TITRE X. — FISTULES URINAIRES URÉTRALES

TITRE X

FISTULES URINAIRES URÉTRALES.

La première indication à remplir dans le traitement de ces fistules, c’est le rétablissement des voies normales de l’urine.

Lorsqu’on a satisfait à celte indication par le cathétérisme convenablement appliqué, on peut combattre la fistule par l’un des moyens suivants : la cautérisation, la suture, l’anaplastie.

1° Cautérisation. — Elle se pratique, soit au moyen d’un stylet rougi à blanc, soit avec le crayon de nitrate d’argent ou la solution de ce sel à .5 grammes pour 30 grammes d’eau, soit avec l’acide nitrique, soit enfin avec la teinture d’iode.

2° Suture. — On avive les bords de la solution de continuité avec l’instrument tranchant, après avoir placé une sonde dans la vessie, puis on réunit par la suture entortillée ou entrecoupée.

M. Ricord, ayant eu à traiter un malade dont l’urètre avait été complètement détruit à 2 ou 3 centimètres du méat urinaire, par un chancre phagédénique, introduisit un cathéter à large cannelure dans la vessie, mit à découvert la portion membraneuse de l’urètre, la divisa dans 1 étendue d’un centimètre, et y plaça immédiatement une sonde pour détourner le cours de l’urine, et en prévenir le contact sur les lèvres de la fistule qui furent réunies par la suture entortillée avec un plein succès.

La sutuie en gousset de Diefïenbach est une suture circulaire pratiquée au dessous de la peau. On porte une aiguille armée d’un fil à quelques millimètres de 1 orifice de la fistule ; on traverse la peau, et on fait marcher l’aiguille au dessous des téguments dans une étendue correspondant au tiers environ delà circonférence du point fistuleux. On perce alors la peau de dedans en dehors pour éviter de trop la froncer, puis on réengage l’aiguille dans cette ouverture desortie; après avoir répété une troisième fois la même opération, on fait traverser de nouveau à l’aiguille la petite plaie résultant de la première piqûre. Les deux extrémités du fil s’y rencontrent, et il suffit de les serrer et de les nouer pour fermer la fistule par la constrietion du tissu cellulaire sous-cutané.

Pour éviter l’ulcération des tissus par la ligature, M. Sédillot a proposé d employer la suture circulaire à points passés, laquelle comprendrait une

portion des téguments, de manière à les froncer autour de l’orifice fistuleux.

3° Annplastie. — Après l’avivement de la suture, Celse pratiquait deux incisions longitudinales de la peaû à quelque distance, pour faciliter le rapprochement des bords de la plaie.

Dieffenbach a modifié ce procédé en disséquant les lèvres de la fistule

jusqu’aux incisions latérales pratiquées plus en dehors. Il en résulte deux bandelettes cutanées, fixées seulement par leurs extrémités, et faciles à déplacer et à mellre en contact avec la fistule.

Dans un cas de fistule urétrale située au-devant du scrotum, À. Cooper circonscrivit le trajet fistuleux par une incision quadrilatérale. Il recouvrit la plaie qui résultait de la dissection des bords par un lambeau quadrilatéral taillé aux dépens du scrotum. Ce lambeau fut porté en avant et fixé par quelques points de suture.

La peau de la verge, entraînée par glissement au-devant de la fistule, pourrait remplir le même but.

S’il existait une fistule de la partie pénienne de l’urètre et si en même temps, comme dans un cas rapporté par M. Ségalas, il existait des pertuis fistuleux au périnée, on pourrait, à l’exemple de ce chirurgien, dilater l’un de ces pertuis, s’en servir pour faire arriver une sonde dans la vessie, engager par la même ouverture une deuxième sonde qui viendrait sortir par l’orifice de l’urètre, en se montrant à nu au niveau de la perte de substance; puis, le cours de l’urine étant ainsi détourné et le moule urétral rétabli, on détacherait en avant la peau, que l’on ferait glisser sur la fistule après en avoir soigneusement avivé les bords.

Traitement «les fistules urinaires en arrosoir par le drainage.

J’ai eu occasion d’appliquer le drainage au traitement des fistules urinaires en arrosoir, siégeant à la région périnéale chez un homme affecté de j rétrécissements qui avaient amené la crevasse du canal et consécutivement des abcès urineux.

Le périnée du malade présentait près de dix ouvertures fistuleuses s’accompagnant d’indurations, de clapiers, de décollements qui remontaient jusqu’à la région des bourses. L’emploi de l’instrument tranchant n’eüt pas été sans danger. Indépendamment des chances d’hémorrhagie qui existaient là comme partout ailleurs, on avait à redouter de voir les plaies prendre un mauvais aspect et s’accompagner de suppurations diffuses, dej décollements, etc.

