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On peut, après avoir introduit l’écraseur courbe dans la cavité nasale, laisser pendre la chaîne de cet instrument dans le fond du pharynx. Deux doigts, introduits par la bouche jusque dans la cavité pharyngienne, étalent cette chaîne et lui font former une anse que les mûmes doigts refoulent aussi haut que possible vers la base de la tumeur.

Il est encore un autre procédé que j’emploie pour passer un fil conducteur en arrière du pédicule du polype dans lés cas où, par son volume et par ses embranchements multiples, il met obstacle à l’installation de la chaîne d’après le procédé ci-dessus indiqué.

Je prends deux tubes exactement semblables à la sonde qu’on emploie pour le cathétérisme de la trompe d’Eustachi. Ces tubes ne diffèrent de la sonde en question que par un diamètre sensiblement plus grand. De ces deux tubes, l’un, plus petit que l’autre, est disposé de telle façon que l’extrémité de la canule du plus petit tube, peut être facilement reçue dans l’extrémité de la canule du plus gros.

Les deux tubes sont placés sur les côtés du pédicule et se regardant par

leur concavité.

Lorsque les deux tubes viennent d’être emboîtés l’un dans l’autre, il importe de s’assurer de la conservation de leur perméabilité. Dans ce but, on souffle fortement à travers le plus petit tube, et, si le passage de l’air se fait sans difficulté, c’est la preuve que l’on peut engager la bougie qui doit servir de conducteur au fil destiné à entraîner la chaîne de l’écraseur.

On pourrait aussi, afin de prévenir l’engorgement des tubes par la pénétration dans leur intérieur de quelques parcelles du polype au moment où l’on cherche à les engaîner, les pourvoir d’un mandrin qui ne serait retiré qu’au moment même où, étant arrivés bout à bout, ils n’ont plus qu’à être emboîtés l’un dans l’autre. . j

L’un de ces instruments est placé de manière à contourner la base du polype par un côté. L’autre tube, contournant le côté opposé de la base du polype, vient à la rencontre du premier. Les deux canules s’emboîtent l’une dans l’autre, et vous avez alors un canal métallique entourant tout le pédicule de la tumeur en arrière. Il suffit alors d’introduire par le tube le moins volumineux l’une de ces bougies élastiques dites filiformes, d’une longueur assez considérable pour que cette bougie, quand elle est poussée à travers le plus petit des tubes, vienne sortir par un trajet récurrent jusqu'au pavillon du plus gros. On désemboîte les tubes, on les retire chacun de son côté. Ils laissent alors, sous forme d’anse, autour du collet de la tumeur la bougie qui les a traversés. A l’une des extrémités de la bougie on attache un fil qui entraîne avec lui la chaîne de l’écraseur, laquelle se trouve ainsi disposée autour de la base de la tumeur. Il ne s’agit plus que de réarticuler avec la crémaillère celle des deux extrémités de la chaîne qui avait été attachée au fil conducteur, et l’on termine l’opération en taisant agir l’écraseur linéaire, d’après les règles qui ont été déjà formulées.

La première opération qui ait été faite d'après le plan et les principes exposés ci-dessus a eu lieu en janvier 1854. Toutefois nous ferons remarquer que, d’une part la nature de la tumeur, et de l’autre la voie plus que suffisante offerte par l’orifice antérieur des fosses nasales que le polype avait agrandi, n’ont pas nécessité l’emploi des sections osseuses dont nous avons parlé.

Obs. — Ablation d'un énorme polype charnu occupant la totalité des fosses nasales, des sinus frontaux et des sinus maxillaires, avec destruction des masses latérales de l'ethmoïde. — M. D..., âgé de 40 ans, maire d’une petite commune de Normandie, est atteint depuis trois ans d’un polype des fosses nasales.

Le début de la tumeur s’annonça, en février 1851, par un peu d’enchifrènement qui fut accompagné d’hémorrhagie nasale abondante. Fiy * 38‘

En octobre de la même année, il La figure 38 représente le moment de l’opé survint une hémorrhagie tellement 0Ù..la,chf)îne de Raseur, conduite,

considérable, que le malade croil n’a-

ci amenee a bonne conslriction va onerer l:i voir pas perdu moins de deux litres séparation de la tumeur à sa base.- La lettre A e sang, et qu’il fut laissé pour indique le polype composé de deux lobes volu- ,mort‘ mineux, et serré à son pédicule par la chaîne

En février 1852, un an après le métallique D; E, la gaine de l’écraseur mise début des accidents, M. D... s’aperçut 60 P,acedans la partie la plus élevée des fosses en portant le doigt dans la narinp, nasales> dont t’orîfiee antérieur a été suffisam-

qu elle renfermait un cens charnu T1."8™11!1 <la"s le vertical ; B. 1-orillce r „ tr . , y c ainu* anterieur des fosses nasales largement ou-

