partie contenus dans 1 utérus, lechuuig vp.it recourir à

venir à bout des difficultés qui naissent en oue <1 ■ ma;s aui Savaient l’emploi du forceps conseillé par des auteurs tres-e ■ » q difficultés

pas eu l’idée d’appliquer la segmentation préalable

se trouvent tellement bien résumées dans une observation due a notre

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

savant et consciencieux collègue, M. Gosselin, que nous croyons devoir en donner ici une analyse suffisamment étendue. Si la déchirure de la matrice, suivie d’une péritonite mortelle, a été la conséquence de l’opération faite par M. Gosselin et loyalement publiée par lui, il est de toute évidence pour nous que cette déchirure ne doit point être imputée au chirurgien lui-même, dont on connaît la sagesse et l’habileté, mais au vice des procédés anciens, et notamment à l’emploi du forceps, conseillé par Herbiniaux, Baudelocque et Hervet.

Obs. — Polype volumineux de l’utérus. — Opération par excision. — Emploi du forceps pour faire descendre la tumeur. — Déchirure de la matrice. — Péritonite. — Mort. — Une femme de 50 ans, entre à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Piédagnel, vers la fin du mois d’août 1851.

Anémie profonde. M. Piédagnel constata d’abord un développement du ventre comparable à celui que donnerait une grossesse de six mois; il reconnut ensuite par le toucher, à la partie supérieure du vagin, une tumeur arrondie, du volume d’une tête de fœtus.

La malade étant placée en travers sur son lit, M. Gosselin implanta dans la tumeur, le plus haut possible, deux pinces de Museux; l’une d’elles fut confiée à un aide pendant qu’avec l’autre il exécutait lui-même des tractions graduelles; les pinces furent replacées à diverses reprises un peu plus haut, de fortes érignes à manche furent en même temps implantées et confiées à d’autres aides qui combinaient leurs tractions avec celles du chirurgien.

Ces tentatives, continuées pendant environ vingt-cinq minutes, ne firent descendre la tumeur que de quelques lignes et la firent arriver près de lavulve. M. Gosselin put alors, au moment où les aides soutenaient les tractions, porter la main dans le vagin derrière la tumeur, constater que le col était entièrement effacé, et que la tumeur, facile à mouvoir, n’était pas implantée sur une très-large surface. Il devint évident enfin qu’il s’agissait d’un énorme polypé pédiculé, et que les instruments employés jusque-là pour le faire descendre étaient insuffisants. M. Gosselin se décida alors à se servir du foiteps à accouchement.

Les deux branches de cet instrument furent successivement placées de la même manière que s’il s’agissait d’une tête d’enfant, puis articulées. M. Gosselin fit alors des tractions modérées en portant la tumeur alternativement d’avant en arrière, et de dedans en dehors, afin de dilater la vulve. Celte manœuvre dura environ dix minutes; la tumeur s’engagea peu à peu dans la vulve, puis la franchit tout entière, et l’on put voir à l’extérieur un pédicule gros comme trois doigts réunis, court et implanté sur une autre saillie globuleuse qui n’était autre chose que la matrice renversée.

Après avoir cherché s’il sentait quelque artère volumineuse dans le pédicule, M. Gosselin se décida à trancher ce dernier. La section n’était pas entièrement achevée et le chirurgien soulevait la tumeur pour s’assurer avec les doigts et avec les yeux des limites du pédicule, lorsqu’il aperçut à quelque distance de ce dernier, en arrière, une ouverture irrégulière dont les bords déchirés fournissaient du sang et par laquelle le doigt pouvait être conduit profondément. Cette ouverture, placée loin de l’endroit sur lequel le bistouri avait porté, s’était vrai-

î)62 SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

semblablement produite pendant les tractions faites pour abaisser le polype. La section du pédicule fut néanmoins achevée et la tumeur complètement séparée de la matrice. On put remarquer alors que la portion renversée de ce dernier organe ne remontait pas, et l’on jugea convenable de ne faire aucun effort pour la réduire.

La journée se passa bien. Le lendemain, un grand frisson et un mouvement fébrile se manifestèrent. Le frisson se renouvela le surlendemain; la fièvre devint continue, la face grippée. Cependant le ventre ne fut pas douloureux et les symptômes généraux ressemblèrent à ceux d’une infection purulente.

La malade succomba le 11 septembre, cinq jours après l’opération.

A l’autopsie, on a trouvé une péritonite de l’excavation pelvienne, caractérisée par une rougeur prononcée sur les deux ligaments larges, les ovaires, la face postérieure de la vessie, et par la présence d’une petite quantité de sérosité purulente. Les veines delà matrice n’étaient pas remplies de pus, et il n’y avait pas d’abcès métastatiques.

A la partie supérieure du vagin se trouve une tumeur grosse comme le poing d’un enfant, tumeur formée par la matrice renversée; sur cette tumeur on voit très-bien les restes de l’implantation du pédicule, sans aucune perforation ; mais, à près de 1 centimètre en arrière, se trouve la perforation à bords irréguliers qui avait été constatée pendant l’opération, et qui occupe le fond même de la matrice.

La structure du polype était fibreuse ; mais le tissu n’était pas très-dense, et contenait dans ses mailles une certaine quantité de sérosité, ce qui explique la mollesse de la tumeur et son poids peu considérable, proportionnellement à son volume.

Les pièces sont déposées dans le musée Dupuylren.

L’emploi des procédés anciens mis en usage dans le fait précédent, par iin chirurgien aussi prudent qu’habile , vient mettre en évidence le vice et le danger de cette méthode de tractions par les érignes et par le forceps, dans les cas de corps fibreux volumineux, quand on n’a pas recours à notre méthode de la segmentation préalable. Que voyons-nous. en effet, dans cette intéressante observation ? D’abord des tractions exécutées au moyen des pinces de Museux par deux personnes, l’opérateur et un aide ; ensuite l’implantation de plusieurs érignes à manche, confiées à des aides qui combinent leurs tractions avec celles du chirurgien; en troisième lieu, ces tentatives de traction continuées pendant vingt-cinq minutes pour ne faire descendre la tumeur que de quelques lignes; enfin, l’insuffisance reconnue des moyens employés obligeant de recourir au forceps, à l’aide duquel de nouvelles tractions sont exercées pendant dix minutes. La tumeur est, il est vrai, amenée à la vulve; mais à quel prix? Au prix du renversement et de la déchirure de l’utérus amenant la péritonite et la mort.

On remarquera enfin dans cette observation, et ceci se rapporte à l’écrasement linéaire, parce que ce détail traduit la préoccupation des chirurgiens toutes les fois qu’ils se proposent de diviser par l’instrument

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

tranchant le pédicule des polypes utérins, que l’opérateur, au moment de sectionner le pédicule de la tumeur, se crut dans la nécessité de s assuiet s’il n’existait pas quelque artère volumineuse et d’inciser couche par couche : moment plein d’anxiété ; car, en admettant qu’on reconnût la blessure d’un vaisseau, il ne serait pas très-facile d’en pratiquer la ligature dans de pareilles circonstances.