On traita d’abord le rétrécissement par la dilatation et on établit dans le canal une sonde du plus fort calilbre; puis on eut recours au drainage, c’est-à-dire à une bonne canalisation des trajets fistuleux. Avec un long trocart on pénétra par l’un des orifices fistuleux, et, arrivé à l’extrémité du trajet, on perça la peau avec la pointe de l’instrument, de manière à compléter la fistule, puis, au moyen de la canule, on établit dans le trajet une anse élastique.

Plus tard, après que la voie eut été convenablement préparée par les tubes, on sectionna le pont de peau avec la chaîne de l’écraseur.

On établit autant de tubes à drainage qu’il y avait de trajets fistuleux.

TITRE XI

HYPOSPADIAS.

et on obtint successivement, et sans faire courir aucun risque au malade, leur cicatrisation. (Monit. des hùp., 22 avril 1856.)

TITRE XI

HYPOSPADIAS.

Cette infirmité consiste, comme on sait, dans l’absence d’une portion plus ou moins étendue de la paroi inférieure de l’urètre.

Quand celle difformité, se prolongeant au delà du scrotum, s’accompagne de la division des bourses en deux lèvres qui simulent une vulve, la chirurgie est impuissante pour y porter remède.

L’hypospadias existe-t-il seulement au niveau delà base du gland, on peut tenter le rétablissement du canal soit par l’autoplastie, comme dans le cas de fistule urétrale, soit par l’un des procédés opératoires suivants.

C’est à Dupuytren qu’appartient l’idée de creuser un canal dans l’épaisseur du gland à l’aide d’un trocart à hydrocèle. 11 la réalisa sur deux malades, qui guérirent.

Bégin eut recours à la même opération sur un enfant qui n’urinait que par un pertuis capillaire placé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire.

Un stylet étant introduit dans le canal et dirigé vers le gland, un trocart fut porté sur le point où devait exister le méat et enfoncé à la rencontre du stylet jusqu’à ce que les deux instruments fussent en contact.

La canule fut laissée en place. Le lendemain on lui substitua un conduc-

teur de Ducamp en gomme élastique. La fistule se cicatrisa et guérit.

Sur un enfant qui présentait à la face inférieure de la verge, à 2 centimètres en arrière du gland, un pertuis où venait se terminer le canal de 1 urètre, le docteur Ripoll pratiqua avec succès l’opération suivante :

L enfant étant placé comme pour l’opération de la taille, la verge relevée et maintenue en place, un stylet cannelé très-délié est introduit dans le canal et son extrémité dirigée vers la vessie. L’opérateur se plaçant alors à la gauche de 1 enfant, saisit la verge au niveau de la couronne du gland a\ec deux doigts de la main gauche et de la main droite porte la pointe d un trocart sur le sommet du gland, traverse cet organe, puis, glissant sous la peau, vient placer la pointe de l’instrument dans la cannelure du stylet. Retirant alors le poinçon, il fait glisser la canule dans la cannelure du stylet, enlève d’abord celui-ci, puis, enfonçant un peu la canule du trocart, s’assure qu’il est dans l’urètre. La canule est enlevée à son tour et îemplacée par une bougie qu’on fait pénétrer dans la vessie.

Apres avoir étudié les diverses méthodes qui ont été proposées pour la cure de 1 hypospadias, je me suis assuré qu’elles étaient toutes entachées d un vice radical qui a dû les faire successivement échouer entre les mains de leurs auteurs.

Il s’agit de créer dans l’épaisseur du pénis un nouveau canal que l’on doit faire communiquer avec le canal urétral déjà existant. Gomment a-t-on cherché à réaliser ce propositum ? En creusant le gland d’un conduit qui aboutissait à l’orifice urétral primitif. Or e’est en cela précisément que consiste le vice de tous les modes opératoires qui ont été imaginés jusqu’à ce jour. En faisant tomber l’orifice postérieur du canal nouveau sur l’orifice antérieur du canal ancien, on rend difficile la continuité de ces deux canaux. Car, en dépit de tous les efforts du chirurgien, l’orifice antérieur du canal primitif persiste et l’urine continue de sortir par ce point. Pour éviter cet écueil j’ai songé à établir un canal dont l’orifice postérieur aboutît non pas au point où vient s’ouvrir le canal primitif, mais un peu plus loin dans l’urètre lui-même, et voici le moyen auquel j’ai recours pour atteindre ce but.

Le conduit artificiel une fois pratiqué, on le canalise par des sondes élastiques de plus en plus volumineuses, et lorsqu’il est bien établi, bien calibré, on ferme à l’aide de deux ou trois points de suture l’ouverture de l’hypospadias préalablement ravivée.

J’ai pratiqué cette opération à l’hôpital Lariboisière sur un jeune homme monorchide, mais que je n’ai pu suivre assez longtemps pour connaître le résultat définitif de l’opération.

