ANUS CONTRE NATURE

Pour remédier à l’anus contre nature il y a trois indications principales à remplit* : 1° dilater le bout inférieur de l’intestin ; 2° détruire l’obstacle qui s’oppose à la communication dès deux bouts; 3° oblitérer l’orifice cutané de l’anus contre nature.

La première indication a une importance quon perd trop souvent de vue, préoccupé que l’on est des moyens de détruire 1 éperon. Lecat avait eu recours dans ce but à l’introduction d’une grosse canule; nous pensons

TITRE Ml. — ANUS CONTRE NATURE.

que des injections convenablement dirigées et poussées avec une force suffisante auraient moinsd’inconvénients que la canule proposée parLecat.

La seconde indication peut être remplie par divers procédés, notamment par la compression et la section de l’éperon.

Compression. — Desault ayant reconnu que l’éperon était le véritable obstacle à la guérison des anus contre nature, proposa de le refouler en arrière par la compression. Des mèches longues et volumineuses étant introduites dans le bout supérieur et le bout inférieur, il comprimait l’ouverture extérieure à l’aide d’un tampon de charpie.

Colombe a remplacé les mèches de Desault par une grosse canule en gomme élastique courbée à sa partie moyenne et pénétrant de 8 à 10 centimètres dans chaque bout d’intestin.

Dupuytren avait imaginé dans le même but un croissant en ivoire à pointe et à bords mousses, monté sur une tige et terminé par une plaque qui repoussait directement l’éperon d’avant en arrière, sans gêner la circulation intestinale. Mais l’insuffisance de ces moyens est un fait aujourd’hui parfaitement démontré.

Section de l’éperon. — Schmalkalden en 1798, Physick de Philadelphie en 1809, et Dupuytren, ont eu recours au séton et à l’incision pour détruire l’éperon; mais ces moyens furent bientôt abandonnés pour l’entérotome qui offrait beaucoup plus de chances de succès.

1° Entérotome de Dupuytren. — Cet instrument se compose de deux branches, l’une mâle, l’autre femelle, qui s’articulent à la manière d’un forceps. Pour en faire l’application, on s’assure tout d’abord de la position des deux bouts de l’intestin, et, saisissant de la main droite une des branches de l’entérotome, on la glisse dans un des bouts sur le doigt indicateur gauche préalablement introduit dans la fistule, puis on la fait pénétrer à une profondeur qui varie nécessairement avec la longueur de l’éperon. L’autre branche est introduite de la même manière et à une profondeur égale dans le bout opposé. Les branches sonL alors articulées et l’approchées par la vis de pression. Chaque jour on ajoute un tour de vis à la constriction. Au bout de dix à douze jours, la pince tombe emportant avec elle l’éperon escarrilié. Tant quelle est çn place, elle est soutenue par un tampon de linge placé sur le haut de la cuisse légèrement fléchie; on la fixe au moyen d’une bande peu serrée qui entoure le tampon de linge et la partie correspondante du membre inférieur.

2° Entérotome de Liotard. — À l’entérotome de Dupuytren, Liotard a proposé de substituer un instrument dont les mors représentent une plaque largement fenêtrée à son centre. Avec cet instrument on peut dès le premier jour couper Ta partie de l’éperon qui correspond à la fenêtre de l’entérotome. Mais cet avantage ne compense pas les inconvénients qui résultent du volume de l’instrument, du danger de perforer 1 éperon avant que la constriction ne soit suffisante, etc.

SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

3° Entérotome de i\I. Reybard. — L’instrument imaginé par M. Rëybard se compose d’une pince à branches fenêtrées et d’une lame tranchante à une de ses extrémités. Les branches sont garnies de pointes qui servent à fixer l’instrument sur la cloison. L’application de cet instrument est beaucoup moins douloureuse pour les malades que celle de l’entérotome de Dupuytren, mais pas plus que ce dernier, il ne met à l’abri des infiltrations stercorales.

On sait que Y entérotome de Dupuytren est destiné à détruire par gangrène l’éperon valvulaire. Malheureusement l’emploi de cet instrument a des inconvénients de plus d’un genre : 1° Il agit avec trop de lenteur et ne peut amener la section des tissus que par l’intermédiaire obligé du sphacèle. 2° Son mode d’action suppose de toute nécessité le pincement prolongé d’une double épaisseur de toutes les tuniques intestinales : or, le pincement intestinal, sous quelque forme qu’il ait lieu, est généralement très-fâcheux et très-difficilement supporté. On en sait quelque chose par ce qui arrive dans les cas où l’on agit par ligature, soit sur des hémorrhoïdes, soit sur des chutes du rectum, soit enfin sur des polypes ou des fistules du même intestin. 3° Par son volume et son poids, et surtout par sa durée d’application, cet instrument offre des inconvénients dont tout chirurgien est à même d’apprécier la gravité : accidents nerveux, douleurs plus ou moins vives, irritation continue, etc. 4° Enfin, la présence pendant plusieurs jours, dans l’abdomen, d’instruments métalliques et rigides peut donner lieu à d’autres escarres qu’à celles que l’on cherche à produire intentionnellement.

On sait très-bien qu’il suffit d’une pression, même assez douce, mais continue, sur tel ou tel point des organes délicats renfermés dans l’abdomen, pour entraîner la production de gangrènes partielles et la perforation des réservoirs membraneux que renferme cette cavité. On en a un grand exemple dans ce qui arrive, lors de l’emploi des sondes à demeure dans l’urètre. Des perforations ulcératives avec ou sans gangrène peuvent se produire, non-seulement sur la longueur de l’urètre, mais encore à la paroi postérieure et supérieure de la vessie, quand l’extrémité de la sonde est un peu trop proéminente à l’intérieur de la cavité vésicale. .

Tous ces inconvénients de l’entérotome de Dupuytren nous ont paru pouvoir être évités par l’emploi de 1 ecraseur linéaire. 11 ne nous reste plus qu’à indiquer le mode d’application.

