SIGNES PHYSIOLOGIQUES

Mouvement de rotation

Existence d’un arc de cercle décrit par la tcte du fémur.

Brièveté de l’arc de cercle décrit par le grand trochanter.

Flexion. — Possibilité de la flexion jusqu’à la rencontre du tronc, la jambe étant étendue. Extension. — - Possibilité de porter le membre en arrière au delà des limites normales. Adduction. — Plus étendue.

Abduction. — Plus limitée.

Mouvem1 de pompe pend. la marche Claudication.

Refoulement du membre et sorte de plongement dans la fesse.

Nous joindrons à cet exposé des signes de la luxation congénitale, l’observation suivante qui est extrêmement curieuse au point de vue de la symptomatologie de cette affection :

Obs. — Luxation congénitale double du fémur. — Un bateleur qui exerce depuis longtemps sa profession sur les places publiques de Paris, le nommé Dube.ru (Jean-Baptiste), âgé de 27 ans, est entré à l’hôpital Saint-Antoine pour quelques contusions sans importance.

Sur cet individu se rencontrent des difformités nombreuses :

A la région dorsale existe une énorme gibbosité qu’il parvient à rendre moins saillante en projetant fortement les épaules en arrière, mais sans rendre concave la convexité de la colonne vertébrale, ainsi qu’il voudrait le persuader à ceux qui l’entourent. A cette gibbosité correspond une déformation considérable.

Presque toutes les articulations jouissent d’une mobilité exagérée. Au genou par exemple : la jambe étant à son maximum d'extension, les mouvements de rotation en dedans du tibia sur le fémur peuvent égaler un quart de cercle : celte mobilité est facile à comprendre quand on entend le récit des dislocations de toute sorte auxquelles il a élé soumis dès sa plus tendre enfance. Mais sans contredit les anomalies les plus curieuses sont celles qu’un examen attentif a lait découvrir dans les deux articulations coxo-fémorales ; comme le sujet était très-amaigri, l’exploration des os à travers les parties molles n’a offert aucune difficulté.

1° En palpant la partie supérieure de la cuisse, les quatre doigts étendus à la partie externe du membre, et prenant un point d’appui sur le grand trochanter, le pouce placé transversalement au niveau du pli de l’aine, un peu en dehors du point où l’on sent les battements de l’artère fémorale, on constate de chaque côté l’absence totale en ce lieu, de la tète du fémur, quels que soient d’ailleurs les mouvements imprimés au membre. Aussi la partie supérieure de la cuisse est-elle mince et comme atrophiée.

2 Le sujet étant debout, on sent parfaitement la tète du fémur dans la fosse iliaque externe, à 3 centimètres au-dessous et un peu en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. Cette position élevée s’explique d’aulant plus facilement que, les poinls de sustentation du bassin étant reportés sur un plan plus postérieui, ce dernier a subi dans son ensemble un mouvement de bascule.

Sur un sujet bien conformé, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l’épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la fubéroshe sciatique ; ici le trochanter remonte bien au dessus de cette ligne.

° La cambrure de la région lombaire est très-prononcée, ce qu’il est facile c expliquer par la présence des luxations congénitales et par la gibbosité considérable de la région dorsale. UU const

e Le ma!a.dc dtfnt vu Par derrière, les trochanters et les ischions font une ic consi eiablcet paraissent comme décharnés; le tronc a subi un tel racourcissemcnt, par suite de la courbure des vertèbres dorsales, que les deux

TITRE IV

- THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS

membres inférieurs, contrairement à ce qu’on observe dans les luxations congénitales ordinaires, paraissent très-longs et offrent, relativement à la hauteur du tronc, une disproportion choquante.

Lorsque le malade imprime au membre inférieur un mouvement brusque de projection de dehors en dedans en faisant contracter les muscles rotateurs, il luxe à volonté les deux têtes fémorales; les pieds se trouvent alors dans la rotation forcée en dedans et les têtes fémorales vers la partie supérieure de l’échancrure sciatique, en sorte que la luxation iliaque est convertie en luxation ischiatique. Le trochanter a changé de place et se trouve directement en avant; on sent même distinctement, au moment où le déplacement s’opère, la tête du fémur rouler avec bruit sur les surfaces articulaires de la fosse iliaque, et le trochanter passer d’arrière en avant en décrivant un arc de cercle à convexité externe.

