SECT. IV

OPERATIONS SL'Il L’APPAREIL OLFACTIF.

Le procédé par agrandissement de l'orifice antérieur des fosses nasales permet encore un mode d'action à l'aide duquel on arrive plus facilement que par aucun aulre a l'éradication complète des origines du polvpc Le doigt mdreateur de la main droite est arme d'un onglet tranchant dont on peut aue varier inclinaison sous diflérents degrés, et que l'on porte sur tous les points ou il est nécessaire d’agir. Ce mode d'éradication imméciiate dispense de toute cautérisation ultérieure.

Al occasion des polypes naso-pharyngiens, nous rappellerons quelques etudes publiées en 1849, et qui se rapportent à la répudiation des polypes muqueux des fosses nasales.

L opération qui consiste à extraire, au moyen d’une pince, les polypes muqueux des fosses nasales paraît très-simple, et cependant, faite avec peu de soin et par une main qui ne serait ni prudente, ni exercée, elle pourrait avoir des conséquences graves. En effet, on ne doit jamais perdre de vue que la voûte de cette cavité nasale, dans l’intérieur de laquelle on lait mouvoir avec , une certaine force, des instruments métalliques, n’est séparée de la cavité crânienne que par une cloison extrêmement mince et criblée de trous, par conséquent fragile, susceptible de se briser sous une pression peu considérable, et pouvant donner lieu à des accidents tout à fait dangereux à la base du cerveau.

La repuiiuiation des polypes muqueux est un point qui a toujours beaucoup «occupé les chirurgiens, soit dans son mécanisme, soit dans les moyens de la prévenir. Combattre la répullulation à titre préventif, au moment où l’on vient d’extirper complètement un polype, et alors qu’il n existerait, à ce moment, aucun commencement de production nouvelle envoie de formation, c est là une vue qui esta peu près insignifiante et sur la valeur de laquelle on ne possède aucune donnée sérieuse, car il n y a pas jusqu’à ce moment de moyen préservatif connu contre la forma-

tion des polypes.

Quelles sont les causes de la récidive ? Quels sont les moyens de la prévenir ?

Trois causes peuvent amener la réapparition d’un polype chez un malade dont les fosses nasales viennent d’être débarrassées par l’opération.

1° L’ablation incomplète de la tumeur, laquelle se reproduit par le développement ultérieur de la portion non extirpée de son pédicule, comme une plante repousse par des racines encore implantées dans le sol;

2° Le développement de polypes restés en quelque sorte à l’état rudimentaire jusqu’au moment d’une première ablation, et qui, trouvant tout à coup la place libre, acquièrent une expansion que leur avait jusque-là rendue impossible la pression exercée par le polype qui vient d’être enlevé :

3° Enfin la production ultérieure et entièrement nouvelle de polypes qui, au moment de l’ablation, n’avaient aucun commencement d’existence, et qui ne sont dus ni à la répullulation sur une tige incomplètement arra-

TITRE 11. — TRAITEMENT DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. 4.ri7

cliée, ni à l’expansion de polypes maintenus jusque-là dans des proportions rudimentaires.

Contre ce dernier mode de répullulation l’art n’a rien à faire, car il n’y a pas de moyen prophylactique connu contre la production des polypes; mais contre les deux autres modes il y a quelque chose à tenter : ce quelque chose c’est, d’une part, «t’extirper le pédicule aussi complètement que possible à son point d’implantation; c’est, d’une autre part, de ne pas se tenir pour satisfait après avoir extrait le premier polype qui se présente, 'mais de rechercher avec soin, l’opération une fois faite, s’il ne reste pas encore quelque polype rudimentaire indépendant du polype principal.

Indépendamment des moyens directs d’examen par la vue aussi loin qu’elle peut porter et par l’exploration instrumentale, il est un signe à l’aide duquel on peut s’éclairer sur l’état réel des choses. Ce signe, c’est la pureté du souffle nasal quand on fait respirer le malade avec force tantôt par l’une des deux narines, tantôt par l’autre. Tant que ce souffle n’est pas net et pur, il y a présomption de l’existence, soiL de quelque reste du polype extirpé, soit de quelques petits polypes collatéraux. Il faut donc continuer les recherches, si l’on n’a pas obtenu ce critérium de la bonne et complète évacuation des fosses nasales. Sans me flatter d’être plus à l’abri que mes confrères des récidives qui succèdent à l'opération, j’attribue à la précaution dont je viens de parler la persistance des guérisons que j’ai obtenues dans bon nombre de cas. (Voyez Une leçon de clinique , publiée par nous, Gazette des hôpitaux , 1849.)