Supposez maintenant un mode opératoire qui consiste à enlever au centre de la tumeur un segment cunéiforne, de manière à diviser celle-ci en trois portions; admettez ensuite que, grâce à la mobilité qu’une semblable opération donne de prime abord, aux segments latéraux , on parvienne à refouler vers le pédicule de la tumeur la chaîne de notre écraseur courbe, et vous comprendrez de quel souci et de quelles difficultés se trouve affranchi l’opérateur.

CONCLUSIONS

1° Parmi les méthodes opératoires applicables au traitement des polypes utérins, il en est deux, la cautérisation et l’arrachement, qui doivent être aujourd’hui définitivement abandonnées.

2° Les inconvénients auxquels expose la ligature employée en vue de la cure radicale des polypes utérins, sont les suivants : 1° difficulté de son application, 2° ligature possible du tissu utérin, 3° hémorrhagie, 4° douleur, 5° putridité, 6° accidents d’étranglement, 7° péritonite.

3° L’emploi de l’excision, comme méthode de traitement des polypes utérins, a pour inconvénients principaux d’exposer : 1° à l’hémorrhagie, 2° à la péritonite, 3° à la phlébite et à des suppurations pelviennes, 4° à la blessure du col utérin et des organes circonvoisins, tels que les parois vaginales, le rectum et la vessie.

4° Les tractions exercées sur le polype utérin dans le but d’obtenir l’abaissement préalable de la matrice exposent : 1° au renversement de l’utérus, 2° à sa rupture, 3° à une péritonite mortelle.

5° Si le polype est trop volumineux pour permettre l’abaissement préalable, il suffit détailler dans l’épaisseur de la tumeur, un fragment en forme de coin ou de tranche, pour faire rentrer cette tumeur dans la condition d’un polype susceptible d’être amené à la vulve.

TITRE XYI

AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

11 n’est plus permis de douter aujourd’hui de l’utilité des amputations

du col utérin, dans certains cas bien déterminés.

L'amputation du col de l’utérus est une acquisition chirurgicale moderne.

Osiander est le premier qui l’ait proposée vers la fin du dernier siècle et pratiquée en 1801.

96 i SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

M.C1. Tarral (l)en attribue l’honneur à Tulpius; mais les tumeurs sarcomateuses dont celui-ci parle étaient évidemment des polypes.

Baudelocque réclame la priorité pour Eauvariol.

Wrisberg avait conseillé l’opération en 1787.

Depuis Osiander, elle a été pratiquée par Dupuytren et Récamier. et, en 1815, c’était une opération vulgaire.

Depuis, elle a été tant de fois exécutée, qu’on n’en peut plus compter les exemples.

Si cette opération a perdu de son crédit dans l’esprit de beaucoup de chirurgiens, il faut attribuer ce délaissement à plusieurs circonstances dont il importe de se pénétrer pour éviter le double écueil d’un enthousiasme irréfléchi, aussi bien que d’un injuste et préjudiciable abandon.

Quelles sont donc les causes qui ont pu affaiblir les espérances qu’avait fait concevoir dans le principe, l’opération hardie par laquelle on poursuivait les productions hétéromorphes jusque dans des régions qui avaient dû paraître pendant bien longtemps inaccessibles à nos moyens d’amputation? Ces causes sont de deux ordres. D’un côté, se trouvent des difficultés inhérentes à la question pratique considérée en elle-même; d’un autre côté, il y a eu des abus tenant à l’application inintelligente, ou du moins peu rationnelle, du procédé opératoire.

Entrons dans quelques détails à ce sujet.

Nous disons qu’il y a des difficultés quelquefois insolubles au point de vue pratique. En voici un exemple. Une production hétéromorphe se développe au col de l’utérus. On en reconnaît l’existence à l’ensemble des signes qui lui sont propres. Aux indices séméiologiques, on ajoute l’excellente pierre de touche résultant de l’impuissance bien constatée de toutes les méthodes de traitement qui s’adressent aux diverses lésions avec lesquelles ôn aurait pu confondre celle qu’on a sous les yeux. Bref, on est sûr qu’on a affaire à une de ces altérations que l’art peut bien détruire surplace, mais qu’il ne saurait modifier.

Aussitôt qu’on est édifié sur la nature du mal, une question pratique du plus haut intérêt se présente : Quelle est la limite de l’altération ? Envahitelle le corps de l’organe? ne l’envahit-elle pas? Ce n’est évidemment que par tâtonnement et sans certitude absolue, qu’on peut résoudre une pareille difficulté. Supposez alors que dans deux ou trois cas successifs, le chirurgien ait mal jugé (ce dont on ne saurait lui faire un crime) de la limite exacte des parties altérées ; supposez que l’envahissement du corps de l’organe ait déjà commencé; n’est-il pas évident, qu’en outre des périls inhérents à l’opération, dans telles conditions qu’elle soit faite, se joint le danger d’une récidive immédiate ; et alors, trompé coup sur coup dans ses calculs et dans ses espérances, le chirurgien sera bien près de renoncer pour toujours

(I) Journal hebdomadaire de médecine, Paris, 1829, t. \ , p. 403 et 529.

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

peut-être, à un genre d’opération qui lui offre des compensations si insuffisantes, en échange des dangers immédiats qu’elle fait courir.

L’impossibilité de reconnaître avec précision et dans tous les cas, la limite de l’altération du col, est donc une des grandes difficultés pratiques pour la solution de cette question : Faut-il amputer le col de l’utérus ? faut-il le respecter ?

Ce qui a contribué encore à amoindrir dans l’opinion des praticiens, la valeur de l’amputation du col utérin, ce sont les applications abusives dans le genre de celles qui consistent à pratiquerune pareille opération pour une hypertrophie, sans prolapsus, du col de l’utérus.

Aujourd’hui que les recherches microscopiques donnent la facilité de constater, sur une faible parcelle des tissus malades, la nature de la lésion à laquelle ou a affaire, le retour de pareils abus ne nous semble pas autant à craindre. Restent donc, connue causes d’éloignement pour cette opération : 1° certaines difficultés d’exécution ; 2° les dangers nombreux auxquels elle expose.

C’est parce que nous avons la conviction qu’il est au pouvoir de la méthode que nous allons faire connaître, de diminuer très-notablement les dangers dont il s’agit, que nous espérons réhabiliter en quelque sorte, dans l'opinion des praticiens, l’amputation du col de l’utérus.

Examinons d’abord quels sont les dangers que l’on attribue aux procédés employés jusqu’ici, pour l’amputation du col utérin. Ce sont :

1° L hémorrhagie. C’est un accident qui est mentionné dans tous les relevés où figure un nombre même assez limité d’observations, et dans quelques-uns de ces relevés, il est indiqué pour un chiffre considérable. Ainsi, nous voyons dans un relevé de M. Pauli, que l’hémorrhagie est survenue sept fois sur un nombre de treize opérations, et que dans trois de ces cas elle a causé la mort des malades dans l’espace de quelques heures.

2° La péritonite. Elle a été signalée comme très-fréquente. Et en effet le danger véritablement à redouter, dans l’amputation de l’utérus, est moins encore l’hémorrhagie que la péritonite.

3° Les inflammations purulentosdu bassin.