Quand les deux membres sont luxés à la fois dans l’échancrure sciatique, la progression est presque impossible, et au bout de quelques pas le malade est forcé de s’arrêter. 11 est remarquable du reste que ce déplacement des têtes fémorales a lieu parfois sans la volonté du malade : ainsi, lorsqu'il marche sur un terrain inégal, pour peu que le pied porte à faux, un craquement se fait entendre dans la hanche, et la luxation sciatique est produite; au même instant, une secousse imprimée à la jambe suffit pour la réduire, et il peut poursuivre sa route.

Traitement. — Je déclare d’une manière très-positive que je ne crois

point à la réduetiliili té «les luxations congénitales (le la lianclic.

Mon opinion se fonde : 1° sur la non-existence de pièces anatomiques appartenant à un cas où la luxation congénitale aurait été guérie soit par le secours de l’art, soit spontanément ; 2° sur ce que l’anatomie pathologique nous montre dans les luxations congénitales des éléments de conformation tels que la réduction et le maintien de la réduction nous paraissent impossibles, e dans tous les cas tellement difficiles que, pour renoncer aux croyances qui naissent de l’étude anatomique des luxations congénitales, il y a lieu d’exiger des preuves tout à fait convaincantes et qui n’ont pas encore été données.

Eu égard à la tête du fémur, dans beaucoup de cas elle est, sinon absente du moins réduite à de telles proportions qu’il est matériellement impossible d’en faire l’élément d’une articulation de la hanche, si mauvaise qu’on la suppose.

Eu égard à la cavité, elle est souvent presque totalement oblitérée, elle est de forme triangulaire : au lieu d’être placée un peu obliquement en dehors, elle est placée tellement à la partie antérieure du bassin, que, si on plaçait contre elle une tête de fémur qu’on parviendrait à y maintenir tant bien que mal, d’un côté le malade présenterait dans l’aine une tumeur osseuse dont il ne pourrait supporter la présence, et de l’autre tout équilibration du bassin sur le fémur serait impossible. Les deux fémurs amenés tout à fait en avant (si l’on voulait réduire une luxation double) lais-

seraient en arrière la totalité du bassin. Le sujet tomberait nécessairement à la renverse. De telle sorte que réduire une luxation congénitale double à un individu serait lui rendre le plus funeste des services et le mettre dans l’impossibilité de tirer aucun parti d’une semblable articulation.

Enfin l’expérience clinique a prouvé que dans tous les prétendus cas de guérison des luxations congénitales qui ont pu être soumis à des examens . contradictoires et suffisamment prolongés, il y avait eu erreur de la part des premiers observateurs.

Parmi les causes d’illusion, il faut noter certaines erreurs de diagnostic consistant à croire quil y avait luxation congénitale dans des cas d’altération de l’articulation de la hanche autres que des luxations congénitales.

Luxations tic la, rotule.

Luxation en dehors. — Que la luxation de la rotule en dehors soit complète ou incomplète, la seule résistance sérieuse qui s’oppose à la réduction, c’est la contraction musculaire. C’est assez dire qu’en annulant cette contraction par l’emploi du chloroforme, on lève sur-le-champ toutes les difficultés. Il faut s’aider pour la réduction d’un mouvement dans lequel la cuisse est fléchie sur le bassin et la jambe étendue sur la cuisse.

A la suite de cette réduction, un appareil contentif en forme de genouillère doit être appliqué pendant quelque temps pour prévenir les récidives.

Quant aux luxations verticales externes , verticales internes , et par renversement de dedans en dehors , ou de dehors en dedans le même traitement que pour la luxation en dehors doit leur être appliqué.

En ce qui concerne la luxation en haut , c’est au traitement que nous avons conseillé pour les fractures de la rotule et à l’appareil plâtré comme moyen de contention qu'il conviendrait d’avoir recours.

J’ai eu occasion d’observer sur un malade de mon service à l’hôpital Lariboisière, une luxation congénitale double de la rotule en dehors. Cette luxation se réduisait spontanément dans une attitude déterminée du membre.