Après avoir reconnu, au moyen des doigts introduits dans les deux bouts de l’intestin adossé, la position exacte et l’étendue de l’éperon membraneux. il s’agirait, à l’aide d’une aiguille courbe, de conduire à travers la cloison valvulaire que forme l'éperon un fil qui pénétrerait de l’un des bouts dans l’autre. Après avoir laissé ce fil en place pendant un jour ou deux, et après s’être bien assuré de sa parfaite mobilisation, on conduirait, ’ au moyen de l’anse qu’il forme, la chaîne d’un écraseur de moyen

TITRE VII. — ANUS CONTRE NATURE. bai

volume, afin d’entourer l’éperon depuis sa base jusqu’à son bord libre ; puis on exercerait la constriction progressive de cet éperon de maniéré a en obtenir la section complète dans l’espace de vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures. . , ..

Dans la séance du 30 septembre 1857, j’ai présente a la Société de chirurgie un malade affecté d’un anus contre nature siégeant dans la fosse iliaque droite, tout à fait adossé au ligament de Fallope et paraissant exister

sur le cæcum.

J’ai déjà tenté infructueusement l’opération par autoplastie. Un lambeau a été taillé aux dépens de la paroi abdominale et appliqué sur l’ouverture anormale. Malheureusement une inflammation très-vive s’est emparée de ce lambeau ; il y a eu rupture des fils, décollement de la portion de peau empruntée aux parties voisines, et, finalement, reproduction de la maladie.

Une deuxième opération a été pratiquée par M. Reybard dans le service de M. Velpeau. Cette tentative a été plus heureuse. L’observation a été publiée dans la thèse d’agrégation de M. Foucher. La guérison paraissait complète. Mais en examinant aujourd’hui l’état des parties, voici ce que l’on constate.

Il n’y a pas issue de la totalité des matières intestinales par 1 ouverture accidentelle ; une partie de ces matières traverse la partie inférieure de l’intestin et sort par l’anus. Pour obvier aux inconvénients qu entraînerait la sortie continuelle des matières, le malade a recours à un mode de pansement consistant en un certain nombre de compresses superposées en forme de pyramide et qui sont appliquées de telle sorte que le sommet de la pyramide corresponde à l’enfoncement que présente l’ouverture anormale. De cette manière on arrête, au moins momentanément, l’écoulement des produits excrémentiliels, et le malade peut se lever et marcher.

Lorsqu’on lève l’appareil pour étudier cet anus contre nature, on reconnaît un très-bel éperon membraneux au dessus et à droite duquel se trouve l’ouverture du bout supérieur de 1 intestin, tandis que 1 orifice du bout inférieur se sent au dessous de l’éperon.

Quel est le principe qui doit dominer le traitement des anus contre nature? C’est la destruction de l’éperon. Pour atteindre ce but, nous nous proposons de traverser la base de l’éperon avec un tube élastique que nous laissons en place pendant quelques jours et qui nous servira plus tard à passer la chaîne d’un écraseur. La ligature métallique mise en jeu détruira dans toute sa hauteur la saillie membraneuse.

Ce simple exposé de la manœuvre permettra de mieux saisir les détails de l’opération suivante :

J’engage le doigt indicateur gauche dans le bout supérieur, le doigt médius gauche dans le bout inférieur; puis, sentant très-distinctement l’éperon par les parties latérales de ces doigts, je glisse le long du médius la

SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

canule d’un trocart très-recourbé jusque dans le point où je crois pouvoir fixer la limite de la section de l’éperon.

Appuyant alors cette canule à travers l’épaisseur de l’éperon, je retire le médius, je retourne la pulpe de l’indicateur contre l’extrémité de la canule, je fais saillir le poinçon du trocart, et, au moyen de cette pointe, je pénètre du bout inférieur de l’intestin dans le bout supérieur.

Une fois que le trocart, armé de sa canule, a traversé l’épaisseur de l’éperon, je ramène à l’intérieur de sa gaine le poinçon de l’instrument, puis, par un mouvement de courbe, je fais sortir à l’orifice de l’anus accidentel l’extrémité de la canule.

L’éperon est donc traversé à sa base par l’instrument qui vient d’être employé, et l’on peut le faire apparaître au dehors, en ramenant à soi et en masse la concavité du trocart. On voit que l’éperon, quoique un peu tassé sur lui-même, n’a pas moins de deux travers de doigt et demi d’étendue.

Il ne s’agit plus alors, pour préparer une voie facile à la chaîne de l’écraseur, que d’engager à la place de la canule un tube à drainage. Si nous faisons usage de l’anse élastique en cette circonstance, ce n’est pas pour déverser au dehors un liquide quelconque, c’est tout simplement pour établir une voie artificielle au moyen d’un corps étranger habituellement inoffensif, l’expérience de tous les jours nous démontrant que l’on peut impunément traverser des épaisseurs considérables de nos tissus à l’aide des tubes à drainage, sans susciter presque aucune inflammation.

Complications de l’anus contre nature. Cas de protrusion de

l’intestin.

Dansla séance du 20 février 1836 de la Société de chirurgie, j’ai formulé de la manière suivante les indications auxquelles donne lieu cette complication de l’anus contre nature.

La première indication consiste à réduire l’intestin, soit à l’aide de la glace, soit à l’aide du taxis. Dès que cela sera fait, on pourra tenter d’introduire une sonde ou une série de sondes dans le bout inférieur, de manière que ces instruments, venant presser sur la terminaison en cul-desac du rectum, fassent proéminer celui-ci au périnée. Dans un cas de ce genre, et en réunissant cinq sondes bout à bout, j’ai pu leur faire parcourir toute la portion du gros intestin sous-jacente à l’anus artificiel, et arriver ainsi à la terminaison inférieure du rectum.