Pour apprécier si l’ablation d’un pédicule de polype muqueux est complète ou incomplète, voici le moyen auquel nous avons recours. Si, à l’examen d’un polype extrait avec son pédicule, on reconnaît que ce dernier va toujours en diminuant sans interruption depuis le corps du polype jusqu’à la terminaison du pédicule qu’on a sous les yeux, il y a présomption qu’il reste une portion de ce pédicule implantée sur la muqueuse. Si, au contraire, le pédicule, à partir du polype, va d’abord en diminuant et puis se renfle à sa terminaison, il est permis de croire qu’il a été enlevé tout entier; on n’en est jamais plus sûr que lorsqu’il a amené avec lui une petite parcelle de substance osseuse.

Un mot maintenant sur l’emploi des injections styptiques comme moyen de compléter les résultats de l’ablation. J’ai successivement employé les injections au sulfate de zinc, au sulfate d’alumine et de potasse, au sousborate de soude, au vin rouge avec les roses de Provins. Mais depuis un certain temps déjà, j’ai renoncé entièrement à cette pratique complémentaire del ablation, et voici à quelle occasion. J’ai vu sur deux malades, et notamment chez un commis en nouveautés, survenir, après des injections au sulfate de zinc, des accidents excessivement graves, des douleurs dans les os de la face et du front, qui ont persisté plusieurs mois, après avoir déterminé, dans les premiers moments, divers troubles nerveux et du délire. Ces

accidents ne m’ont pas paru pouvoir être rapportés, d’après le siège et le caractère des douleurs, à autre chose qu’à la pénétration de l’injection dans les sinus.

Voici quelques considérations anatomiques relatives à la question qui nous occupe.

L ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen des fosses nasales est située beaucoup plus près de la partie supérieure que de la partie inférieure de cette cavité osseuse; il en est de même de l’ouverture du sinus sphénoïdal qui occupe aussi un point très-élevé de ce sinus. Le sinus frontal, au contraire, présente son orifice à la partie la plus déclive.

Cette disposition anatomique de l’orifice des sinus devient un obstacle à la sortie des matières accumulées dans ces sinus, mais elle me paraît avantageuse en ce seps qu’elle fait obstacle à l’entrée des corps étrangers dans leur cavité. En efle*t, supposons que l’ouverture de ces cavités siégeât dans leur partie la plus déclive ; lorsque l’air chargé de corps étrangers pénétrerait dans les fosses nasales, le courant qui se fait de bas en haut, rencontrant de prime abord ces orifices déclives des sinus, y porterait les substances dont il est actuellement le véhicule. Ainsi, dans l’aspiration d’une poudre quelconque par le nez, il y aurait presque inévitablement pénétration d’une quantité plus ou moins considérable de cette poudre dans les sinus.

Au contraire, à raison de la disposition anatomique que nous signalons, le courant est brisé quand il arrive aux orifices des sinus.

Si l’on attribue à cette explication une valeur réelle, on pourra s’étonner que le sinus frontal présente son orifice à la partie la plus déclive, c’està-dire la plus rapprochée de l’entrée des fosses nasales. A cet égard, nous ferons remarquer :

1° Que, cet orifice du sinus frontal ayant un siège élevé, il y avait moins d’inconvénient pour lui que pour tout autre à occuper la partie la plus déclive du sinus dont il forme l’entrée ;

2° Et c’est là peut-être ce qui confirme le plus fortement l’explication <pte nous venons d’avancer : l’expérience apprend que c’est en effet dans le sinus frontal, plus fréquemment que dans aucun autre, qu’on observe l’introduction anormale des corps étrangers.

De Qes considérations anatomiques, aussi bien que des données fournies par l’observation de ce qui s’est passé chez plusieurs malades, j’ai cru pouvoir conclure, non pas d’une manière absolue, contre l’emploi des substances astringentes ou caustiques portées dans les fosses nasales, mais contre leur mode d’administration par injection, et en faveur de leur application à l’aide d’un pinceau.