Lorsque cet homme avait les membres inférieurs placés dans l’extension, il était exempt de toute difformité. Venait-il à fléchir la jambe sur la cuisse, la rotule de chaque côté se portait en dehors et se luxait d’une manière d autant plus prononcée que le mouvement de flexion était porté plus loin. Dans cet état de choses, la rotule se plaçait de champ sur la partie latérale externe de la jointure, de telle sorte que la face antérieure i e cet os regardait en dehors, sa face postérieure s’appuyait sur le con- ) e externe du fémur et la tubérosité externe du tibia ; son bord interne r evenait anterieur et son bord externe postérieur. De plus, le tendon loin ien du triceps avait subi une déviation par suite de laquelle il se

portait en dehors comme la rotule à laquelle il s’insère. Enfin les parties que protège la rotule dans l’état naturel n'étaient plus recouvertes que par la peau, et 1 exploration en devenait très-facile. On pouvait alors reconnaître par le palper, la saillie des têtes articulaires et l’interligne qui les sépare.

La luxation externe de la rotule était donc complète, cette affection paîaissait déterminée par 1 existence d une sorte de plan incliné que présentaient le condyle externe du fémur et la tubérosité externe du tibia, plan sur lequel glissait la rotule pendant le mouvement de flexion.

JLuxations (lu genou.

Presque toutes les luxations du genou sont très-faciles à réduire. L’extension, la contre-extension et quelques mouvements de propulsion latérale suffisent à remplir le but du chirurgien. Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas dans lesquels existe une complication plus ou moins grave, telle que déchirure de l’artère, plaie de l’articulation, etc., cas devant la gravité desquels s’efface pour ainsi dire la question de la réduction.

Luxation!) du pied sur la jambe.

La réduction n’offre plus autant de difficultés depuis l’emploi du chloroforme. Ce que le chloroforme a fait pour la réduction, l’appareil plâtré le fait avec un succès plus grand encore pour le maintien de la réduction .

B.uxatious (le l’astragale.

1° On ne devrait donner le nom de luxation de l’astragale qu’aux déplacements de cet os, qui ont lieu à la fois sur la jambe, sur le calcanéum et sur le scaphoïde.

2° On a observé des luxations de l’astragale en avant, en dedans, en dehors et sens dessus dessous.

3° Les seules espèces de luxations qui puissent avoir lieu primitivement et sans complication de fracture aux malléoles, sont la luxation en avant et la luxation sens dessus dessous. Les luxations latérales, quand elles ont lieu sans fracture des malléoles, ne peuvent être considérées que comme consécutives à la luxation en avant, elles ne peuvent être regardées comme primitives que quand elles ont lieu avec fracture du péroné ou du tibia.

4° La fracture de la malléole externe n’est pas un accompagnement exclusif des luxations latérales, elle peut très-bien avoir lieu même dans les luxations en avant. Une circonstance anatomique qui rend compte du mécanisme par lequel s’effectue ccttc fracture de la malléole externe, c’est que dans une extension forcée du pied sur la jambe, la malléole externe vient appuyer contre le calcanéum. Or, la luxation de l’astragale en avant a

Cil A P. II. — THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. 95

presque toujours lieu pendant une extension forcée du pied sur la jambe.

5® La pression de la jambe sur l’astragale peut s’exercer dans deux sens et par deux mécanismes différents, pour opérer la luxation de cet os : 1° Le mécanisme le plus ordinaire est celui dans lequel, l’extension du pied étant poussée aussi loin que possible, le tibia presse contre la partie postérieure de l’astragale, et tend à le chasser en avant. 2° Un mécanisme plus difficile à apprécier est celui dans lequel le tibia détermine l’expulsion de l’os en pressant perpendiculairement sur sa face supérieure, et en lui faisant éprouver, à la fois, un mouvement de bascule par lequel la tête de l’astragale tend à faire saillie à la face dorsale du pied, et une pression verticale avec glissement, dans laquelle l’astragale se trouve pour ainsi dire pincé entre le tibia et le calcanéum à la manière d’un noyau de cerise entre les doigts. Ce dernier mouvement tend à chasser l’os vers l’extrémité antérieure du pied ; ce n’est que secondairement qu’il le chasse vers la face dorsale.

