FAUSSE ANKYLOSE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Toutes les maladies qui se développent au voisinage des condyles de la mâchoire inférieure sont susceptibles d’amener dans les mouvements de

TITRE VU. - FAUSSE ANKYLOSE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 48o

l’articulation temporo-maxillaire, une gêne considérable et parfois telle cpie l’écartement des arcades dentaires devient impossible. Parmi les causes qui peuvent donner lieu à cette fausse ankylosé, il faut mentionner certaines inflammations chroniques de l’isthme du gosier, lesphlegtnasies suppuratives qui accompagnent l’éruption de la dent de sagesse, les suppurations péridentaires du fond de la bouche, etc.

A la force qui dans ces divers cas maintient les mâchoires rapprochées, j’ai l’habitude d’opposer les moyens suivants : 1° la vis conique, 2° le dilatateur buccal, 3° la section médiane du maxillaire inférieur, 4° la section sous-muqueuse des brides maxillaires.

Fis conique. — L’instrument consiste en une vis dont le sommet très -fin peut pénétrer dans le plus petit écartement des arcades dentaires, puis, à partir de ce sommet, l’instrument va en augmentant assez rapidement de volume vers sa base. Cette masse conique, entourée d’un pas de vis continu creusé dans la substance, qui est corne ou ivoire, est supportée par un manche donnant beaucoup de force à la main, qui imprime des mouvements de rotation à l’instrument. Dès que la pointe de l’instrument est parvenue à s’insinuer entre les arcades dentaires, dans tel ou tel point, ce qui est toujours possible, quel que soit le degré d’occlusion de la bouche, on met la vis conique en mouvement, et on la fait pénétrer à la manière d’une vrille. Il résulte de là, qu’à mesure que l’instrument pénètre avec une force presque irrésistible, à raison de la puissance que donne le mécanisme du pas de vis, la mâchoire inférieure cède et s’écarte de la supérieure.

L’emploi de cet instrument exige quelques précautions, et entre autres celle de préserver d’un contact immédiat avec l’instrument, la couronne des dents. Il faut donc, aussitôt que cela devient possible (car dès le début de l’écartement ce n’est encore qu’à grand’ peine que la pointe de la vis peut être introduite), placer sur la couronne des dents, en haut et en bas, un petit morceau de cuir replié en gouttière. Si l’on emploie, dans le but de protéger les dents, un corps exempt de tenue et de rigidité, du linge, par exemple, il se chifionne sous le mouvement de la vis, et le but est manqué. — Cet instrument, doué d’une grande puissance, m’a paru constituer le moyen le plus simple et le plus rapide dans son action, quand il s’agit d’obtenir de force l’écartement des mâchoires.

Dans mon mémoire sur la carie alvéolaire latente j’ai rapporté l’observation de deux sujets chez lesquels j’ai eu recours avec un plein succès à l’emploi de la vis conique.

Dilatateur buccal. — On trouvera à l’article Hypertrophie des amygdales une description détaillée de cct instrument et des avantages attachés à son emploi.

Section médiane de Vos maxillaire inférieur. — Nous réservons cette ressource extrême pour les cas où l’usage des moyens précédents serait resté impuissant a écarter les maxillaires rapprochés.

486 SECT. V. — OPÉR. SUR L’APPAREIL PUCCO-PHARYNGIEN.

Supposez qu’il existe des brides maxillaires qu’on ne puisse pas étendre pai la \is conique ou parle dilatateur, on peut, en sectionnant sur la ligne médiane l’os maxillaire inférieur diviser la difficulté et la réduire, si elle est comme 4 à la proportion de 2. Les chances de vaincre l’obstacle seront donc augmentées de moitié.

En outre on se ménage ainsi, s’il y a lieu, une facilité extrême pour la ténotomie des muscles rétractés.

Section sous -muqueuse des brides maxillaires. — Une ponction est faite à la muqueuse ; le ténotome introduit à travers cette petite ouverture est glissé le long delà face postérieure de la mâchoire et parallèlement à elle aussi loin qu’il peut atteindre. Le tranchant de l'instrument est alors dirigé soit en haut, soit en bas, de manière à diviser tout ce qui résiste, en respectant, autant que faire se peut, l’intégrité de la muqueuse.

TITRE VIII

MALADIES DES GLANDES SALIVAIRES

Fistules «le la glande parotide.