•4° La phlébite. Cet accident fut observé surune malade opérée parBlandin.

3° La perforation du péritoine, du rectum ou de la vessie.

6° La récidive. *

La récidive, généralement très-prompte, des cancers du col utérin observée à la suite de l’amputation par instrument tranchant, s’explique par l’insuffisance de l’ablation, qui ne se fait pas dans une étendue convenable. Ce qui empêche de sectionner assez profondément dans les parties saines, c’est la circonspection et, le dirais-je, la parcimonie que l’on se sent obligé

de mettre dans la crainte de l’hémorrhagie lorsqu’on emploie l’instrument tranchant.

On ne pourrait établir la proportion de ces divers accidents, eu égard

à leur degré de fréquence, que sur des tableaux numériques très-exactement et très-sincèrement présentés ; mais ce qui est une pierre de touche d’une grande valeur dans la question, c’est que le cours des choses a conduit presque tous les hommes qui avaient le plus pratiqué cette opération à y renoncer peu à peu, ou à ne la faire que très-rarement, et cela précisément à l’époque de leur carrière où ils étaient le plus à même d’en apprécier définitivement la valeur.

Ainsi, nous voyons dans un résumé de huit cas d’opérations de ce genre faites par M. Velpeau, qu’une des malades mourut le troisième jour de l’opération, une autre au bout de six semaines, que quatre lurent atteintes de récidive, et que deux seulement guérirent sans accident. On conçoit qu’en face d’un pareil résultat, le savant chirurgien que nous venons de citer, ne fut plus très-empressé de recourir à ce genre d’opération.

Nous savons, d’un autre côté, que Dupuytren, après avoir pratiqué 1 opération quinze ou vingt fois, avait fini par l’abandonner.

Il en fut à peu près de même d’Osiander qui, ayant été sinon le premier, du moins l’un des premiers, à concevoir et à exécuter cette opération, n a dû y renoncer que sur de très-bonnes raisons.

Enfin, Lisfranc, qui l’avait pratiquée quarante ou cinquante fois, avait

fini aussi par n’y avoir plus recours que très-rarement.

Il reste donc bien établi, tant par la conduite des hommes qui ont le mieux connu et le plus souvent pratiqué cette opération, que par la connaissance des dangers auxquels elle expose, que dans les conditions où elle se trouve ehcore actuellement, c’est une opération des plus graves. Il y a des lors opportunité réelle à s’enquérir de tous les moyens qui peuvent la rendie moins désastreuse, et c’est là le but que nous poursuivons en exposant une méthode en faveur de laquelle s’élèvent à la fois les données du raisonnement et une expérience déjà riche de faits. Si l’opération était condamnée en principe et pour des motifs inhérents à la nature même des choses, il serait fort inutile de chercher des perfectionnements à son mode d'execution : mais du moment que son utilité est reconnue, il y a lieu de donner suite à toutes les améliorations dont elle est susceptible, et c est la le

moyen de lui ramener l’opinion. . , . .

Établissons d’abord un point capital en matière de pratique, a savoir, a

question des indications.

La première indication , c’est qu il soit aussi bien îeconnu que possl par l’observation la plus attentive de la marche de a ma a ie, pai aco statalion de l'impuissance des autres modes de traitement, ou bien par l'examen direct fait au microscope d'une parcelle de la tumeur, que 1 on a affaire à l'une de ces productions hétéromorphes ou liomoeomorpl.es que l'expérience a démontré être incurables par tout autre moyen ll.erapeu-

tique que la destruction sur place.

Il faut ensuite que l’altération des tissus soit, autant qu .1 est donné a nos

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COU DE L’UTÉRUS

moyens d’exploration de le reconnaître, étrangère an corps de l’utérus, aux ovaires, aux ganglions lymphatiques du bassin ; en un mot, qu’elle soit circonscrite dans la portion qui doit être extraite, portion qui remonte jusqu’à la hauteur des culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin.

Il y a toutefois ici une restriction à faire, et voici, suivant nous, comment doit être entendue cette restriction.

En principe, tout mode de destruction du cancer qui reste dans son action en deçà des parties altérées, et laisse une portion des tissus malades, est une opération mauvaise, sans avenir, plus compromettante poulie chirurgien qu’elle n'est vraiment utile pour le malade. Tel est le prin- ' cipe, telle est la vraie doctrine chirurgicale. Mais ici, comme en beaucoup d’autres choses, à côté de la règle se place l’exception, à côté de l’absolu, la question relative.

D’abord, nous le demandons, n’y a-t-il de justifié, en chirurgie, que les opérations qui aient en vue une cure radicale ? Est-ce que tous les jours, dans un but de prolongation d’existence, on ne fait pas, à titre palliatif, des opérations qui seraient absurdes au point de vue d’une guérison radicale regardée comme impossible? Eh bien ! il faut savoir qu’il est des cancers utérins fatalement récidivables, sur lesquels existent d’énormes champignons fongueux remplissant une grande partie du vagin, et donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes. Ces fongosités précipitent, parleur présence, la marche de la maladie vers un terme très-prochain, et leur destruction amène d’abord un soulagement extrême dans l’état des malades, un ralentissement notable dans la mai’che des accidents ; en un mot, une cure palliative qui est, encore un bienfait pour les malades, bienfait relatif, le seul qu’il soit en notre pouvoir de leur offrir. Ce genre de soulagement, l'écrasement linéaire, combiné ou non avec la cautérisation par le fer rouge, le procure, sans faire courir les dangers inhérents à l’emploi des autres méthodes de traitement.

Certaines exagérations de volume du corps de l’utérus ne sont pas une contre-indication, attendu qu’on a vu des femmes arriver à guérison, quoique ayant offert un accroissement de volume de près du double dans le corps de l’utérus.

L’engorgement des ganglions pelviens et celui des ovaires eonstitueni au contraire une contre-indication absolue, quand ils se joignent à un état évidemment cachectique.

Amputation «lu col «le l’utérus par l’écrasement linéaire.

Ayant déjà suffisamment indiqué les motifs qui ont porté les chirurgiens prudents à resserrer dans d’étroites limites les ablations du col de l’utérus par l’instrument tranchant, et regardant cette méthode comme à peu près condamnée, il ne nous reste plus qu’à faire connaître l’application de l’é-

crasement linéaire; après quoi, nous comparerons deux observations qui nous sont propres, l’une dans laquelle on se fera une idée du résultat obtenu par l’instrument tranchant, l’autre qui est un bel exemple d’application de l’écrasement linéaire. Nous y ajouterons un fait très-curieux dû à notre honorable et savant confrère, M. le docteur Depaul, et dans lequel on verra que l’ablation d’une partie de l’utérus a été faite avec succès par la méthode de l’écrasement.

Pour l’écrasement linéaire, comme pour toute autre méthode, une question préliminaire doit être posée. L’opération sera-t-elle faite l’utérus étant en place et ne subissant aucun tiraillement, ou bien aura-t-on recours à l’abaissement préalable pour amener le col de l’utérus à la vulve ?