Le 14 mars de la meme année, vertes; C, la trace du lambeau nasal rejeté à peie par M. Leprestre, chirurgien droite, et indiqué ici par une ligne ponctuée en cnet de I Hotel-Dieu de Caen, le qui en montre la position, malade éprouva une nouvelle hémor-

rhagiedont0"^^,^86 rendre maître> La gudrison duc à cette première d^n Vr" maintlntPendant quatre mois. Mais en juillet 1852, survint un neu léîoutâ:erent’ ^ trèS*Vi0lCntS maux de lêle ^ rendirent nécessaire" le

Dans les premiers jours de septembre 1852, nouvelle hémorrhagie A dater

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(linata eüme épo,T' Se ma"ite(e »» ■»*! 4e «le d'une violence ovtraor ima"e’ <|UI du,'C av“ a intensité pendant quinze jours, au bout d ,:

quels les douleurs disparaissent brusquement. Alors apparaît à gauche une fausse tumeur lacrymale; puis une tumeur semblable se développe à droite, celle-ci moins volumineuse que la première.

Les accidents se calment jusqu’au Ier mars 1853; mais la respiration par le nez est complètement interceptée.

1er mai. — Les maux de tête reparaissent, suivis d’un délire tellement violent, qu’il y eut nécessité de garder le malade nuit et jour. Le retour à l’état normal ne se üt que vers la fin de 1853.

Juillet 1853. — Maux de cœur et vomissements; hémorrhagies et écoulement de pus par les narines.

Août. — Un peu plus de calme.

Septembre. — Recrudescence des accidents, qui éclatent avec assez de violence pour décider le malade à venir à Paris réclamer les secours de l’art.

Il est soumis par le docteur M... aune opération qui dure deux heures et demie.

Un grand nombre de fragments de la tumeur ont pu être enlevés. 11 en résulte la cessation des maux de tête. De retour chez lui, le malade éprouve un soulagement de plus en plus marqué.

Mais, six semaines après, les maux de tête reviennent et s’accompagnent de quelques hémorrhagies. Les douleurs continuent d’être très-vives jusqu’au 26 janvier 1854. Il se présente alors dans l’état suivant :

La racine du nez, considérablement élargie, présente sur chaque partie latérale une tumeur lacrymale de mauvaise nature. Celle de droite est fongueuse et saignante depuis longtemps; celle de gauche n’est pas ouverte. Le sens de la propagation des douleurs indique l’extension du mal dans les sinus frontaux. L’oblitération des narines est complète, et, quels que soient les efforts du malade, il lui est impossible d’y faire passer la moindre quantité d’air.

Le doigt, introduit dans la bouche et conduit vers l’orifice postérieur des fosses nasales, fait reconnaître la destruction de la cloison et la présence d’une tumeur ayant à peu près la consistance des corps fibreux. Le petit doigt, introduit à travers les narines, est bientôt arrêté par une masse résistante qui saigne au moindre contact.

L’opération ayant été décidée, il y fut procédé dans la matinée du 29 janvier 1854, d’après le mode que nous avons décrit, du moins en ce qui concerne le premier temps. Ce premier temps de l'opération (formation du lambeau nasal) une fois accompli, on fit quelques ligatures, et ion se mit en de\oii d’explorer avec le doigt la disposition de la tumeur dans les cavités de la face.

Le résultat de ces tentatives d’exploration nous fit reconnaître une masse assez compacte, et cependant friable, ce qui nous fit espérer d’arriver au but d'une manière sûre, sans avoir besoin de jeter bas l’auvent nasal. Partie avec les doigts, partie avec des pinces à polypes, nous parvenons à arracher piece a pièce un énorme polype. Chacun des embranchements de celui-ci est enlevé, et cette extraction met à même d’explorer avec le doigt les cavités partielles qui leur servaient de réceptacle. C’est ainsi que l’on pénètre successivement dans les deux sinus frontaux, donl le droit remonte très-haut et se trouve beaucoup plus dilaté que le gauche. On pénètre aussi dans l’emplacement de 1 ethmoidc : dont il ne reste d’autre vestige que la lame criblée.

Le doigt pénètre encore dans les deux orbites, et fait constatci pai le con ac

des globes oculaires que les portions orbitaires du polype ont été entièrement enlevées. La paroi interne du sinus maxillaire est complètement détruite ainsi que toute trace des cornets, de telle sorte qu’on ne trouve plus sur les parties latérales que deux vastes excavations indiquant que l’os maxillaire supérieur n’est plus réduit de chaque côté qu’à une coque encore solide et résistante, quoique peu épaisse.