( )n a proposé, pour la guérison des fistules dépendant de la glande parotide, l’emploi des moyens suivants :

1° La cautérisation pratiquée avec le nitrate d’argent, l’acide nitrique, l’acide sulfurique ou le cautère actuel ;

-2° La compression, à l’aide de toutes les substances susceptibles de former sur la petite plaie une pyramide souple et molle ;

3° Les injections irritantes avec l’iode, l’alcool, le vin rouge, une solution caustique, etc. ;

4° L’excision applicable seulement aux cas où les lèvres de la fistule se sont altérées.

5° Le drainage qui m’a donné un cas de succès présenté à la société de chirurgie.

Fistules du ennui de Sténon.

Généralement très-rebelles ces fistules peuvent être attaquées par quatre méthodes distinctes : 1° l’oblitération de l’orifice fistuleux ; 2U le rétablissement du conduit naturel; 3° la formation d’une voie artificielle; 4° l’ablation de la glande parotide.

Oblitération de l’ orifice fistuleux. — Appliquée sur la parotide, la compression a pour but l’atrophie de cette glande; exercée sur le canal de Sténon lui-même, elle tend à oblitérer l’orifice externe de la fistule. .Mais l’efficacité de ces moyens est loin d’être démontrée. Nous en dirons autant de la ligature parle procédé de Wiborg, laquelle, en suspendant le cours

titre VIII. — MALADIES DES GLANDES SALIVAIRES. 4S7

de la salive et déterminant son accumulation dans la glande, a pour but d’atrophier celle-ci.

On a réussi quelquefois à oblitérer l’orifice fistuleux par la suture entortillée ou par la cautérisation.

Rétablissement du conduit naturel. — Cette méthode consiste à porter dans l’orifice fistuleux un stylet armé d’un séton que l’on fait sortir par la plaie. On ferme l’orifice fistuleux dès que la salive peut s’écouler par le conduit excréteur suffisamment dilaté. Malheureusement on obtient rarement le résultat cherché. Il arrive en effet de deux choses l’une : ou bien la continuité du canal excréteur n’est pas détruite, et alors l’opération est inutile: ou bien la portion buccale du conduit est oblitérée, et alors l’exécution du mode opératoire est impossible.

Formation d’une voie artificielle. — Traverser la joue au-devant du masséter dans la direction de la plaie extérieure restée fistuleuse de manière à ouvrir une nouvelle voie à l’écoulement de la salive, tel est le but que se propose cette méthode. — On y parvient par l’un des procédés suivants :

On peut percer la joue de part en part au niveau de l’orifice fistuleux, soit avec un fer rouge, soit avec un bistouri, et établir ainsi une communication entre le conduit de Sténon et la cavité buccale. Les bords de la plaie extérieure sont ensuite avivés etréunis par une suture entortillée.

Un autre procédé, dû à M. Déguisé, consiste à traverser la joue avec un petit trocart porté par la plaie de dehors en dedans et d’avant en arrière, à placer un fil de plomb dans cette première ouverture, puis, après avoir traversé de nouveau la joue dans le même point selon la direction du conduit naturel, à y introduire le fil de plomb dont les extrémités peuvent être recourbées et assujetties dans la bouche pour prévenir leur déplacement. Le fil de plomb forme ainsi une anse qui embrasse dans ses deux branches une certaine largeur des parois de la joue et correspond par son sommet au fond de la plaie fistuleuse qui peut dès lors être fermée du côté de la peau par un point de suture entortillée.

Ablation de la parotide. — A un moyen aussi radical que l’ablation de la glande parotide, nous n’hésiterions pas à préférer l’un des procédés que nous venons de décrire et notamment le procédé de M. Déguisé.

L’idée de recourir à une opération aussi grave que l’ablation de la parotide pour une fistule salivaire, quelque opiniâtre et désagréable qu’elle soit, est une de ces aberrations chirurgicales dans lesquelles ne tombera jamais un chirurgien de bon sens. Tout ce qu’on pourrait faire dans le cas oü 1 ingénieuse méthode de M. Déguisé serait reconnue impuissante, ce serait de recourir à une opération autoplastique ayant pour objet, d’une part, de fendre et au besoin de disséquer dans une petite étendue et de refouler dans la cavité buccale, le tronçon postérieur du canal de Sténon, pendant qu au moyen d’une suture bien faite on obtiendrait la réunion de la plaie laite a la joue pour l’extirpation du pourtour de l’orifice fistuleux.

SECT. V

OPÉH. SUR L’APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

Tumeurs «le la glande parotide.

La glande parotide peut être le siège de tumeurs très-variées phleemoneuses, graisseuses, lymphatiques, cancéreuses, etc. Ces tumeurs exigent pour être combattues ou détruites, des opérations très-diverses Une seu c de ces opérations mérite de nous arrêter un inslant, nous vou- Ions parler de 1 extirpation de la glande parotide.

