SliCT. VJ. — OPÉRATIONS SUR LIS COR

Au moment où a lieu l’implantation du tenaculum cricoïdien, une certaine quantité d air s échappe quelquefois en sifflant par la cannelure du tenaculum, air mélangé en général de sang écumeux. C’est ce que nous avons observé sur plusieurs de nos opérés. ( Leçons sur la trachéot. , p. 62.)

Il est essentiel de noter que dans l’opération de la trachéotomie parle procédé cricoïdien, rien n’estdéfinitivement engagé tant que la trachée n’est pasouveite. Jusque-là les tâtonnements, la lenteur d’exécution, necompi omettent pas la situation du malade d’une manière dangereuse. De soi te que rien ne doit être épargné en fait de temps et de recherches pour

acquérir une certitude d’où doit dépendre tout le succès ultérieur de l’opération.

Le caitilage cricoïde est-il si nettement perceptible à travers la peau que vous soyez parfaitement sûr que le crochet va pénétrer au dessous de lui dans la trachée sans coup férir, vous abordez franchement l’ouverture du conduit aérien ; 1 opération est aussi rapide que brillante et aussi sûre qu’elle est rapide.

Conservez-vous l’ombre d’un doute, vous faites une moucheture verticale ou transversale, peu importe, et si, au moyen de l’ongle et de la pulpe du doigt, vous vous rendez parfaitement maître du cartilage, vous passez outre à l’exécution définitive du procédé.

\ ous reste-t-il encore quelques incertitudes, agrandissez la moucheture, dissèque? aussi longtemps et aussi complètement qu’il est nécessaire pour la mise à découvert et la possession incontestable du point de ralliement que constitue le cricoïde, et rappelez-vous bien : 1° que, si vous possédez ce point, vous aurez une opération sûre et profitable; 2° que s’il y a la moindre équivoque à cet égard, vous ouvrez la porte aux éventualités les plus fâcheuses et qu’il faut être extrêmement difficile eu matière de certitude à ce sujet.

Il y aurait de graves inconvénients à ne pas suivre très-exactement l’indice cricoïdien, et, parmi ces inconvénients, il s’en trouve un qui nous a particulièrement frappé.

Lorsque l’extrémité du doigt indicateur, au lieu de porter sur le cartilage cricoïde, comprime au dessous de celui-ci, la flexibilité du conduit trachéal permet à la pression du doigt d’alfaisser complètement cc conduit, au point de rapprocher jusqu’au contact sa paroi antérieure et sa paroi postérieure. Il résulte de là qu’en suivant le procédé qui nous est propre, on peut, vu l’aplatissement momentané du conduit, saisir du même coup les deux parois du conduit avec le tenaculum et s’exposer ainsi à percer la trachée de part en part. La résistance propre au cartilage cricoïde ne permet pas un pareil aplatissement. C’est donc très-exactement et exclusivement sur lui que doit porter la pression du doigt.

On pourrait se demander, au sujet de l’incision préalable, s’il ne vaudrait pas mieux donner sur-le-champ à la plaie des téguments toute l’étendue

TITRE VL — TRACHÉOTOMIE. fiü3

qu’on lui donne habituellement. Nous répondrons que non, et que eette simple modification de la moucheture est extrêmement utile en ce qu elle fait éviter l’ouverture de veines souvent très-d datées, qui, dans 1 état d’asphyxie où se trouve le sujet, versent du sang en abondance et rendent aussi difficile que dangereuse l’incision des anneaux. Quand le procédé cricoïdien aurait pour unique avantage de ne donner à la plaie que l’étendue rigoureusement nécessaire, il devrait être, par cela seul, préféré au procédé ordinaire qui expose presque inévitablement à une hémorrhagie doublement fâcheuse, et par l’affaiblissement quelle cause, et par la pénétration du sang dans les bronches.

Des cinquante-quatre opérations qui ont été faites à l’hôpital des Enfants en 1856, quatre seulement l’ont été sans emploi du tenaculum cricoïdien. Dans les cinquante autres on a eu recours au principe de la fixation de la trachée, et c’est cette année 1856 qui a donné les meilleurs résultats qui aient jamais été obtenus dans cet hôpital.

Voyez Thèse de M. André, p. 33.

2° Ouverture de la trachée.

Lorsque l’arbre aérien est solidement fixé au moyen du tenaculum cricoïdien, il n’y a aucune difficulté, malgré l’audace apparente de cette manœuvre, à plonger le bistouri dans la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. (À, fig. 53 ; B. ftg. 53.)

On divise alors d’un seul coup les trois ou quatre anneaux dont la section est indispensable pour l’introduction de la canule. Cette section peut se faire impunément chez l’adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l’enfant, il est de rigueur d’employer le bistouri mousse aussitôt qu’une voie suffisante lui a été ouverte.

Voici les données d’après lesquelles l’opérateur doit se diriger.

Saisissant le tenaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du tenaculum, le chirurgien le plonge par un mouvement de ponction dans la trachée immédiatement au contact du point où le

Fiy. 53. — Ouverture de la trachée.

SliCT. VI. — OPÉRATIONS SUR I,K COU.

tenaculum est implanté, et divise le conduit d’un seul coup en même temps que la peau. (Voyez fîg. 53.)

Immédiatement après cette première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné, et l’on incise, en suivant la ligne médiane.

tous les tissus en même temps, dans une étendue de 2 centimètres environ.

On a reproché a notre méthode de trachéotomie de faciliter l’introduction du sang dans la trachée. Nous répondrons que cette méthode fournit précisément le moyen de combattre les effets de l’hémorrhagie Tous les bons chirurgiens, en effet, depuis Virgili jusqu’à Dupuytren, ont considéré l’ouverture prompte de la trachée comme étant le meilleur moyen de mettre un terme à l’hémorrhagie qui, presque toujours, est . toute veineuse. Or, est-il un mode d’ouverture plus rapide que celui qui se fait d emblée et en incisant la trachée en même temps que la peau? Daillems, en admettant la persistance de l’hémorrhagie après la section des anneaux de la trachée, ne peut-on pas toujours opposer à cet accident le renversement immédiat et facile des lèvres de la plaie ?