Si la question était posée d’une manière absolue et abstraction faite des moyens d’exécution, il n’est pas un praticien qui ne la résolût par l’affirmative, en faveur de l’opération exécutée sans abaissement préalable. Car, toutes les fois qu’on peut se dispenser d’ajouter aux dangers inhérents à l’action même du procédé, ceux qui résultent des tiraillements nécessaires pour obtenir l’abaissement, il est de toute évidence qu’on doit s en abstenir.

Mais lorsqu’il s’agit de porter les instruments tranchants à une grande profondeur, de les faire agir sans les voir, la question change de face, et l’on renonce aux avantages de l’ablation sur place, ceux-ci étant achetés trop chèrement. Sur ce point, nous croyons pouvoir le dire, la méthode de l’écrasement a une grande supériorité sur les moyens habituels, attendu quelle n’exige point au même degré que les autres méthodes l’abaissement préalable, qui (et cela est encore à la charge de l’amputation par la méthode ordinaire) n’est pas toujours exécutable. Avec l’écraseur courbe, on peut opérer sur place, et l’on peut opérer avec la même sécurité que si les parties avaient été amenées sous les yeux du chirurgien.

Nous donnerons donc le conseil d’employer, toutes les fois que cela sera possible, l’écraseur courbe et d’opérer sans abaissement préalable. Si nous n’avons point agi ainsi dans l’observation que nous rapporterons plus loin, c’est qu’à l’époque où l’opération a été pratiquée, le problème de la cou ? bu> e des écraseurs n’était pas encore résolu, et que, d autre part, chez la femme qui fait le sujet de l’observation, l’abaissement préalable n’offrait aucune difficulté.

Cette question de l’abaissement préalable étant vidée, nous nous occuperons du procédé opératoire tel que nous l’exécutons; loutelois, comme il peut arriver que l’opérateur n’ait à sa disposition qu un écraseur rectiligne, nous ferons connaître les modifications du procédé dans 1 un et

l’autre cas. .

Dans les jours qui précèdent l’opération, nous avons coutume e an e prendre à la malade l’alcoolature d’aconit à la dose de 2 grammes, afin de l’élever progressivement à celle de o grammes.

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

Nous donnons aussi, la veille de l’opération, des pilules d’extrait de ratanhia de 15 centigrammes chacune, une toutes les deux heures.

Le malin même de l’opération, la malade prend un ou deux lavements, et l’on doit, avant de procéder à l’opération, s’assurer par examen direct que le rectum est vide de matières fécales.

Position de la femme. — La malade est placée sur le bord d’un lit, comme dans l’opération de la taille latéralisée, les membres inférieurs maintenus écartés par deux aides. Un autre aide fixe la tête et les bras.

Introduction du spéculum. — Le spéculum, enduit de cérat, est glissé doucement dans l’axe du bassin et conduit jusqu’au siège du mal, en appuyant principalement sur la commissure postérieure de la vulve. On incline l’instrument plus ou moins en avant, en arrière ou de côté, selon que le col se présente plus ou moins complètement à l’extrémité du spéculum. Si le spéculum est brisé, on l’ouvre de manière à déplisser le vagin et à mettre le mal entièrement à découvert. Le spéculum quadrivalve est celui que je préfère toujours pour les opérations de ce genre.

A défaut de spéculum, deux doigts de la main gauche sont d’abord portés jusqu’au fond du vagin. L’opérateur conduit ensuite sur leur face palmaire la pince fermée, l’ouvre en arrivant sur la tumeur, et implante les crochets aussi haut que possible sur une partie saine du col. Avec celte pince, l’organe est amené par des tractions lentes et ménagées dans un point assez déclive pour permettre ^application de la chaîne à écrasement. Il est à remarquer que la déclivité nécessaire pour l’écrasement n’a jamais besoin d’être poussée aussi loin que celle qu’exige la section avec des instruments tranchants. Le point capital dans ces tractions est d’agir avec lenteur, attendu que de cette manière on obtient beaucoup plus que par des tractions brusques. Une fois le col saisi, on retire le spéculum.

Dans le cas où l’on n’a pas l’intention d’obtenir l’abaissement préalable de l’utérus, l’application d’une pince de Museux sur le col est nécessaire pour donner à ce dernier la fixité qu’exige le placement de la chaîne. J’ai eu recours dans certains cas à l’application de deux pinces de Museux présentées simultanément, l’une dans le sens antéro-postérieur, l’autre dans le sens transversal. Ce mode d’implantation a beaucoup de solidité •lans les cas où l’on veut abaisser l’utérus avant de pratiquer l’amputation du col. Du reste, cette pratique avait déjà été indiquée.

On s’occupe alors du placement de l’écraseur. Dans le cas où l’on a recours à l’abaissement préalable, on peut employer l’écraseur rectiligne, dont on engage très-facilement la chaîne autour de la portion du col que l’on se propose d’amputer. Dans le cas, au contraire, où l’utérus doit être opéré sur place, il faut préférer l’écraseur courbe; celui-ci peut être introduit de deux manières différentes, suivant qu’on veut enlever une portion plus considérable de la moitié antérieure ou de la moitié postérieure du col utérin. Dans le cas où l’on veut agir particulièrement sur la lèvre

postérieure, l’instrument doit être placé de telle manière que le plein de la chaîne porte en arrière, tandis que le corps de l’instrument longera la

paroi antérieure du vagin. Si l’on veut, au contraire, agir principalement sur la moitié antérieure du col, le plein de la chaîne vient embrasser la partie antérieure du col, et la gaîne est portée, au moyen du doigt, en suivant la direction de la concavité du sacrum. Lorsque l’instrument a été mis en position et amené à bonne conslrietion, l’opérateur, placé en face de la malade et tenant de la main gauche l’instrument, qu’il dirige en avant ou en arrière, suivant la manière dont le col a été saisi, fait marcher les crémaillères en avançant d’un cran par quart de minute.

Il faut pour l’amputation du col utérin établir deux limites, l’une en arrière pour que la chaîne ne glisse pas jusque sur les attaches vcsica- Fiy. 79. les ou vaginales qui se font sur

La figure 79 représente l’amputation du col de je co[ ep qUi pourraient être l’utérus au moyen de l’écraseur rectiligne. — A in- cpvjsées par }a chaîne, dique le col utérin amené à la vulve par les pinces la limi te antérieu-

de Museux; B indique celle des deux pinces qui saisit y . ,

le col dans le sens transversal ; C, la pince qui prend re, les erignes se chargent de le col dans le sens antéro-postérieur ; E, l’écraseur ; ia marquer.

D, la chaîne de l’instrument passée autour du col J’emploie pour faire limite utérin à la base de ce dernier. en alTière uü trocart curvili-

gne à courbe très-serrée que j’implante transversalement pour cheviller

peut aussi, quand on fait usage de l’écraseur courbe, présenter la ivité de l’instrument en arrière et la potgnee en haut, \oici d ailleuis

le col.

On

concavi

comment j’applique la chaîne. . .

Le corps de l’instrument est couché à plat le long de la partie anteneu e de l’abdomen, et la chaîne se présente dans la cavité du vagin de maniéré à appliquer sa partie moyenne sur la face postérieure du col utérin.