Si l’on considère le siège anatomique de cette glande, sa situation profonde dernere la branche du maxillaire inférieur, ses rapports avec la carotide externe, la temporale, la maxillaire interne, la veine jugulaire

^ DerfS gFand hyP^osse, pueumo-gastrique, on comprendra qu il taille de puissants motifs pour se décider à extraire la parotide de la cavité qu’elle occupe.

C est dans des cas de dégénérescence qu’on a pu entreprendre cette extirpation, et, malgré les difficultés qu’elle présente, je l’ai exécutée plusieurs fois avec succès, et quoi qu’il ait été dit là dessus, j’ai pratiqué certaines ablations complètes.

La conduite du chirurgien devant varier selon l’état des parties, nous ne décrirons pas le manuel opératoire, mais nous rappellerons ici quelques indications spéciales qu’il importe de remplir.

La ligature préalable de l’artère carotide primitive correspondante aurait pour effet de prévenir, au moins en partie, les hémorrhagies redoutables auxquelles pourrait donner lieu la lésion d’un tronc artériel volumineux.

L’incision faite dans le sens vertical, simple ou à plusieurs branches, permettrait de découvrir la glande en arrière et en haut et de la renverser vers 1 angle de la mâchoire en liant successivement les vaisseaux qui seraient intéressés.

Le nerf facial devrait être coupé à son origine, et, s’il restait quelques diverticules delà tumeur difficiles à isoler, on pourrait, selon le conseil de Mayor, les attirer au dehors et en pratiquer la ligature en masse. Sur le pédicule qu’on obtiendrait, on appliquerait alors la chaîne d’un écraseur.

Obs. — Ablation d'une parotide cancéreuse. — Beau (Reine), 22 ans, couturière, est entrée le 9 mai 1852 à l’hôpital Saint-Antoine.

Cette malade présente à la région parotidienne une tumeur du volume d’une pomme ordinaire, tumeur mobile, se laissant déplacer avec facilité, irrégulière et bosselée à sa surface. Cette tumeur a débuté il y a deux ans, mais c’est surtout à la suite d’un accouchement qui a eu lieu il y a cinq semaines qu’elle a lait des progrès rapides, en s'accompagnant de légères douleurs. La peau qui recouvre la tumeur n’est pas altérée ; il n’y a pas de troubles de voisinage, sauf un bourdonnement constant dans l’oreille du même côté.

14 mai. — On procède à l’opération. Une incision curviligne, est pratiquée, qui permet de relever un lambeau de peau, et d’enlever complètement la tumeur. Celle tumeur, qui est constituée par la parotide devenue cancéreuse, a étédéta-

cheo avec les vaisseaux et nerfs qui la traversent. Une double ligature a été placée sur la carotide externe. Quant au nerf facial, il a dû être réséqué, et une hémiplégie faciale en a élé la conséquence.

Après l’opération, le lambeau semi-lunaire a éié rabattu et attaché aux bords de la plaie par des sutures entrecoupées. Le tout a été recouvert à l’aide d’une cuirasse. Alcoolature d’aconit.

15 mai. — Pouls à 120, céphalalgie très-intense. Tous les rameaux du nerf lacial n ont pas été enlevés, car le muscle orbiculairc des paupières a conservé sa contractilité. On renouvelle le pansement externe.

16 mai. Pouls toujours fréquent ; céphalalgie moins intense. L’occlusion complète de 1 œil est impossible aujourd’hui. Une particularité très-remarquable relativement au diagnostic des tumeurs cancéreuses de la parotide, c’est que le lobule de 1 oreille est en quelque sorte dédoublé, ou du moins beaucoup plus soulevé que dans les cas de tumeur ganglionnaire.

1S mm. — L’hémiplégie faciale devient plus manifeste que les jours précédents; l’œil commence à larmoyer. Encore un peu de lièvre; sentiment de raideur tout autour de la plaie. On renouvelle le pansement externe.

19 mai. Absence de fièvre; sommeil bon ; aucun malaise.

20 mai. — La cuirasse est renouvelée; on retire les fils de suture qui n’ont déterminé aucun point de suppuration. Toute la partie antérieure du lambeau est réunie; à la partie postérieure bourgeons charnus de bonne nature. La netteté des bords de la plaie est remarquable ; on dirait une plaie toute récente.

26 mai. — Le plus gros faisceau des ligatures est tombé; point d’accidents généraux ; bon aspect de la suppuration.