Il nous est arrivé plusieurs fois de substituer avec avantage l’emploi des ciseaux à l’usage du bistouri boutonné pour l’agrandissement de la plaie trachéale.

3° Dilatation de la plaie.

Dès que la section des anneaux est opérée, on fait pénétrer le dilatateur, qui, à raison de l’exiguïté de sa pointe, s’insinue facilement entre les

lèvres de la plaie , et trouve, lui aussi, dans la cannelure du crochet, un conducteur sûr. A peine introduit, il permet sans aucun obstacle le placement de la canule.

A l’instrument au choix duquel nous nous sommes arrêté, nous trouvons le double

avantage : 1° de retenir si solidement le conduit aérien que celui-ci ne s’échappe plus, une fois que le dilatateur y est introduit, à moins que ce ne soit par la volonté expresse de l’opérateur; 2° de dilater la plaie d’une manière plus convenable et plus sûre qu’aucun des instruments dilatants employés jusqu’à ce jour.

TITRE VI

— TRACHÉOTOMIE.

Les dilatateurs qui s’introduisent de haut en bas ont le double inconvénient : 1° de retenir très-mal la trachée; 2° de rendre difficile l’introduction de la canule par suite de la place qu’ils occupent par eux-mêmes dans la cavité où l’on va tenter d’introduire la canule.

Quant à l’avantage de notre dilatateur sur les autres instruments du même genre, il serait aisément démontré par la comparaison qu’on peut faire de cet instrument avec les pinces à trachéotomie imaginées par M. le professeur Trousseau.

Voici les remarques qui m’ont été suggérées par l’usage que j’ai fait maintes fois de ces pinces.

La première difficulté qu’on éprouve dans leur emploi c’est précisément celle qu’il pourrait paraître le plus facile d’éviter. On sait que la pince de M. Trousseau, à l’inverse des pinces ordinaires, se ferme par l’écartement des anneaux et s ouvre par leur rapprochement. En sorte que, quand on présente l instrument à la plaie trachéale, il faut écarter les anneaux ; il faut, au contraire, quand il est introduit, les rapprocher pour dilater la plaie. Rien ne semble d’une exécution plus simple, c’est pourtant là qu’il y a un écueil.

On a beau dire qu’il suffit, pour ouvrir ou fermer ces pinces, de faire tout simplement le contraire de ce qu’on fait pour ouvrir ou fermer des pinces ordinaires, l’ habitude invétérée que chacun possède, depuis le début de son éducation médicale, d’écarter les branches d’une pince quand on veut en écarter les mors, donne lieu, au moment d’une opération qui ne se fait jamais sans quelque préoccupation, à des méprises embarrassantes. Ces méprises dont on ne se rend pas d’abord bien compte, ne peuvent être évitées qu’à la condition de manier fréquemment les pinces. Or, cela n’arrive à personne, attendu que pour les praticiens les plus richement partagés à cet égard, il ne se présente annuellement qu’un petit nombre d’opérations de trachéotomie. Il résulte donc de ces méprises des tâtonnements, des hésitations qui entravent le manuel opératoire et nuisent à la rapidité de son exécution.

La forme des pinces de M. Trousseau peut nuire à leur introduction dans la trachée ; en effet, l’extrémité des bords étant légèrement recourbée en dehors, il arrive, alors même que les branches sont rapprochées, que ces bords s’arc-boutent contre les lèvres de la plaie et gênent l’introduction de l’instrument.

D’un autre côté, bien que chaque mors soit recourbé en crochet sur la partie externe, si l’on ouvre l’instrument dans sa plus grande largeur pour placer la canule, les bords de la plaie trachéale ne sont pas retenus par le loger crochet que forme chaque branche de l’instrument. Dès lors, précisément parce que ces branches sont fort écartées, elles glissent sur les parties latérales de la trachée, et s’échappent de l’intérieur du conduit 11 faut réintroduire l'instrument.

S!£CT. VI. — OPÉRATIONS SUR LE COU

Une dernière difficulté inhérente à l’emploi de ces pinces, c’est que la place qu’occupent leurs branches dans la plaie trachéale diminue très-notablement cette plaie et rend plus difficile l’introduction de la canule qui, lorsqu’on la prend volumineuse, n’a jamais trop de place. Alors il arrive que le bord supérieur de l’orifice terminal de la canule vient arc-bouter contre la commissure supérieure de la plaie ; la trachée est refoulée en arrière, elle échappe aux branches de la pince. Il faut recommencer, non sans des tiraillements pénibles, sans des douleurs pour le malade, et, ce qui est surtout regrettable, sans une perte de temps qui devient à chaque instant de moins en moins réparable.

On a imaginé de donner à notre dilatateur une forme curviligne. Mais j’ai eu occasion de remarquer qu’avec cet instrument ainsi modifié on juge moins bien du lieu précis où porte sa pointe et celle-ci vient heurter contre les lèvres de l’incision trachéale.

Le dilatateur coudé permet de placer la canule avec une plaie beaucoup moins grande à la trachée. L’incision de trois anneaux me suffit ; il faut en inciser au moins quatre, et quelquefois cinq, avec le dilatateur ancien.

La réforme que j’ai introduite en forçant les dilatateurs à se déployer en haut du côté du larynx, au lieu de les déployer -vers la trachée où ils sont toujours une cause de gêne pour le placement de la canule, restera désormais dans la pratique, j’en ai la conviction.

4° Introduction de la canule.

L’introduction de la canule ne se fait bien qu’à deux conditions: la première, c’est qu’on ait un écartement convenable et suffisant des lèvres de la plaie trachéale ; la seconde, c’est que la plaie occupe bien exactement la ligne médiane de la trachée.

