DEUXIÈME CATÉGORIE

1° Plaies pénétrantes du cou. — Les plaies pénétrantes du cou peuvent donner lieu à des indications bien fondées pour la trachéotomie; mais il importe de distinguer avec soin les modes très-différents suivant lesquels se produit la suffocation. Celle-ci peut menacer les jours du malade soit au moment meme de la blessure, soit un peu plus tard, en donnant lieu dans le premier cas, a l’obturation immédiate des voies aériennes par des corps

qui jouent le rôle de corps étrangers, dans le second, à la compression consécutive des mêmes voies par le gonflement inflammatoire.

Aux cas de la première espèce se rattachent ceux où le sang fait irruption dans les bronches et ceux dans lesquels une portion détachée des cartilages vient former corps étranger plus ou moins, mobile. Nous devons rappeler ici les cas où l’hémorrhagie, se faisant dans la trachée à la suite d’une plaie du cou, produit la suffocation. Dans l’observation suivante empruntée à Morgagni, on peut supposer que l’hémorrhagie a déterminé la suffocation et la mort qui s’ensuivit : « Un homme fut blessé à la partie « inférieure du cou ; la plaie que l’arme avait faite en entrant était à peine (i éloignée d’un pouce de la plaie de sortie. La mort survint promptement, « précédée par des symptômes de suffocation. » (Morgagni, De sedibus et causis morborum, epist. liii.)

Les cas dans lesquels l’épiglotte, divisée à la base, tombe sur l’orifice supérieur du larynx, ne paraissent pas très-rares. Larrey a rapporté plusieurs faits de ce genre, et entre autres l’observation d’un blessé qui, près de succomber par suffocation, ne dut son salut qu’à l’incision du cartilage thyroïde pratiquée par M. Emangard. (Larrey, Clin, chir., t. Il, p. 153. observ. 8.)

M. Houston a vu également un homme qui s’était ouvert la gorge d’un coup de rasoir, près de succomber parce que l’épiglotte, divisée à sa base, tombait sur l’orifice supérieur du larynx et causait de la suffocation. (Dublin s hospital Reports , 1820, t. Y, p. 315.)

Voici enfin quelques exemples d’asphyxie déterminée par le gonflement et l’inflammation des parties qui avoisinent les voies aériennes : Un jeune homme, observé par Habicot, fut frappé de vingt-deux coups d’épée et de couteau à la tête, au visage, à la gorge, etc. Le soir du jour même de la blessure, le malade était près de suffoquer par l’inflammation et le gonflement survenus à la gorge, ce qui détermina le chirurgien à faire une ouverture à la trachée-artère, au-dessous de la plaie qui répondait à la partie supérieure du larynx. La respiration fut rétablie sur-le-champ et la guérison était parfaite trois mois après. (Sabatier, Mèd. opératoire, 3e édit., t. IV, p. 72.)

Enfin, les plaies du cou peuvent donner lieu à l’indication de la trachéotomie dans des circonstances particulières, ainsi que nous avons été à même de l’observer dans un cas très-grave où la suffocation était imminente. (Voyez Leçons sur la trachéot., Paris, 1855, p. 47.)

2° Tumeurs. — Parmi les tumeurs qui compriment la trachée et qui donnent lieu à l’indication de la trachéotomie, nous noterons l’emphysème du cou, les tumeurs cancéreuses, les tumeurs scrofuleuses, les kystes du cou, les anévrysmes.

A. Emphysème. — L’emphysème du cou peut donner lieu à l’indication d’ouvrir la trachée. C’est ce qui arrive dans les cas où la tuméfaction est

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE.

assez considérable pour comprimer ce conduit et déterminer la suffocation. A. Paré rapporte l'observation d’un homme chez lequel un coup d’épée détermina une plaie de la trachée. Cette plaie, ayant été réunie au moyen de la suture, amena un emphysème général qui faillit faire périr le blessé. (Œuvres chirurgicales, Paris, 1840, t. II, p. 91.)

