelle manière il peut retirer du concours de celui-ci le plus grand parti possible dans l’intérêt du mode de réduction dont nous parlons.

Le malade sera couché sur le dos et un lacs mouillé étant tordu autour du poignet, le chirurgien placé du côté opposé à la luxation, appuie le pied contre la face antérieure de l’humérus, pendant qu’avec ses deux

mains il tire de toute sa force sur l’avant-bras qu’il ramène à l’angle droit.

On comprend que ces deux manœuvres : l’imposition du pied contre l’humérus et la pression olécranienne par le talon de la main, peuvent être combinées de manière à se prêter un mutuel secours, mais alors c’est à la condition que deux personnes concourront à la fois à l’acte de la réduction.

Dans l’observation qui va suivre, on a eu recours au procédé pur et

Fig. 32.

Cette planche représente la réduction d’une luxation du coude droit par notre procédé du talon de la main. Pendant qu’un aide tire sur le poignet, le chirurgien, engageant son bras gauche au-devant du bras droit du malade, applique contre l’olécrane le talon de la main droite et repousse fortement l’olécrane en avant. On peut saisir avec la main gauche le bras droit du malade, mais cette attitude donne moins de force que celle qui est indiquée sur laplanche.

simple du talon de la main, combiné avec des tractions exécutées par les aides au moyen de lacs extenseurs et contre-extenseurs.

Ocs. — Égasse (Jules), 33 ans, menuisier, doué d'une constitution robuste, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 30 mars 1833.

La luxation s’est produite dans les circonstances suivantes :

Cet homme était monté sur une charrette qu’il chargeait de planches. Elles s’élevaient déjà à une certaine hauteur, lorsqu’elles viennent à s’ébouler et l’entraînent avec elles, de manière à le précipiter par-dessus les ridelles de la voiture, c’est-à-dire d’une hauteur d’à peu près 2 mètres. La chute s effectue de telle sorte qu’il tombe sur les genoux cl les mains ; il éprouve une vive douleui

CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. 7o

dans le coude gauche, et ne peut plus mouvoir son avant-bras librement . il est amené à l’hôpital en voiture et le bras en écharpe.

On constate tous les signes d’une luxation de l’avaht-bras en arrière. Les renseignements très-nets et très-positifs du malade ne permettent pas de doulci que dans cette circonstance c’est bien par une chute sur la paume de la main que la luxation a été produite.

Les signes manifestes de la luxation chez ce malade se tirent : 1° de la facilité avec laquelle on peut, en déprimant la peau, placer l’extrémité du doigt dans la cupule du radius; 2° de la saillie considérable de l’olécrane en arrière ; 3° de la dépression marquée qui existe immédiatement au dessus de cette apophyse; 4° de la possibilité d’imprimer à l’avant-bras sur le bras des mouvements de latéralité tout à fait inexécutables dans les conditions normales du ginglyme huméro-cubital ; 5° de l’agrandissement du diamètre antéro-postérieur de l’articulation ; 6° de la saillie que forme en avant et un peu en dedans la surface de la trochlée humérale; 7° du raçcourcissement très-marqué de l’avant-bras examiné par sa partie antérieure; 8° de l’égale impossibilité d’étendre ou de fléchir complètement l’avant-bras sur le bras.

Il existe une vaste ecchymose, principalement à la partie postérieure et interne de l'avant-bras et du bras. Les battements artériels persistent tant à l’humérale, au pli du coude, qu’à la radiale, vers l’extrémité inférieure de l’avantbras.

Un lacs mouillé et tordu autour du poignet est confié aux aides qui fon t l’extension, tandis qu’un autre lacs, portant à plat sur la partie inférieure du bras, sert à faire la contre-extension. Préalablement aux manœuvres extensives, l’avant-bras est ramené à tout le degré de flexion qu’il peut permettre.

Pendant que les aides exécutent la manœuvre commandée, je prends un point d’appui avec la main droite placée en forme de crampon en avant du lacs contre-extenseur, sur la moitié antéro-inférieure de l’humérus, tandis que je pousse fortement l’olécrane en avant avec le talon de la main gauche. A la deuxième tentative, on entend un craquement. La luxation est réduite. Ce malade n’avait pas été soumis à l’action du chloroforme.

2° Luxations en avant.

La possibilité des luxations de l’avant-bras en avant, sans fracture de l’olécrane, repose sur des faits trop peu nombreux et trop contestables pour qu’il soit nécessaire de poser ici les règles du traitement.

Lorsque cette variété de luxation se complique de la fracture de l’olécrane, on opère la réduction, en pratiquant l’extension sur l’avant-bras, la contre-extension sur le bras. Puis on fait exécuter une flexion brusque de 1 avant-bras sur le bras, en même temps qu’on repousse en arrière et en bas l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras. Mais il importe de savoir que la luxation se reproduit avec une extrême facilité. Il faut donc s’attacher à la maintenir réduite. Pour cela on fléchit l’avant-bras à angle droit et 1 on fixe un coussin dans le pli du coude au moyen d’un appareil plâtré.

3» Luxations latérales.

Ne pouvant tenir ici compte des nombreuses variétés que présente cette espèce de luxation de 1 avant-bras, nous nous bornerons à quelques indications sommaires.

Exercer sur les extrémités articulaires de l’avant-bras et du bras une pression en sens inverse. On exécute cette manoeuvre à l’aide des mains croisées au niveau de l’articulation et disposées de manière que les doigts réunis appuient sur un des côtés du coude, tandis que les pouces refoulent la saillie osseuse que l’on trouve sur le côté opposé.

L’extension préalable est un excellent moyen de faciliter la réduction, si 1 on a affaire à une luxation incomplète, et l’on combat le chevauchement, s’il s’agit d’une luxation complète.

Luxation isolée de chacun des os de l’avant-hras.