- juin. — État général excellent, sommeil bon ; aucune douleur. Les bords du lambeau sont réunis aux tissus environnants dans presque toute leur étendue; il n’v a plus qu’un petit orifice à la partie inferieure par où s’écoule la suppuration, qui de jour en jour est moins abondante. Hémiplégie faciale complète. Pansement par occlusion.

20 juin. — Guérison.

Fistules île la glande sous-maxillaire.

Les moyens que nous avons conseillés pour la guérison des fistules parotidiennes, seraient exactement applicables aux fistules de la glande sous-maxillaire.

Tumeurs de la glande sous-maxillaire.

Les dégénérescences dont la glande sous-maxillaire peut être le siège, ont nécessité quelquefois son extirpation, mais il est très-douteux que tous les cas qui ont été rapportés d’extirpation de la glande sous-maxillaire soient relatifs a une extraction réelle de cette glande. Souvent on a dû prendre des engorgements ganglionnaires pour des tumeurs de la glande elle-mêmemais il n est cependant pas douteux que l’extirpation de la glande sous-

490 SE CT. V. — OPÉR. SLR L’APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

maxillaire n’ait été pratiquée dans quelques cas. Voici quel serait d’ailleurs le manuel opératoire.

Extirpation de la glande sous-maxillaire. — La tête du patient est renversée en arrière et la bouche fermée. La peau est incisée transversalement en demi-lune. Si les veines sont un obstacle à la dissection, on les divise entre deux ligatures ; on attire la glande au dehors au moyen d’une érigne implantée dans la substance et on la sépare par dissection des parties environnantes en évitant avec soin le nerf grand hypoglosse et l’artère linguale.— Si l’on n’a pas cru devoir lier l’artère maxillaire externe, on peut embrasser par une forte ligature le point par lequel la glande est en rapport avec elle, et sur le pédicule ainsi formé appliquer la chaîne de l’écraseur.

Grenouillette.

La grenouillette proprement dite est une affection fort rare et qui est constituée par la dilatation du conduit de Warlhon, oblitéré à son orifice.

Jusqu’à ces derniers temps, on a confondu avec la grenouillette vraie les kystes sublinguaux, c’est-à-dire les tumeurs formées par une hydropisie de la bourse séreuse qui existe au dessous de la muqueuse du plancher de la bouche et que l’on appelle bourse séreuse de Fleischmann.

C’est contre cette dernière affection qu’ont été et que peuvent être dirigées les diverses méthodes que nous allons décrire.

Ponction et incision. — Il suffit de les nommer pour les faire connaître. Ni l’une ni l’autre ne peuvent amener la cure radicale de la tumeur. Ce ne sont que des moyens palliatifs, susceptibles de procurer aux malades un soulagement temporaire.

Cautérisation. — Pratiquée dans la bouche, soit avec le fer rouge, soit avec des caustiques , la cautérisation a des inconvénients très-graves et sur lesquels il serait superflu d’insister.

Séton. — La nécessité de laisser dans la bouche, pendant six semaines à deux mois, un corps étranger aussi irritant et aussi suppuratif que le séton, a dû faire abandonner ce procédé.

Injections iodées. — Ce sont les seules injections efficaces, loutefois, ayant eu occasion de rencontrer plusieurs malades chez lesquels elles ont été suivies de récidive, je ne crois pas pouvoir en recommander l’usage.

Double bouton de Dupuytren. — Outre l’irritation qu’il produit comme corps étranger, le double bouton cause une gêne qui ne tarde pas à devenir intolérable pour les malades et qui l’a fait abandonner.

Autoplastie. — Le procédé imaginé par M. Jobert n’ayant pas fourni les résultats annoncés, nous n’avons pas à nous en occuper ici.

Excision. — Voici comment on y procède :

La tête du malade étant solidement fixée, la bouche maintenue ouverte au moyen d’un coin placé entre les deux mâchoires et la langue écartée à l’aide d’une plaque semblable au pavillon de la sonde cannelée, mais un

peu plus grande, le chirurgien saisit la tumeur avec une pince à griffes, et d’un coup de ciseaux emporte la partie saillante.

Bien que ce procédé opératoire ne mette pas à l’abri des récidives, il est de beaucoup préférable aux méthodes précédentes.

Ablation. — Ce procédé consiste à séparer la tumeur des parties sousjacentes en exerçant sur elle une traction modérée.