R. Tumeurs cancéreuses. — Des tumeurs cancéreuses développées sous le feuillet profond de l’aponévrose cervicale, le long des vaisseaux carotidiens, peuvent devenir pour la trachée une cause de déformation et de compression capable de déterminer des phénomènes asphyxiques. Quoique réduite dans ces cas au rôle d’une manœuvre palliative et à effet temporaire, la trachéotomie peut être imposée par l’imminence des accidents.

G. Tumeurs scrofuleuses. — Ces sortes de tumeurs, lorsqu’elles acquièrent un volume considérable, peuvent aussi déterminer la mort par asphyxie. M. Moulinié a vu la mort survenir de ceLte manière chez une jeune fille de dix-sept ans, chez laquelle d’énormes tumeurs scrofuleuses se développèrent sur les eôLés du cou. (Moulinié, Considérations cliniques sur les engorgements , 1840, p. 76.)

D. Kystes du cou.— Il est permis de remédier, à l’aide delà trachéotomie, aux accidents de suffocation que les kystes du cou, par leur volume ou leur disposition autour de la trachée, peuvent déterminer. Un malade observé par Maunoir aîné éprouva des accidents qui firent croire à une communication anormale entre le kyste et le larynx. (Mémoire sur l’hydrocèle du cou, p. 99.)

Dupuytren a observé des faits analogues. En 1837, le docteur Werner a fait 1 autopsie d un jeune enfant qui périt avec des symptômes d’asphyxie. Plusieurs kystes volumineux occupaient les espaces intermusculaires delà région sus-hyoïdienne et repoussaient la langue en arrière. (Casper, S., Wochenschrift , 1837, nos 41-44.)

E. Goitre. — Il est une classe de goitres que j’appelle goitres constricteurs, variété dans laquelle la trachée subit un resserrement tel, que le sujet est voué à une mort presque certaine. Parmi ces goitres, il en est de cancéreux. On peut les enlever. J’ai fait l’ablation d’une tumeur de ce genre chez une malade de l’hôpital Saint-Antoine, et, à part l’imminence de récidive, l’opération a parfaitement réussi.

Quand cette opération peut être laite, elle amène la cessation immédiate de la compression trachéale. Ces cas-là ne donnent pas matière à indication pour la trachéotomie.

La trachéotomie dans les goitres cancéreux ne peut être considérée que comme un palliatif de très-courte durée qu’il ne faut cependant pas refusci aux malades a titre de dernieô recours que leur offre la chirurgie pour prolonger de quelques semaines, peut-être de quelques mois, une existence déjà condamnée. Le plus habituellement l’aplatissement de la trachée se

I ai L par les parties latérales, c’est-à-dire qu’alors le grand diamètre du conduit. se trouve dirigé dans le sens antéro-postérieur. Mais nous avons vu un cas dans lequel l’aplatissement se faisait d’avant en arrière, et la paroi postérieure ou œsophagienne de la trachée s’approchait de la paroi antérieure à un point tel qu’à moins de précautions extraordinaires, il était impossible de ne pas inciser du même coup les deux parois du conduit.

Si la trachéotomie dans les goitres cancéreux ne donne lieu qu’à un soulagement temporaire et même souvent très-court, il est certains goitres également constricteurs à la manière du goitre cancéreux, et pour lesquels la trachéotomie rendrait d’éminents services. Nous avons observé, par exemple, à l’hôpital Saint-Antoine un cas dans lequel un goitre d’un volume peu considérable était constitué par un kyste sanguin dont la présence avait, sans aucun doute, déterminé le développement d’un tissu fibreux élastique dans les couches celluleuses sous-cutanées. Ce tissu exerçait une constriction telle, que la malade périt dans un accès de suffocation. Nous ne faisons pas de doute que la trachéotomie pratiquée en pareille circonstance n’eût pu sauver cette malade et donner le temps d’attaquer directement la tumeur.

