RHINOPLASTIE

La rliiuoplastie, employée surtout dans le but de masquer une très-péni e difformité, a encore pour utilité de protéger l’orifice des fosses na sales et la muqueuse pituitaire qui s’enflamme très-facilement lorsque

Par su, te de la perte du nez, les fosses nasales sont largement accessibles a 1 action directe de 1 air.

Les indications de la rhinoplaslie se puisent dans deux ordres d’altéra-

43 i SECT. IV. — OPÉRATIONS SUR L’APPAREIL OLFACTIF.

tions : celles qui dépendent de lésions traumatiques, telles que la perte du nez par une brûlure ou par l’action d’un instrument tranchant; celles qui sont produites par une cause diathésique, telles que l’esthiomène, la scrofule, la syphilis, le cancer, etc.

Taillez sur le front qui a été largement dégarni de cheveux par le rasoir, un lambeau triangulaire à pointe tournée en bas, à angles un peu arrondis, surmonté dans son milieu d’une espèce de queue d’aronde qui sera destinée à former la nouvelle sous-cloison.

Vous avez, cela est bien entendu, commencé par raviver tout le pourtour de la perte de substance.

Une fois que le lambeau frontal a été complètement disséqué dans le tissu celluleux lâche qui sépare du périoste les enveloppes tégumentaircs extérieures du Iront, vous imprimez au lambeau un mouvement de toision sur son pédicule (autoplastie par renversement), de manière que sa face épidermique reste au dehors. Pour faciliter cette torsion, on incise latéralement le pédicule, beaucoup plus bas sur l’un des côtés que sur l’autre. C’est alors qu'on procède à l’application des points de suture. (Voy. pour l’autoplastie, t. I, p. 208.)

TITRE II

Autant les polypes du nez, dans leur forme la plus ordinaire, sont des affections faciles à traiter par les moyens usuels de la chirurgie, autant les polvpes du pharvnx préparent de difficultés à 1 opérateur, et méiitent dès lors d’appeler toute son attention.

Le mode opératoire que nous avons introduit en chirurgie sous le nom d’écrasement linéaire, nous a paru de nature à rendre des services réels comme empêchement aux hémorrhagies que l’on redoute toujours quand il s’agit de toucher à ces tumeurs si défavorablement situées.

Ces tumeurs ne sont pas toujours désignées sous le même nom. On les appelle polypes pharyngiens, polypes naso-pharyngiens, polypes de la base du crâne, et quand on parcourt les auteurs qui se sont occupes des polvpes, on ne tarde pas à s’apercevoir que parmi les polypes du nez et les tumeurs sarcomateuses du sinus maxillaire on a rangé des tumeurs qui étaient de véritables polypes pharyngiens, dont les manifestations nasales ■ ou maxillaires, étant prédominantes, avaient exclusivement attire sur el es •

l’attention dans tel ou tel cas particulier.

Le point essentiel à préciser dans l’histoire anatomique et chirurgicale de ces tumeurs, c’est le siège précis de leur origine et leur mode d implan- tation; c’est ensuite le mode suivant lequel elles se propagent et s accroissent vers telle ou telle cavité de la face.

TITRE II. — TltAITEMÈNT DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. 433

Quoique la dénomination de polypes pharyngiens paraisse indiquer qu’il •s agisse d un lieu assez circonscrit du pharynx, c’est-à-dire de l’apophyse basilaire* il existe encore d autres points d’implantation, et l’on embrasserait plus complètement le sujet si l’on désignait ces tumeurs sous le nom de polypes «le la base «lu crâne; car l'origine de ces tumeurs a été observée sur des points multiples de Cette base et non exclusivement sur l’apophyse basilaire.

Quoi qu’il en soit, c’est généralement du périoste de l’apophyse basilaire de 1 occipital que se détachent ces productions morbides. Toutefois ainsi que l’a fait remarquer M. Alph. Robert, les polypes pharyngiens ne s implantent pas toujours directement sous la muqueuse du pharynx- c’est souvent à quelque distance de cet organe, aux environs du trou déchiré antérieur, dans le tissu fibro-cartilagineux, qui existe en ce point que les polypes pharyngiens prennent naissance.

Je m’étonne que parmi ceux qui ont discuté la question des polypes nasopharyngiens, il ne s’en soit pas trouvé un seul qui ait eu la curiosité de faire 1 expenence que voici : introduire le doigt dans les fosses nasales apres avoir rejeté sur le côté de la face un lambeau comprenant les parties cartilagineuses du nez. Si cet expérimentateur se fût rencontré, il eût été émerveillé de la facilité avec laquelle on explore tous les points de l’apophyse basilaire et de ses dépendances. Et dès lors, que de paroles, que de

raisonnements inutiles et de divagations sur le meilleur mode opératoire on se fût épargné !

Forme du Pédicule des polypes pharyngiens. — Tantôt ils naissent par une implantation rétrécie et présentent la forme pédiculée d’une manière bien nette et bien distincte : ceux qui sont dans ce cas se prêtent parfaiement bien au passage de la chaîne pour l’écrasement linéaire: tantôt 1 implantation est en quelque sorte diffuse et occupe une certaine étendue sur les surfaces d’où se détache la tumeur.

Migration des polypes pharyngiens. - Leur apparition au pharvnx doit ctre considérée comme la première étape des migrations successives que présentent dans leur marche envahissante ces tumeurs si remarquables

. ®S P0%S’ (Iuel,e fJue soit Ieur 01’igine, soit dans le tissu osseux luiemc, soit dans son périoste, soit dans ses entourages cartilagineux sont feos d abord en dehors des parois du pharyn*, et pour arriver à loT ver la muqueuse de cette cavité, ils suivent la marche que voici :

aes parois du pharynx à la partie supérieure de ce conduit n’étant con

r TnëTr0Se «^-Pharyngienne et quelques fitr« i e 11 constrlcteur supérieur, la tumeur produit un éraillement

Lorsque le polype, arrivé dans le pharynx, y a atteint un développement pins ou moins considérable, il tend à pénétrer dans toutes les cavités qui se présentent sur son passage. Il y envoie des espèces de «limitations qui refoulent le tissu osseux, le détruisent et pénètrent quelquefois jusque dans la cavité orbitaire et môme dans la cavité encéphalique.