Nous avons démontré que la dilatation de la plaie de la trachée ne s’obtenait sûrement qu’à l’aide de notre dilatateur, ou du moins que les autres moyens préconisés jusqu’à ce jour, étaient loin de procurer à cet égard un résultat aussi satisfaisant.

Nous disons maintenant que la méthode du tenaculum cricoïdien permet de remplir la seconde condition aussi sûrement que possible. En eflet, la fixation de la trachée empêchant le bistouri de se porter soit à droite, soit à gauche, est un sûr garant contre l’obliquité latérale de l’incision.

Pour peu, au contraire, que l’incision soit latérale (et ceci doit arriver très-fréquemment, sinon toujours, quand on incise sans guide le conduit aérien), on se prépare beaucoup de difficultés pour 1 achèvement de 1 opération.

D’abord une incision un peu latérale empêche tout parallélisme entre la plaie de la trachée et celle des tissus qui la recouvrent; or, il résulte de là plus de difficultés pour l’introduction de la canule.

Ensuite la canule, une fois placée, presse plus fortement sur une des

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE.

lèvres de la plaie tégumeutaire que sur l’autre, et cette pression, constamment gênante pour le malade, est particulièrement douloureuse dans les mouvements de déglutition.

De plus, et c’est ce qui arrive souvent, malgré toutes les précautions, si la canule vient à être expulsée, l’orifice de la plaie trachéale reste couvert par une des lèvres de l’incision cutanée, et le malade peut être menacé d’asphyxie.

Quant aux règles à suivre pour le placement de la canule, elles sont bien simples.

Le dilatateur introduit au lieu et place du tenaculum est tenu de la main gauche qui attire un peu en avant la trachée, et écarte les branches de l’instrument de manière à tendre les lèvres de la plaie. L’ouverture de cette dernière se présente, pour ainsi dire, d’elle-même au-devant de la canule que l’opérateur tient de la main droite, et qu’il introduit avec ménagement dans la solution de continuité. (Voy. fig. 55.)

Je crois que les canules très- volumineuses, quand elles restent en place plusieurs mois, ont un inconvénient, celui de préparer le rétrécissement du larynx, à raison de ce que la totalité dé l’air qui revient des bronches passant par la canule et nullement sur les côtés de celle-ci, nullement dès lors dans le larynx, celui-ci, privé de toute cause de dilatation, revient trop sur luimême, comme tout canal organique longtemps privé de ses fonctions.

Peut-on suppléer à l’absence de la canule, et comment y suppléerait-on? Cette question ne manque pas d’importance; car, la trachéotomie étant, de sa nature, une opération d’urgence, il peut se faire, et cela nous est arrivé, qu’on n’ait pas sous la main l’appareil instrumental propre à son exécution, et, en particulier, qu’on manque de canule.

Or, voici à quel procédé nous avons eu recours en pareil cas.

De chaque côté de l’incision trachéale, et à deux travers de doigt de cette incision, je fis à la peau un pli transversal perpendiculaire à la direction de la plaie. Je transperçai ce pli à sa base au moyen d’une épingle, puis, ayant passé dans chaque lèvre de la trachée un fil double, je vins taire sur chaque épingle latérale, le chiffre 8 de la suture entortillée. De

SECT. VI. — OPEKATIONS SUE LE LOU

celte manière je renversai les lèvres de la trachée fortement en dehors, et je tins celle-ci largement ouverte.

Ce qui m’appartient dans ce procédé, c’est le placement des épingles latérales; car le passage d’un fil dans chaque lèvre de la trachée a été indiqué par M. Miquel (d’Amboise). La canule, on ne peut se le dissimuler, a quelques inconvénients : 1° de ne pas se trouver toujours sous la main du chirurgien; 2° quand elle est double, de diminuer considérablement le diamètre de la prise d’air; quand elle est simple, de ne pouvoir être nettoyée que de loin en loin; 3° le bord postérieur de la canule donne lieu facilement à une ulcération de la paroi œsophagienne de la trachée, quand celle-ci est enflammée, et c’est inévitablement le cas dans l’affection croupale. Cette ulcération, si malheureusement elle envahissait la paroi de l’œsophage, pourrait donner lieu aux inconvénients les plus graves, et même à la suffocation, en permettant aux liquides ingérés dans l’œsophage, de pénétrer dans la trachée.

llode «le fixation «le la canule «lans la plaie.

La canule, une fois introduite, peut être maintenue à l’aide de fils ou de rubans que l’on attache sur la nuque : ces liens doivent être assez solidement noués pour que la canule ne soit pas chassée hors de la plaie par un effort de toux; mais il ne faut pas qu’ils soient trop serrés, parce qu’ils pourraient gêner la circulation des vaisseaux du cou.

Aux fils et aux rubans qu’on emploie habituellement comme moyens de fixation, nous avons souvent substitué avec avantage des cordons de caoutchouc qui, par le fait de leur élasticité, n’entravent pas, comme les fils inextensibles, le cours du sang veineux.

On pourrait encore recourir à l’emploi du lacet de fil dont on se sert pour les corsets des petits enfants. Le ferret dont ces lacets sont armés est très-commode pour engager le fil dans les anneaux de la canule.

Chez le sujet d’une de nos observations, voulant donner à la canule la fixité nécessaire, j’ai eu recours au procédé suivant:

Avec une épingle à suture on traverse les deux lèvres de la plaie cutanée à l’extrémité supérieure de l’incision, au-dessus du point où siège la canule. On pratique sur cette épingle quelques tours de suture entortillée, et sur cette espèce de cheville solidement établie on attache des fils passés dans chaque anse latérale de la canule, de manière que celle-ci fasse système avec l’épingle qui lui donne toute la fixité désirable.

11 est préférable de faire la suture entortillée au dessus et non au dessous de la canule.