6° Des deux luxations latérales de l’astragale, celle qui s’opère le plus difficilement est la luxation en dedans, parce que l’échancrure scaphoïdocalcanéenne est remplie par des ligaments très-résistants.

7° Dans le mécanisme le plus ordinaire des luxations de l’astragale, voici l’ordre le plus présumable de la succession des phénomènes : extension très-forte du pied sur la jambe comme chez un individu qui se laisse tomber d’une certaine hauteur; rupture du ligament astragalo-scaphoïdien au dos du pied; énucléation de la tête de l’astragale au dos du pied ; énucléation de la poulie astragalienne par suite de la rupture des ligaments antérieurs du cou-de-pied dans l’extension forcée du pied sur la jambe; et enfin, suivant qu’une pression plus forte s’exerce en dedans ou en dehors de l’astragale, la tête de cet os se dirige en dedans ou en dehors.

Tous ces phénomènes peuvent avoir lieu avec ou sans fracture du péroné et du tibia : si c est le tibia qui se fracture, il y a plus de chances pour que la tête de 1 astragale se dévie en dedans ; s'il y a fracture du péroné, il est probable qu’elle aura plus de tendance à se porter en dehors. Toutefois, la fracture d’une malléole ne détermine pas nécessairement la tête de 1 astragale à se dévier de ce côté. Les luxations de l’astragale peuvent avoir lieu à diflérents degrés : la tête de l’os et même la poulie de l’astragale peuvent sortir incomplètement des surfaces concaves avec lesquelles elles sont en rapport. La tête et le col de l’astragale peuvent faire seuls saillie au dessus des os du tarse ; enfin toute la tête, le col et la poulie peuvent chevaucher sur les os du tarse.

8‘ Dans le déplacement sens dessus dessous il peut y avoir allongement du membre par enclavement de l’astragale ; l’allongement porte alors sur 1 espace compris entre la malléole et la plante du pied.

9° Plusieurs circonstances peuvent déterminer l’irréductibilité de l’astragale ; d abord enclavement du col qui peut avoir lieu, soit dans l’échan-

crure scaphoïdo-calcanéenne lors de la luxation en- dedans, soit parce •pie l’espèce d’onglet que l’astragale présente en arrière au-dessous de sa poulie vient arc-bouter contre la surface articulaire inférieure du tibia (Dupuytren dit avoir vu un cas de ce genre), soit enfin parce que dans la luxation de la tête de l’astragale en dehors, le col de l’os viendrait s'enclaver au dessous de la malléole externe.

10° Les luxations non réduites de l’astragale peuvent donner lieu aux conséquences suivantes :

Si la luxation est incomplète, les fonctions du membre peuvent se rétablir après un certain temps.

Si la luxation est complète, il peut se former une eschare sur la portion la plus proéminente de l’astragale.

Lorsque l’articulation a été ouverte par la formation et la chute de l’eschare, tantôt il survient des accidents qui réclament l’amputation, tantôt l’astragale est expulsé, et la guérison a lieu par ankylosé. Dans les cas d’ankylose, à la suite d’irréductibilité, les mouvements se rétablissent par la mobilité qu’acquièrent les métatarsiens sur le tarse et les os de la deuxième rangée du tarse sur ceux de la première. Cette mobilité peut même être assez étendue quand on a, pendant le traitement, imprimé des mouvements au pied, et quand on a ramené le pied à sa rectitude naturelle, ce qui peut avoir lieu même quand l’astragale n’est pas réduit.

1 1° La luxation de l’astragale présente deux cas très-différents à considérer : celui dans lequel il y a plaie et celui dans lequel il y a intégrité des téguments. Quand la luxation est complète et accompagnée d’une large plaie, si le délabrement de la partie, les fractures concomitantes et les hémorrhagies ne font pas regarder l’amputation comme indispensable, on doit extraire l’astragale et panser par occlusion.

Quand l’ articulation est ouverte et l’astragale luxé incomplètement, on doit opérer la réduction. Si la réduction est impossible, on doit extraire l’astragale.

