TITRE IX. — RÉTENTION D’URINE

un stylet, très-fin pour trouver la direction de l’urètre et le diviser au de- > là de l’obstacle. Une sonde est placée dans la vessie et on rapproche les bords de la plaie soit par la suture, soit par un pansement occlusif.

l*onction de la vessie.

Elle peut se faire par l’hypogastre, par l’urètre, par le périnée et par le rectum.

1° Ponction hypogastrique. — L’opération s’exécute avec un trocart courbe sur la tige duquel existe une rainure profonde qui correspond par son extrémité pointue à un trou dont la canule est percée.

Le malade étant couché sur le bord droit de son lit, les jambes et les cuisses fléchies, le chirurgien placé du côté droit applique la pointe de l’instrument sur la ligne blanche, à 2 centimètres environ au dessus du pubis, et le plonge hardiment dans la vessie, en suivant une direction oblique de haut en bas et d’avant en arrière. On retire alors le poinçon et l’urine s’écoule librement par la canule. On fixe celle-ci à l’aide d’un cordon passé autour du corps. La canule métallique peut être remplacée par une sonde en gomme élastique et mieux par un tube à drainage.

Sur un malade auquel j’avais dû pratiquer la ponction hypogastrique pour une rétention d’urine causée par un engorgement de la prostate, j ai eu recours à ce que j appelle le cathétérisme rétro-urétrai pour rétablir le cours normal de l’urine. Voici l’observation.

Obs. — Rétention d’urine par engorgement de la prostate. — Ponction hypogastrique. — Cathétérisme rétro-urétral. — Delacroix (Jean-Baptiste), 64 ans, cordonnier, est entré le 25 août 1844 à l’hôpital de la Charité.

Embonpoint; bonne santé habituelle; pas de maladies graves antérieures; sept à huit blennorrhagies guéries par des injections.

U y a cinq ans, il est pris de rétention d’urine et entre à l’hôpital ; on le sonde un assez grand nombre de fois : il sort au bout de quelques semaines et est tranquille pendant trois ans à peu près.

Il y a deux ans, après s être enivré, il se trouva de nouveau dans l’impossibi lilé d’uriner, et revint à la Charité d’où il sortit dans un état satisfaisant

Enfin, le 24 août 1844, il éprouve les mêmes accidents et arrive à l’hôpital sans avoir uriné depuis douze heures. On essaie en vain de pratiquer le cathétérisme ; il faut recourir à la ponction de la vessie. Une sonde est placée dans 1 ouverture; le malade sc trouve soulagé et il continue à rendre l’urine par la région hypogastrique. (Voir pour les détails de l’observation la Gazette des hôpitaux, numéro du 2o juillet 1844.)

Il arrive parfois dans les temps qui suivent la ponction hypogastrique, que, quand on veut renouveler la sonde qui est en permanence dans la vessie on éprouve d’assez grandes difficultés. En pareil cas, si la tentative se fait pendant que les téguments de l’abdomen sont dans le relâchement et abandonnés à eux-mêmes, on échoue, et ce malade nous en a offert un

exemple, cela a lieu surtout si le sujet a, comme celui-ci, les parois abdominales flasques et pendantes; mais si l’on a la précaution de tendre d’une main l’enveloppe cutanée du ventre en refoulant en haut, à la fois, la peau et la masse intestinale, alors on entre avec facilité dans la vessie.

Une autre remarque qui a son importance, c’est qu’il ne faut pas trop enfoncer la sonde qu’on fait pénétrer par la ponction quand on veut faire uriner le malade ; autrement le bec s’engage dans le canal de l’urètre ; 1 oeil se trouve ainsi bouché par les parois de ce canal, et le jet de l’urine s arrête subitement. Quand on voit l’urine cesser de couler brusquement, il faut tout simplement retirer un peu l’algalie au dehors, et l’écoulement a lieu aussitôt.