Le procédé par énucléation que j’ai soumis en septembre I S4-9 à l’appréciation de la Société de chirurgie, diffère du précédent en ce sens que je sépare par dissection le kyste d’avec les tissus environnants. Je me sers pour cette dissection d un petit couteau d’ivoire, en manière d’onglet, instrument qui m a paru faciliter singulièrement la manœuvre opératoire.

Chez un ébéniste, âgé de 44 ans, et entré à l’hôpital Saint-Antoine le 24 août 1850, j ai pratiqué l’énucléation d’un kyste sublingual développé derrière l’arcade dentaire inférieure du côté droit.

Comme exemple de cette tendance à la récidive qu’on observe dans le cas d hydrocèle sublinguale, malgré toutes les opérations que l’on peut tenter, à 1 exception toutefois de l’énucléation et du drainage qui m’ont constamment réussi, je citerai l'observation suivante :

Obs. Hydrocèle sublinguale, traitée successivement par l’incision, l’excision, le séton, les canules, et les injections iodées. — Pas de guérison. — Sentier (Alexandre), 34 ans, ébéniste, est entré le 17 juillet 1853 à l’hôpital Saint- Antoine.

En mai 1S50, cet homme entra à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Boyer, pour être traité d un kyste sublingual. Une ponction fut pratiquée, mais, après a\oit donné issue au liquide, la petite plaie se convertit en une fistule qui ne se ferma qu’au bout de deux mois.

A celte époque le kyste, qui siégeait primitivement à droite, se reproduisit sur le côté gauche de la langue. Je me suis demandé à cette occasion si les deux bourses sous-muqueuses ne communiquaient pas dans certains cas d’un côté à l’autre.

Quoi qu il en soit, le malade retourna vers M. Boyer qui le ponctionna une seconde fois. 11 s’ensuivit une fistule qui dura 14 mois au bout desquels l'incision se referma.

En novembre 1851, la tumeur se manifesta à l’extérieur, en même temps qu’elle faisait quelque peu saillie à droite de la langue. — M. Boyer étant alors en congé, le malade se rendit chez M. Thierry. Ce chirurgien traversa la tumeur buccale par un fil. Le succès fut incomplet; car quelques jours après, on était obligé de passer un second séton qui traversait la tumeur extérieure et qui iesta à demeure pendant un mois à peu près.

Le malade put se croire guéri jusqu’au mois de février 1852. — La tumeur extérieure se reproduisit alors. Elle présentait le volume du poing. M. Thierry consulte de nouveau passa un troisième séton, qui cette fois détermina un erysipem lequel envahit le cou, la poitrine et la tête.

Au bout de quelques jours le phlegmon devenait si considérable que par sa pitsence au voisinage de la trachée il donnait lieu à une suffocation mena-

492 SECT. V. — OPÉR. SUR L’APPAREIL BUCCO -PHARYNGIEN.

çante pour la vie du malade. — M. Velpeau pratiqua une incision. Le phlegmon disparut, et bientôt il n’y eut plus apparence de tumeur.

Au mois de juillet 1852, la tumeur avait reparu de nouveau, toujours à l’extérieur. M. Thierry plaça une canule de Dupuylren à l’intérieur d’abord, à l'extérieur ensuite.

Au bout de deux mois, bien que la tumeur n’eût pas complètement disparu, M. Thierry enleva la canule. Le malade resta sans traitement jusqu’au mois de novembre 1852 C est alors qu’il consulta M. Nélaton qui pratiqua une ponction suivie d’une injection iodée. — Ce traitement amena la disparition de la maladie jusqu’au mois de mai 1853, époque à laquelle le kyste reparut.

11 n’a cessé de grossir jusqu’au moment où le malade est entré à l’hôpital Saint- Antoine, c’est-à-dire, jusqu’au mois de juillet 1853.

Nous nous disposions a traiter celte affection par le drainage, lorsque le malade demanda sa sortie de l’hôpital.

Drainage. — Je possède aujourd’hui huit ou dix observations de grenouillettes dans lesquelles j ai obtenu, à l’aide de la méthode du drainage, un succès complet. Je laisse le tube en place pendant deux ou trois mois. C’est un petit anneau de tube à drainage qui s’çncadre parfaitement derrière l’arcade alvéolaire et qui, cessant, au bout de quelques jours, de causer la moindre gêne, peut être conservé pendant des mois entiers. On le place au moyen d’un trocart double.

Il y a une forme de grenouillette que j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs fois et de traiter chez deux malades pendant mon séjour à l’hôpital Saint-Antoine.