La réduction faite, il faudrait prévenir 1 issue nouvelle de 1 intestin. C’est là un point difficile. On y parviendrait en engageant dans les deux bouts à la fois un gros tube de caoutchouc recourbé qu’on fixerait solidement au dehors, et dont la cavité centrale permettrait le cours des matières fécales du bout supérieur vers le bout inférieur.

TITRE VII. — ANUS CONTRE NATURE

|»o la suture directe ilaus le traitement de l’anus contre nature.

Le fait que nous allons rapporter est un intéressant exemple du succès de la suture directe dans un cas d’anus contre nature. La nature même de la hernie, qui appartenait à cette classe de déplacements que 1 on peut désigner sous le nom de hernies latentes , se recommande encore à 1 attention.

Quand on a voulu différencier l’anus contre nature de la fistule intestinale, on a assigné au premier les caractères suivants : 1° un caractère anatomique, c’est l’adossement de deux bouts d intestin à la manicie d’un fusil double avec éperon valvulaire entre les orifices des deux canaux adossés ; 2° un caractère physiologique , c’est l’écoulement au dehors de la presque totalité des matières que renferme l’intestin.

Ces deux caractères sont, en effet, d’une grande importance et très-réels dans la grande majorité des cas; mais ils ne sont point absolus, ainsique nous allons le démontrer.

Prenons d’abord le caractère anatomique, c’est-à-dire l’adossement avec éperon valvulaire ; ce caractère s’applique parfaitement aux anus contre nature qui siègent sur le trajet de l’intestin grêle; mais cherchez-vous à l’appliquer, dans le cas de larges perforations, occupant les vastes ampoules que présente, sur quelques points de son trajet, le gros intestin, les ampoules du cæcum ou du côlon transverse par exemple, vous voyez que ce caractère peut manquer par une raison qui prend naissance dans 1 état anatomique des parties, le gros intestin ne se comportant pas généralement, dans l’intérieur des hernies, de la même manière qu’une anse de l’intestin grêle. Et quant au caractère physiologique, il suffit de rappeler ces mots : issue complète ou presque complète des matières , pour reconnaître qu’il ne saurait avoir une signification absolue.

C’est pour cela, et parce qu’il y a réellement des cas qui sont, en quelque sorte, intermédiaires entre la fistule intestinale et l’anus contre nature, que vous verrez certains chirurgiens se prononcer dans tel cas particulier pour 'l’existence d’un anus contre nature, là où d’autres non moins compétents ne verront qu’une fistule intestinale.

L’observation que nous allons rapporter appartient évidemment à cette classe de faits intermédiaires dans lesquels la désignation est, en quelque sorte, facultative.

La science possède encore très-peu d’exemples de guérison d anus contre nature traités par la suture directe, sans intervention de moyens autoplastiques ou sans une opération spéciale consistant à détruire l’éperon d’après la méthode de Dupuytren.

En coup d’œil rapide sur l’état de la science à ce sujet lera comprendre l’importance que nous attachons à notre observation. Elle est, en effet, d’autant plus remarquable, que le succès de l’opération a eu lieu dans

SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

une région où il est encore plus difficile que dans toute autre d’obtenir la guérison. Voici comment s’exprime Searpa sur ce point:

Les hernies ombilicales et ventrales donnent presque toujours lieu à des anus contre nature incurables , lorsqu’elles viennent à se gangrener . (Searpa.)

On verra, d’après notre observation, que ce jugement porté par Searpa n’est pas sans appel.

En 1739, Le Cat, ayant eu à traiter, dans son hôpital, une femme affectée depuis plusieurs mois d’anus contre nature, eut l’idée de rapprocher, à l’aide de la suture, les lèvres de la plaie, préalablement rafraîchie, et de les maintenir en contact, afin de forcer les matières à s’engager dans le bout inférieur de l’intestin. Le Cat se proposait d’introduire auparavant une canule dans le bout inférieur, afin de le dilater et de le disposer à recevoir les matières. L’anus contre nature qu’il avait à traiter était compliqué d’un double renversement de l'intestin ; il ne put jamais réduire la tumeur et renonça à son projet.

Burns eut recours au même procédé et échoua également. Après avoir avivé les lèvres de la plaie au moyen d’un caustique, il les réunit par un fil passé en croix à l’aide d’une aiguille. L’ouvertui’e se ferma ; mais, quelques jours après, elle s’ouvrit de nouveau, et le malade ne se prêta pas à un second essai.

On trouve dans la thèse de Léotard (1819, il0 1(10) la relation d’une tentative analogue qui ne fut pas plus heureuse. Le chirurgien incisa circulairement la peau à quelque distance delà membrane rouge qui bordait la fistule; ilia disséqua ensuite dans toute sa circonférence, la renversa vers le centre de la fistule, et maintint en contact les bords nouvellement divisés, au moyen de deux points de suture, aidés de la position la plus favorable et d’un pansement convenable. Le second jour, l’appareil était déjà pénétré de matières; après l’avoir enlevé, on trouva que les fils avaient coupé les parties qu’ils devaient maintenir unies.

Enfin la même opération, ayant été tentée par Blandin, échoua non moins complètement ; des accidents survinrent et l’obligèrent à rouvrir la plaie.

Richerand a rapporté, à l’Académie de médecine, un exemple de suture pratiquée avec succès par Judey pour un anus anormal de la région inguinale.

Quand on recherche à quoi peut tenir l’insuccès des opérations de ce genre, on reconnaît bientôt que, surtout dans la région ombilicale, la non-réussite dépend de ce que le ravivement du tronçon fistuleux n est presque .jamais complet, et de ce que le rappi ochcment des par lies ra\ ivées, se faisant très-bien à la surface, ne se fait pas également bien dans la partie profonde, par la raison que, l’ouverture existant dans un tissu fibreux comme celui de la ligne blanche, il est très-difficile de juxtaposer avec exactitude les deux lèvres de l’orifice profond.

TITRE vil. - ANUS CONTRE NATURE.