F. Anévrysmes. — Ce ne serait encore qu’à titre de palliatif qu’on pourrait recourir à la trachéotomie dans le cas d’anévrysmes siégeant aux artères du cou et déterminant la compression des voies aériennes, ainsi que cela a été observé par A. Cooper chez un malade dont la glotte était presque entièrement oblitérée. ( Œuvres chirurg. , traduct. de Cbassaignac et Richelot, Mémoires sur les anévrysmes.)

Note sur l’asphyxie par submersion. — Sans tenir compte du plus ou moins de valeur des assertions qui ont été émises sur l’emploi de la trachéotomie chez les sujets qui viennent d’être asphyxiés par submersion, nous pensons qu’il serait à désirer que les individus qui sont dans ce cas ne fussent jamais abandonnés, sans qu’on eût renouvelé les tentatives de respiration artificielle à travers une canule mise en place au moyen de la trachéotomie. Nous ne pouvons jamais, en effet, savoir très-exactement en quel état se trouvent, en pareille circonstance, l’orifice supérieur du larynx et l’ouverture de la glotte. Le tube laryngien nous parait d’un usage trop infidèle pour résoudre définitivement la question. Nous n’hésitons donc pas à conseiller la trachéotomie, ne fut-ce que pour n’avoir rien à se reprocher. Il en est de même de certains autres états asphyxiques, et quoique nous ayons pratiqué l’opération sans succès chez deux enfants qui avaient été asphyxiés par la fumée, dans un incendie, et qu’on nous apporta conservant encore quelques restes de chaleur, nous n’en persistons pas moins à croire qu’il y a lieu de tenter cette dernière épreuve avant d’abandonner définitivement le sujet.

TITIIE VI. — TRACHÉOTOMIE.

l*ositiou du malade et de l’opérateur.

L’opérateur, toujours placé à la droite du malade, se tient debout, ayant à proximité tous les instruments classés par ordre, soit qu’il les reçoive des mains d’un aide, soit qu’il les prenne l’un après l’autre* sans se mettre dans l’obligation de subir un déplacement toujours fâcheux en pareil cas.

Nous choisissons habituellement une table solide ou une commode; en un mot, tous les supports qui peuvent présenter un carré long assez étroit, et qui permettent de manoeuvrer tout autour san§ aucun embarras. Cetle table est placée en face du jour, mais un peu obliquement par rapport à la fenêtre, et de manière à recevoir la lumière principalement par le côté gauche du sujet. Si l’on présentait la table d’opération dans un sens perpendiculaire à la direction de la fenêtre, on serait exposé à ce que la main droite couvrît par son ombre les parties sur lesquelles les premières incisions doivent être faites. Afin d’éviter les mouvements inattendus auxquels expose l’élasticité des matelas, même les moins épais, nous garnissons la table avec des alèzes multiples et pliées en plusieurs doubles.

De plus, afin que le cou soit bien tendu à sa partie antérieure, nous avons recours habituellement à une petite alèze roulée sur elle-même et maintenue en forme de cylindre destiné à être placé sous la nuque. L’enroulement autour de ce petit cylindre d’une bande ou de lacs à fracturé maintient la forme et la solidité de ce rouleau qu’il est toujours facile d’improviser.

Quelle que soit la position que l’on donne à l’opéré, il importe quelle soit maintenue pendant quelques instants avant de commencer l’opération.

Idée générale de notre méthode opératoire.

La question de la mobilité de la trachée au point de vue de l’opération de la trachéotomie a été pressentie par quelques bons esprits, mais n'a jamais été exposée d’une manière complète, malgré l’importance qu'on doit y attacher.

