CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES
FRACTURES EÏN PARTICULIER.
rs
Pour rouler facilement les bandes plâtrées autour du tronc, et attendre une solidification qui demande à peine quinze ou vingt minutes, le malade est soutenu dans la position verticale pendant l’application de l’appareil.
Fractures des côtes.
Le bandage de corps, qui est l’appareil le plus généralement employé pour le traitement des fractures de c.ôtes, a l’inconvénient de ne point se mouler sur la cage thoracique aussi exactement que cela est nécessaire pour une bonne contention des parties fracturées. De plus il se déplace facilement. Il lui arrive donc très-souvent de manquer son but.
Les bandes de sparadrap, larges de trois travers de doigt et imbriquées de manière à se recouvrir les unes les autres dans les deux tiers de leur largeur, m’ontparu constituer un bandage beaucoup plus efficace.
Lorsque l’appareil est bien appliqué, si les malades éprouvent une conslriction trop forte, j’ai pour habitude de fendre sur la ligne
Fig. 0. Fig. 7.
Fractures de côtes présentant un spécimen du tra- Fractures des deuxième, troisième, vail de consolidation, irrégularité qui en résulte dans quatrième, cinquième, sixième, la direction des arcs costaux. septième, huitième et neuvième
(Musée Dupuytren.) côtes. Le travail de consolidation
a donné lieu à la soudure entre elles des sixième, septième et huitième côtes. (Musée Dupuytren.)
médiane et en avant, l’espèce de cuirasse résultant de la superposition des bandes de sparadrap. Cette solution de continuité, sans nuire notablement à la solidité d’ensemble de l’appareil a pour avantage de remédier aussitôt à la gène respiratoire.
Contrairement aux prévisions delà théorie, cette cuirasse emplastiquc n’a jamais mieux son effet salutaire et sédatif que dans les cas où il existe chez le malade atteint de fracture une altération aiguë ou chronique de la poitrine avec accompagnement de toux fréquente et douloureuse.
l'ractures «lu sternum.
Quand il n ) a pas de déplacement dans le cas de fracture du sternum, la cuirasse telle que nous l’avons décrite pour les fractures de côtes suffit. On doit \ ajouter seulement des bandelettes obliques qui se croisent sur la parlie médiane en avant et en arrière de la poitrine passant sur les clavicules en manière de bretelles croisées et qui sont maintenues en place par l’ addition à la surface de la première cuirasse circulaire, de nouvelles bandeletles également circulaires qui solidifient le tout.
Fi9- « (D- fig. 9(2). Fig. U)(3).
S il y a enfoncement des fragments, on peut recourir à l’undes moyens suivants : inciser les téguments et implanter un lire-fond dans le fragment enfoncé pour le ramener au niveau de l’autre; ou bien recourir
(1) Double fracture du sternum. L’une de cesfractures intéresse le manubrium qui a subi
une perte de substance dans la portion qui supporte les ‘articulations sterno-costale et slerno-claviculaire. L’autre fracture rompt la deuxième pièce du sternum. Mais cette fracture n’a pas eu lieu sans que quelques éclats osseux appartenant au fragment sternal inférieur soient restés attachés au fragment supérieur. (Musée Dupuytren.)
(2) Fracture tfansversale du sternum compliquée d’une tissure longitudinale, laquelle se
divise à son extrémité en deux ou trois lignes fissuraires très-petites. La tissure longitudinale occupant la ligne médiane est directement perpendiculaire la fracture transversale- (Musée Dupuytren.)
(3) La coupe pratiquée sur ce sternum permet de voir que la fracture extérieure, qui était dirigée transversalement, se complique intérieurement d'une fracture longitudinale, qui présente la forme d’un V. Cette forme en V résulte de la pénétration du fragment sternal supérieur dans la solution de continuité diploïque que l’on remarque sur le fragment inférieur. (Dessin d'après nature sur une pièce de ma collection.)
CHAP. II. — THÉRAplüTlQUE UES FRACTURES EN PARTICULIER. T\
à l’élévaloire et au trépan (J. L. Petit) ; ou bien rogner avec le couteau lenticulaire une portion du fragment antérieur (Delpech) ; ou bien encore introduire par une ponction étroite, pratiquée sur le côté du sternum, un crochet mousse destiné à relever le fragment enfoncé (Nélalon); ou enfin porter cà travers la peau, sur la surface fracturée du fragment antérieur, un poinçon à l’aide duquel on le repousserait directement en bas ou en haut jusqu’au niveau de l’autre (Malgaigne).
Tout en signalant ces divers moyens, nous devons faire remarquer qu’ils ne sont pas sans danger, qu’ils exposent à des suppurations toujours plus graves que la fracture elle-même, et que, s’il est rationnel de tenter la réduction, il ne faut pas trop insister sur ces tentatives, du moment qu’elles rencontrent une grande résistance.