En effet, en plaçant la suture au dessous : 1° on court la chance de convertir l’extrémité inférieure de la plaie en une espèce de godet où la suppuration peut s’entasser et fuser jusque dans le médiastin antérieur; 2° quel est le mouvement que fait la canule quand elle tend à s’échapper?

TITRE VI. — TRACHEOTOMIE.

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C’est un mouvement de révolution ou d’arc de cercle dans lequel la convexité de la canule, c’est-à-dire sa partie supérieure, décrit un mouvement plus étendu que la concavité. On agit donc d’une manière bien plus sûre en prévenant à son origine le mouvement d’arc de cercle et en agissant principalement sur la partie supérieure de la canule .

A quelle époque «loit-on enlever la canule ? — La solution de Cette question est encore à donner. Les divers chirurgiens qui se sont occupés de trachéotomie ayant présenté a cet égard des opinions très-divergentes 5 ayant fixé, les uns à trois jours, les autres à six, ceux-ci à huit, ceux-là à quinze, 1 époque à laquelle on doit enlever la canule, sans motiver d’une manière précise le choix qu’ils ont fait de telle ou telle limite de temps, il en lesulte que les praticiens n ont aujourd hui dans leurs déterminations sur ce point important, d autre guide que le hasard et leur inspiration individuelle.

L obseivation attentive des laits pouvait seule conduire a quelque chose de précis en pareille matière. Or, voici ce que nos recherches nous ont appris.

D’une manière générale, nous avons pour règle de conduite, de n’enlever la canule que quand la suppuration est complètement établie. C’est, en effet, une chose remarquable que tant que la canule n’a pas été mobilisée par la suppuration, elle est fixée et retenue en place par les chairs, par les lèvres de la plaie. Jusque-là elle jouit d’une certaine fixité. Nous pensons donc que le moment où s’établit le travail suppuratif est précisément celui où la canule pourrait être supprimée. En l’enlevant plus tôt, n’ aurait-on pas à craindre de voir se reproduire les accidents de suffocation pour lesquels on s’était décidé à l’opération.

Ouant aux cas particuliers, nous ne pouvons avoir ici la prétention de les déterminer tous; nous nous contenterons d’indiquer ce qui s’est passé chez quelques-uns des sujets que nous avions opérés.

Ainsi, chez un enfant de 18 mois, la canule dut être laissée deux mois en place après l’opération. Chaque fois, eu effet, qu'on a voulu l’enlever,

1 enfant a été pris aussitôt comme d’un flux de mucosités bronchiques avec imminence d’asphyxie, de telle sorte que, même au bout de six semaines, on ne pouvaii tenter de débarrasser, pendant quelques instants, la trachée du tube métallique, sans voir se reproduire les accidents .

Par opposition, nous avons observé un autre cas dans lequel la canule put être supprimée définitivement trois jours après l’opération.

A o.ci, quant à la durée du séjour de la canule, quelle est, en définitive notre opinion, et sur quels motifs elle se fonde. Nous pensons qu’il y a beaucoup d inconvénients attachés à une durée trop courte du séjour de ' la canule, et qu un séjour trop prolongé n’en entraîne presque aucun.

Quels peuvent être, en effet, les inconvénients du séjour de là canule? e n ntation ? de la gangrène? Mais ces inconvénients ne sont à redouter

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que dans les premiers jours et avant le moment où la tolérance des tissus pour le corps étranger s’est établie. Or, comme pendant toute la durée de ce délai on est forcé de maintenir la canule, il en résulte que, le mal que cette dernière peut causer, elle le cause précisément dans le moment où sa présence est indispensable. Ce moment passé, elle ne peut rendre que des services et n’a aucun inconvénient. On ne peut pas l’ôter dans les trois premiers jours, sous peine de compromettre le résultat de l’opération. Après les trois premiers jours, sa présence est inoffensive. Il n’y a donc dès lors aucun motif de se presser de l’extraire.

Un point à signaler, lorsqu’il s’agit d’extraire la canule, se rapporte aux précautions qui doivent être prises au sujet de cette extraction. Il ne faut pas songer à priver tout à coup, et d’une manière définitive, de la canule, les sujets qui ont subi la trachéotomie.

Chez quelques individus on doit procéder par tâtonnement, essayer d’enlever la canule pendant une heure, pendant deux heures, et voir ce qu’il advient. Ce n’est que, quand on s’est bien assuré que la respiration ne subit plus aucune entrave, qu’on retire alors d’une manière définitive le tube métallique.

ESésiinié du procédé opératoire.

Afin d’exposer sans interruption tous les temps de la manœuvre opératoire, tels qu’ils doivent se succéder au moment de l’exécution, nous en présenterons un résumé succinct.

Le malade étant couché et maintenu comme nous l’avons dit, le chirurgien promène le doigt sur la région laryngo-trachéale, jusqu’à ce qu’il ait senti la saillie cricoïdienne. Il arrête cette saillie en la refoulant un peu en haut au moyen de l’ongle dù doigt indicateur. La main droite, tenant le tenaculum comme un couteau de table, présente cet insti ument dans une direction perpendiculaire à celle de la trachée et ponctionne ce conduit.

Après cette ponction, le manche de l’instrument décrit un arc de cercle au moyen duquel le tenaculum est ramené a la direction longitudinale. Le manche est alors saisi avec la main gauche et attiré fortement en haut.

La main droite, armée d’un bistouri terminé à l’une de ses extrémités par une lame aiguë, à l’autre par une lame mousse, fait pénétrer la pointe aiguë de l’instrument dans la cannelure du tenaculum, et de là dans la trachée. Après quoi, on divise sur-le-champ quatre cerceaux cartilagineux.