En effet, la même opération va différer beaucoup suivant que le conduit aérien est dans un repos complet ou suivant qu’il est agité de mouvements continuels. C’est à cela que se rapporte la divergence si étrange qui existe parmi les praticiens au sujet de la facilité ou de la difficulté de l’opération Quelques médecins affirment qu’elle n’est pas difficile. Ils ont certainement bien raison ceux qui parlent ainsi après n’avoir fait l’opération que sur le cadavre ou sur des sujets asphyxiés à un degré suffisant pour qu’il y ait immobilité complète. H

J’ai été très-longtemps à comprendre comment certains praticiens disaient que la trachéotomie faite sur le vivant est une opération f roile Oui, cela est vrai, mais c’est quand le vivant est comme un mort U °

SKCT. VI. — OPÉRATIONS SUR I.E COU

Or, il faut savoir que clans l’opération de la trachéotomie on opère comme sur le cadavre, dans plusieurs circonstances et par le fait de plusieurs causes. Gela a lieu :

1° Quand l’asphyxie est portée assez loin pour que le sujet soit dans l’état de mort apparente;

2° Quand le sujet est tellement débilité, qu’il est dans un état de résolution générale et d’impuissance musculaire complète, sans qu’il y ait encore, ni la mort apparente de l’asphyxie ni celle de la syncope ;

3° Quand on opère avec lenteur et quand on s’arrête après l’incision des téguments. C’est alors ce que j’appellerais volontiers le procédé de la syncope.

En effet, l’abondante perte de sang qui a lieu produit tout bonnement une syncope. Celle-ci facilite, il est vrai, le manuel opératoire, mais je la crois dangereuse ;

4° Par le changement plus ou moins brusque de position. L’enfant était dans son lit, on le prend et au moment où on le place sur la table préparée pour l’opération, il est pris d’un état syncopal qui constitue une véritable mort apparente;

5° Par le coup de sang cérébral passif ou l’asphyxie momentanément complète due au renversement de la tête. En effet, au moment où l’on donne à l’enfant l’attitude horizontale et où on lui renverse la tête, il semble que le cerveau se congestionne, surtout dans ses parties postérieures, et l’enfant est mis par là dans des conditions analogues à celles que présente le coup de sang.

Dans la mort apparente aussi bien que dans la mort réelle, alors que toute contraction musculaire et toute mobilité spontanée ont cessé, ouvrir la trachée est une opération tellement simple et facile, qu’elle mérite à peine d’arrêter quelques instants l’attention d’un chirurgien habitué à des manœuvres bien autrement délicates de l’art chirurgical; mais, par opposition, ouvrir d’une manière sûre, toujours dans un même point et dans une même étendue, en un mot, avec tout l’ensemble des conditions qu’exige une trachéotomie bien faite, le conduit aérien, quand il est soumis à une incessante agitation, c’est là, on peut le dire franchement, une des grandes difficultés de la médecine opératoire.

Chez l’adulte, où les dimensions des parties rendent l’acte opératoire beaucoup moins délicat et où la configuration fortement accusée de certains détails anatomiques fournit des indices très-facilement appréciables et donne bien plus de prise à l’opérateur, on se tire encore assez bien, même avec une médiocre habileté, des difficultés qui se présentent.

Mais il ne s’agit pas, pour un chirurgien sérieux, de bien faire une opération dans telle ou telle circonstance plus ou moins favorable, il faut que dans tous les cas il soit parfaitement à la hauteur des difficultés qu’il peut avoir à résoudre. Tel a été le but que nous avons poursuivi dans le cas particulier avec une opiniâtre persévérance. Nous avons dû d’abord nous

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livrer à une élude approfondie de la mobilité de la trachée et à l’analyse minutieuse des causes de cette mobilité.

Ces causes sont multiples. Quelques-unes d’entre elles sont fort bien connues. Toutes ne le sont pas au même degré. Il y a des causes de mobilité constantes et des Causes de mobilité éventuelles.

J’appelle causes de mobilité constantes celles qui sont dues à l’acte respiratoire considéré dans sa simplicité et dans son état le plus normal. A chaque mouvement d’inspiration, la trachée descend un peu; à chaque mouvement d’expiration elle remonte de ce dont elle était descendue. Voilà l’acte simple et l’état normal.

Voyons l’acte complexe et les états accidentels.