Ces malades étaient des femmes. L’affection consistait en une espèce de kyste à parois très-minces et translucides, pouvant se déchirer facilement avec le bec d’une sonde cannelée, se reproduisant très-promptement même après une large déchirure. La tumeur paraissait bien évidemment due à la rétention de mucus dans les follicules situés au plancher de la bouche sur les côtés de la langue.

Cette forme de grenouillette, que je ne crois pas être le seul à avoir observée, mérite le nom de grenouillette foilicuieuse.

Chez l’une des malades que j’ai observées, après plusieurs récidives qui ne mettaient pas plus d’un mois à six semaines d’intervalle dans leur réapparition, j’excisai une portion du follicule dilaté, ce qui donna lieu à l’issue d’une matière gélatiuiforme. C’est donc la minceur des parois, leur translucidité, l'aspect gélatiniforme du produit contenu danslekjste et la récidivité à courte date, qui constituent les caractères de cette variété de grenouillette.

Il est bien évident que dans cette affection il y a dilatation de follicules par rétention du liquide sécrété, ce qui s’observe si rarement pour le canal de Wartbon.

Obs. — Grenouillette folliculeuse, traitée par l'incision et les cautérisations

avec le nitrate d'argent. — Tisserand (Joséphine), IG ans, couturière, est entrée le 24 janvier 1851 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° 14.

Constitution lymphatique ; réglée depuis quatre ans.

Au mois de juin dernier, une petite tumeur ronde apparut derrière l'incisive latérale gauche, tumeur que la malade perça avec une épingle, et qui s’affaissa un instant après la sortie du liquide, pour reparaître bientôt plus considérable. Au bout de 36 heures elle avait acquis le volume d’une petite noisette. Elle s’ouvrit spontanément et se reforma quelques jours après. Ces alternatives de développement et de disparition se renouvelèrent plusieurs fois jusqu’au mois d’octobre. A cette époque la malade entra à l’hôpital.

On remarqua alors une tumeur située derrière la canine gauche inférieure et l’incisive correspondante, sur le trajet du canal deWarlhon et à la partie latérale de la langue qui se trouve soulevée de manière à gêner la mastication et la phonation. Celte tumeur est arrondie et rétrécie à sa base. Tous les points du kyste n’ont pas la même densité; quelques-uns sont minces, bleuâtres et transparents. On tente inutilement de faire pénétrer une soie de sanglier dans le canal de Warlhon ; mais en sondant avec le stylet d’Anel on reconnaît que la tumeur est indépendante de ce canal. Glandes maxillaires à l’état normal.

Jusqu'au 24 février, il y eut une série non interrompue de ruptures et de reformations spontanées du kyste. Il fallait trente heures, en moyenne, à la tumeur pour arriver à son maximum de développement. L’ouverture spontanée avait habituellement lieu quand la malade parlait ou mangeait.

24 février. — Opération. M. Chassaignac, regardant la tumeur comme produite par le développement exagéré d’un follicule, excise une portion de la paroi dans le but d’empêcher la cicatrisation des bords de la plaie et l’oblitération de l’orifice du follicule. Le premier coup de bistouri donne issue à un liquide transparent et met à découvert le fond de la tumeur qui s’étend en arrière jusqu’au niveau de la première grosse molaire.

Le soir, un peu de rougeur, de gonflement et de douleur se manifestent sur le point où siégeait la tumeur.

26 février. — Légère augmentation de la tumeur qui ne tarde pas à reprendre son volume primitif.

Jusqu’au 18 avril il y a eu cinq à six récidives. Seulement la tumeur au lieu de disparaître subitement comme dans l’origine, s’affaissait lentement, comme si le liquide s’exprimait de la poche par un orifice très-étroit.

10 mai. La tumeur a le volume d’une balle de fusil. Elle est située derrière' 1 incisive latérale gauche et se perd en arrière en diminuant insensiblement de volume. Sa couleur générale est celle de la muqueuse buccale, mais à sa partie la plus antérieure elle présente quelques points d’un bleu noirâtre, luisants, plus minces que le reste de la paroi. — D’un seul coup de ciseaux on enlève la paroi de la tumeur jusqu’aux points où elle se continue avec le plancher de la bouche. 11 s’écoule un liquide brunâtre, homogène. On voit après 1 opération une petite fossette oblongue dans le sens de la tumeur et dont le fond présente un reflet gris bleuâtre.

J 1 mai. Le pourtour de la fossette a diminué d’étendue.

12 mai. — Cautérisation de la cavité et de ses bords avec le nitrate d’argent

404 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BÜCCO-PHARYNGLEN.

13 et 14 mai. — Nouvelles cautérisations. La dépression a presque disparu.