L’opérateur abandonne alors le bistouri pour prendre de la main droite le dilatateur. Il en dirige également la pointe contre la cannelure du tenaculum, le fait pénétrer dans la trachée, 1 instrument étant dans une diiec lion transversale, puis il le ramène à la position longitudinale pai un mouvement d’arc de cercle semblable à celui qui a été décrit avec le h na

T1TRI£ VI.— TRACHÉOTOMIE.

culum. Le dilatateur, une fois mis en position, est saisi avec la main gauche et ouvert au degré nécessaire pour l’introduction de la canule.

Celle-ci est présentée avec la main droite et poussée doucement dans la direction de la trachée.

Difficultés de l’opération.

Nous avons déjà dit que la principale source des difficultés que présente l’opération de la trachéotomie consiste dans l’extrême mobilité de la région trachéale. Nous avons montré comment notre méthode opératoire y remédie.

Il est une autre difficulté de l’opération sur laquelle nous devons nous arrêter un instant.

Dans le très-jeune âge, quel que soit le degré de tension qu’on puisse donner à la trachée par le renversement de la tête, on est frappé de la brièveté de l’espace longitudinal dans les limites duquel l’opération doit se maintenir sous peine d’exposer à blesser des organes importants, notamment, le tronc brachio-cépbalique dont M. Guersant. a constaté la lésion chez un sujet trachéotomisé par un interne de l’hôpital des Enfants.

On connaît le fait de Béelard, et d’ailleurs, ne sait-on pas que la carotide gauche peut venir du tronc bracbio-céphalique et croiser la partie inférieure de la trachée? Or, au moyen de la solide implantation du crochet cricoïdien, et grâce à la direction suivant laquelle agit ce crochet, on est presque forcément amené à agrandir de plus du double l’espace compris entre le cartilage cricoïde et la partie supérieure du sternum. Nous avons été à même de reconnaître chez un de nos malades l'utilité du tenaculum, à ce point de vue. (Voyez l’observation rapportée dans nos Leçons sur la Irachéot., 1855, p. 14.)

Dans les numéros des 8, 1 1 et 13 juillet 1854, Y Union médicale a publié un mémoire sur la trachéotomie à la période extrême du croup, mémoire dans lequel l’auteur a fait à notre méthode opératoire quelques objections dont voici l’exposé et en njêmc temps la réfutation.

Je prie le lecteur de remarquer que je me suis attaché à supprimer, dans ce qui va suivre, tous les passages offrant des traces d’une polémique irritante.

1° On me fait dire que j’implante le tenaculum dans le larynx au dessous du cartilage cricoïde.

Je n’ai pas commis cette erreur anatomique. Au dessous du cartilage cricoïde on pénètre dans la trachée et non dans le larynx.

2° On dit que, si le tenaculum laisse échapper la trachée, on ne sait plus où l’on en est.

Dans plus de quarante cas de trachéotomie cet accident ne m’est jamais arrivé, et, arrivât-il, qu’on saurait toujours où l’on en est, par la raison que celui qui a trouvé une première fois le cartilage cricoïde le retrouvera une seconde et continuera son opération sans aucun trouble.

38 La sortie de l’air, une fois la trachée ouverte, peut ne pas avoir lieu.

Cela est si loin de la vérité que, même avant d’avoir fait la ponction avec le bistouri, et par la seule cannelure du tenaculum, on voit, dans certains cas, l’issue immédiate de quelques bulles d’air, et il y a production d’un petit sifflement.

4° Il est, dit-on, excessivement difficile de retrouver l’ouverture pour introduire le bistouri boutonné sans l’emploi duquel on commet, selon moi, une haute imprudence en incisant la trachée sur les enfants. — Rien de plus facile, au contraire, puisqu’on se guide sur la cannelure du tenaculum qui conduit inévitablement dans la plaie faite par le bistouri aigu.

5° On avance que, dans la plaie qui résulte de la section simultanée de tous les tissus, le sang a une grande facilité à passer dans les voies respiratoires. Or, il est dit dans le même article, quelques lignes plus haut, que le tenaculum, en tirant en haut la trachée, applique les lèvres de la division trachéale assez énergiquement l’une contre l’autre pour qu’elles s’op posent à l’entrée de l’air.

Comprenez-vous une plaie assez étroitement serrée pour empêcher la sortie de l’air et qui, dans ce même moment, l’est assez peu pour offrir à l’introduction du sang une grande facilité?

6° Le dilatateur employé par M. Chassaignac est très-difficile à introduire et à retirer.

Rien, au contraire, de plus facile que d’introduire ce dilatateur qui se termine par une pointe quatre fois moins volumineuse que l’extrémité du dilatateur ordinaire. Et, quant aux difficultés pour retirer l’instrument, c’est un défaut qui peut passer pour une qualité, puisque le vice radical du dilatateur ordinaire est de laisser presque toujours échapper le conduit aérien.

7° On dit enfin que, dans ma méthode de trachéotomie, la rapidité d’exécution est le défaut capital du procédé qu on trouve, dit-on, trop chirurgical eL plus beau en théorie qu’en pratique.

Eu quoi, s’il vous plaît, la rapidité d’exécution, quand elle s’allie à la précision et à la sûreté, peut-elle être un defaut ? G est ce que le rédacteui de l’article ne s’est pas donné la peine de justifier par une seule raison, soit bonne, soit mauvaise. Pour lui, c’est un défaut capital; il a prononcé, et tout est dit.

Quant au reproche fait à la méthode d’être trop chirurgicale, j 'avoue qu’elle est, en effet, un peu plus chirurgicale et beaucoup moins puéiile que celle qui consiste à dessiner avec une plume et de 1 encre la ligne médiane avant d’opérer. \

Accident» de l’opération. — 1° Il est un accident anquel la section simultanée du tégument et de la trachée expose plus que tout autre piocédé opératoire, c’est la pénétration du sang dans les bronches. Il est de fait que, si le moindre intervalle sépare le moment où 1 incision du con-

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE.