Quant à la portion de la tumeur qui débordait en arrière l’ouverture des fosses nasales, celle portion, s’étant échappée pendant le cours de l'opération et étant tombée dans le pharynx, fut aussitôt expulsée par un violent effort de régurgitation.

Le voisinage du cerveau, que nous nous attendions à trouver dénudé par destruction de la lame criblée, ne nous avait pas permis de songer un seul instant à comballrc l’hémorrhagie par l’application du cautère actuel. Nous avions donc substitué à l’appareil de la cautérisation hémostatique, un certain nombre de pinceaux imprégnés de perchlorure de fer. Après avoir complété celte laborieuse énucléation, chacun des confrères qui voulaient bien nous assister fut invité à parcourir avec le doigt tous les recoins du vaste emplacement naguère occupé parla tumeur. Aucun vestige du produit morbide n’ayant été trouvé, on procéda à la réapplication rhinoplaslique du lambeau qui avait été rejeté sur la joue gauche, et de nombreux points de suture rétablirent, autant que faire se pouvait, la configuration normale.

Quoique le sang eût ruisselé, tant en avant qu’en arrière, pendant l’exécution du procédé opératoire, quoique de nombreuses artères eussent été divisées, il y a eu cela d’extrêmement remarquable que nous n’avons été obligé de recourir à aucune autre ligature qu’à celle de la terminaison de la faciale, et que cependant il n’y a pas eu d’hémorrhagie.

La tumeur, examinée au microscope par MM. Broca et Verneuil, n’a présenté lien autre chose que des éléments tibro-plastiques.

Deux cuirasses de sparadrap, imbriquées en X, furent appliquées sur la région nasale, d’après les principes du pansement par occlusion. Aucun accident n est venu troubler les suites de cette grave opération. Seulement, dans les journées qui suivirent, il y eut, vers le soir, un léger mouvement fébrile accompagné de subdelirium. Dès le quatrième jour, le malade prenait des potages.

Depuis cette epoque, les progrès de la convalescence ont été rapides. Les incisions se sont complètement cicatrisées. Les narines restent béantes et pei mettent le libre accès de l’air. Le malade, complètement guéri, a pu rejoindre, au bout d’un mois, sa résidence habituelle.

L observation qui précède est particulièrement intéressante comme offrant 1 exemple de la première application que nous ayons faite du procédé opératoire conçu par nous pour l’ablation des polypes naso-pharyngiens.

J ai renouvelé en 1 855 la même opération sur une malade à l’ hôpital a uboisière. J ai été assisté dans l’exécution du procédé opératoire par un de nos savants collègues des hôpitaux, M. le docteur Adolphe Richard,

qui m a prêté avec la plus entière bienveillance l’appui de ses conseils et de son habileté.

loi- SECT. IV. — OPÉRATIONS SUR L’APPAREIL OLFACTIF.

Obs. — Polype lardacé des fosses nasales. — Extirpation. — Guérison. (Observation recueillie par M. Eugène Nélalon.) — Blanchet, 20 ans, fille d’un cultivateur, entre le 10 mars I8a5 à l’hôpital la Riboisièrc, salle Sainte-Marthe, n° 9.

Il y a six. mois, cette jeune fille reçut une contusion assez forte sur le sourcil droit et la racine du nez; à dater de ce moment, la respiration eut lieu difficilement par la fosse nasale du côté gauche; celle-ci fut môme bientôt complètement obstruée. Les jours suivants, et pendant un mois, la malade moucha du sang par la narine droite.

Quatre mois après l’accident, c’est-à-dire depuis deux mois environ, une tuméfaction a commencé à se manifester sur la partie latérale gauche du nez. Depuis cette époque la malade a perdu du sang de ce côté deux ou trois fois par semaine, la valeur d’un demi-verre environ chaque fois. Il y a aussi larmoiement du côté gauche.

La respiration se fait exclusivement par la bouche. Toute la partie latérale gauche du nez est le siège d'une tuméfaction dont le volume peut être évalué à celui de la moitié d’un œuf fendu suivant son grand axe. Celte tuméfaction est souple, élastique, recouverte d’une peau saine, et paraît proéminer dans la cavité orbitaire, au niveau de l’os unguis. L’œil gauche est un peu saillant et porté en dehors. Il y a de ce côté de l’épiphora. Les os propres du nez sont écartés l’un de l’autre, mobiles et séparés par une dépression. La cloison est refoulée de manière à ohturer la fosse nasale droite.