(Dans la séance du 3 avril 1861, j’ai présenté à la Société de chirurgie une pièce recueillie sur le cadavre d’un homme qui était tombé d’un quatrième étage. Il s’agissait d’une fracture du sternum. On remarquait sur la poignée de cet os une fracture peu importante et un peu plus bas une fracture en Y. La pointe du Y du fragment supérieur a pénétré dans le fragment inférieur et a déterminé un décollement des deux lames du diploë sternal. [Gaz. des hôp ., 13 avril 1861.)
Fractures de la clavicule.
Si l’on considère les nombreux appareils qui ont été proposés pour le traitement des fractures de la clavicule, on est frappé de cette vérité : qu’aucun d’eux ne remplit irréprochablement les indications auxquelles donne lieu la fracture. Il y a plus, presque tous présentent de notables inconvénients que M. Nélaton a fait ressortir avec beaucoup d’exactitude dans son Traité de pathologie chirurgicale. Us sont d’ailleurs bien sentis des chirurgiens qui ont renoncé, pour la plupart, à l’usage d’un appareil inutile, souvent gênant pour le malade, et qui se contentent de soutenir le membre à l’aide d’une simple écharpe nouée sur l’épaule saine ou du mouchoir en triangle de Mayor.
Cependant on ne saurait nier que certaines personnes n'aient un grand intérêt à obtenir une guérison exempte de difformité, et qu’un cal vicieux ne soit bien souvent le résultat de l’inexaciitude des appareils. De plus, il peut y avoir fausse articulation, ainsi que j’en ai montré un exemple à la Société anatomique, et la formation d’un cal vicieux et volumineux peut apporter des obstacles irrémédiables à l’exercice des fonctions du membre, ainsi que j’en ai observé plusieurs exemples sur des sujets qui avaient été traités par les méthodes de la pratique générale.
Sans doute la présence de seins volumineux, chez les femmes pourvues de beaucoup d’embonpoint, l’alternative des mouvements de resserrement et de dilatation du thorax, sont des conditions défavorables à la fixité des moyens de contention ; mais ces obstacles sont-ils insurmontables? Doit-
Hllih III. — 1 11LRAPEUTIQUE UES FRACTURES.
on renoncer à l’espoir d’obtenir quelque chose de plus satisfaisant que ce qui existe? Nous essaierons de démontrer le contraire
De l'aveu de tous les chirurgiens, le Irailement de ia fracture du corps de la clavicule présente trois indications :
1° Attirer en dehors le fragment externe pour faire cesser le chevauchement ;
2° Relever ce fragment externe qui est dans une position déclive par rapport à l’autre ;
3° Le repousser en arrière pour lutter contre la tendance qu’il a à se porter sur un plan antérieur à celui qu’occupe le fragment interne.
Desault a bien saisi ces indications, et l’on sait avec quelle faveur fut accueilli lebandage auquel cet illustre chirurgien avait recours pour les remplir.
Mais il est un fait expérimental que j’ai constamment vérifié pour les fractures du corps de la clavicule, c’est qu’il est au pouvoir du chirurgien
de les réduire toutes par le seul secours de la manœuvre suivante : si, le malade étant assis sur un tabouret peu élevé, on appuie contre soi le moignon de l’épaule saine comme pour y prendre un point d’appui, et si, passantunbras en avant de la poitrine et l’autre en arrière, on vient avec toute la force qu’on peut tirer de cette attitude, et au moyen des deux mains croisées au dessous du coude, relever l’humérus au plus haut degré possible, et avec , Fig. 1 1. lui le fragment externe
Cette planche représente la réduction d’une fracture de la clavicule, on par-
clavicule par la méthode de l’aniplexntion. Au moyen vient constamment à ob-
des mains croisées sous le coude du patient, le chirurgien tenir la réduction par-
prenant un point d'appui sur l’épaule saine, relève l’hu- e c
mpnis Pt « vnn i ip . . , | . , laite de cette fracture,
merus et avec lui le fragment externe de la clavicule.
La conclusion à tirer
de ce fait, c’est que, pourvu qu’on obtienne l’élévation de l’épaule au degré voulu, on peut se dispenser de songer à toute autre indication et que dès lors le traitement des fractures de la clavicule peut se résumer en ceci : maintenu' au plus haut degré possible l'élévation du moignon de l'épaule.
C’est donc dans ce but que je tentai quelques essais qui eurent pour résultat primitif de rétablir d’emblée la coaptation ; mais, comme ils exigeaient une pression excessivement forte sur le coude, l’usage des appareils devenait bientôt intolérable, et même ils déterminèrent des eschares chez plusieurs malades. Dès lors il futimpossible de continuer dans celte voie.