Huit aérien vient d’être exécutée de celui où la canule est mise en place, il y a imminence de suffocation. Mais l’expérience de tous les temps n at-elle pas appris que le plus sûr moyen d’arrêter l’hémorrhagie dans ces sortes de plaies, c’est de débrider largement l’ouverture faite à la trachée, et de rétablir le plus promptement possible la plénitude de l’acte respiratoire? La respiration devenue libre ne remplit-elle pas, à legard du sang qui s’écoule, le rôle d’une pompe aspirante dont l’effet se produirait à l’intérieur des vaisseaux, puisqu’il s’agit d’une hémorrhagie veineuse? Or, il n’est pas, suivant la judicieuse remarque de Dupuytren, de meilleur hémostatique contre l’écoulement du sang veineux que la liberté et l’ampleur des mouvements respiratoires.

La possibilité de l’accident que nous venons de signaler donne matière à la seule objection qui, dans un assez grand nombre de trachéotomies faites par nous, se soit présentée comme ayant une valeur réelle, et cette valeur a existé tout entière jusqu’au moment où de nouvelles règles de construction du dilatateur trachéal ont passé dans notre pratique.

2° L’hémorrhagie, soit qu’elle provienne de la lésion des artères, soit qu’elle résulte de l’incision des grosses veines, n’est guère à craindre avec la méthode que nous avons instituée. Cependant nous rappellerons ici, ne fut-ce que pour mémoire, les sources possibles de cet accident.

L’artère carotide peut être ouverte, comme dans le cas, cité par Desaull, d’un étudiant en médecine qui pratiqua la trachéotomie sur un de ses camarades asphyxié par submersion.

Dans un cas semblable, rapporté par Béclard (Blandin, Anatomie des régions ), ce fut le tronc brachio-céphalique qui fut coupé.

C’est l’inutile prolongation de l’incision à sa partie inférieure qui est la grande cause des hémorrhagies si fréquentes dans le procédé ancien.

La ligature serait, pour les gros troncs soit artériels, soit veineux, le meilleur moyen d’arrêter l’hémorrhagie. Mais si le sang, remplissant la trachée au moment de l’opération, ne pouvait être rejeté à cause de l'extrême faiblesse du malade, l’emploi de notre aspirateur trachéal deviendrait une ressource précieuse pour remédier aux effets d’un pareil accident.

Il est une autre source d’hémorrhagie qui n’est pas indiquée, que je sache, par les auteurs, et dont j’ai été à même d’observer un cas fort remarquable. Je veux parler de l’hémorrhagie trachéale en nappe immédiatement après l’extraction des tubes psëudo-membraneux. C’est dans une opération pratiquée, conjointement avec Gillette, chez un maître d’études du collège Saint-Louis, que j’ai eu l’occasion d’observer ce fait.

Au moment où, l’incision venant d’être faite, je retirais un tube pseudomembraneux très-long et très-épais, il se déclara une hémorrhagie dont j étais loin de soupçonner la source, n’ayant jamais rien observé de semblable, ni lu aucune description à ce sujet. J’attribuai d’abord la perte de

sang à la blessure cle quelques vaisseaux placés au-devant de la trachée et divisés pendant l’opération. L’hémorrhagie s’arrêta une première fois, mais elle reparut au bout de quelques heures. Voulant enfin reconnaître d’une manière précise le point qui fournissait le sang, j’examinai tout le périmètre de la plaie avec une attention scrupuleuse. Ce ne fut qu’après avoir tourné et retourné les lèvres de l’incision, et après avoir constaté que la source de l’hémorrhagie était intérieure, que je compris qu’il s’agissait d’une hémorrhagie en nappe de la muqueuse trachéale. Je ne songeai plus alors à l’emploi d’aucune ligature, et l’hémorrhagie fut arrêtée par l’application sur le manubrium d’un morceau de glace du volume du poing. (Voyez Bulletins de la Société de chirurgie , séance du 8 septembre 1847.)

Quelques personnes peu habituées à l'opération de la trachéotomie ont pensé que l’hémorrhagie s’arrêtait spontanément et qu’on pouvait opérer comme en deux temps. C’est une erreur. Cela n’a lieu que dans le cas de syncope, et suivant moi il y a du danger à provoquer la syncope.

Si l’on débarrassait la trachéotomie du danger d’ouvrir les vaisseaux, on préviendrait : 1° l’hémorrhagie, comme cause de syncope qui peut être mortelle vu la situation du trachéotomisé; 2° l’hémorrhagie, comme cause d’introduction du sang dans les bronches, et dès lors comme cause d’asphyxie. L’écrasement linéaire me paraît appelé à donner ce résultat.

Voici le procédé que j’emploie :

Diviser tout ce qui est au-devant de la trachée par écrasement linéaire, puis inciser les cerceaux avec le bistouri.

Autre procédé. — Division d’un simple pli transversal avec un trocart ou une aiguille à pointe de trocart, l’aiguille ou le trocart portant chaîne.

Section du pli par écrasement.

Reprises successives du dedans au dehors de tout ce qui recouvre la trachée : téguments et muscles.

Trachée découverte, aiguille, puis chaîne au dessous du cricoïde fixé.

3° Il est un accident beaucoup plus fréquent qu’on ne pense, et auquel on est surtout exposé quand on pratique la trachéotomie par les procédés ordinaires, c’est la perforation par le bistouri des parois contiguës de la trachée et de l’œsophage. M. Sédillot dit avoir constaté à l’autopsie un accident de ce genre. Dans ce cas, une grosse veine ouverte sur l’œsophage avait fourni une hémorrhagie qui devint mortelle.

Dans des cas moins malheureux, celte lésion simultanée de la paroi postérieure de la trachée et de la paroi antérieure de l’œsophage, est suivie d’une fistule qui, faisant communiquer les deux conduits, permet le passage de l’air ou des boissons de l’un dans l’autre.