Cette remarque conduit à celle-ci : Puisque dans ce cas la sonde conduite par 1 hypogastre peut pénétrer dans le canal de l’urètre, puisque d’un autre côté le cathétérisme, même avec une sonde très-fine, est impossible par la voie ordinaire, et amène constamment un écoulement de sang; puisque enlin 1 état dans lequel est actuellement ce malade ne peut et ne doit être considéré que comme une situation temporaire que le chirurgien doit tenter de faire cesser en rétablissant le cours normal de l’urine, pourquoi n’essaierait-on pas de pratiquer le cathétérisme par la vessie en même temps qu’on engagerait une autre sonde par le canal de l’urètre ?

Cette pratique a été mise en usage chez ce malade au moyen de deux sondes métalliques, et l’on a constaté qu’ainsi il était possible de faire frapper les deux instruments l’un contre l’autre dans le canal de l'urèlre et d’obtenir la sortie de l’urine par la voie ordinaire où elle ne passait plus depuis la ponction. Si, de la sorte, on parvient à rétablir le cours de l’urine, on devra songer alors à la cicatrisation de la fistule hypogastrique, et cette oblitération est facile à obtenir ; car le trajet a une tendance continuelle à se fermer, et sa situation élevée permet de supposer qu’il ne persistera pas longtemps si on l’abandonne à lui-même.

Il faut signaler en terminant ces remarques, la rareté assez grande de l’emploi qu’on fait de la ponction hypogastrique. Peut-être n’y a-t-on pas recours assez souvent. Au lieu de labourer l’urètre pour arriver dans la vessie, ne vaudrait-il pas mieux dans beaucoup de cas, mettre en usage cette opération assez simple?

On pourrait poser en principe que, toutes les fois que le tissu prostatique est assez malade, assez friable pour qu’il ne soit pas possible de pénétrer par le cathétérisme sans produire de déchirures, il est préférable de recourir à la ponction vésicale, surtout quand on a affaire à des engorgements non permanents qui, susceptibles de céder à un traitement approprié, permettraient, une fois guéris, de tarir la fistule et de ramener 1 urine à son cours ordinaire.

Indications relatives à l’établissement du cathétérisme rétro-vrétral. — \ oici la date précise des communications qui établissent la part que

TITlt K IX. — RETENTION D URINE.

j’ai prise à l’invention et à l’application clinique du cathétérisme rélrourétral.

Dans le numéro du 17 septembre 1844 de la Gazette des hôpitaux, est publiée textuellement l’observation du premier malade chez lequel a été pratiqué le cathétérisme rétro-urétral.

Dans la séance du 26 août 1844 de la Société de chirurgie, séance publiée dans le numéro du 10 septembre de la Gazette des hôpitaux , j'expose à mes collègues le procédé opératoire que j’ai imaginé.

Enfin, dans les Annales de thérapeutique et de toxicologie de Rognetta, t. II, p. 261, numéro d’octobre 1844, après avoir rapporté l’observation détaillée du malade de la Charité, voici comment s’exprime le rédacteur du journal :

«Puisqu’il est impossible, dit-il, de pénétrer dans la vessie par la voie ordinaire, et que, d’une autre part, une sonde introduite par l’hypogastre arrive facilement dans l’urètre, et par suite peut aisément changer la direction de la portion prostatique de ce canal, pourquoi n’essaierait-on pas de pratiquer le cathétérisme par la vessie, en même temps que par la portion pénienne de l’urètre, afin qu’en conduisant les deux instruments à la rencontre l’un de l’autre, la sonde vésicale puisse frayer le chemin à la sonde pénienne ? Cette prévision fut couronnée de succès. En se servant de deux sondes en argent, il a été facile de constater la rencontre des deux instruments par leur bec, en les faisant frapper l’un contre l’autre. Or, en poussant l’algalie urétrale en même temps qu’on relire peu à peu, et sans interrompre le contact, la sonde vésicale, on obtient très-facilement l’écoulement de l’urine par la sonde urétrale. »

Ea même manœuvre répétée avec une smde urétrale élastique laissée alors en permanence autant que le malade peut la supporter, permet de reconstituer le canal dans sa continuité et dans sa direction.