Quand les téguments sont intacts, on doit procéder à la réduction dans laquelle on doit surtout avoir en vue, de ramener la luxation latérale à une luxation antérieure avant d’en tenter la réduction définitive, et de ne pas conduire les tentatives de réduction à un degré de violence tel qu’un vaste phlegmon, et même la gangrène, puissent s’en suivre.

Dans la séance du 18 avril 1800, j’ai mis sous les yeux de la Société de chirurgie un astragale dont j’avais fait l’extraction après une luxation de cet os.

J’ai vu, depuis peu, deux cas de luxations de l’astragale; tous deux étaient des cas de luxation par inversion complète de l’os; tous deux des cas où la réduction fut impossible. (Voy. t. Ier, p. 093.)

Chez l’un des malades je crus avoir remis l’astragale à peu près en place; mais la suppuration étant survenue et l'os ayant été extirpé, je pus m’as-

surer que je n’avais fait qu’une fausse réduction. Chez l’autre, l’extirpation de l’os et d’une portion de la malléole interne, restée attachée à l’astragale, fut immédiate.

Je n’ai pas échappé à une erreur que je considère comme difficilement évitable ; j’ai cru chez les deux blessés avoir quelque chance de remettre l’astragale en place, parce que je n’ai pu diagnostiquer le renversement total de l’os. En effet, lorsque l’astragale est retourné de façon que sa face inférieure regarde en haut et sa face supérieure en bas, le côté interne de l’os dirigé en dehors présente une surface qui, à travers des téguments,

Cette planche représente l’exemple, unique peut-être jusqu’ici, de cette curieuse variété de la luxation sous-scaphoïdienne de l’astragale. L’aspect général du pied présente une sorte d’enfoncement de la jambe dans la première rangée du torse. Le pied considérablement raccourci dans son diamètre antéro-postérieur présente à sa face dorsale une saillie abrupte, constituée par le scaphoïde qui a passé par-dessus la tête de l’astragale. Cette tête osseuse, après avoir déchilé le ligament calcanéo-scaphoïdien, s’est pour ainsi dire mise à la place du ligament et se trouve enclavée entre le calcanéum et la face inférieure du scaphoïde. Le pied n’est incliné ni à droite ni à gauche, et a conservé sa rectitude antéro-postérieure par suite d’un mécanisme curieux indiqué dans l’observation.

en impose pour la surface de la poulie elle-même, et fait supposer que 1 astragale n a fait qu’un quart de tour sur lui-même en dehors.

L un des malades a succombé à une infiltration purulente de toute la jambe ; 1 autre survit depuis neuf mois, avec un pied inutile et entouré de nombreux points fistuleux.

Nouvelle espèce de luxation de l’astragale. — Luxation sous-scaplioidienne par rupture du ligament calcanéo-scaphoïdien et enclavement de l’astragale entre le scaphoïde et le calcanéum.

Apios les innombrables variétés de déplacement qni ont été décrites sous le nom de luxations de l’astragale, il était permis d’espérer que toutes

les formes de la lésion avaient été étudiées, et que, s’il se présentait quelques cas nouveaux, ils constitueraient tout simplement des variantes sans importance, de types déjcà connus. Il n’en est rien et la curieuse forme de luxation que nous avons à faire connaître le prouvera.

Obs. — Un homme alteint de délire furieux se porte à la poitrine trois coups de couteau et se précipite d’un cinquième étage sur le sol. Les deux pieds dans leur portion tarsienne supportent toute la violence du choc, car on n’a trouvé de fracture sur aucune autre partie du corps.

Le pied gauche présente une luxation de l’astragale avec fracture multiple de l’os dont la tête est chassée en dedans.

Le pied droit présente une véritable luxation sous-scaphoïdienne de l’astragale et offre les dispositions suivantes :

L’aspect général du pied présente une sorte d’enfoncement de la jambe dans la première rangée du tarse, comme si l’astragale broyé se fût affaissé sous le poids des os de la jambe. Le pied est sensiblement raccourci dans son sens antéro-postérieur et présente à sa face dorsale, à la distance d’un centimètre à peine de l’extrémité inférieure du tibia, une saillie abrupte que l’on reconnaît tout d’abord appartenir au scaphoïde.