* Indiquons maintenant les divers sens dans lesquels se propagent- les digitations que fournissent ces polypes.

1° Digitation des sinus sphénoïdaux. — Plusieurs exemples de cette pro pagation ont été soumis à la Société de chirurgie. Ainsi, sur une pièce présentée par M. Giraldès, on voit que l’un des prolongements de la tumeur entre dans le sinus sphénoïdal, agrandit cette cavité, amincit, use ses parois et les traverse du côté du crâne par des prolongements secondaires. {Bull, de la Soc. de chir., séance du 3 avril 1850.)

o° Digitation nasale. — Elle se prolonge tantôt dans 1 une des naiines, tantôt dans les deux narines à la fois, en détruisant la cloison. Chez certains sujets, elle atteint jusqu’à l’orifice antérieur des narines et dilate les ailes du nez, quelquefois même la racine de cet organe; chez d’autres, elle n’occupe que les parties profondes de la fosse nasale. A l’intérieur de la cavité nasale, le développement progressif de la digitation dont nous parlons agrandit cette cavité par le refoulement de ses parois osseuses; quelquefois cette digitation déprime de haut en bas la voûte palatine, et vient, à travers cette cloison ostéo- membraneuse, faire directement saillie dans

la bouche. . , , . ,

3° Digitation du sinus maxillaire. — Elle n est habituellement qu une

dépendance de la digitation nasale, qui, après avoir détruit la paroi externe de la fosse nasale, envahit le sinus maxillaire.

Ao n ea est de même de la digitation des sinus frontaux dont nous avons

eu un très-bel exemple sur un sujet qui a été opéré par nous.

50 Digitation zygomatique. - Cette branche, qui vient contourner la face externe et postérieure de l’os maxillaire supérieur, tandis que la digitation du sinus y pénètre par son centre, se développe du cote de la joue, soit qu’elle détruise l’apophyse ptérygoïde, soit que, passant au mo>en d’un pédicule étroit à travers le trou sphéno-palatm plus ou moins agranc 1. elle vienne former une tumeur secondaire qui proennne a la région

^Digitatim orbitaire. - Elle n’est aussi, elle, qu’une dépendance de la digitation nasale. Elle se produit par la destruction de la portion plan de l'ethmoïde. Elle donne lieu aux apparences d’une tumeur lacrymale avec intégrité ou ulcération de la peau. Elle peut se manifester sur un sert des orbites ou sur les deux en même temps, ainsi que nous en avons vu un exemple qui sera rapporté plus tard (Obs. de M. Duval). Elle peut mune déterminer un certain degré d’exophthalnne.

1° Digitation encéphalique. — Dans certains cas, e no ai 1

TITRE 11

îlle s’est développée dans les sinus sphénoïdaux et jusque dans les sinus ‘rontaux, la tumeur, n’étant plus séparée de l 'intérieur du crâne que par

elle

frontaux,

une lame osseuse très-fine, peut détruire cette dernière et se mettre en communication directe avec l’intérieur de la boîte crânienne, arriver au contact de la dure-mère, et quelquefois même la perforer.

A présent que nous avons des idées bien nettes sur l’origine habituelle de la tumeur et sur ses divers embranchements, nous serons beaucoup plus à même d’apprécier la valeur des méthodes qui, aux diverses époques ' de la science, mais particulièrement à l’époque contemporaine, se sont disputé l’honneur d’être adoptées par les praticiens pour le traitement chirurgical des polypes naso-pharyngiens.

Ces méthodes sont : 1° la cautérisation, 2° la ligature, 3° l’excision, -4° enfin l’écrasement linéaire.

1° La cautérisation. — Il nous suffira de rappeler que nous avons eu plus d une fois à en faire l’appréciation à l’occasion de la plupart des tumeurs. Le lecteur trouvera, dans les chapitres oü il a été question de ces tumeurs, tous les éléments nécessaires pour se former une conviction sur la valeur que pourrait avoir la cautérisation comme moyen principal, et surtout comme moyen exclusif de traitement pour les polypes de la base du crâne.

2° La ligature. — On pourrait mettre tout d’abord ce moyen hors de cause en opposant à 1 idée qu’il représente le seul fait de la configuration bizarre et des prolongements multiples que fournissent ces polypes. 11 n’est donc point nécessaire de rappeler tous les inconvénients de l’action lente, horriblement douloureuse et putréfiante de la ligature sur les tumeurs placées à l’entrée des voies digestives et respiratoires, pour que le lecteur comprenne à l’instant même la nécessité d’exclure l’emploi de ce moyen.

3 L excision. G est ici que se sont révélés les efforts les mieux combinés pour résoudre la difficulté. Déjà un pas très-important fut fait vers la solution de la question, le jour oü Manne conseilla de diviser le voile du palais pour agir plus directement sur les polypes pharyngiens d’une extirpation difficile. Quoiqu’il n’y ait pas grande ressource à tirer de cette opération, elle est d’un grand mérite à nos yeux. Elle indiquait la voie dans laquelle il fallait s’engager; elle apprenait aux chirurgiens à faire le saciifioo intelligent d’organes parfaitement sains pour arriver à la destruction de parties malades. Pour tout dire, en un mot, elle nous apparaît comme le germe fécond d’où sont émanées les tentatives bien autrement audacieuses qui ont été faites depuis.