Enfin un dernier obstacle consiste en ce qu’entre l’orifice cutané et 1 orifice profond du canal accidentel par lequel la cavité de l’intestin communique au dehors, il existe un décollement, une sorte de chambre ou >esi ü, « le qui rend plus difficile encore la juxtaposition parfaite des deux parois du trajet accidentel. Qu’arrive-t-il alors? La peau, qui prête facilement. est ramenée à un contact parfait, quand elle a été ravivée convenablement. Elle permet au travail cicatriciel de s’établir; mais 1 orifice intestinal proprement dit reste béant, déverse au dessous de la peau des produits irritants, et alors, au moindre obstacle apporté dans le cours des matières, un nouvel abcès stercoral se forme et s’ouvre ou est ouvert avec irruption de matières fécales au dehors. Nous avons été plusieurs fois témoin de cette circonstance chez divers malades.

Ce n’est donc qu’à la condition : 1° de raviver non-seulement l’orifice cutané, mais encore l’orifice intestinal et fibreux du trajet de l’anus accidentel ombilical ; 2° de juxtaposer avec une égale exactitude les lèvres de chacun de ces orifices l’une à l’autre ; 3° enfin d’adopter un mode de suture qui rapproche les deux orifices l’un de 1 autre en raccourcissant la longueur du trajet qui les sépare, ce n’est, dis-je, qu’à cette condition qu’on peut espérer d’arriver à la réunion complété des parois du trajet fistuleux . •c’est ce que nous avons fait dans le cas particulier, et cette conduite a eu les plus heureux résultats.

M. Velpeau, dans le but d’obtenir plus sûrement la juxtaposition des deux lèvres de l’orifice profond, a donné le conseil, très-ingénieux, selon nous, de pratiquer à l’orifice externe une perte de substance ellipsoïde, afin que les lèvres de l’orifice cutané ne pussent être amenées en contact, sans qu’il en résultât une tendance au rapprochement des parties profondes. Quoique nous n’ayons eu recours à la perte de substance elliptique que dans un but d’exploration des parties profondes de l’anus contre nature, et bien que le procédé que nous avons suivi diffère à plusieurs égards de celui de M. Velpeau (entre autres différences, nous devons rappeler queM. Velpeau prescrit de ne point faire porter le ravivement sur l’orifice profond du trajet), nous sommes porté à croire que la partie de son procédé qui se rapporte à l’ablation tégumentaire elliptique n’a pas été sans influence sur le résultat que nous avons obtenu.

Voici maintenant l’observation qui nous est propre.

Gus. — Hernie sus-ombilicale latente et placée dans le voisinage d’une hernie ombilicale vraie ; étranglement ; sphacèle ; anus contre nature du côlon transverse. — Traitement par les injections iodées, insuccès ; opération par suture directe, guérison. — M. Mallet, rue Royale, 20, âgé de 51 ans, employé au ministère des finances, était atteint, depuis plus de 20 ans, d’une hernie ombilicale du volume d’une noix, hernie qu'il maintenait par une ceinture; la hernie était réductible, et siégeait dans l’emplacement même de l’ombilic. On ne s’était jamais douté jusque-là qu’il existât d’autre hernie que ccdlc qui se voyait à l’ombilic. -

,;9C SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

En février 1833, il fut pris de violentes quintes de toux; il se livra à des travaux plus fatigants que d’habitude, et contint plus défectueusement encore qu a 1 ordinaire la tumeur herniaire. Bref, un jour, dans l’après-midi, la hernie s étranglé, ou du moins donne lieu à des vomissements. Un médecin fort instruit est appelé et réduit la hernie. Les phénomènes d’étranglement s’apaisent: mais une tumeur sus-ombilicale persiste, s’échauffe, nécessite des applications de sangsues, des cataplasmes, le repos, des purgatifs doux en commençant, bientôt plus énergiques. Lorsque je suis appelé, dans les derniers jours de mars, je trouve une tumeur fluctuante, douloureuse, sonore à la percussion.

Il n’etait pas douteux, dès ce moment, qu’une perforation n’existàt à l’intestin. Quand je vis que la tumeur fluctuante s’étendait de manière à produire un décollement de plus en plus considérable des téguments de l’abdomen, et que tout espoir d’une guérison spontanée était perdu, j’ouvris le foyer ; issue de gaz, de pus, et de matières fécales. — Lavage intus et extra, grande propreté; eau de Sedlitz.

Au bout de quelques jours l’anus anormal était établi, laissant échapper du pus et des matières fécales.

Il me fut facile de diagnostiquer une perforation du côlon transverse, et en effet le malade ne subissait aucun dépérissement; la nutrition chez lui était parfaite. Les selles se rétablirent; mais une perforation intestinale persistait et manifestait sa présence et sa nature non pas d’une manière continue, mais par des irruptions soudaines très-abondantes de la totalité des matières fécales, toutes les fois que les selles n’étaient pas évacuées régulièrement.

Cet état persiste pendant plusieurs mois, durant lesquels la hernie ombilicale conserve une mobilité complète, ce qui rend très-difficilement explicable l’existence de la fistule intestinale. En effet, la perforation ayant paru liée à des phénomènes d’étranglement, il semblait que tous ces phénomènes dussent se rattachera la seule hernie apparente; or celle-ci était parfaitement mobile de l’abdomen à l’extérieur, et vice versa. 11 était difficile de concilier une telle mobilité avec l’existence d’une fistule qui aurait eu des rapports quelconques avec cette hernie. L’opération qui fut faite plus tard nous a tout expliqué.

On savait donc que l’intestin était perforé, qu’il l’avait été coïncidemment à des phénomènes d’étranglement compliqués d’une inflammation vive; seulement on ne pouvait se rendre compte du mécanisme suivant lequel avait eu lieu cette perforation.

En résumé, il y avait fistule aboutissant d’une manière non douteuse au côlon transverse, et dès lors infirmité pénible, repoussante, obligeant le malade à des précautions extrêmes et déterminant des excoriations douloureuses sur toute la paroi antérieure de l’abdomen.