D’abord, dans quelle étendue se font cette descente et cette ascension? Dans ses degrés les plus faibles, le mouvement d’ascension représente une oscillation verticale de peu détendue; dans les degrés exagérés, la descente peut aller jusqu’à permettre au cartilage cricoïde d’être amené à une petite distance de la fourchette sternale. D’autre part, l’ascension peut le conduire jusqu’à la hauteur de la quatrième, peut-être même de la troisième vertèbre cervicale; c’est-à-dire que si, dans un cas, la trachée se réfugie, pour ainsi dire, tout entière dans le thorax, dans l’autre elle permet au larynx de se porter à la même hauteur que la courbe de l’os maxillaire inférieur.

Ces différences se conçoivent lorsque, prenant une trachée qu’on soumet alternativement à l’extension la plus forte, puis au tassement le plus prononcé, on examine la différence*' de longueur du conduit dans ces deux situations.

Quand on observe sur un cadavre ce qu’il advient, eu égard à la trachée, du fait de l’extension, aussi prononcée que possible, de la région cervicale, on voit que ce conduit s’allonge considérablement; que le tubercule cricoïdien, qui, dans l’état intermédiaire entre la flexion et l’extension, répond exactement à la hauteur du tubercule carotidien, s élève au dessus de lui dans une étendue assez notable. La région cervicale est-elle, au contraire, fléchie aussi fortement que possible, la saillie cricoïdienne descend au dessous du tubercule carotidien.

La principale source des difficultés de la trachéotomie une fois reconnue et bien étudiée, c’était déjà un pas vers la solution du problème. Or, voici un fait d’observation qui nous avait longtemps occupé, et que nous avions exposé, il y a déjà bon nombre d’années, dans nos cours de médecine opératoire.

Si, en pressant un peu, on promène le doigt indicateur sur le larynx d un cadavre de femme, on reconnaît très-nettement le tubercule formé par la partie antérieure de l’anneau cricoïdien, tandis qu’il est, sinon presque impossible, du moins bien plus difficile de reconnaître exactement la saillie anguleuse des deux plaques de cartilage thyroïde réunies sur

3lJS SECT. VI. — OPÉRATIONS SOU LE COU.

la ligne médiane. Cela paraît étrange au premier abord, quand on se rappelle qu’un larynx desséché offre la saillie anguleuse du cartilage thyroïde beaucoup plus prononcée que le tubercule médian antérieur du cartilage cricoïde.

A quoi tient donc cette particularité? C’est, je le pense, à ce que le cartilage thyroïde, en même temps qu’il est plus grêle, est beaucoup plus flexible chez la femme que chez l’homme. D’où il résulte qu’en comprimant la saillie anguleuse, on oblige les parties latérales du cartilage à s’écarter 1 une de l’autre, ce qui affaisse nécessairement l’angle antérieur. Ainsi, la pression même qu’on exerce pour rechercher la saillie tend à la faire disparaîtreà l’effacer. Le cartilage cricoïde, au contraire, n’étant pas composé de deux moitiés susceptibles de s’écarter en arrière, mais formant un tout continu dont les parties se tiennent entre elles, présentant de plus, en arrière, une plaque qui sert de point d’appui, et ne permet pas à la partie médiane antérieure de céder sous le doigt, il en résulte que celle-ci résiste et devient beaucoup plus facile à reconnaître à travers les téguments.

C’est la remarque anatomique dont nous venons d’exposer les détails, qui nous a suggéré le moyen de triompher de l’excessive mobilité des parties sur lesquelles doit se faire l’opération.

Toute méthode de trachéotomie dans laquelle il n’est pas tenu compte de cette mobilité est vicieuse et infidèle, et tant qu’on n’aura pas institué des moyens sûrs de stabilité, l’opération aura toujours quelque chose de hasardeux.

Immobiliser la trachée, ou du moins l’organe sur lequel l’opération se pratique, tel est le but que nous croyons avoir atteint.

La condition de fixité doit être réalisée pendant toute la durée du procédé opératoire, si cela est possible, mais au moins et essentiellement à deux moments de l’opération tjui sont d’une suprême importance : 1° au moment où l’on ouvre la trachée, 2° au moment où la canule va être placée dans la plaie du canal aérien.