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COU DE L’UTÉRUS

Pour faire méthodiquement l’amputation du col de l’utérus et 1 ablation des polypes intra-utérins, voici le mode opératoire qu’on doit adopter:

jo 3jgn apprécier l’état du col afln de déterminer le point où l’on pourra faire une implantation solide des érignes et des ligatures. Cette étude se fait avec le doigt.

2° Implanter les érignes pour l’abaissement. Cela peut être fait de deux manières : avec ou sans spéculum.

A. Sans spéculum : par deux doigts portés dans le rectum en manière de crochet pour ramener l’utérus vers la vulve, ou bien au moyen de deux doigts introduits dans le vagin, et sur lesquels on se guide pour conduire une pince de Museux.

B. Avec spéculum : on se sert du spéculum à deux ou à quatre valves, et l’on va saisir le col, à travers le cylindre brisé, formé par cet instrument, puis on retire le spéculum, et au moyen d£ tractions ménagées, on amène le col utérin à la vulve.

L’amputation du col de l’utérus a été proposée et faite avec succès par notre honorable et savant collègue, M. Huguier, comme moyen de remédier au prolapsus utérin.

Quiconque a vu et touché une chute ou précipitation de l’utérus hors de la vulve, sait parfaitement que le col utérin prend des proportions hypertrophiques considérables. L’accroissement de volume de cette partie de 1 organe suffirait à elle seule pour déterminer le prolapsus de celui-ci. On conçoit, en effet, que si au poids naturel de l’utérus se trouve ajouté celui d’une masse indurée assez considérable qui tend sans cesse à l’attirer vers des points de plus en plus déclives, la précipitation de l’organe ne pourra que se maintenir et s’accroître.

Nous venons de parler du prolapsus utérin avec hypertrophie de la portion vaginale du col utérin ; mais il existe un autre état hypertrophique qui, portant spécialement sur la portion susvaginale du col utérin, donné lieu à une élongation très-considérable de l’utérus, élongation qui a été parfaitement décrite par Levret, élongation qui détermine une variété de prolapsus différente de celle qui peut légitimement porter le nom de précipitation de l’utérus. Ici l’utérus ne se précipite pas, il s’allonge ; le fond de l’organe reste à la même hauteur dans le bassin, tandis que le col, refoulé en bas par suite de Rallongement hyperli’ophique dont nous avons parlé, vient sortir à la vulve et donne lieu aux apparences d’un prolapsus qui n’est pas réel, puisqu’il s’agit tout simplement d’une élongation sur place et non d’un changement de place de l’utérus lui-même.

Supprimer cette cause d’abaissement, c’est remédier d’une manière positive à l’affection. Le procédé de M. Huguier consiste à décoller la vessie et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin de la partie antérieure du col, puis à sectionner ce dernier au moyen d’une coupe anguleuse faite en manière de coin, et qui permet d’extraire une portion plus considé-

râble de tissu utérin, afin d’alléger de plus en plus le poids de l’organe.

Cette méthode opératoire ayant eu des succès entre les mains de notre honorable collègue, j’ai cru pouvoir imiter sa conduite, encouragé que j’étais parla bénignité du traumatisme qu’on obtient par l’écrasement linéaire. J’ai pensé de plus que si l’emploi de ce moyen d’amputation ne permettait pas d’exécuter lacoupe doublement oblique à laquelle a recours M . Huguier, cette légère imperfection était largement compensée par la supériorité réelle du broiement sur les instruments tranchants .

J’ai donc procédé de la manière suivante chez une femme de mon service à l’hôpital Lariboisière. La malade était atteinte de prolapsus avec énorme hypertrophie du col utérin. Un mot sur cette hypertrophie.

Elle donnait à l’orifice du col le plus singulier aspect. Il semblait que les deux lèvres étaient renversées en sens inverse, de manière à simuler ou la bouche d’un jeune nègre ou l’espèce de gueule de loup que représente la fleur de certaines familles des antirrhinées. Cette femme, ayant été conduite à l’amphithéâtre, fut plongée dans le sommeil chloroformique.

Je donnai à l’utérus prolapsé une position stable, en saisissant son col au moyen de plusieurs érignes solidement implantées dans la substance de celui-ci. Je décollai avec le bistouri la vessie et le cul-de-sac vésicoutérin de la lèvre antérieure dans une étendue d’à peu près J centimètre et demi. J’appliquai ensuite une ligature de pédiculisation pour embrasser toute la partie du col que je devais extraire, et je procédai à l’application de l’écraseur, en faisant marcher la crémaillère d’un cran seulement par quart de minute.

J’extirpai par ce moyen une portion de substance évaluée par la balance au poids de 37 grammes. La malade avait été préalablement soumise a l’alcoolature d’aconit et aux pilules d’extrait de ratanhia. Des fragments de glace, façonnés d’après le procédé que j’ai indiqué ( Mémoire su r les hémorrhagies des cavités muqueuses , Arch. gén. de méd ., juin 1851), avaient été disposés pour être introduits dans le vagin et dans le rectum, en cas d’hémorrhagie.

Cette opération, qui a été faite le lundi 20 août 1855, en présence d’un grand nombre de médecins français et étrangers, n’a pas donné issue à une seule goutte de sang. Aucun accident, soit primitif, soit consécutil, n’est venu troubler cette opération si grave, selon toute apparence, et qui, dans le cas particulier, a été d’une bénignité remarquable. La malade est encore aujourd’hui (12 septembre 1855) dans mon service ; elle commence à se lever et se trouve dans les conditions les plus satisfaisantes.

L’observation a été publiée in extenso par M. Alfred Fournier ( Monit . des kûp., n° du 11 mars 1856). J’ai revu cette malade cinq ans après sa guérison et j’ai constalé la persistance du résultat.

J’ai complètement renoncé aux décollements laits avec le bistouri tant en avant qu’en arrière de l’utérus. Ce n’est pas seulement parce que ce

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS

complément de l’opération me paraît dangereux, mais parce que j ai re connu qu’il n’est nullement nécessaire, et que, du moment où l’on a prati

qu

qué l’ablation de toute la partie du col placée au dessous des insertions vaginales, on obtient parfaitement la guérison.

Nous pouvons dire , pour l’avoir expérimenté d’une manière positive, qu’on peut par ces procédés séparer complètement, et jusqu’à la hauteur de ses attaches vaginales, un col utérin volumineux, cela sans donner lieu à l’effusion d’une seule goutte de sang.

Afin que le lecteur soit à même de comparer les résultats d’une amputation du col de l’utérus faite par l’instrument tranchant avec ceux d’une amputation par écrasement linéaire, nous rapporterons deux observations détaillées recueillies à l’hôpital Lariboisière, et

Fiy. 80.

La figure 80 représente une coupe destinée à montrer l’amputation du col de l’utérus, sans abaissement préalable et au moyen de l’écraseur courbe.

qui, toutes deux, nous semblent confirmer hautement l’utilité de l’amputation du col utérin, car nous ne pouvons faire aucun doute que les deux

— A indique le corps de l’utérus; B, le col utérin saisi par la chaîne de l’instrument; D, l’écraseur courbe ; C, l’index gauche de l'opérateur dirigeant l’écraseur et s’assurant de la position de la chaîne ; E, le rectum; F, la vessie.

malades qui ont subi cette amputation n’eussent succombé depuis longtemps déjà, si elles eussent été abandonnées à elles-mêmes ou traitées par tout autre moyen.