Toujouis est-il que, quand on lit les anciens auteurs, les observations de

. 1 5 i 111 tiiiuiuiib ciuiuuib, observations de

; wdran, par exemple, et celles rapportées par Levret, on conserve l'idée une douloureuse impuissance de la chirurgie. Dupuylren lui-même dans ' lis opérations qu'il a faites pour ce goure de tumem-s! n'a point obtenu de

résultats digues d’être cités, et ceux qui ont suivi sa pratique savent qu’à cet égard elle n’était pas brillante. Il faisait de nombreuses incisions pour fendre le nez, les lèvres et les joues, afin de mettre à découvert toutes les. ramifications du polype, et le succès même n’était obtenu qu’au prix d’une grande difformité.

Indiquons donc avec ordre les diverses méthodes qui ont été proposées pour l’excision :

1° Procédé de Manne. — C’est celui qui consiste à fendre verticalement le voile du palais. Le mode de construction de ce voile membraneux, qui, très-mince près de son extrémité libre, où il peut s’écarter facilement, devient très-épais vers sa base où sa division ne rend presque aucun service, ne permet de tirer qu’un très-faible parti de l’incision conseillée par Manne. C’est autre part qu’il faut chercher la valeur et l’importance de cette modification ingénieuse qui, comme nous l’avons dit, est la source de plusieurs autres procédés.

2° Ablation du maxillaire supérieur. — Cette ablation peut être totale ou partielle.

La résection de l’os maxillaire supérieur a été pratiquée par M. Syme, d'Edimbourg, le 12 août 1832, huit ans par conséquent avant que M. Flaubert fils pratiquât cette opération. Voici le résumé succinct de l’observation de M. Syme :

Obs. — Enfant de 13 ans, entré à l’hôpital d’Edimbourg en janvier 1832. Polype des fosses nasales apparaissant à l’orifice antérieur de la narine droite.

On tente d’abord d’extraire le polype avec des pinces,]après avoir préalablement incisé la narine. On essaie à plusieurs reprises d’arracher la tumeur tout à la fois par le nez et par la bouche. On n’obtient que quelques débris du polype.

Le malade est renvoyé dès que l’incision de la narine est guérie. Il revient le 12 août très-affaibli et la face profondément altérée. La tumeur fait saillie hors les narines et derrière le voile du palais. Les insertions du polype s’étendant tout autour de l’orifice postérieur des fosses nasales, on se décide à pratiquer l’ablation du maxillaire supérieur.

L’os est enlevé et la tumeur extraite en totalité. Mort quatre jours après.

A l’autopsie, on découvre un autre polype qui prend naissance dans la narine gauche et adhère non-seulement à tout le bord supérieur et latéral de son orifice pharyngien, mais encore à la base du crâne. Ce polype, refoulé par le premier, avait échappé à la vue lors de l’opération.

M. Flaubert fils, ayant à opérer un malade qui avait déjà été opéré par son père, eut recours à ce procédé. Il s’agissait d’un polype fibreux du pharynx, récidivé, avec développement considérable et complication d embranchements dans les cavités voisines. Pour éviter une opération trop difficile, M. Flaubert jugea préférable d’enlever l’os maxillaire supérieur, afin de séparer sûrement le pédicule du polype. Le succès répondit a soii

attente , mais cette opération fut assez mal accueillie alors par les chirurgiens et fut l'objet de critiques assez vives.

En 1848, M. Michaud de Louvain, ayant à traiter un cas semblable, eut recours aussi à l’ablation du maxillaire supérieur, et communiqua son très-heureux résultat à l’Académie de médecine de Belgique.

En 1849, M. Robert présenta à la Société de chirurgie un polype fibreux pharyngien offrant des embranchements multiples qui s’étendaient, l’un dans la fosse zygomatique, l’autre dans les fosses nasales, un troisième jusqu’au larynx. Ce polype avait été enlevé sur un jeune homme de dix-neuf ans par le procédé de l’ablation du maxillaire supérieur. L’opération fut très-longue et très-douloureuse, mais le résultat fut aussi satisfaisant que possible.

Voici les raisons qui s’élèvent en faveur du procédé de l’ablation totale :

1° En raison de la disposition la plus habituelle des polypes du pharynx, il faut du jour et de l’espace pour pratiquer leur ablation, et le moyen d’en avoir, c’est d’enlever le maxillaire supérieur correspondant à la tumeur.

2° Un des principaux avantages du même procédé, c’est d’ouvrir une portion de la voûte palatine, voûte qui est le plus grand obstacle à l’action des doigts, laquelle est bien supérieure à celle des instruments.

3° Il est souvent utile, pour arrêter les hémorrhagies redoutables auxquelles donne lieu, dans certains cas, la destruction définitive du point d’implantation des polypes, de pratiquer des cautérisations soit avec le fer rouge, soit avec le caustique devienne (1). Or ces cautérisations seraient difficiles, si l’os maxillaire supérieur n’était pas enlevé.

Les arguments qui ont été dirigés contre le procédé de l’ablation du maxillaire sont les suivants :

1° Les polypes du pharynx pouvant être extirpés complètement sans recourir à une mutilation aussi considérable que l’ablation de l’os maxillaire supérieur, il est peu rationnel de recourir à un pareil procédé. — Cette objection suppose que l’éradication complète de ce genre de polypes ne constitue pas une opération très-difficile. Or, c’est précisément là le contraire de ce qui est.