Il est facile de comprendre que, si dans l’un ou dans l’autre de cesinstants, le chirurgien n’est pas sauvegardé contre toute secousse imprévue, sa base d’opération lui échappe, et son malade court les plus grands dangers.

En effet, pendant l’incision de la trachée, l’instabilité de ce conduit expose :

1° A le manquer en glissant à sa surface;

29 A blesser les organes situés sur ses parties latérales ;

3° A le traverser de part en part et à atteindre l’œsophage : de là ces plaies œsophagiennes par suite desquelles les aliments et les boissons pénètrent dans la trachée;

4° A ouvrir les anneaux cartilagineux latéralement, et à rendre des lors impossible le parallélisme qui, d’un bout à l’autre de l’opération, doit exister entre la plaie tégumentaire et la plaie trachéale;

TITRE VI.— TRACHÉOTOMIE.

5° A faire sur la trachée une incision trop courte, qui rend difficile 1 introduction de la canule ;

6° Enfin, à faire l’incision trop grande au risque d'atteindre des parties qu’il est inutile ou dangereux d’intéresser.

Voilà ce qui peut advenir au moment de l’incision des anneaux ; voyons ce qui peut être redouté au moment où l’on va placer la canule.

Rappelons d’abord l’extrême importance que l’on doit mettre à abréger cet intervalle, jamais trop court selon nous, qui sépare le moment où la trachée vient d’être ouverte de celui où la canule est en place.

À peine le conduit «aérien est-il ouvert, qu’à raison de l’état d’asphyxie où se trouve le sujet, le sang, tendant à s’échapper de toutes les parties de l’incision, appelé qu’il est par le mécanisme même de l’inspiration, pénètre dans la plaie de la trachée, détermine des efforts de toux, augmente encore de quantité, et dérobe aux yeux de l’opérateur l’ouverture qui vient d’être faite au conduit aérien.

Si, dans un pareil état de choses, le chirurgien ne domine pas sur-lechamp cette situation critique, un pénible spectacle se présente, c’est celui d’un malade ensanglanté, suffoquant, lançant l’écume à la face des personnes qui l’entourent, pendant qu’on recherche une plaie que la mobilité des parties déplace continuellement. Cependant le malade s’asphyxie de plus en plus, le sang inonde la trachée, et bientôt l’opérateur, quelle que soit son impassibilité, entrevoit le moment où il n’aura plus à placer la canule que sur un cadavre.

Disons-le donc hautement, et sachons mettre de côté ce faux amourpropre qui porte quelquefois à taire les difficultés opératoires, dans la crainte qu’un pareil aveu ne décèle le manque d’habileté, l’opération de la trachéotomie est une opération très-difficile quelquefois dans sa partie la plus importante, car cela doit être dit de toute opération dont le temps essentiel peut être manqué, sans qu’il y ait maladresse notoire de la part du chirurgien.

Mais revenons aux difficultés du deuxième temps, de celui qui consiste à introduire la canule.

1° Recherche de la plaie faite à la trachée. — Cette recherche offre quelquefois des difficultés ; en effet, l’élasticité dont jouissent les cartilages tendant sans cesse à rapprocher les deux lèvres de l’incision faite aux anneaux, il suffit qu’une petite quantité de sang masque les parties pour que cette plaie, devenue en quelque sorte linéaire, se dérobe aux yeux de l’opérateur. On a donc de la peine à y introduire un dilatateur et, à plus forte raison, la canule.

Mais enfin, admettons que cette plaie soit retrouvée, on y place le dilatateur. Si l’on écarte un peu trop les branches de celui-ci, elles renversent de chaque côté les demi-anneaux et laissent échapper la trachée, de telle sorte que les lèvres de la plaie, redevenues libres, se rapprochent de nou-

GOO

SECT. VI

— OPÉRATIONS SUR LE COU

veau. La manœuvre est à recommencer, c’cst- à-dire : recherche de la plaie, introduction du dilatateur, écartement des lèvres de l’incision.