11 survint à plusieurs reprises un certain nombre d’abcès successifs, qui, étant ouverts chaque fois de très-bonne heure, ne donnaient pas lieu à des conséquences graves, mais qui du moins dénotaient une tendance marquée à la production d’un décollement entre les téguments et la paroi aponévrotique antérieure de l’abdomen.

Ce malade entra à la maison des frères, rue Oudinot, 17, et je le soumis à un traitement qui consistait dans l’injection de la teinture d’iode pure, une fois tous les trois jours.

TITRE VII. — ANUS CONTRE NATURE. 09

Avant d’employer ce moyen, j’essayai quelques injections d’eau, pour reconnaître comment les liquides se comportaient à 1 égard de la cavité fistuleuse; je vis que la presque totalité de l’injection refluait au dehors. Ce fait une fois reconnu, je pratiquai les injections iodées au moyen d’une petite seringue de verre à embout conique; cette seringue était enfoncée assez avant pour obturer, par l’évasement de son calibre, le trou par lequel avait pénétré son extrémité. Je poussais alors le liquide jusqu’à bonne résistance du piston, puis je laissais la seringue en place comme obturateur, afin de maintenir plus longtemps le contact du liquide iodé. Au moment où je retirais la seringue, j’obturais immédiatement l’orifice avec un tampon de linge ; il ressortait presque toujours quelques gouttes de liquide iodé.

Ces injections furent faites six ou sept fois. Depuis longtemps la fistule ne rendait plus rien, une forte compression était exercée sur l’abdomen.

Après la septième injection, l’orifice fistuleux parut complètement obturé et l’on put croire aune guérison définitive. Au bout de ta à 20 jours, l’ouverture se trouvant parfaitement cicatrisée et la santé générale étant excellente, le malade quitta la maison des frères.

Environ un mois après, nouveau travail phlegmasique, accidents fébriles, rupture de la cicatrice, ouverture d’un nouveau foyer à gauche avec perforation de la peau. .

Par l’orifice résultant de la rupture de la cicatrice, irruption de pus, de matières fécales et de gaz; issue de produits analogues à travers l’ouverture spontanée placée à gauche.

Immédiatement après cette nouvelle explosion, l’état du malade s’améliore, tous les accidents cessent; la fistule de gauche se cicatrise, se raffermit, semble s’adosser solidement aux parties profondes.

Des accidents analogues à ceux que nous avons décrits étant encore survenus, je me décidai, en novembre 1853, à tenter une nouvelle opération.

Le 19 novembre 1833, accompagné de mes deux internes, MM. Amen et Bailly, je pratiquai l’opération suivante :

Je fis aux téguments qui entouraient l’orifice fistuleux une incision elliptique dans le sens transversal, et j’enlevai une portion de peau ; cette ouverture me permit d’explorer directement avec le doigt v les parties profondément placées, et alors je reconnus que dans la paroi aponévrotique formée par la ligne blanche et à 2 centimètres au dessus de l’ombilic existait une perforation trèsnettement arrondie, à peu près de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, à contours très-fixes. Je fis pénétrer unealgalic de femme à travers cette ouverture, et il s’échappa des flots de matières fécales très-délayées ; le malade avait pris, les jours précédents et le matin même, du sel de Sedlitz à dose largement purgative.

Le trou formé dans la paroi fibreuse était placé à une certaine profondeur; il me fut facile de reconnaître qu’il existait des diverticules latéraux placés entre la peau et l’aponévrose, diverlicules qui nous rendaient compte des abcès si nombreux qui s’étaient formés tantôt à droite, tantôt à gauche, quelque temps auparavant.

lout s expliquait dès lors parfaitement bien : le malade avait eu une de ces hernies très-petites qui se produisent par éraillure de la ligne blanche.

*198 SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L'ABDOMEN

Le côlon transverse, pincé seulement dans une petite partie de son diamètre, avait présenté un sphacèlede peu d’étendue; il avait contracté, aux limites de la portion gangrenée, des adhérences solides avec le pourtour de l’orifice aponévrotique; mais les décollements sous-cutanés avaient établi une distance de plusieurs centimètres entre l’orifice aponévrotique et l’orifice cutané de la fistule. L’orifice aponévrotique ayant un contour intlexible, les injections iodées n’avaient pu en déterminer le resserrement, quoiqu’elles eussent amélioré les conditions des diverticules sous-cutanés ; seulement il restait toujours un orifice béant aponévrotique, disposé, lors du moindre arrêt dans la circulation des matières fécales, à déverser une partie du trop-plein de l’intestin dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans la situation qui nous était faite par l’opération déjà commencée, je ne tardai pas à comprendre que tout procédé autoplastique qui laisserait subsister un espace entre l’orifice aponévrotique et la peau serait impuissant à amener aucun résultat; en effet, que l’orifice aponévrotique déversât le trop-plein de l’intestin sous un lambeau, ou qu’il le déversât dans les diverticules sous-cutanés dont nous avions maintes fois constaté l’existence, de nouveaux abcès devenaient inévitables, et dès lors la guérison était compromise. Voici le parti auquel je m’arrêtai : l’opération était rendue assez difficile parla profondeur à laquelle était placée l’ouverture aponévrotique; toutefois je parvins, non sans peine, à raviver le pourtour de cet orifice au moyen d’une pince à griffes et du bistouri, puis, pour éviter la persistance d’un espace interposé entre les deux orifices, le cutané et l’aponévrotique, j’adoptai un mode de suture destiné à les rendre moins distants l’un de l’autre, mode de suture sur lequel je vais bientôt revenir.