4° Le passage des boissons dans la trachée est principalement un accident très-commun dont on s’est beaucoup évertué à rechercher la cause dans ces derniers temps. L’explication de ce phénomène nous paraît, au moins pour un certain nombre de cas, se trouver dans la lésion simultanée

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE.

des parois correspondantes de la trachée et de 1 œsophage. Nous ne pi é tendons pas dire que dans quelques cas la raison d’être de cet accident ne puisse se trouver dans une autre condition morbide, par exemple la paialysie diphthéritique. J’ai opéré, en 4 839, une petite fille de sept ans, chez laquelle les boissons passèrent par la glotte en si grande abondance, que l’enfant aurait infailliblement péri par suffocation, si je n’eusse fait pénétrer une sonde dans la partie supérieure de l’œsophage à travers une des fosses nasales, et ne l’eusse laissée à demeure pendant plusieurs jours dans ce canal pour étancher la soif et faire passer quelques aliments liquides. Dans ce cas, il m’a paru que l’inflammation diphthéritique du larynx avait laissé après elle dans les mouvements du larynx une impuissance qui permettait l’entrée des boissons dans celte cavité pendant la déglutition.

Quoi qu’il en soit, nous croyons que dans bon nombre de cas la sortie par la plaie des boissons ingérées a dû reconnaître pour cause une blessure inaperçue du conduit œsophagien et de la paroi postérieure de la trachée. En effet, par les procédés ordinaires, on opère sur des parties agitées de mouvements continuels d’ascension et de descente. Qu’y a-t-il d’étonnant à ce qu’ alors, si sûre que soit la main du chirurgien, la pointe du bislouri, au moment delà ponction de la trachée, ne s’enfonce un peu trop profondément, et ne transperce la paroi œsophago-trachéale? L'implantation du tenaculum cricoïdien sur les parties mêmes qui doivent être le théâtre de l’opération pouvait seule, en donnant à l’arbre aérien toute la fixité nécessaire, préserver de cet accident. Avec un point de repère comme le cartilage cricoïde et un guide aussi sûr que la cannelure du tenaculum, il devient difficile, à moins d’une maladresse notoire, que la pointe du bislouri qui pénètre dans la trachée, atteigne la paroi profonde de ce conduit.

5° L’emphysème du tissu cellulaire placé dans le voisinage de la trachée est un accident fort rare et, d’ailleurs, très-peu dangereux, de la trachéotomie.

Quant à l’introduction de l’air dans les veines, elle n’a jamais été observée coïncidemment à cette opération.

6" Déplacement subit de paquets pseudo-membraneux. J’ai déjà fait remarquer que chez certains enfants affectés d’angine couenneuse, lorsque la guérison parait obtenue, il arrive quelquefois qu’au milieu d’une santé qui paraît rétablie, ils sont tout à coup pris d’accès de suffocation et menacés d’asphyxie. On doit admettre que, dans ce cas, il existe sur quelque point des voies aériennes des paquets de fausses membranes qui se trouvent brusquement déplacés. J’ai été appelé une fois, à Levroux, dans desconditionsde ce genre, pour opérer un jeune enfant. Le docteur Lambron qui m’avait fait appeler me dit avoir été témoin plusieurs fois de ce genre d’accident qui pouvait être assez grave pour déterminer rapidement la mort des malades. {Bulletins de la Société de chirurgie , séance du 28 novembre 1853.)

Moins consécutifs à l’opération. — Dans le but d’exciter la toux et de provoquer l’expulsion des matières contenues dans les voies aériennes, nous avons recours après l’opération de la trachéotomie : 1° à l’écouvillonnement; 2° à des instillations d’eau tiède.

Nous pratiquons l’écouvillonnement à l’aide d’une tige de baleine garnie à son extrémité terminée en entonnoir d’une petite éponge. Nous avons réussi plusieurs fois, à l’aide de ce moyen, non-seulement à provoquer la toux et l’expulsion des pseudo-membranes, mais encore à tirer nos petits malades de l’état de mort apparente dans lequel ils étaient plongés. Un écheveau de fil cordé avec ou sans tige centrale de baleine ou de corde à boyau très-fine constituerait un très-bon écouvillon.

A défaut d’écouvillon, je me suis servi, dans un cas, d’une sonde de gomme élastique introduite par la canule. Je parvins de cette manière à excitei une toux vive et saccadée, et bientôt apres je vis s’échapper, au milieu de mucosités abondantes, un tube pseudo-membraneux de 3 centimètres de longueur, après quoi le calme se rétablit.

Les instillations d’eau tiède dans la trachée me paraissent de beaucoup préférables aux instillations avec la solution de nitrate d’argent. Il résulte des expériences de M. Miquel (d’Amboise), que l’introduction dans les bronches du moindre corps irritant, tel que la solution de nitrate d’argent, le calomel en suspension, paraîldonner lieu à des pneumonies partielles (pneumonies lobulaires). Aussi, donnons-nous le conseil formel de s’abstenir de toute introduction volontaire d’une substance destinée à médicamenter la muqueuse par la surface interne des bronches.

C’est à ce titre que nous condamnons, au premier chef, l’instillation de quelques gouttes d’une dissolution de nitrate d’argent, quelque légère qu’elle soit, dans la trachée.

On pourrait recourir avec avantage à l’emploi d’un appareil hydrofère pour humecter la trachée après l’opération.

J’ai opéré un enfant de neuf ans, chez lequel la diphthérite, au moment de l’opération, était limitée au larynx. La trachée fut cautérisée à l’aide de la solution de nitrate d’argent. L’enfant alla très-bien pendant quatre jours, au bout desquels la peau devint chaude, le pouls fréquent, la respiration précipitée. Le jeune malade s’affaiblit peu à peu et succomba le neuvième jour. Toutes les ramifications bronchiques, aussi loin qu’il me fut possible de les suivre, avaient été envahies par l’affection couenneuse.