2° l'onction par l urètre. — Cette opération, exécutée avec succès par Lafaye sur Aslruc, consiste à traverser l’obstacle qui s’oppose au cathétérisme ordinaire, à l’aide d’une sonde à dard, pour créer une route artificielle à 1 urine. Les graves inconvénients attachés à l’emploi de ce mode opératoire doivent le faire exclure complètement de la pratique.

3° Ponction périnéale . — Le malade étant placé comme pour la taille latéralisée, les bourses relevées par un aide, tandis qu’un autre aide appuie sur 1 hypogastre pour déprimer la vessie, le chirurgien applique la pointe du trocart sur le raphé périnéal à 4 ou 5 millimètres au devant de l’anus, puih, imprimant a l’instrument une direction un peu oblique de bas en haut etd arrière en avant, il le plonge dans la vessie en se guidant sur le doigt préalablement porté dans le rectum. L’urine s’écoule dès que le poinçon est retiré, et il ne reste plus qu’à fixer la canule dans la plaie.

On a proposé, pour éviter la blessure du rectum ou des anses intestinales qui descendent dans le cul-de-sac péritonéal, de faire préalablement à la

ponction, une incision qui permette de sentir avec le doigt la vessie distendue par l’urine et d’y plonger le trocart avec sécurité, mais on complique évidemment ainsi la ponction de tous les dangers attachés à l'emploi de l’instrument tranchant.

4° Ponction par le rectum. — Le malade étant placé comme pour l’opération précédente, le chirurgien introduit dans le rectum le doigt indicateur gauche. Quand l’extrémité du doigt a dépassé la prostate et senti la saillie formée par la vessie, on glisse le long de la face palmaire un trocart courbe dont la concavité est tournée en haut et la pointe ramenée dans l’intérieur de la canule, puis, pressant sur le manche de l’instrument, on traverse la paroi recto-vésicale dans la direction d’une ligne qui irait du basfond de la vessie à 3 ou 4 centimètres au dessous de l’ombilic. Le poinçon est alors retiré et la canule restée en place est fixée au moyen d’un double bandage en T.

Iles «louches urétrales récurrentes .

Dans la séance du 28 août 1850, j’ai présenté à la Société de chirurgie une sonde que j’avais fait construire par M. Charrière, et qui permet de faire dans l’urètre des injections à toutes les profondeurs, et avec tous les degrés d’impulsion, sans qu’il pénètre une goutte de liquide dans la vessie. Lorsqu’on met en jeu l’instrument que j’ai désigné sous le nom de sonde à injection récurrente , l’eau ressort en deux jets par les yeux de l’instrument.

Voici le point de départ de mes recherches à cet égard. J’ai établi touchant les écoulements blennorrhagiques un principe : Je suis convaincu qu’en enlevant pendant 15 ou 20 heures d’une surface blennorrhagique, le liquide pathologique quelle sécrète, on obtiendrait la guérison. Cette idée m’est venue en voyant des injections continues faire promptement disparaître des vaginites qui avaient résisté à tous les autres moyens.

Quant à l’irritation produite par la présence de l'instrument, irritation dont on m’a fait une objection, elle sera plus que compensée par l’enlèvement de la matière blennorrhagique. Pour moi l’effet reproduit ici incessamment sa cause, et c’est l’effet qu’il faut faire disparaître.

Eu égard au siège de la blennorrhagie, on sait qu’en général il s’éloigne peu du méat urinaire; mais le refoulement de la matière contagieuse me paraît une objection très- forte, qui ne peut être jugée que par les faits.

On a dit que la meilleure manière de nettoyer l’urètre, c’était de faire uriner abondamment les malades à l’aide de tisanes diurétiques, mais le traitement de la blennorrhagie par les boissons, ne donne que des succès rares et qui se font attendre longtemps. (Voyez Bulletin de la Soc. de chirurgie , séance du 28 août 1850.)