Voici du reste l’observation :

Obs. — Bypospadias. — Établissement d'un canal artificiel à travers l’épaisseur du gland. — (Gaz. des hdp., 25 octobre 1856.) — Le nommé V... (François), âgé de 23 ans, est entré à l’hôpital Lariboisière, le 19 juillet 1856, affecté d’un hypospadias, qui a été pour lui une cause de réforme au conseil de révision. De plus, il n’a que le testicule gauche dans le scrotum ; il est impossible de sentir l’autre testicule, soit à l’anneau, soit dans le canal inguinal même. 11 n’est peut-être pas sans intérêt de constater la coexistence de ces deux difformités dans un même appareil. Marié depuis un an, V... n’a pas encore eu d’enfant.

L’ouverture de l’urètre se trouve placée au niveau de la base du gland, de sorte que le vice de conformation n’a pas chez lui de grands inconvénients ; ainsi le jet d’urine se forme parfaitement et se dirige bien en avant.

Malgré je peu de difformité qui existe, V... demande avec instance que l’on remédie à cet état; aussi se décide-t-on à tenter l’opération suivante :

Le 4 août, une sonde cannelée est introduite dans l’urètre, la cannelure tournée en bas. Au moyen d’un trocart explorateur, on perce la paroi inférieure de l’urètre à 5 centimètres de son orifice antérieur. La pointe de l’instrument ayant rencontré la cannelure de la sonde, on est bien certain d'avoir pénétré dans le canal. Alors on retire la sonde cannelée, et la pointe du trocart étant dirigée obliquement en avant et en haut trace un petit canal secondaire à travers les corps caverneux de la verge et vient sortir au travers du gland. A ce moment, la tige de l’instrument est retirée et à travers la canule on passe un fil double ordinaire.

TITRE XII. — EPISPADIAS.

Après celte petite opération il s’écoule à peine quelques gouttes de sang. Un simple cataplasme est maintenu sur la verge.

Les jours suivants il ne survient aucun accident. Quelques gouttes de pus s’écoulent par les deux ouvertures.

Le 8, comme le fil de lin est devenu très-libre dans le trajet qu’il parcourt, on le remplace parun 111 de caoutehoucd’un volume notablement plus considérable.

Enfin, le 1 9, le nouveau canal est devenu assez large pour qu’on puisse y passer une bougie de gomme élastique grosse comme une plume de corbeau. Cette bougie est introduite par l’extrémité du gland, conduite jusque dans l’urèlre, et de là, au lieu de la faire sortir par la petite plaie urétrale, on la dirige dans la vessie. Le fil de caoutchouc est retiré, et la fistule de l'urètre, abandonnée à elle-même ne tarde pas à se rétrécir et à s’oblitérer. La sonde est laissée à demeure ; l’urine s’écoule entre elle et les parois du canal.

Le 2o, la première bougie est remplacée par une antre, presque de la grosseur d’une plume d’oie, et celle-ci est maintenue en place comme la précédente.

Dans les premiers jours de septembre, on augmente peu à peu le calibre des sondes. La dilatation progressive du canal se fait sans le moindre accident. A peine se produit-il quelques gouttes de pus dans le trajet nouvellement tracé; l’opéré n’éprouve un peu de douleur qu’au moment du passage de nouvelles bougies plus volumineuses. Aujourd’hui, 20 septembre, la sonde employée a b ou 6 millimètres de diamètre et son passage s’effectue avec la plus grande facilité.

Il restera, une fois le canal artificiel bien établi, à oblitérer le méat anormal.

Dans la séance du 25 septembre 1844, j’ai communiqué à la Société de chirurgie l’observation d’un enfant de trois mois atteint d’hypospadias avec méat anormal à 3 centimètres du lieu où se trouve ordinairement cette ouverture. L’orifice anormal était assez grand pour laisser passer i’extrémité d’une sonde cannelée ordinaire, cependant l’enfant paraissait en proie à toutes les souffrances de la rétention quand il fallait uriner. Voici quel lut mon plan d’opération; prolonger vers le sommet du gland le canal qui n y arrivait pas, introduire une sonde cannelée dans l’urètre, de manière que sa cannelure soit tournée vers le dos de la verge, enfoncer un trocart sur le point où devrait être le méat et conduire l’instrument vers l’urètre en dépassant du côté de la racine de la verge l’endroit où se trouve le méat anormal.

TITRE XII

EPISPADIAS.

Les opérations pratiquées pour l’épispadias, n’ont point encore donné des résultats cliniques assez nombreux pour tracer des règles positives touchant 1 emploi de méthodes opératoires bien arrêtées.

Les ingénieux essais de M. A. Richard méritent cependant d’être pris en considération, et je signale à l’attention des chirurgiens le beau travail de M. Dolbeau sur ce sujet.

TITRE XIII