2° On a encore dit que des opérations beaucoup moins graves que l’ablation du maxillaire supérieur, et qui consistent, soit à enlever l’apophyse montante de cet os, soit à ouvrir largement le sinus maxillaire, soit a fendre le voile du palais, pouvaient suffire pour mettre le chirurgien à meme d atteindre le but qu’il se propose. — Cette objection n’est pas sans

(1) \ oyez Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation, Paris, I85G.

valeur. Car il est évident (|ue tout c« qui est fait «le trop en pareille circonstance est mauvais, et que là où une ablation partielle du maxillaire supérieur pounait sullire pour la bonne exécution du procédé opératoire, il serait parfaitement déraisonnable de ne pas se contenter de cette ablation incomplète. Du reste, nous aurons occasion d’examiner plus à loisir cette question en nous occupant de la résection partielle.

Que l’ablation du maxillaire supérieur tout entier, avec son rebord alvéolaire et le soutien naturel que son squelette donne à toute une partie de la face, produise une perte regrettable, c’est assurément là une chose évidente et palpable; mais qu’un malade incomplètement débarrassé d’un polype du pharynx périsse par le fait d’une répullulation opiniâtre et des accidents qui s y rattachent, c’est un malheur plus grand encore. Or, entre deux maux, le bon sens nous dit qu’il faut choisir le moindre. Ce n’est pas en gémissant sur l’ablation du maxillaire supérieur et la mutilation qui en résulte, qu’on détournera les chirurgiens de la voie dans laquelle ils tendent à s engager, de plus en plus. Ce n’est qu’en leur donnant des moyens surs d arriver à l’extirpation complète des polypes pharyngiens par des procédés autres que celui de l’ablation du maxillaire supérieur, qu’on pourra les faire renoncer à cette grave mutilation. C’est ce que M. Nélaton a tenté par un procédé que nous indiquerons bientôt, c’est ce que nous avons tenté nous-même par un procédé que nous ferons connaître plus tard.

On peut donner comme type de l’application du procédé par ablation totale du maxillaire le fait suivant présenté par M. Alph. Robert à la Société de chirurgie, dans la séance du 17 octobre 1849.

Il s’agit d’un jeune homme de 19 ans, chez lequel un polype s’était développé dans la narine gauche depuis plusieurs années et avait répullulé après avoir été enlevé à diverses reprises. L’accroissement de la tumeur la rendit perceptible sur plusieurs points; le voile du palais fut refoulé par elle ; la joue gauche devint saillante, et la tumeur atteignit jusque vers le larynx.

Une seule incision futfaiteaux parties molles, commençant àla commissure des lèvres et aboutissant à l’os de la pommette. La tumeur avait une racine dans la fosse zygomatique. L’apophyse malaire et l’apophyse montante de l’os maxillaire, ayant été divisées par la scie, permirent de détacher la masse polypeuse, dont la portion inférieure fut énueléée avec facilité, à la manière d’un corps fibreux. Son implantation à la surface supérieure du pharynx, vers la colonne vertébrale, par un pédicule assez adhérent, futdétachée avec les ongles. L’artère maxillaire interne fut cautérisée, ainsi que le point d’implantation du polype aux vertèbres.

M. Robert a présenté à la Société ce polype fibreux dans son entier, c’est-à-dire avec les embranchements qui s’étendaient dans la fosse zygomatique, dans les fosses nasales, et jusqu’au larynx.

M. Robert convient cependant que l’opération acte affreusement douloureuse et a duré plus d’une demi-heure. Le pansement n’a été fait que cinq heures après l’opération, et la plaie a été réunie à l’aide de six points de suture. De la glace a été appliquée sur la tête.

L état du malade après l’opération fut assez grave ; mais le pouls, élevé d abord, s abaissa ensuite; lespointsde suture furent enlevés au cinquième jour. Le seul accident qui soit survenu, c’est un érysipèle de la face, mais il n’a pas offert de gravité.

On a été embarrassé de savoir si le polype était implanté à la base du ciane ou sui la colonne vertébrale. M. Robert incline à penser que l’implantation avait lieu sur les vertèbres.

Il 1 appelle qu un hiatus assez large du voile du palais avait été la conséquence de 1 opération. Or il a vu, en inspectant la bouche, la réunion exacte de cette division du voile du palais et une cicatrice parfaite, sans l’emploi spécial d’aucun moyen chirurgical ad hoc. (Bull, delà Soc. de chir , p. 397, 430.)

Résultat de V opération. — Dans la séance du 19 décembre 1849, M. Robert nous a présenté ce jeune homme.

Ce chirurgien fait remarquer que dans le cas actuel il n’y a ni dépression de la joue, ni prolapsus de la paupière ; les deux sections osseuses ont été laites avec la scie à chaîne très-nettement, et, dans la dissection des parties molles, l’instrument tranchant a rasé l’os ; l’agglutination des deux lambeaux du voile du palais s’est effectuée comme M. Robert l’avait indiqué lors de sa première communication, et l’on sent enfin vers le bord antérieur de.la joue une bride fibreuse, résistante, et qui paraît osseuse. De la sans doute aussi la raison pour laquelle la joue se trouve soutenue au lieu d’être déprimée.

Quant au résultat de l’opération à l’intérieur de la bouche , il présente 1 ouverture produite par l’ablation de l’os, ouverture communiquant avec la cavité nasale et limitée en arrière parla cicatrice du voile du palais. Cette cicatrice s’est consolidée, pour ainsi dire, par une bride résistante, qui lui sert de soutien et remplace le point d’appui formé précédemment pai le bord postérieur de l’os maxillaire.

Ce qui prouve que le procédé de l'ablation totale, malgré l’espace considérable qu il donne, ne garantit nullement contre la récidive, c’est l’observation suivante communiquée par M. Robert à la Société de chirurgie e 28 septembre 1853. 11 s’agit d’un malade sur lequel notre collègue a enlevé un polype fibreux naso-pharyngien.