Obs. — Tumeur épithéliale de la lèvre postérieure du col utérin. — Amputation partielle du col utérin par l’instrument tranchant, suivie de l’application du fer rouge. — Guérison. (Observation recueillie par M. Parisot, interne des hôpitaux.) — Dehert (Marie), 30 ans, couturière, rue d’Allemagne, 63, entre le 27 avril 1834 à l’hôpital Lariboisière.

Depuis trois mois suppression des règles, douleurs et pertes de sang aux approches sexuelles avec tiraillements dans les lombes, les aines et à la partie interne et supérieure des cuisses.

Il y a deux mois, douleurs très-vives pendant trois jours comme pour accoucher, douleurs suivies de l’expulsion par le vagin de gros caillots de sang.

A l’examen on trouve la lèvre postérieure du col utérin tuméfiée, couverte de bosselures fongueuses, mamelonnées, rougeâtres, taillées à pic et saignant au moindre contact.

3 m ai Opération. Chloroforme. Emploi du spéculum bivalve. Le col est attiré lentement à la vulve, après avoir été saisi avec des pinces de Museux. Puis on passe à travers la lèvre antérieure du col et au moyen d’une aiguille courbe un fil très-solide qui sert à maintenir le col au dehors. Ensuite on résèque avec des ciseaux le plus possible du tissu malade de la lèvre postérieure. Enfin, retenant toujours le col au dehors, on l’emboîte dans un spéculum plein en bois et avec le cautère actuel on achève la destruction des tissus dégénérés.

Les jours suivants, fièvre, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée.

15. — Cessation de tous les accidents. — La malade a été revue six ans après. La guérison ne s’était pas démentie.

(Voir pour les détails de l’observation le Traité de l’écrasement linéaire . p. 284.)

En regard de cette observation, dans laquelle l’amputation du col a ete accomplie, comme on l’a vu, à l’aide de l’instrument tranchant, nous placerons la suivante, dans laquelle on a eu recours à la méthode de 1 écrasement linéaire.

Obs. — Cancroïde du col utérin opéré par écrasement linéaire. — Cicatrisation. (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton, interne des hôpitaux.) - Le 4 janvier 1855, la nommée Saillin, âgée de 30 ans, plumassière, est entrée à

l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Mai the, n 20.

Depuis sa dernière couche qui a eu lieu il y a quatre ans, sentiment de pesanteur habituel vers l’anus et douleurs dans les lombes.

A l’examen, on trouve la lèvre postérieure du col tuméfiée, très-inégale, d’une consistance dure et comme fibreuse, de couleur rougeâtre et à surface légèrement fongueuse, érodée, saignante. , .

3 février. — Opération. Chloroforme. On introduit le spéculum, et avec des pinces de Museux on attire sans beaucoup d'efforts le col utérin à 1 orifice de la vulve. Au delà des parties malades, on engage une forte ligature formant un pédicule artificiel sur lequel on applique la chaîne de l’écraseur. Celle-ci, resserrée d’un cran toutes les quinze secondes, opère la section dans 1 espace d un quart d’heure environ. L’utérus se retire dans le fond du vagin. Pas d écoulement notable de sang. . . «

Du 6 février au 1er mars la malade a éprouve les accidents suivants . quelques douleurs lombaires, de la dysurie, un peu de suppuration s’écoule par le

Tl,. - La malade quitte l’hôpital en bonne voie de guérison.

(Voir pour les détails de l’observation le Traité de T écrasement linéaire, O 9§0 \

Les résultats mentionnés dans l'observation qui précède reçoivent une confirmation très-importante du fait que nous allons rapporter, en tant du moins qu’il s'agit de section du tissu utérin sans liemoriliagie.

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DÉ L’UTÉRUS

Dans la séance du 20 mars 1855, notre honorable confrère, M. Depaul, a fait à l’Académie de médecine, la communication suivante (1) :

Appelé dans la nuit auprès d’une malade qui venait d’être prise inopinément d’une métrorrhagie très-abondante, M. Depaul crut d’abord à un avortement ; mais en pratiquant le toucher, il reconnut bientôt la présence dans le vagin, d’une tumeur ovoïde assez dure, implantée surla lèvre postérieure du col utérin, par un pédicule assez large. La perte de sang s’arrêta facilement sous l’influence d’un traitement approprié. Après avoir pris l’avis de plusieurs confrères, M. Depaul fit l’ablation de la tumeur par l’écrasement linéaire.

L’utérus ayant été attiré près de la vulve, la section se fit avec assez de promptitude et ne donna lieu qu’à un faible écoulement de sang. La malade se rétablit. Quant au tissu de la tumeur, il a été considéré par quelques chirurgiens comme étant de nature cancéreuse ; mais l’examen microscopique auquel M. Depaul a soumis cette production, en s’aidant des avis de M. Ch. Robin, lui a démontré qu’elle était composée de tissu fibreux et de culs-de-sac folliculaires remplis de cellules d’épithélium et de globules graisseux. Ceux-ci, très- abondants, forment des amas jaunâtres, apparents sur la coupe, et en ont probablement imposé pour du suc cancéreux. En somme, il s’agissait d’une tumeur bénigne. Voici, d’ailleurs, un extrait du procès-verbal de la séance de la Société anatomique (16 mars 1855), extrait dans lequel on trouvera tous les détails relatifs à la composition de la tumeur et dont la rédaction est due à M. Axenfeld.

« M. Depaul montre une tumeur ayant le volume et la forme d’un œuf « de poule et qu’il a Enlevée il y a cinq jours chez une femme de trente- « deux ans. Cette tumeur existait à la lèvre postérieure du col utérin, et cela « depuis longtemps sans doute, sans que la malade en eût eu connais- « sance. Appelé pour la première fois près d'elle, M. Depaul l’avait trouvée « en proie à une métrorrhagie très-abondante qu’il avait cru devoir attri- « buer à une fausse couche; mais en pratiquant le toucher, il trouva le « vagin rempli par cette tumeur, derrière laquelle il rencontra le bourrelet « formé par la lèvre postérieure du col; la tumeur y adhérait par un pédi- « cule de la grosseur du doigt. La malade n’avait éprouvé d’autre accident « qu’une métrorrhagie qui s’était produite six mois auparavant. Des pertes « de sang étant revenues une troisième et une quatrième fois, M. Depaul « se décida à enlever la tumeur. Il se servit en cette occasion de l’instru- « ment employé par M. Chassaignac pour opérer ce que ce chirurgien ap- « pelle V écrasement linéaire. Ayant abaissé l’utérus conformément à la pra- « tique de Lisfranc, et ayant amené la tumeur presque au niveau de la « vulve, M. Depaul fit agir l’instrument pendant une dizaine de minutes « sur le pédicule. La masse morbide se détacha et tomba en quelque sorte « dans la main de l’opérateur sans donner lieu à aucun écoulement notable

(l) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XX, p. 678.