Rapprochant alors directement les deux lèvres de l’ellipse cutanée, je cherchai à obtenir la juxtaposition solide de ces deux lèvres par une autre série de points de suture et notamment par la suture enchevillée. 11 y avait donc là deux systèmes de suture, l’un destiné à rapprocher à la manière de deux feuillets superposés, mais distants l’un de l’autre, le feuillet aponévrotique et le feuillet cutané, pour que toute l’épaisseur de la paroi fût condensée sur elle-même ; l’autre tendant à réunir les deux lèvres de l’ellipse. Cette suture ayant offert d’assez grandes difficultés, je dois revenir sur son mode d’exécution.

J’ai dit que l’orifice aponévrotique était à une certaine profondeur. Les aiguilles que j’avais apportées ne me permettaient pas de saisir assez profondément le bord de l’aponévrose de manière à ne point dépasser les adhérences circulaires qui avaient dû s’établir du côté du péritoine à une distance probablement peu considérable. J’étais donc fort embarrassé pour savoir comment je réaliserais le plan que je venais de concevoir, lorsque mes aides me conseillèrent de recourber très-fortement la sonde cannelée ordinaire et de me servir de ce conducteur pour diriger la pointe de l’aiguille courbe, et la faire ressortir du dedans au dehors non loin du pourtour de l’orifice. Cette tentative fut très-laborieuse; mais enfin, sans briser aucune aiguille et sans dépasser, comme 1 événement l’a prouvé, la limite des adhérences, je parvins à saisir l’orifice aponévrotique et à le ramener au moyen de sutures passées du dedans au dehors.

Je plaçai alors, à l’aide de fils engagés d’emblée du dehors au dedans à travers la lèvre supérieure de l’ellipse transverse, puis à travers l’hémisphère infé-

TITRE Vil. — ANUS CONTRE NATURE.

rieur de cette ellipse, des ligatures qui me servirent à condenser toute la plaie en une seule masse, partie au moyen delà suture enchevillée, partie a lai de grands cercles de suture à points passés. Je recouvris le tout d une cuirasse de sparadrap à bandelettes croisées et imbriquées, linge eératé, charpie, bandage de corps, etc.

Décubitus sur le dos d’une manière absolue et sans interruption. Sullate ae magnésie tous les trois jours, à la dose de 16 grammes.

J’obtins la réunion primitive des lèvres de l'ellipse. Quelques points de suluie suppurèrent. Vers le quinzième jour nous aperçûmes un suintement fécal, tièsliquide, il est vrai, mais accompagné de l’issue d’une petite quantité de gaz.

Toutefois, l’état des choses étant constaté avec soin, nous reconnûmes que la cicatrice de la plaie elliptique tenait ferme et qu’il fallait attribuer à l’ulcération d’un des points de suture le suintement fécal et l’issue des gaz. En effet, l’oblitération de ce point de suture ne tarda pas à avoir lieu, et tout ce qui s est passé depuis nous a confirmé dans l’idée d’une guérison définitive.

Ce malade, qui a été vu par M. Cruveilhier à plusieurs reprises, a encore été examiné par nous plusieurs années après l’opération. La guérison ne s est pas démentie un seul instant, et le malade a repris toute sa vigueur et toute son activité. Revu par moi en octobre 1861, sept ans après l’opération, toujours parfaitement guéri.

L’observation que nous venons de rapporter mentionne des circonstances d’un haut intérêt pratique et qui n’auront point sans doute échappé à la sagacité du lecteur; mais il est trois points sur lesquels nous devons appeler spécialement son attention.

En premier lieu, la forme delà hernie était étrange; elle rentredansune classe de déplacements qui, sous le nom de HERNIES LATENTES, doivent être l’objet d’une étude particulière; en second lieu, l’opération qui a été faite fut instituée sur des bases différentes de celles qui ont été adoptées jusqu’ici dans les opérations du même genre ; en troisième lieu enfin, celte observation peut être considérée comme un spécimen complet de ce qu’il est permis d’attendre des injections iodées dans le traitement de l’anus contre nature et des fistules intestinales.

Premier point. — Nous donnons le nom de hernies latentes à ces petites hernies qui, formées sur un point de la ligne blanche, notamment à la région sus-ombilicale, échappent facilement à l’observateur et restent méconnues dans les deux circonstances que voici :

Ou bien l’attention est portée tout entière sur une hernie ombilicale, à laquelle on rattache les accidents survenus, et qui occupe d’une manière exclusive l’attention du chirurgien, lequel dirige ses moyens contre la cause présumée des accidents ; ou bien le sujet est pourvu d’un certain embonpoint, qui masque complètement une hernie sus-ombilicale, tandis que la hernie ombilicale coexistante reste apparente, et voici pourquoi : Il est d’observation que la matière adipeuse respecte le siège de la cicatrice ombilicale, ce qui explique comment l’ombilic est d’autant plus pro-

SECT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

fond que le sujet a plus d’embonpoint. Si, dans des circonstances semblables, des accidents d’étranglement surviennent, il faut beaucoup d’attention et de perspicacité pour rattacher à une hernie sus-ombilicale qu’on ne voit pas des accidents qu on est, au premier abord, porté à attribuer à une hernie ombilicale très-manifeste.

Nous avons eu dernièrement l’occasion d’observer un fait curieux d’existence simultanée d’une hernie ombilicale et d’une hernie sus-ombilicale chez un jeune homme qui portait en même temps une hernie inguinale et crurale droite. Le sujet était maigre; il n’v avait pas d’erreur possible. Il suffisait de jeter un coupd’œil sur la paroi antérieurede l’abdomen, pour y distinguer au premier aspect les deux bosselures, l’ombilicale et la sus-ombilicale; mais supposez que le sujet eût eu de l’embonpoint ou que la hernie sus-ombilicale, s’étant seule étranglée et perforée, eût donné lieu a un abcès stercoral, et alors vous comprendrez comment une grande incertitude aurait pu exister sur le véritable point de départ des accidents.

Nous mentionnerons ici en abrégé l’observation de ce sujet, après quoi nous l’appellerons les caractères de ces hernies sus-ombilicales ou épigastriques ; ce sont les noms qui leur ont été donnés.