Il avait cru devoir, pour atteindre le pédicule, sacrifier le maxillaire supérieur. L opérateur avait eu soin de ruginer et de cautériser le point d implantation de la tumeur. 1

* Pendant deux ans, le malade était dans un état parfait ; mais depuis il y a eu récidivé. Actuellement le vide résultant de l’ablation du maxillaire

est en partie comblé par la tumeur nouvelle qui se présente sous la forme d’un énorme champignon.

Méthode des résections partielles. — Nous avons à nous occuper des résections partielles du maxillaire supérieur, en tant qu’elles sont destinées à faciliter l’action chirurgicale dans la partie supérieure du pharynx.

D’abord il est évident, que la destruction du plancher de l’orbite est une chose tout à fait superflue, et dès lors condamnable, quand il s’agit d’attaquer les polypes du pharynx ; car le procédé d’extirpation, qui est

énormément facilité par la destruction de la voûte platine» ne tire absolument aucun avantage de la destruction «lu plancher «1e l’orbite.

Cette considération suffirait à elle seule pour nous ranger parmi les défenseurs de l’ablation partielle contre ceux de l’ablation totale du maxillaire supérieur. On peut acquérir toute l’étendue «l’action nécessaire pour les opérations les plus «lélicates et les plus compliquées dans le pharynx par le seul sacrifice du demi-plateau constitué par la voûte palatine avec son arcatle alvéolaire. Nous allons eil donner la preuve en rapportant un cas dans lequel l’opération avec conservation du plancher orbitaire nous a permis de faire l’extirpation complète d’un cancer qui occupait la partie supérieure et latérale du pharynx.

Obs. — Cancer du pharynx, de l'amygdale et du voile du palais. — Opération par un nouveau procédé. — Au mois de juillet 1849, M. Gosselin, désirant avoir l’avis de ses collègues de la Société de chirurgie, leur présenta une femme chez laquelle existait une tumeur de nature douteuse au côté gauche du voile du palais.

La Société, partageant l’opinion de M. Gosselin , pensa qu il s agissait d une tumeur cancéreuse du voile du palais, de l’amygdale et d une portion de la paroi latérale gauche du pharynx. Plusieurs membres firent aussi remai quel que l’un des ganglions maxillaires vers l’angle de la mâchoire était déjà envahi. L’événement démontra la parfaite exactitude de ce diagnostic.

Cette femme, âgée de 43 ans, présente à la voûte palatine une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, tumeur s étendant vers le pharynx et offiant les limites suivantes : A la partie antérieure la tumeur s avance jusqu à deux travers de doigt de l’arcade alvéolaire ; en arrière, si l’on cherche à circonscrire avec le doigt recourbé en crochet la face postérieure de la tumeui , on ariive dans le pharynx, sur les parois duquel elle appuie sans y adhérer, tandis qu’elle fait corps avec lui par sa partie latérale externe; à droite, cette tumeur envahit la voûte palatine par delà la ligne médiane, et refoule fortement la

luette, tendant ainsi à obturer l’isthme du gosier.

Considérant les progrès de la tumeur, redoutant les efiets qui devaient résulter de sa présence sur les fonctions de la respiration et de la déglutition, et enfin l’imminence d’une terminaison funeste, je me décidai à pratiquer l’operation, le jeudi 16 ««oût 1840, de la manière suivante :

Je commençai par faire la ligature de la carotide primitive pou.' me prémunir contre toute chance d’hémorrhagie; mais cette ligature ne fut pas aussi facile qu'elle semblait devoir l’être, parce qu’un ganglion lymphatique s allon-

gcait au devant de l’artère, simulant une anomalie vasculaire; il fallut donc l’enlever préalablement.

La ligature étant faite, une longue incision commencée à la commissure labiale fendit toute la joue jusqu’à l’angle de la mâchoire, en passant au dessous du canal de Sténon, qu’il fallait ménager.

La dissection du lambeau supérieur permit à un aide de le relever.

Une perte de substance fut alors pratiquée à la paroi antérieure du sinus maxillaire. L’ouverture ainsi obtenue permit d’introduire une des branches de la pince de Liston, au moyen de laquelle tut divisée la paroi interne du sinus, et par conséquent la paroi externe de la fosse nasale correspondante. C’est de la même manière que fut divisée la partie externe du sinus. Une troisième section fendit la voûte palatine depuis l’entrée de la narine gauche jusqu’au voile du palais. Les parties osseuses, qui retenaient encore ce fragment constitué par le plateau palatin, furent poursuivies et sectionnées avec le secours de la cisaille de Liston, et le fragment osseux fut complètement mobilisé. Dès lors, la tumeur put être facilement disséquée, et son ablation fut faite, ainsi que celle de la portion d’os comprise entre les deux coupes faites par l’instrument.

Le ganglion situé derrière l’angle de la mâchoire fut détaché. La plaie de la paroi buccale fut réunie par la suture entortillée ; l’adhésion fut prompte et à peu près complète dès le troisième jour, excepté dans un point resté fistuleux et dans le pertuis occupé par le fil de la ligature.

La tumeur était de nature cancéreuse. Quant à l’amygdale, il n’en restait aucun vestige.

L’opération s’est accomplie sans accidents, et le résultat semblait devoir en être très-satisfaisant. La ligature était tombée le quinzième jour; mais sept jours après la chute de la ligature, le 6 septembre, la malade a succombé. Voici les résultats de l’autopsie :

Il ne restait pas la moindre trace du tissu malade; il y avait cicatrisation complète des parties osseuses et de la plaie du pharynx.

11 n’existait aucun ganglion malade sur le trajet de la carotide, ni dans la région sus-claviculaire.

Dans le médiastin antérieur, existait, à quatre travers de doigt au dessous de la fourchette du sternum, un abcès qui m’a paru être de nature métastatique. Au sommet du poumon gauche, poumon qui répondait au côté opéré, existaient de vastes cavernes rameuses parfaitement cicatrisées, 11 y avait aussi plusieurs noyaux tuberculeux récemment ramollis.