Note sur les polypes pharyngiens. — Pour avoir une idée des dangers auxquels expose l’excision partielle au moyen de la boutonnière palatine dans le traitement des polypes naso- pharyngiens, on peut lire une obscr-

vation de M. Foucher publiée dans la Gazette hebdomadaire du 25 novembre 1859.

Dans une note lue à la Société de chirurgie par M. Verneuil, nous trouvons quelques renseignements sur la mortalité à la suite des diverses opérations dirigées contre les polypes naso-pharyngiens. Ces documents ne sauraient être négligés dans l’appréciation comparative de la valeur des diverses méthodes.

La boutonnière staphyline vient d’être pratiquée cinq fois en France, et il y a eu un cas de mort.

L’opération de Manne a été aussi suivie d’une issue funeste, ne fût-ce (jue dans un cas de Dieflenbach et dans un autre dont M. Verneuil a été témoin et qui n’a pas été publié.

Le procédé de M. Nélaton compte aussi des revers. Sur les six premiers opérés deux moururent.

M. Velpeau, tout récemment, sans faire d’opération préliminaire, résèque la partie saillante d’un polype naso-pharyngien ; l’opéré succombe.

La résection partielle de la mâchoire a eu aussi ses revers, et la ligature, combien de fois n’a-t-elle pas été suivie d’une issue funeste !

conclusions.

1° Les polypes naso-pharyngiens ou polypes de la base du crâne, après avoir pris naissance à l’apophyse basilaire et aux parties y attenantes, tant en avant que sur les côtés, s’irradient comme d’un centre pour produire une série d’appendices ou digitations qui peuvent être désignées, d’après le lieu qu’elles occupent, sous les noms suivants : digitation pharyngienne pouvant descendre jusqu’au larynx, digitation nasale, digitation sphénoïdale, digitation encéphalique, digitation orbitaire et orhito-lacrymale, digitation zygomatique, digitation du sinus maxillaire, digitation des sinus frontaux, digitation palatine ou buccale.

2° La cautérisation et la ligature ne peuvent pas fournir la base d’un traitement chirurgical rationnel pour les polypes pharyngiens. La cautérisation peut jouer le rôle d’un accessoire utile, mais c’est tout ce qu’on doit en attendre.

3° La section du voile du palais, comme moyen de faciliter l’excision des polypes de la base du crâne, représente une idée ingénieuse et féconde, mais n’est pour la pratique que d’un bien faible secours.

A0 Les avantages de l’amputation complète du maxillaire supérieur comme moyen de favoriser l’ablation des polypes du pharynx sont : 1° de donner du jour et de l’espace pour l’opération; 2° de détruire les obstacles qu’apporte à la manœuvre opératoire l’existence de la voûte palatine , 3° de permettre des cautérisations ultérieures.

5° Les inconvénients de ce procédé-sont les suivants : 1° 11 donne lieu à une mutilation considérable; 2° il compromet l’exercice de plusieurs fonc-

tions importantes; 3° il se substitue a des opérations moins graves plus circonscrites et qui donnent une facilité suffisante pour atteindre complètement le but; 4° il sacrifie sans utilité le plancher orbitaire.

6" On peut, au moyen de l’ablation du demi-plateau du maxillaire supérieur, pratiquer toutes les opérations nécessaires pour l’extirpation des polypes naso-pharyngiens.

7° Le procédé qui consiste dans l’emploi de l’écrasement linéaire après agrandissement de l’orifice cordiforme du nez par la résection de l’auvent nasal, ou par le simple agrandissement latéral de l’orifice cordiforme des losses nasales, présente les avantages suivants :

A. 11 n est aucun procédé qui soit d’une exécution aussi rapide.

B. C’est celui qui expose le moins à l’écoulement du sang dans la gorge pendant l’opération.

C. (je procédé est également applicable aux cas où l’implantation a lieu dans les légions ordinaires et prévues, et à ceux où le pédicule naît sur des points exceptionnels.

B. Il respecte toutes les fonctions importantes; il ne compromet ni la mastication, ni la déglutition, ni la parole.

E . Il permet plus facilement qu’aucun autre procédé l’exécution des manœuvres nécessaires a l’extirpation du polype, et notamment l’application immédiate des caustiques sur le point d’implantation de la tumeur.

P . La guérison est plus rapide par ce procédé que par aucun autre, et il n’entraîne que fort peu de difformité.

TITRE III