Obs. — Existence simultanée d’une hernie ombilicale et d'une hernie sus ■ ombilicale. — Planche, Eugène, 26 ans, garçon de magasin, entre à l’hôpital Lariboisière le 28 novembre 1854.

Ce malade porte au niveau de l’anneau ombilical une tumeur qu’on reconnaît facilement pour une hernie. En faisant tousser le malade, on s’aperçoit également de la présence, à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, d’une petite tumeur qu’à sa position au niveau de la ligne blanche, à sa réductibilité, etc., on reconnaît pour être une hernie.

Le malade se plaint de tiraillement d’estomac, de perte de l’appétit, de malaise, et de divers accidents sur l’origine desquels il eût été facile de se méprendre, si l’exploration attentive de la région sus-ombilicale ne nous y eût révélé l’existence de la petite tumeur herniaire dont nous avons parlé. Cette exploration a été, il est vrai, singulièrement Facilitée par l’état de maigreur du sujet, mais ou conçoit sans peine les difficultés diagnostiques qu’aurait pu faire naître un certain état d’embonpoint. Ou bien on aurait pu mettre les accidents dont nous avons parlé sur le compte des autres hernies, car, outre la hernie ombilicale, le sujet portait encore une hernie inguinale; ou bien on les eût attribués à quelque autre affection des organes digestifs.

On donne au malade un bandage inguinal. Quant aux hernies ombilicale et sus-ombilicale, on les maintient au moyen de deux appareils construits avec des bandelettes de sparadrap superposées, et en assez grand nombre pour opposer aux tumeurs une résistance suffisante.

Après avoir été ainsi pansé, le malade sort le 25 novembre 1851.

L’exemple que nous venons de citer vient donner, eu quelque sorte, le spécimen anatomique de ce que nous avons rencontré chez notre opéré d’anus contre nature et donne aussi une idée très-satisfaisante de ces lier-

TITRE Vil. — ANUS CONTRE NATURE, nies sus-ombilicales et épigastriques latentes , sur lesquelles nous croyons

devoir nous arrêter quelques instants. .... „

L’expérience a prouvé que ces hernies sont quelquefois tellement petite., que la tumeur peut être restée complètement inaperçue pour le malade, qu’elle peut même échapper au chirurgien qui explore intentionnellement à ce point de vue la région sus-ombilicale; mais cette dernière circonstance n’est guère admissible que pour les sujets pourvus d’un certain embonpoint.

Les viscères trouvés dans ces sortes de hernies sont avant tout le côlon transverse (observations de Lapeyronie, de Littré), 1 épiploon (obs. de Scarpa). Quant à la présence possible de l’estomac, rien n’est plus douteux.

Le sac herniaire est plus mobile que dans la hernie ombilicale : il est quelquefois doublé par de la graisse. Les enveloppes fibreuses sont généralement très-minces, ce qui est en rapport avec ce que nous apprend l’anatomie de la région.

Les causes de ces hernies latentes sont les éraillures aponévrotiques, et nulle part cette cause n’agit d’une manière plus marquée que dans la région sus-ombilicale pour produire des hernies de ce genre.

Ces hernies s’observent à tous les âges; elles peuvent dépendre : 1° d’une imperfection originelle dans l’état anatomique de la région sus-ombilicale ; 2° d’une blessure cicatrisée qui a affaibli la résistance de la paroi ; 3° de toutes les causes de distension considérable de l’abdomen; 4° enfin du mode particulier de production des tumeurs appelées hernies graisseuses. Un petit amas adipeux contigu au péritoine s’insinue entre les fibres aponévrotiques, grossit en les écartant de plus en plus, et entraîne un prolongement digitiforme de la séreuse ; ce prolongement peut recevoir une portion du côlon transverse ou de l’épiploon, et dès lors il se trouve constituer

une variété de hernie sus-ombilicale.

Symptômes. — Réductibilité habituellement facile delà tumeur; douleurs et tiraillements à la région épigastrique ; augmentation de ces accidents lorsque le malade est debout, quand l’estomac est distendu, comme après le repas, lorsque le sujet tousse ou éternue ; diminution des accidents par le décubilus dorsal et quand le malade est à jeun; dérangements Iréquents de la digestion ; hoquets et nausées, quelquefois de la constipation ; anxiété, parfois môme convulsions, ainsi que l’a observé Pipelet.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces hernies est quelquefois très-difficile, d’abord parce quelles sont latentes, ensuite parce que, même quand elles ne sont pas étranglées, elles donnent lieu à des accidents explicables sans l’admission nécessaire d’une hernie.

Comment pourrait-il se faire que, chez un sujet pourvu d’un certain embonpoint, on découvrît ainsi d’emblée une hernie qui forme rarement une tumeur sensible à l’extérieur et qui, même lorsqu’elle proémine, ne donne lieu qu’à une petite bosselure souvent moins volumineuse qu’une olive?

S11CT. IX. — OPÉRATIONS SUR L’ABDOMEN

Aussi doit-on adopter pour règle de pratique de rechercher l’existence d’une hernie latente à la région sus-ombilicale et épigastrique, toutes les lois qu’on se trouve en présence d’accidents variés et difficilement explicables chez des sujets qu on suppose atteints de maladies de l’estomac ou de l’intestin ?

Les indices à l’aide desquels ce diagnostic peut être porté sont les suivants : 1° Certaines coïncidences symptomatologiques concurremment avec des changements dans les attitudes du malade.

Celui-ci a-t-il l’estomac distendu comme cela a lieu après le repas, vientil à tousser, à éternuer, à se moucher, augmentation des accidents ; se couche-t-il sur le dos, cessation complète de ces derniers.

2° Résultat de la palpation. — Elle doit être faite dans deux conditions différentes, le malade étant debout, le malade étant couché.