H y avait un abcès tuberculeux à la racine des bronches du poumon droit. La tiachée, ainsi que les bronches, étaient remplies de matière purulente.

Larynx parfaitement intact. Il y avait eu de l’aphonie pendant la vie.

La carotide liée otFrait deux caillots adhérents l’un au dessus, l’autre au dessous du point sur lequel avait été appliquée la ligature. Le premier remontait jusqu’à la bifurcation de la carotide primitive, l’autre descendait jusqu’à un centimètre de la concavité de la crosse de l'aorte. (Voir pour plus de détails 1 observation rapportée in extenso dans le Traité de l'écrasement linéaire, p. 418.)

Quoique cette observation n’ait pas pour objet un polype du pharynx,

S EÛT. JV.

mais bien un véritable cancer, nous avons cru pouvoir le rapporter ici comme preuve que l’enlèvement «lu «Icmi-plateau maxillaire supérieur,

sans ablation de la totalité de l’os, pouvait ménager au chirurgien tout l’espace nécessaire pour exécuter dans le fond du pharynx les opérations qui, de leur nature, seraient les plus délicates et même les plus dangereuses.

A propos de la nature de la tumeur enlevée, nous ferons remarquer que les cancers du pharynx qui débutent par l’amygdale ne doivent pas être aussi rares qu’on pourrait le penser. Nous avons en ce moment même sous les yeux deux malades, dont l’un a été opéré par M. Demarquay pour une hypertrophie en apparence bénigne de l’amygdale droite. C’est un jeune homme chez lequel la marche du cancer a coexisté avec le développement d’une syphilis constitutionnelle parfaitement caractérisée, syphilis traitée, par notre excellent confrère M. Ricord, qui a bien voulu me prêter son concours pour une opération que j’ai dû pratiquer à ce malade, et sur laquelle j’aurai à m’expliquer dans la suite. Le second cas rn’a été offert par un magistrat de Nancy , sur lequel M. le docteur Schaken avait pratiqué cinq mois auparavant l’ablation de l’amygdale droite, atteinte d’une hypertrophie simple en apparence, et qui n’était, autre chose que le début d’une affection cancéreuse dont les caractères indubitables ont été mis en évidence dans plusieurs consultations, pour lesquelles j’ai réclamé le concours de MM. Velpeau, Cruveilhier et Ricord.

On m’a reproché dans le cas dont il s’agit d’avoir eu recours à la ligature préalable de l’artère carotide. Plusieurs de mes collègues se sont rattachés à l’idée qu’un fil passé sous cette artère en manière de ligature d’attente eût suffi pour donner toute la sécurité nécessaire pendant l’opération sans rien engager de définitif à l’égard de l’oblitération du vaisseau. L'idée de la ligature d’attente, je l’accepte, mais je ne conseillerai jamais a un chirurgien de s’engager dans une ablation «te cancer envahissant la partie latérale «lu pharynx, et dont les limites ne sont pas rigoureusement déterminées, sans avoir pris au préalable la garantie temporaire ou définitive d une ligature «le la carotide primitive ; car il pourrait fort bien arriver qu’au milieu de la dissection de la tumeur, l’ouverture de la carotide interne fît périr sur-le-cbamp le malade entre les mains de l’opérateur.

Ce qu’il importe de constater, et c’est là le but principal de la relation «pie nous avons faite de l’observation précédente, c’est que la seule ablation du demi-plateau maxillaire, sans intéresser la paroi inférieure de l’orbite, a suffi pour l’exécution complète du procédé opératoire. Il est donc permis de penser qu’il en serait de même pour l’ablation des polypes du pharynx, quelque difficile que fût cette ablation.

Procédé de M. Nélalon. — Dans le but de faciliter l’application des caustiques, après l’ablation des polypes naso-pharyngiens, M. Nélaton ou-

vre de la bouche au pharynx, à travers le voile et la voûte du palais, un passage, au fond duquel on voit à nu les implantations du polype, et par où on porte le caustique.

L’opération se divise en quatre temps.

Premier temps. — Le chirurgien fait ouvrir largement la bouche du patient, saisit avec une pince convenable le voile du palais qu’il divise sur la ligne médiane à l’aide du bistouri ou des ciseaux, et prolonge cette incision sur la voûte palatine dans l’étendue de 2 centimètres. Il doit avoir soin de faire pénétrer le bistouri jusqu’aux os.

Deuxième temps. — A l’extrémité antérieure de cette première incision, que l’on peut regarder comme la branche verticale d’un T, il en fait une seconde d’une longueur égale, mais dirigée transversalement ; puis il décolle la muqueuse à droite et à gauche avec un grattoir, un crochet mousse, ou même une spatule.

Troisième temps. — A l’aide de ciseaux droits dirigés transversalement le long du bord postérieur de la voûte, il sépai’e la lame supérieure du voile du palais de la lame inférieure dans l’étendue de 1 centimètre de chaque côté, sans toucher en rien aux lambeaux palatins décollés.

Quatrième temps. — Chacun de ces lambeaux est accroché au moyen d’une érigne maintenue par un aide; la voûte est perforée avec un poinçon aux deux extrémités de la section palatine transversale, et la pince de Liston fait éclater la portion osseuse intermédiaire aux deux perforations et avec elle une bonne portion du vorner.

En retirant les parcelles d’os restées adhérentes à la muqueuse des fosses nasales, il faut prendre garde de ne pas enlever cette membrane. On se borne à la diviser sur la ligne médiane, et à la rejeter au besoin à droite et à gauche ; car plus tard, accolée à la membrane palatine, elle donnera naissance à une nouvelle sécrétion osseuse ou cartilagineuse.