!o mai. — Exeat.

L observation suivante me paraît encore de nature à jeter une assez vive lumière sur l’histoire de la grenouillette.

Obs. — La nommée Marguerite, gilelière, âgée de 24 ans, vient à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine, le 18 octobre 1849, pour une tumeur qui soulevait la muqueuse de la région sublinguale gauche. Le désir d'étudier cette tumeur qui avait à peine le volume d’une petite noix, me porte à faire rester la malade à l’hôpital. Elle est placée au n° 7 de la salle Sainte - Marthe.

Le lendemain je cherche, au moyen d’un stylet, à pénétrer dans cette tumeur qui était transparente. Après quelques tâtonnements, le stylet est introduit. Je le pousse dans la direction habituelle du canal de Warthon, mais arrivé à 0U’,027 à peu près de l’orifice antérieur de cette poche, le stylet en ressort à l’intérieur de la bouche et toutes les tentatives pour retrouver la suite d’un conduit restent sans succès. Immédiatement après cette perforation du fond du kyste, celui-ci s’affaisse complètement, mais les jours suivants il reste dans le lieu qu’avait occupé le kyste, une petite induration facile à sentir par le toucher.

Le point important était de déterminer quelles étaient les relations de ce kyste avec le canal de Warthon. Ce ne fut qu’au moyen du stylet d’Anel que je parvins, après bien des tentatives, à pénétrer dans le canal de Warthon et à le sonder jusqu’à la glande. C’est alors qu’il devint facile d’apprécier par un cathétérisme simultané, la position respective du canal excréteur et du kyste sublingual. Les deux instruments marchaient dans une direction parallèle ; mais le kyste était au-dessus et un peu en dehors du canal de Warthon.

Quelle est donc la signification réelle de ce kyste? Elle ne nous paraît pas autre que celle-ci. C’est un follicule de la muqueuse buccale à orifice tourné en avant, et qui par des causes à nous inconnues, ou par suite d’une conformation congéniale, se prolongeait longitudinalement d’avant en arrière, de manière à porter son fond jusque vers la glande sous-maxillaire en marchant presque adossé au canal excréteur de cette glande.

Avec peu d’attention, avec des difficultés pareilles à celles que nous avons éprouvées pour sonder le canal de Warthon, il n’est pas douteux qu’on n’eût attribué cette espèce de grenouillette à une dilatation de ce canal.

Nous croyons que ce fait vient ajouter une variété nouvelle aux fausses grenouilletles. C’est la dilatation d’un follicule muqueux en forme de kyste sublingual.

Dans la séance du 26 septembre 1849, j’ai communiqué à la Société do chirurgie, un fait de kyste sublingual simulant une grenouillette, et qui était accompagné d’une fislule du canal de Warthon. J’avais tenté d’opérer le kyste en cherchant à l’énucléer des tissus environnants. Ladissection fut assez facile jusqu’au point où le kyste adhérait au canal de Warthon, là

où ce conduit était le siège d’une fistule. Les parois de la tumeur furent rompues vers ce point, et donnèrent passage à un liquide analogue à de la synovie. Le doigt, introduit dans la cavité du kyste, permit de reconnaître que, dans la région sus-hvoïdienne, ce kyste était tout à fait souscutané. L’énucléation échoua en raison du volume du kyste; mais je crus pouvoir tirer de ce fait les conclusions suivantes :

1° Le kyste sublingual simulant la grenouillette est assez lâchement uni à la muqueuse buccale pour pouvoir être facilement énucléé;

2° i/énuciéatiou pourra être employée avec avantage quand on aura affaire à des kystes peu volumineux ;

3° Le peu d’épaisseur des parties qui recouvrent inférieurement le kyste dans la région cervicale, quand il a acquis un certain développement, permettra de faire pénétrer l’injection iodée par la région sous-mentale, dans le but d’éviter les accidents d’intoxication qui pourraient résulter de ce mode d’opération pratiquée par l’intérieur de la bouche ;

4° La pression des dents sur la tumeur peut déterminer l’ulcération et l’état fistuleux du canal de Warthon qui est repoussé au côté externe par la saillie du kyste.

3° Un mode d’exploration qui augmente la précision du diagnostic différentiel entre les engorgements de la glande sous-maxillaire et les engorgements purement ganglionnaires de cette région, consiste à se guider sur le trajet du canal de Warthon pour arriver jusqu’à la glande et à pincer cette dernière entre un doigt placé sur elle à l’intérieur de la bouche, et un doigt appliqué extérieurement dans la région sous-maxillaire.