« de sang. Point d’accidents consécutifs. M. Depaul demande l’avis des « membres de la Société sur la nature du tissu qui forme cette tumeur.

« M. Cruveilhier y voit une matière pultacée très-analogue au cancer ; il « croit que le siège de la maladie est dans les veines.

« M. Depaul, qui a examiné la tumeur avec M. Robin, n’y a pas trouvé « la moindre apparence de cancer. Il y a constaté deux substances : l’une « est une ‘trame d’un blanc grisâtre, d’apparence fibreuse, formée par des « culs-de-sac folliculaires hypertrophiés et remplis de cellules épithéliales « volumineuses et déformées ; l’autre est une substance caséiforme blan- « châtre qui vient sourdre sur la coupe, quand on presse la tumeur entre « les doigts : ce sont des granulations graisseuses déposées en grand nom- « bre dans les culs-de-sac folliculaires.

« M. Dufour regarde cette tumeur comme une hypertrophie de la lèvre « postérieure du col, ou du moins de quelques-uns des éléments qui la « composent. Les tumeurs de ce genre sont moins rares qu’on ne pense. Il « a vu un cas semblable dans le service de M. Jobert, et, suivant lui, la « composition anatomique de ces prétendus polypes, rend compte du peu « d’accidents dont s’accompagne leur présence. »

i\I. Depaul a publié dans la Gazette des hôpitaux , n° du 14 février 1860, un cas d’amputation du col utérin par l’écrasement linéaire. Nous nous bornerons adonner ici le sommaire de cette observation.

Obs. — Femme de 26 ans. Hypertrophie simple de la lèvre antérieure du col donnant lieu depuis trois ans à des pertes blanches continuelles, à des écoulements sanguins fréquents, à des douleurs dans les aines et dans le bas^entie. Amputation de la lèvre antérieure du col au moyen de la chaîne à écrasement. Pas d’hémorrhagie, ni primitive, ni consécutive. Aucun accident. Guérison.

Dans la séance du 15 février 1860, M. Guérin tait à la Société de chirurgie la communication suivante :

Obs. — Amputation du col utérin pour une hypertrophie par allongement. — Guérison. — Femme de 23 ans. Hypertrophie considérable du museau de tanche lequel fait hors de la vulve une saillie du volume d'une pomme d api, îouge dans la plus grande partie de son étendue; il est le siège d’une ulcération à fond grisâtre dont l’étendue est à peu près celle d’une pièce d’un franc.

3 Opération. Chloroforme. Section du col à l’aide de l’écraseur. Pas d’hemorrhagie. Aucune espèce d’accident. Guérison complète au bout de neuf jours.

Dans la séance du 4 juin 1856, j’ai présenté à la Société de chirurgie un col utérin enlevé au moyen de l’écrasement linéaire en présence de M J. Cloquet. L’opération avait duré vingt-cinq minutes. Elle n avait pas été douloureuse en elle-même, mais la malade avait souffert des manœuvres nécessaires à l’abaissement delà matrice. La tumeur avait l'aspect papillaire à un haut degré ; elle était bien pédiculée d’un côté, mais à gauche elle n a-

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COI, DE L'UTÉRUS

vait pas d’autres limites que le cul-de-sac vaginal. Il est donc probable que l’extirpation n’avait pas été radicale. Au reste, je n’avais pas opéré dans l’espoir de guérir, mais seulement pour arrêter des hémorrhagies rebelles contre lesquelles les caustiques étaient restés impuissants.

M. Robert a communiqué à la Société de chirurgie dans sa séance du 03 juin 1838 un cas d’ablation par écrasement linéaire d’un fongus trèsvasculaire du col utérin, fongus qui donnait lieu depuis longtemps à des hémorrhagies extrêmement graves. La malade était presque exsangue et la moindre perte de sang eût pu compromettre sa vie.

La section a été faite en vingt minutes, sans donner lieu à la plus légère hémorrhagie. Il n’est depuis lors survenu aucun accident, et la malade est en bonne voie de guérison.

En examinant la partie excisée, on reconnaît que le mal a été enlevé en totalité. M. Verneuil a étudié la pièce au microscope. C’est une hypertrophie papillaire limitée à la muqueuse du museau de tanche et ne se prolongeant point dans la cavité du col.

Lorsque la pièce a été complètement séparée, M. Robert a reconnu qu’elle avait la forme d’une cupule.

Peu de faits me paraissent témoigner plus heureusement en faveur de l’écrasement linéaire. En effet, non-seulement il n’y a pas eu d’hémorrhagie, mais encore le malade n’a eu ni fièvre, ni péritonite, ni aucun accident, et de plus, l’examen de la pièce a prouvé que le mal était enlevé en totalité.

Il est regrettable, sans doute, que l’écrasement linéaire ne puisse pas remplir l’indication de creuser un cône dans l’utérus pour enlever les parties profondes dans une plus grande étendue. Cette méthode ne convient par conséquent que lorsque le mal est limité à la partie sous-vaginale du col. Mais quand le mal s’étend au dessus de cette limite, nul ne peut savoir où il s’arrête; l’opération faite soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, quoique permettant de remonter à quelques millimètres plus haut, ne donne jamais la certitude d’enlever tout le mal, et d’ailleurs le temps qui consiste à creuser un cône dans l’utérus est plein de difficulté et de dangers. Donc, quand l’altération s’étend au dessus de l’insertion du vagin, l’amputation du coi de l’utérus ne doit pas être pratiquée.

Quant à la disposition en cupule ou en godet que M. Robert a remarquée sur sa pièce et qui semble indiquer que l’écrasement divise les couches superficielles plus haut que les couches profondes, je l’ai observée plusieurs fois dans les opérations que j’ai pratiquées; mais le toucher vaginal m’a démontré que néanmoins la section était plate et transversale. La forme concave du segment enlevé résulte donc simplement de ce que la pression de la chaîne de l’écraseur curviligne recourbe et renverse en dedans les bords de ce segment.

J’ai eu depuis cette époque l’occasion de répéter plusieurs fois sur le cadavre la section du col utérin, et j’ai pu constater que par suite du mode

d’action de l’écraseur un godet concave se produisait aussi bien du côté des parties restantes que du côté du segment enlevé.

Cela tient, selon toute évidence, à ce que l’écrasement des tissus commençant par les fibres centrales et n’ayant lieu qu’en dernière analyse poulies couches périphériques, il en résulte une forme concave sur la double

coupe. ' »

M. Demarquay a fait quatre fois l’amputation du col au moyen de l’écrasement; il a vu sur le segment enlevé la cupule indiquée par M. Robert, mais il a reconnu par le toucher vaginal que la section était néanmoins transversale. Sur les quatre malades de M. Demarquay, une seule est morte de l’opération ; elle a succombé le dixième jour à une hémorrhagie secondaire. Une autre est morte au bout de 15 mois des suites de la récidive de son cancer; les deux autres vivent encore. Aucune de ces femmes n’a eu de péritonite.

yj Demarquay a pratiqué trois fois l’opération par l’instrument tranchant

dans le service de M. Monod: les trois malades sont mortes en moins de quarante-huit heures. Il n’a vu qu’une seule des opérées de Blandin survivre à l’opération.