L’opération capitale terminée, il devient facile d’agir sur ' le polype et d’en faire l’excision avec des ciseaux courbes. ( Revue médic.-chirur ., août 1850, p. 92.)

Par la section de la voûte palatine, on a découvert la masse du polype. M. Nélaton le saisit alors avec des pinces de Museux, ou bien il enroule autour de la base du polype un fil très-fort plié en plusieurs doubles, l’attire à lui, puis, à l’aide de ciseaux très-solides, il en excise, séance tenante, la plus grande partie en approchant avec l’instrument le plus près possible des insertions de la tumeur. Il revient plusieurs fois dans le cours du traitement à l’excision pour avoir toujours à nu une surface nette sur laquelle le caustique puisse mordre plus énergiquement. M. Nélaton ne pratique pas la cautérisation immédiatement après l’opération : il attend quelques jours pour que l’hémorrhagie ne nuise pas à l’action des caustiques. Il emploie l’acide azotique monohydraté, au moyen d’un tube de verre ouvert a ses extrémités, et dans lequel on pousse, avec une baguette

de fil de fer, une petite boulette de coton imprégnée d’acide jusqu’au contact de la tumeur. Cette opération est répétée tous les jours ou tous les deux jours.

La slaphyloi aphie est employée comme opération complémentaire dans le but de rétablir les parties dans leur état primitif, quand on a détruit le mal jusque dans ses dernières racines. (Thèse de M. Ferrier, Paris, 185o.|

Le procédé savant et ingénieux dont nous venons de donner l’analyse nous paraît signaler un progrès réel dans le traitement des polypes pharyngiens. D’abord il ouvre une voie de plus pour arriver à ces tumeurs. En second lieu, il répond à une indication très-importante, celle qui naît du lait de leur tendance à la répullulation.

Ablation des polypes du pharynx et des polypes sarcomateux du ne* par écrasement linéaire suivi d’autoplastie.

Le procédé conçu par nous pour l’application de l’écrasement linéaire aux polypes de la voûte du pharynx aussi bien qu’aux polypes nés sur un point quelconque des fosses nasales, quand l’extraction de ces polypes est difficile, comprend deux temps distincts, l’un qui s’exécute au moyen des agents habituellement employés pour la section des os et des parties molles, l’autre qui constitue le broiement linéaire lui-même.

L’emploi du broiement linéaire est justifié ici par ce fait d’observation, que l’ablation des polypes dont nous nous occupons a donné lieu quelquefois à des hémorrhagies compromettantes pour la vie du malade ou susceptibles par leur violence d’arrêter l’exécution commencée du procédé opératoire. Ainsi nous trouvons dans les Bulletins de la Société de chirurgie une observation très-curieuse rapportée par M. Giraldès, et dans laquelle on voit que l’opérateur, après avoir attaqué les parties antérieures d’un volumineux polype nasal, vit survenir une hémorrhagie très-abondante, qui l’obligea de remettre à d’autres temps le complément de son opération.

Il est donc évident qu’avec l’emploi du bistouri, et même des ciseaux, conseillés aujourd’hui par tous les auteurs qui de nos jours se sont occupés de cette question, on ne peut jamais rester dans une sécurité parfaite pendant tout le temps que dure l’excision, quelquefois laborieuse, de ces polypes. Il y avait donc là, selon nous, place à une intervention légitime de la part du broiemerît linéaire.

Gomme l’opération que nous avons proposée et déjà mise à exécution, est constituée par la réunion de deux modes d’action très-distincts, nous apprécierons chacun de ces deux modes en particulier. Nous allons exposer d’abord les bases, ou si l’on veut, le point de départ de notre procédé.

Il s’appuie sur les considérations suivantes :

A. L’ouverture naturelle de l’orifice antérieur des fosses nasales, quand cette ouverture est momentanément agrandie par l’ablation de l’auvent nasal, donne vers la voûte du pharynx, aussi bien que vers la voûte des fosses nasales dans toute son étendue, le plus lnrgje accès «lui ait encore été ouvert par la médecine opératoire vers la hase du crftnc.

H. La présence des polypes fibreux, fibro-plastiques ou cancéreux des fosses nasales ayant presque toujours détruit soit le vomer, soit les cornets, il résulte de là qu’une fois le premier temps de notre opération exécuté, le chirurgien a immédiatement sous les yeux la tumeur à extraire.

C. L’agrandissement de l’orifice nasal par l’ablation de l’auvent nasal raccourcit le diamètre antéro-postérieur de la voûte naso-pharyngienne, de telle sorte que le doigt a la longueur suffisante pour pénétrer directement et sans difficulté sur tous les points, quels qu’ils soient, de l’implantation du polype. Nous venons d’indiquer les bases de ce procédé ; en voici les avantages :

1° Il n’est aucun procédé opératoire qui donne un accès aussi large et aussi facile sur tous les embranchements des polypes naso-pharyngiens. Pour s’assurer de cette vérité, qu’on veuille bien un instant, el par la pensée, mettre en regard chacun des procédés successivement proposés, avec cette série de digitations qui commence à la digitation frontale pour finir à la digitation sphénoïdale, et l’on aura sur-le-champ une idée nette de la valeur des divers procédés à cet égard.

2° Il n’est aucun procédé qui soit d’une exécution aussi rapide, car il ne suppose aucune opération préliminaire difficile.

:i° Ce procédé est celui qui expose le moins aux inconvénients de l’écoulement du sang dans la gorge pendant l’opération, Car on peut faire une grande partie de celle-ci en évitant, par la seuïeMndlinaison de la tête en avant, tout écoulement de sang dans le pharynx.

•4° La vue pénètre au sommet du pharynx beaucoup plus facilement par ce procédé que par aucun autre.