A. Exploration dans l’attitude verticale. — Cette exploration doit être faite, en ayant soin de faire fléchir le corps en avant ; si le malade se redresse, l’ouverture herniaire devient plus étroite, elle peut même disparaître. Si, dans l’attitude que nous venons d’indiquer, le doigt reconnaît l’existence d’une petite tumeur de la grosseur d’une olive, si cette tumeur est réductible et si, après sa rentrée, l’extrémité du doigt perçoit le contour d’une ouverture à travers laquelle on ressent un choc toutes les fois qu’on fait tousser le malade, il ne reste plus aucun doute sur l’existence d’une hernie.

On peut aussi, en regardant de profil la paroi antérieure de l’abdomen, apprécier l’existence d’un relief qui autrement pourrait passer inaperçu.

B. Exploration dans l’attitude horizontale. — C’est surtout dans cette attitude que l’on peut très-bien étudier les caractères de l’orifice qui livre passage à la hernie.

Diagnostic différentiel . — Parmi les erreurs qui peuvent être commises, les unes se rapportent à des affections dans lesquelles il n’existe aucune tumeur à la région sus-ombilicale, les autres à des affections avec tumeur dans cette région .

La hernie, étant méconnue, peut donner lieu de croire qu’on a affaire soit à une gastro-entérite chronique, soit à des accidents hystériformes, soit à une affection rhumatismale, ainsi que l’a observé M. Michon.

Quant aux maladies tumorales qui peuvent faire croire à l’existence d’une hernie sus-ombilicale, ce sont les tumeurs enkystées (Camerarius), un abcès du poumon (Foubert), un abcès du médiastin ou de la paroi abdominale, un lipome (Morgagni), une portion du ligament suspenseurdu foie (Klinkoseh et Sauvages), un abcès du foie (Borner).

Il faut savoir enfin que parmi les hernies qui se rencontrent particulièrement dans la région sus-ombilicale, une place doit être faite aux tumeurs appelées hernies graisseuses. Voici à l’aide de quels caractères on pourrait distinguer la variété à laquelle on a affaire.

TITRE VII. — ANUS CONTRE NATURE

La hernie graisseuse est insensible au pincement ; la uaie ombilicale manifeste de la sensibilité. La hernie graisseuse ne s accompagne pas de troubles dans les fonctions digestives; le contraire existe dam

la hernie sus-ombilicale vraie. .

Rappelons ici le sage conseil de Scarpa, qui dit formellement que quand le diagnostic est obscur et laisse en doute sur la véritable nature de la tumeur, on ne doit pas hésiter à la mettre à découvert. L’opération ne peut causer aucun accident grave, s’il n’y a pas de hernie ; tandis que, s il existait réellement une hernie étranglée, le plus léger retard pourrait etre très- préjudiciable (Scarpa).

Ces hernies latentes de la région sus-ombilicale ont ceci de remarquable, qu’elles sont toujours accompagnées d’une ou de plusieurs autres hernies.

Le traitement consiste, au point de vue palliatif, dans l’emploi d’un bandage : celui qu’on exécute au moyen de larges bandes de sparadrap servant à fixer contre l’orifice herniaire un demi- sphéroïde, d’après le conseil d’A. Cooper, est le plus convenable.

Les corps de baleine peuvent faire l’office d’un bandage compressif chez

les femmes (Pipelet) .

Le meilleur bandage, selon Richter, estime large ceinture que l'on serre en avant avec une boucle ou un corps de baleine.

Deuxieme point , opération. — Cette question ayant été traitée immédiatement après l’exposé historique des opérations du même genre déjà connues dans la science, nous renvoyons le lecteur à ce qui a été dit plus haut.

Troisième point : emploi de l’ injection iodée dans le traitement des anus contre nature et des fistules intestinales. — Entre autres enseignements à puiser dans l’observation que nous avons rapportée, il en est un qui doit être noté d’une manière toute particulière. Il s’agit de l’emploi des injections iodées dans le traitement de l’anus contre nature et des fistules intestinales. J’ai voulu m’assurer de la valeur de ce moyen dans deux cas de fistule intestinale; les résultats ne m’ont pas été favorables. Dans l’un des cas, la mort a eu lieu, et, quoiqu’elle ne puisse être imputée que d’une manière très-indirecte à la médication iodée, le fait, en lui-même, ne saurait être considéré comme plaidant en faveur de cette méthode. Et, quant à l’autre, l’expérience a été faite d’une manière tellement complète, dans des conditions si favorables eu égard à la santé générale du sujet, que l’insuccès, en pareille circonstance, juge, en quelque sorte, sans appel, la question dont il s’agit.

On peut de ce qui précède déduire les conclusions suivantes :

1° Il y a toute une classe de hernies qui mérite le nom de hernies latentes (Richter les appelait hernies cachées) ; elles se rencontrent principalement dans la région épigastrique ou sus-ombilicale.

2° Les difficultés du diagnostic des hernies latentes ne sont jamais plus grandes que dans le cas d’une hernie sus-ombilicale latente coexistant avec

une hernie ombilicale manifeste , surtout si les deux hernies sont très-rapprochées 1 une de 1 autre et si des phénomènes inflammatoires sont survenus dans la hernie latente.

3" L’erreur que l’on peut commettre dans les cas de ce genre consiste à attribuer à la hernie visible des phénomènes qui dépendent de la hernie latente. Pendant qu’ondirige les moyens thérapeutiques contre la première, les accidents dus à la seconde continuent à s’aggraver, sans qu’on leur oppose un traitement efficace.

4° Pour obtenir de la suture le succès qu’on peut en attendre, il faut pouvoir raviver non-seulement l’orifice externe, mais encore l’orifice protond ou intestinal du trajet. Il faut ensuite raccourcir la longueur du trajet fistuleux, ce que l’on fait en adoptant un mode de suture qui ait pour résultat de rapprocher l’orifice profond de l’orifice cutané. On peut combiner à cet effet la suture enchevillée et la suture à points passés.

(Voir pour de plus amples détails sur cette question notre travail inséré dans les Arch. de méd ., mai 1855.)

SECTION X