Extraction des calculs salivaires.

L’opération consiste en une simple incision des parois du conduit, incision pratiquée sur le calcul dont on a préalablement reconnu la présence à l’aide du doigt ou d’un stylet.

Je citerai comme exemples de cette opération les observations suivantes :

Obs. — Inflammation aiguë et suppurative du canal de Warthon produite par la présence d’une concrétion organique dans ce conduit. — Guérison prompte par l extraction de cette concrétion. — Gravier (Jean), 25 ans, est entré le20juin 1844 à l'hôpital Necker, salle Saint-Pierre, n° 27.

Cet homme s’est présenté tout d’abord à la consultation dans un état d’anxiété tout particulier. Depuis deux jours il éprouvait de grandes difficultés pour avaler; ii accusait un sentiment de strangulation et une douleur vive au i dessous du côté droit de la mâchoire. La face était rouge et injectée. Une tumeur très-dure, du volume d’un œuf, ressemblant au premier abord à une masse ganglionnaire engorgée, se faisait sentir au dessous et en avant de l’aiWe de la mâchoire inférieure.

L examen de la cavité buccale n’ayant fait reconnaître aucun engorgement

des amygdales, aucune fausse membrane au fond de la gorge et la pression sur le pharynx n’étant plus douloureuse, le doigt fut promené sur la langue et sur toutes les parois de la bouche. En explorant le plancher de la cavité buccale, on constata une saillie, rénitente siégeant au dessous de la langue et marchant parallèlement à la branche droite de la mâchoire inférieure. M. Chassaignac reconnut aussitôt une distension du canal de Warthon, en un mot une çrcnouillettc vraie à l’état aigu avec rétention de salive-dans la glande sousmaxiliaire qui était dure, volumineuse et très-sensible à la pression.

Ce malade ayant été immédiatement admis dans les salles de chirurgie fut examiné de nouveau à la visite du 21 juin.

En faisant écarter les mâchoires autant que cela était possible à raison de la douleur qui se faisait sentir lors de l’abaissement du maxillaire inférieur, on aperçut un point blanc semblable à un aphthe siégeant du côté droit, précisément dans le lieu où vient s’ouvrir le canal de Warthon. Cette plaque blanchâtre et d’aspect puriforme avait les dimensions d’une petite lentille et semblait n’être autre chose qu’une ulcération de la muqueuse buccale à l’ôrifice du conduit de la glande sous-maxillaire.

L'extrémité d’un stylet mousse ayant été portée sur cette plaque blanchâtre donna la sensation d’un corps dur, et en poussant l’exploration plus loin, M. Chassaignac reconnut que ce corps remplissait le canal de Warthon à partir de son orifice libre jusque dans une étendue de 0m,011 à 0m,013.

La pointe aiguillée du stylet ayant été légèrement recourbée avec une pince et introduite dans le canal, on parvint à faire sortir à l’aide de grandes précautions et par des mouvements bien ménagés un corps blanc jaunâtre assez ferme et résistant pour conserver sa forme, non pas dur à l’égal d’un calcul, mais offrant l’aspect d’une concrétion organique bien cohérente et renfermant à son centre une cavité dans laquelle on ne rencontra aucun corps étranger. Cette concrétion, de forme cylindroïde, avait en épaisseur les dimensions d’un noyau de cerise, mais en longueur elle en avait le double.

En même temps que le calcul sortit un flot de salive mélangée de pus.

Après l’extraction complète de la concrétion, le stylet fut introduit de nouveau dans le canal de Warthon évidemment dilaté et où il se mouvait trèslibrement; puis des mouvements en divers sens furent exécutés, à l'effet de chercher s’il n’existait point dans le conduit quelque corps étranger qui eut servi de noyau à la matière dont il a été question.

A partir du moment où le canal de Warthon fut désobstrué, le malade éprouva un soulagement manifeste et affirma qu’il se sentait guéri. Cependant la glande sous-maxillaire resta encore tuméfiée les deux jours suivants; puis son volume s’étant réduit de plus en plus et le malade ne voulant pas rester plus longtemps à l’hôpital, sa sortie lui fut accordée.

Cette observation, à laquelle nous ajouterons les résultats de l’examen microscopique de la matière extraite du conduit de Warthon, nous a paru curieuse à, plus cl’un titre. Et d'abord par la nature de la concrétion ; car il n’est pas commun d’en trouver de ce genre; puis par la rapidité de sa formation, puisque le malade nous affirma que c’était seulement de deux ou trois jours que datait le commencement des accidents éprouvés par lui ;