On ne sait pas toujours quel est le lieu précis d’implantation des polypes naso-pharyngiens. L’expérience a démontré qu’il peut se trouver sur les cornets, sur la cloison, sur des points inattendus. Or cette circonstance, qui peut devenir un grave empêchement dans l’emploi des autres procédés,' n’est jamais la cause d’une surprise déconcertante avec la méthode que nous proposons. 1

Si notre procédé s’attaque à la conformation des parties, il respecte toutes les fonctions importantes ; car il ne compromet ni la mastication ni la déglutition, ni la parole.

o° La guérison est plus rapide que par aucun autre procédé. En effet ’ no s agit plus que d’une simple restauration autoplastique, dont le lameau se réapplique facilement aussitôt* après l’ablation du polype.

b Ce procédé permet mieux qu’aucun autre l’emploi le plus direct, et

par opposition les uns aux autres, de deux doigts introduits dans la bouche et recourbés derrière le voile du palais, et d’un doigt conduit d’avant en arrière dans la fosse nasale.

7° 11 permet aussi bien, et mieux qu’aucun autre, l’application immédiate des caustiques sur les points d’implantation de la tumeur.

8“ Il n entraîne que fort peu de difformité ; mais cela ne sera complètement vrai que quand on aura soin de laisser adhérer au lambeau cutané 1 auvent nasal formé par les os propres du nez. Les faits d’aposképarnismos sont là pour établir la possibilité d’une réunion après détachement d’une partie osseuse formant pièce commune avec les téguments.

Quel est donc maintenant ce procédé opératoire ?

Faisons connaître d’abord l’appareil nécessaire pour son exécution. Il comprend, outre les objets d’usage général, les instruments suivants :

1° Le perforateur dont je fais usage dans les résections et qui se trouve décrit et figuré dans mon Trniiè des Résections, t. I, p. 612.

2° La forte cisaille de Liston ;

3° Trois scies à chaîne toutes disposées à l’avance ;

4° Un davier et un élévatoire;

5° Une curette, des tenettes volumineuses comme pour l’opération de la

Fi (j. a G.

La figure 3G représente le moment où le lambeau nasal, ayant été complètement détaché en haut, en bas et sur la partie latérale gauche, est entièrement renversé sur la joue droite, et laisse apercevoir la cavité des fosses nasales largement béante par suite du refoulement de la cloison et des cornets. — B indique la bosse frontale, A, le lambeau nasal renversé et vu par sa partie postérieure; C indique le relief formé par le polype.

taille, une gouge, des sacs de baudruche remplis de glace, enfin l’écraseur linéaire.

L’appareil étant disposé, on procède à l’opération de la manière suivante :

Le malade, assis sur un siège peu élevé, sans dossier, et placé un peu obliquement en face d’une fenêtre, a la tête soutenue par un aide. Une alèze qui enveloppe les bras vient se nouer en haut à la nuque, et en bas à la hauteur des reins.

L’opérateur, placé en face du malade, pratique une incision transversale d’une orbite à l’autre, fait tomber sur cette première incision, du côté gauche, une section verticale descendante un peu oblique ; puis, arrivé au niveau de la partie inférieure de l’orifice des narines, change brusquement de direction et pratique une incision transversale qui s’étend de

gauche à droite dans toute la largeur de la partie inférieure du nez. De

cette manière, le ne/ se trouve inscrit dans un lambeau rectangulaire qui ne tient plus que par un seul côté, au reste de la face.

Les tissus cutané et cartilagineux qui constituent l’enveloppe extérieure et une partie de la charpente nasale sont alors séparés par de larges et rapides incisions, de manière a permettre de rejeter ce lambeau nasal tout d’une pièce sur la joue droite. '

t-e piemier temps de 1 opération une fois terminé, on doit s’occuper de 1 agrandissement de l’orifice antérieur des fosses nasales par des sections osseuses faites de la manière suivante.

Au moyen du trépan perforatif, on pratique une ouverture qui conduit de l’une des orbites dans celle du côté opposé. La scie à chaîne, introduite à travers ce conduit, permet de sectionner en une seule fois, et d’arrière en avant, les puissantes attaches qui unissent au frontal, la base des os du nez, ainsi que le sommet des apophyses montantes du maxil-

laire supérieur.

II s’agit alors, pour enlever l’espèce d’auvent que représente la voûte osseuse externe du nez, de faire partir de chacune des deux extrémités du conduit interorbitaire qui vient d’être pratiqué, une section oblique qui va de chaque côté rejoindre le bord de l’orifice cordiforme des fosses nasales, et de cette manière on ouvre une voie spacieuse, surtout lorsqu’on la complète par la section de quelquesunes des lamelles qui, sous le nom de cornets ou de cloisons, pourraient encore exister dans les fosses nasales. Celte voie, large et sûre, peimel d atteindre avec le dernier degré de précision tous les points de la voûte nasale et de la voûte pharyngienne.

Fig. 37.

" La figure 37 représente le moment de l’opération où, le lambeau nasal ayant été complètement disséqué, on procède à l’agrandissement de l’ouverture nasale antérieure, et où l’on commence par faire pénétrer d’une orbite dans l’autre un poinçon ou trépan perforatif, traçant la voie par laquelle va être conduite la scie à chaîne destinée à diviser les articulations frontales des os propres du nez et de l’apophyse montante de 1 os maxillaire. — A, A, A représentent trois des côtés d’un rectangle formé par la dissection du lambeau ; D, le manche du perfoîateur; B, la cloison ; C, le lambeau nasal renversé sur la joue droite.

Los choses sc présentent alors dans les conditions les plus favo-

‘empS <le r0péralto" = “lui ¥* eonsisu % Chaine de 1 ècraseur autour du pédicule du polype

ou ZCTUrnCr aV“ '* Cl'aine de l’écraseur les attaches nharymrienr

IS-pba^g, canes ** ^ ^ « Æl

ir.