Supposons le dilatateur bien placé et la plaie entr’ouverte, il s’agit d’introduire la canule. Quelquefois on éprouve de la difficulté, d’un côté, parce que, le nombre des anneaux divisés étant insuffisant, la plaie est trop petite; d’un autre côté, parce que le dilatateur tient lui-môme une place trop considérable et qu’il diminue d’autant l’ouverture qui doit livrer passage à la canule. Quelquefois, par suite de cette étroitesse de la plaie ou de la mobilité du conduit qui est mal fixé, la canule glisse parallèlement à la trachée, mais à l’extérieur de celle-ci, et se trouve placée dans le tissu cellulaire où le moindre de ses inconvénients est son inutilité.

Pénétré de toutes ces difficultés, nous avons cherché à donner aux temps dangereux de cette opération une précision telle, qu’à moins d’une maladresse évidente, on arrivât au but sans hésitation.

On a pensé que l’objet principal de notre méthode consiste dans la rapidité d’action, tandis qu’il consiste essentiellement dans le principed’une fixation, très-courte il est vrai, mais d’une fixation efficace, de la trachée au moyen du tenaculum cricoïdien.

Voici donc comment nous comprenons l’exécution du procédé opératoire. Nous le divisons en quatre points :

1° Fixation du cartilage cricoïde;

2° Incision de la trachée ;

3° Dilatation de la plaie;

4° Introduction de la canule.

A quoi il faut ajouter un cinquième temps qui n’est pas nécessaire dans tous les cas : l’aspiration trachéale.

la Fixation du cartilage cricoïde.

Sans reproduire la remarque anatomique qui a servi de point de départ à nos recherches sur la trachéotomie et qui a donné naissance à la méthode que nous proposons, nous rappellerons ce fait d’une certaine importance en médecine opératoire, à savoir : que le cartilage cricoïde est un point de ralliement tellement certain, qu’il peut être toujours reconnu à travers la peau, quels que soient l’âge, le sexe et l’état d’embonpoint du sujet qu’il s’agit d’opérer.

On se souvient encore que cette précieuse propriété de constituer un point résistant dans un système où tout est flexible et fuyant sous la pression, le cartilage cricoïde la doit à ce que seul, dans l’arbre aérien, il forme un anneau complet. De telle sorte que, si on le comprime, il ne s’affaisse pas comme le thyroïde ou les anneaux de la trachée, mais réagit avec toute la force d’élasticité d’un cercle cartilagineux.

Ce n’est donc proposer rien qui ne soit très-sûrement exécutable que de demander à l’opérateur d’implanter soit d’emblée à travers la peau, soit

TITRE VI.— TRACHÉOTOMIE.

après une petite incision cutanée, le tenaculum sous le bord inférieur du cartilage cricoïde.

La perception du cartilage cricoïde à travers la peau est facile; mais, comme beaucoup d’explorations chirurgicales, elle demande une certaine habitude.

S’il y avait quelque hésitation à ce sujet, on la ferait cesser bien vite en remontant avec le doigt à partir de la fourchette sternale jusqu’à la rencontre du premier point résistant qui se fera sentir dans ce trajet de bas en haut.

Cette simple exploration longitudinale permet de reconnaître avec certitude la saillie formée par le tubercule antérieur du cartilage cricoïde.

Fig. 52. — fixation du cartilage cricoïde.

Quand cette saillie a été bien sentie avec la pulpe du doigt index gauche, l’ongle du même doigt s’arrête sur le bord inférieur du cartilage, puis on implante à travers la peau le tenaculum cricoïdien (B, fi g. 52), qu’on tient de la main droite , et auquel on fait décrire un arc de cercle de manière à engager le bord inférieur du cartilage dans la courbure de l’instrument.

L’implantation du tenaculum cricoïdien offre quelquefois de la difficulté par suite du glissement de la peau sous la pointe de l’instrument. Une simple moucheture rend ce temps de l'opération très-facile. Pour cela on incise verticalement un petit pli cutané traversé à sa base par trans-

fixion après qu’on a eu soin de chasser de ce pli les veines sous-cutanées.