Avant toute dissection on reconnaît aussi que la tubérosité interne du calcanéum a été brisée. Mais le reste de l’os est intact.

Après dissection, on observe un déplacement en masse du scaphoïde qui, suivi des deux premiers cunéiformes et des deux premiers métatarsiens, a passé au dessus de la tête de l’astragale et repose par le bord inférieur de sa facette articulaire sur le collet de l’astragale.

La tête de l’astragale a donc déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoïdien, s’est enclavée à la place de ce ligament entre le calcanéum et le scaphoïde, prenant une situation tout à fait ûxe et dont les plus grands efforts ne peuvent la dégager.

Toute la moitié interne du pied a donc subi une espèce de refoulement vers la jambe en passant par-dessus la tête de l’astragale, et cependant le pied n’est incliné ni à droite ni à gauche et se maintient dans sa rectitude et sous son angle habituel. Or, voici par suite de quelles dispositions curieuses la moitié externe du pied, composée du troisième cunéiforme, du cuboide et des trois derniers métatarsiens, a permis au refoulement général du pied de s effectuer sans déviation.

D’abord le troisième cunéiforme complément luxé et déprimé de toute sa hauteur vers la face plantaire a permis au troisième métatarsien de passer au dessus de lui.

Ensuite le cuboïde maintenu dans ses rapports normaux avec le calcanéum présente tout près de sa face articulaire métatarsienne, une fracture par suite de laquelle les deux derniers métatarsiens, emportant avec eux leur surface d'articulation cuboïdienne, ont suivi le refoulement général du pied en se portant un peu au dessus du cuboïde.

Le tendon du long péronier latéral s’est maintenu, malgré tout ce désordre, dans sa position naturelle. Seulement à son extrémité insertionncllo il se elève brusquement pour suivre la tète du premier métatarsien relevée elle-

CHAP. III. — OPÉRATIONS SUR LES ARTICULATIONS. 99

môme par suite de ses connexions avec le premier cunéiforme et le scaphoïde.

L astragale ayant subi un mouvement de révolution verticale oppose en avant la partie supérieure de sa poulie, articulaire de telle sorte que, sans aucun déplacement de latéralité, il y a subluxation de Uos dans son articulation jambière.

Le tendon du jambier antérieur est fortement soulevé en avant; les tendons du long fléchisseur des orteils passent sous la tête de l'astragale, laquelle maintient béant un large hiatus à la face interne du pied.

Selon M. Broca, cette pièce aurait ceci d’intéressant qu’elle fournit un cas de luxation du scaphoïde en haut, luxation dont l’existence n’était jusqu’à ce jour démontrée par aucun fait positif.

Luxations «les os «lu métatarse.

En présence de celte espèce de luxation, on pourra imiter la conduite tenue par Dupuytren, dans un cas semblable.

Le malade étant couché sur un lit, la jambe fléchie sur la cuisse, on fait la contre-extension au moyen d’un lacs appliqué à la partie inférieure de la jambe et l’extension à l’aide d’un autre lacs fixé aussi solidement que possible à la partie antérieure du pied. Quand le désenclavement commence à se faire sentir, 1 opérateur presse de ses deux mains et en sens opposés sur les os luxés.

La îéduclion opérée, on entoure le pied d’un bandage roulé un peu serré et on place le membre demi-fléchi sur un coussin.

Luxations «les orteils.

Ce que nous avons dit de la réduction des luxations des doigts est applicable à la réduction des luxations des orteils.

La conduite à tenir devient beaucoup plus délicate dans les cas de luxation du gros orteil avec plaie et issue de la tête du premier métatarsien à travers les téguments. Des phlegmons diffus , la gangrène , l’infection purulente, ont été en effet la conséquence de cette lésion . Faut-il se borner à réduire les luxé ? faut-il pratiquer la résection de la tete du métatarsien ? malgré les accidents graves auxquels a donné lieu la i réduction, je n’hésiterais pas à recourir à ce moyen, en raison de l’ immunité que je me crois en droit d’attendre des cuirasses emplastiques dans les i cas de ce genre.