En explorant le pharynx avec le doigt, on reconnaît que sa partie supérieure est presque entièrement remplie par une tumeur lobulée, élastique, à surface inégale, végétante, granuleuse. Située immédiatement au dessus du voile du palais, cette tumeur n’est pas accessible à la vue lorsque l’on fait ouvrir la bouche. Point de gêne ni de douleur dans la déglutition; voix médiocrement altérée. On prescrit à la malade l’alcoolature d’aconit.

19 mars. — On procède à l’opération. En dehors de l’aile du nez, incision verticale qui remonte au dessus du grand angle de l’œil, et qui, rejoignant à ce niveau une incision horizontale dirigée vers la droite, et en bas une incision transversale qui passe au dessous de l’orifice des narines, permet de rabattre complètement à droite la totalité des parties molles du nez. La plus grande partie de la tumeur se présentant alors aux regards du chirurgien, on parvient facilement à la contourner avec le doigt, et au moyen de quelques tractions à extraire une bonne moitié du polype. Le doigt, aidé des pinces à polypes, va ensuite à la recherche des parties profondes, que l’on ne peut extraire que par fragments, en raison de leur friabilité. Après dix ou quinze minutes de manœuvres assez laborieuses, on réussit à débarrasser la fosse nasale à peu près complètement. C’est vers la partie supérieure que l’on reconnaît avec le doigt la surface d’implantation du polype dont on détache assez facilement les fragments encore adhérents.

Réunion de la plaie extérieure par la suture entrecoupée, après ligature préalable de deux artérioles. Cuirasse, linge cératé, charpie, bande; potion calmante.

La substance de la tumeur est d’aspect lardacé, assez résistante dans certains points, très-friable dans d’autres. Sa coupe est d’un blanc grisâtre, sans organisation ni vascularisation appréciable à l’œil nu. Cependant, en certains

TITRE II. — TRAITEMENT RES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. points, surtout eu avant, le tissu est rougeâtre, ecchymose, comme infiltré de sang.

22.— Levée de l’appareil. Les bords de la plaie restent en contact, maintenus par les points de suture; ni inflammation ni douleur ni écoulement sanguin; pouls fréquent, à 110; céphalalgie; un peu d’appétit.

Amélioration progressive de jour en jour; toujours de l'engorgement au voisinage de la plaie.

26. — Légère rougeur érysipélateuse sur la peau de la face. On badigeonne chaque jour avec la solution de nitrate d’argent. Pansement simple.

31. — Amélioration de l’état de la peau. La plaie ne suppure presque plus. L’appétit revient peu à peu.

8 avril. — Diminution notable de l’engorgement des parties molles. Une portion d’aliments.

26. — Cicatrisation complète. La fosse nasale est libre. La respiration s’effectue par celte voie sans aucune entrave. Timbre de la voix à peu près normal.

10 mai. — La malade sort de l’hôpital en très-bon état. L’œil gauche a repris sa position et son aspect naturels. La moitié gauche du nez, comparée à la moitié droite, n’offre plus qu’une très-légère tuméfaction, et cette petite difformité tend à disparaître de jour en jour.

Nous avons encore eu l’occasion de nous convaincre, chez cette malade, du facile accès que donne l’ouverture antérieure des fosses nasales, par simple lambeau cutanéo-cartilagineux, pour attaquer les polypes placés dans la région naso-pharyngienne. Nous sommes même grandement surpris que les chirurgiens qui avaient déjà depuis bien longtemps songé à l’endre la narine pour faciliter l’accès vers les polypes du nez n’aient pas compris tout le parti qu’on pouvait tirer de la mise à découvert plus complète de l’orifice nasal antérieur, et se soient évertués à chercher des procédés beaucoup plus complexes et des voies plus périlleuses, lorsqu’il s’en offrait une à la fois si large, si facile et si simple.

Nous admettons bien que quand on songe à la distance apparente qui sépare l’orifice de la narine normale du fond du pharynx, on n’ait pas de prime abord la pensée d’attaquer par cette voie- les polypes pharyngiens ; mais quand on a vu par sa propre expérience tout ce que le seul détachement bien fait du lambeau nasal avec ses cartilages, donne de facilités pour atteindre avec les doigts jusqu’au fond du pharynx, on reste surpris que la pensée ne se soit pas présentée d’une méthode à la fois si franche, si nette et si directe.

11 est en outre difficile de s’imaginer combien la manœuvre suivante, qui n’est possible qu’avec notre procédé, favorise l’extirpation des polypes naso-pharyngiens. Pendant qu’un doigt est introduit dans les fosses nasales, on porte deux doigts de l’autre main dans le fond de la gorge, en passant sous le voile du palais. Il s’établit ainsi d’une cavité à l’autre au moyen des doigts qui s’opposent par leur sommet, une espèce de vaet-vient, qui facilite l’expulsion de toutes les parties du polype.

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