M. Robert a insisté également sur la gravité de l’opération par instrument tranchant. Les principaux dangers viennent de l’hémorrhagie immédiate ou consécutive, de la métro-péritonite et de la lésion involontaiie des organes voisins. M. Robert dit même avoir ouvert une fois le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine malgré toutes les précautions qu’il a pu prendre.

L’hémorrhagie est grave à la fois par elle-même et par le traitement qu’elle réclame. Elle oblige souvent à tamponner le vagin, et la présence

du tampon provoque de graves accidents d’inflammation.

L’écrasement linéaire n’a pas seulement l’avantage de mettre a 1 abri de l’hémorrhagie et des accidents qu’entraîne la nécessité de ünnponner le va"in, il a de plus l’avantage de permettre de pratiquer l’amputation du co? sans qu’il soit nécessaire d’attirer préalablement l’utérus en bas. Cet abaissement forcé qui constitue le premier temps de l’opération, lorsqu on se sert de l’instrument tranchant, est la source d’accidents fort graves et ne contribue pas peu à la production des inflammations et des péritonites qui font succomber un si grand nombre d’opérées.

Ile l’abus du fer rouge dans le traitement des maladies de l’utérus.

L'un des plus grands abus de la chirurgie du temps présent, c'est l'usage devenu banal du fer rouge, usage qui s'est répandu peu a peu par suite

de l’irréflexion de beaucoup de praticiens.

Il est grand temps d'attaquer cette ridicule croyance qu avec le e. rouge on fait quelque chose d'utile dans la thérapeutique ulennei car cette croyance fait chaque jour de nombreuses victimes, et cela a 1 msu de ceux ou de l'immense majorité de ceux qui ont recours a ce moyen.

TITRE XVI. — AMPUTATION DU COL DE L’UTÉRUS. 979

L’emploi du fer rouge comme moyen de traitement du cancer utérin a été inventé par la peur, peur bien légitime, il est vrai, quand la chirurgie n’avait à opposer au cancer du col utérin que le bistouri.

Le fer rouge ne doit plus être considéré que comme un palliatif insignifiant et barbare, insignifiant parce qu’il ne détruit que des épaisseurs tout à fait insuffisantes, barbare lorsque, comme cela se fait malheureusement tous les jours, on l’applique pour de simples granulations qu’une solution légèrement caustique guérit parfaitement bien.

1° Comme moyen de destruction des tumeurs cancéreuses, le fer rouge, nous l’avons dit, ne détruit que fort peu de chose.

Ce qui fait croire à une action plus grande que ne l’est l’action réelle, ce sont ces cas de fongosités mollasses que le cautère réduit en bouillie. Mais c’est alors connue agent mécanique qu’il produit ce résultat et non comme agent cautérisateur. Il est donc insuffisant comme agent de destruction par brûlure, mais de plus il est dangereux parce qu’il suscite un état d’inflammation et d’échauflement dans les tissus restants. Il est trompeur en ce qu’il fait naître l’illusion d’une opération que l’on croit complète et qui ne l’est pas.

2° Comme moyen complémentaire d’une abrasion incomplète, le fer î ouge est encoie une souice d illusions. Il laisse survenir des récidives sur place.

3° Comme moyen curatif de maladies sans gravité, il n’a d’autre mérite que d’agir fortementsur l’imagination des malades. C’est un moyen théâtral.

Dans le numéro du 1 6 juin 1859 de la Gazette des hôpitaux , il a été publié trois cas'de rétrécissement du vagin comme conséquence de l’emploi abusif du fer rouge dans le traitement des maladies utérines.

Les effets bien connus d’atrésie par brûlures accidentelles au voisinage des orifices naturels tels que l’ouverture palpébrale, celle de la bouche et surtout celle de 1 anus dans le traitement des hémorrhoïdes par le cautère actuel, donnent une idée de la lésion que le même genre de cause peut produire sur le vagin.

La première observation est un exemple d’oblitération complète du vagin, à la suite de la cautérisation.

La deuxieme est relative à une coarctation du vagin n’occupant que l’entrée de l’organe et qui a été une suite de cautérisation du col ainsi que la précédente.

La troisième a pour objet un rétrécissement du vagin suite d’une cautérisation au fer rouge.

CONCLUSIONS

I" Les méthodes employées antérieurement à nous pour l’amputation du col utérin exposent aux inconvénients et aux dangers que voici : 1° Phémorrhagie ; 2° la péritonite; 3° les inflammations purulentes du bassin •

40 ia phlébite ; 5° la perforation du péritoine, du rectum ou de la vessie ; 6° la récidive.

2“ Il y a indication de procéder à l’amputation du col de l’utérus : 1° lorsqu’on a constaté l’impuissance de tous les autres moyens de traitement ; 2° lorsque l’altération des tissus est circonscrite dans des limites accessibles aux instruments du chirurgien.

3° L’altération du corps de l’utérus, l’engorgement des ganglions pelviens et celui des ovaires constituent une contre-indication à l’amputation

du col utérin. ,

4° La méthode de l’écrasement linéaire appliquée à ce genre d operations offre le double avantage : 1° de sauvegarder contre l’hémorrhagie ; 2° de permettre l’amputation des parties malades sans exiger l’abaissement

préalable de l’utérus.

I>e l’extirpation «le l’utérus en totalité.

Nous ne parlerons de cette opération que pour engager les chirurgiens à ne la jamais tenter. Incapable de donner lieu à un résultat sérieusement utile, elle ne peut être que compromettante pour le bien des malades, et pour la considération même de celui qui ose l’entreprendre. — Tout ce qui a été écrit sur ce sujet en faveur de l’opération, est tellement empreint d’exagération, qu’il est impossible, dans l’état actuel de la science, , de retirer rien d’utile et d’applicable des observations d’extirpation d utérus

qui sont mentionnées dans les livres. #

Quoique des noms d’une certaine autorité aient été invoques, 1 immense majorité des faits cités manque de contrôle et de l’authenticite necessaire pour qu’on les admette dans le sens où ils ont été donnes. Si 1 on met de côté les cas dans lesquels on a pris pour l’utérus un polype hbreux, ceux dans lesquels une excision plus ou moins considérable de 1 utérus sans ablation complète a été faite et qui ont été présentés comme des cas d’extirpation, si enfin on élague les observations incomplètes et notoirement insuffisantes, on verra qu’il n’y a pas lieu d’etayer la moine ic pratique raisonnable sur les matériaux que la science possédé jusqu a c

J° Nous ne perdrons point notre temps à discuter des faits qui manquent à nos Z" des garanties nécessaires pourvoir une valeur réelle et nous nous bornerons à dire que. fût-il démontré qu'apres certaines ablations corn, 'lûtes de l'utérus, quelques femmes en très-petit nombre aient survécu un temps plus ou moins long, il n'en est pas moins constant que I ablation Lin. Ho l'utérus est une opération excessivement meurtrière, n offi ant aux malades aucune chance de guérison durable et qu'aucun chirurgien

S7o“ avons cru devoir dire àce sujet par un simple

fait d’observation cadavérique, qui donnera la mesure de la smeerne et