L’inutilité du nitrate d’argent, évidente pour moi dans ce cas, m’a fait abandonner ce moyen et depuis je me suis borné aux instillations d’eau tiède, auxquelles je joins le nettoyage fréquent de la trachée à l'aide d’une lige de baleine garnie d’éponge.

A ces moyens je joins une vigilance de tous les instants pour éviter le déplacement de la canule et son obstruction.

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE.

Suites de l’opération.

Parmi les circonstances susceptibles d’entraver la guérison et de priver les malades du bénéfice de la trachéotomie, il faut citer en première ligne la reproduction des produits couenneux et la pneumonie.

Ainsi, la reproduction incessante des fausses membranes et des mucosités bronchiques devient de nouveau, malgré l’ouverture de la trachée et le placement de la canule, une cause déterminante d’asphyxie qui, dans un grand nombre de cas, fait périr les malades.

La pneumonie, accident très-fréquent à la suite de la trachéotomie, n’est pas toujours inévitablement mortelle. Nous l’avons vue guérir quelquefois.

La fièvre est une conséquence presque inévitable de l’opération de la trachéotomie. Nousl’avons notée chez presque tous nos malades; maiselle n’implique pas par elle-même un danger sérieux. Elle ne devient un symptôme grave qu autant qu’elle annonce l’invasion ou qu’elle accompagne la présence de quelque complication, telle que la pneumonie ou l’épanchement pleurétique. Dans les cas les plus simples, il y a toujours le lendemain de l’opération un léger mouve ment fébrile qui disparaît bientôt, ainsi que le malaise et l’insomnie, quand la guérison doit avoir lieu.

En ce qui concerne les ulcérations de la trachée-artère produites par le séjour de la canule, nous renvoyons le lecteur à un travail intéressant de M. Henry Roger publié dans les Bulletins de l’Académie de médecine (séance du 5 avril 1859).

La plaie qui résulte de la trachéotomie peut être considérée comme n’étant jamais un obstacle sérieux à la guérison des malades. Aussitôt la canule enlevée, cette plaie se ferme aisément, et notre expérience nous a démontré qu’on avait singulièrement exagéré le danger des fistules trachéales qui subsisteraient après la suppression de la canule . Nous n’avons pournotre compte jamais observé un pareil accident , et, se manifestât-il, qu’il serait toujours facile de le faire disparaître en avivant les bords de la plaie. D’ailleurs l’autoplastie, telle que l’a pratiquée M. Velpeau, pourrait procurer la guérison.

Nous pouvons dire d’une manière générale que nos opérations se sont montrées exemptes de ces complications variées qui ont été considérées comme étant liées dans beaucoup de cas au traumatisme. Il nous est impossible de ne pas accorder une large part d’influence à notre procédé opératoire dans lequel on ne fait, tant à la trachée qu’aux tissus qui la recouvrent, que l’étendue d’incision qui est rigoureusement indispensable pour l’introduction de la canule.

Les seules circonstances dignes d’être mentionnées, parmi celles que nous avons observées sur des malades non opérés par nous, sont les suivantes :

1° La plaie peut prendre l’aspect diphthéritique et, dans ce cas, de sim-

plus cautérisations avec le nitrate d’argent suffisent pour reslituer aux bords de la solution de continuité leur caractère normal.

2° Les bords de la plaie peuvent se tuméfier, devenir boursouflés, saignants, livides ou même s’ulcérer.

3° Les parties voisines peuvent devenir le siège d’une infiltration purulente très-grave.

En général, la plaie trachéale se cicatrise avec rapidité aussitôt qu’on a enlevé la canule, et, à moins de conditions indépendantes de l’opération, ce n’est jamais la plaie elle-même qui entrave la guérison des malades.

Un fait important à noter chez les opérés de trachéotomie, c’est le rétablissement progressif de la voix. La chose est très-sensible surtout chez les enfants qui sont atteints de croup et, par conséquent, complètement aphones au moment de l’opération. Lorsqu’on obture la canule soit avec une grosse éponge introduite dans la plaie extérieure, soit avec la petite éponge qui, portée par la tige de baleine, constitue l’écouvillon, la voix rappelle d’abord, lorsqu’elle commence à se faire entendre, le son nasillard de la voix de Polichinelle ; d’autres fois elle rappelle les effets de la ventriloquie. Plus tard la voix prend plus de force et son timbre plus de pureté. Enfin un moment vient où l’obturation complète de la canule par le doigt n’est plus un obstacle à l’émission libre et facile de la voix. C’est habituellement l’époque où l’on peut sans inconvénient supprimer la canule.

Je ne sais vraiment pas s’il est bien rationnel d’opérer les adultes atteints de croup confirmé. Je crois que chez eux l’affection est constamment mortelle. J’ai trachéotomisé le fils d’un de nos plus aimés confrères, madame Rose Chéri du Gymnase, la comtesse de Lépine, un maître d’études du collège Saint-Louis, une femme à Saint-Antoine dont l’observation se trouve in extenso, dans mes Leçons sur la trachéotomie. Jamais je n’ai eu la satisfaction de sauver un seul sujet adulte.

La limite extrême des âges auxquels j'ai pratiqué la trachéotomie est de 8 mois à 67 ans. L’enfant de 8 mois a été opéré à la Villette avec l’assistance du docteur Baussion ; c’est sur la demande et avec 1 assistance d’un illustre maître, M. Rayer, qu’a été opérée madame de Lépine, plus que sexagénaire.

M. Guersant a constaté la guérison d’un enfant de 3 ans atteint de croup pseudo-membraneux que j’ai opéré par écrasement linéaire, sous les yeux de M. Guersant et d’un de nos plus distingués confrères de Paris. Ces messieurs furent à la fois mes seuls conseils et mes seuls aides, car 1 opération, déridée au milieu de la nuit, fut faite sur-le-champ sans possibilité d a\oitii aucune autre personne. M. Blache a vu le petit malade et confirmé le diagnostic qui s’est vérifié par l’issue des fausses membranes à travers la canule.