L’écueil résultait évidemment ici de ce qu’une somme de compression trop forte, se concentrait sur un espace trop circonscrit et évidemment mal disposé pour supporter une pression permanente.
Je pensai donc que, si je réussissais à répartir la pression sur toute la longueur du bord cubital de l’avant-bras, je pourrais 1 exercer aussi fortement qu’il serait nécessaire sans amener d’accidents locaux.
Une cuirasse épaisse de dextrine disposée autour de 1 avant-bras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure seulement, me présenta, une fois la solidification obtenue, une sorte d’étui à la surface duquel les pressions les plus fortes étaient impunément supportées par le membre.
Il ne s’agissait plus que de prendre sur la partie latérale, du côté sain, un contre-appui d’une résistance solide et d’une tolérance très-grande à la compression. Or il est à remarquer qu’aucune partie du corps peut-être, n’est mieux disposée pour cet effet, que la surface légèrement convexe qui, des parties latérales de la nuque s’étend à l’épaule. Il y a dans ce point, des couches musculaires qui préviennent la pression trop douloureuse de la peau contre le squelette delà région; d’un autre
côté cet espace offre assez d’étendue pour permettre de répartir la pression sur un grand nombre de points.
Fig. l 2.
Cette planche est destinée à montrer le bandage que nous appliquons au traitement des fractures de la clavicule. Le membre supérieur droit ayant été préalablement enveloppé d’un appareil plâtré, et un coussin épais placé sur l’épaule saine, on a pu, en faisant passer sur ce coussin d’une part et sur l’avant-bras droit d’autre part, un certain nombre de tours de bande fortement serrés, obtenir une élévation suffisante du moignon de l’épaule.
C est donc sur cette partie qu on a placé un coussin assez épais, et il a été dès lors très-facile de maintenir au degré nécessaire, l’élévation de l’épaule en se servant d’une espèce d’ovale formé par des bandes et aux deux extrémités duquel se Couvaient, d un côté l’avant-bras avec sa cuirasse, de 1 autre la surface qu on peut appeler le plan trapézoïdien.
Le bandage que nous venons de décrire est d’une application facile ; il îemédie bien au déplacement des fragments. On objectera peut-être que le point d’appui est fourni par le bord externe du muscle trapèze qui se contracte et se relâche alternativement; que par conséquent le bandage se trouve soumis à des alternatives de tension et de relâchement. Cette objection ne paraîtra pas sérieuse, si l’on considère que le coussin qui supporte la pression repose principalement sur le squelette bien matelassé latéralement que représentent les dernières vertèbres cervicales. D’ailleurs 1 observation nous a appris que les mouvements de latéralité de la tête n’influent pas d’une manière notable sur la fixité des moyens de contention. (Voy. Moniteur des hôpitaux , n° du 22 avril 1836.)
Fractures de l’omoplate.
Dans le cas de chevauchement, j’ai recours à l’emploi du bandage que j’ai décrit pour les fractures de la clavicule.
Lorsque les deux fragments tendent au contraire à s’écarter l’un de
Fig. 13 (1). Fig. U (2).
l’autre, je cherche à les maintenir rapprochés au moyen d’une cuirasse
(1) Fracture transversale du corps de l’omoplate. On voit sur celte pièce les traces du
travail de consolidation. (Pièce du Musée Dupuytren )
(2) Fracture oblique de l’omoplate étendue du bord spinal de cet os à la cavité glénoïde.
Le point de départ au bord spinal est situé à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de ce bord. De là, la solution de continuité marche parallèlement au bord externe de l’omoplate et arrivée à quelque distance de la cavité glénoïde, se divise en deux branches dont l’une qui fait suite à la direction primitive de la fracture, se porte à la partie supérieure de la cavité glénoïde, tandis que l’autre se sépare de la première pour contourner la base de l’apophyse coracoïde qui se trouve ainsi presque entièrement cernée. {Pièce du Musée Dupuytren )
faite avec des bandelettes de diaebylon imbriquées et superposées, en même temps que je tiens le bras relevé à l’aide d’une écharpe ordinane et
collé contre le tronc par un bandage de corps.
Dans les fractures de l’acromion, l’écharpe et le bandage de corps dont nous venons de parler suffiront pour remplir toutes les indications. ^
Quant à la fracture de l’apophyse coracoïde, le traitement consiste à soutenir le bras au moyen d’une écharpe, le coude étant porté en avant et en dedans, dans le double but de diminuer la tension des muscles qui s’insèrent à l’apophyse coracoïde et d’assurer 1 immobilité de toute la légion.
Fractures de l’humérus, lo Fractures du corps de l'humérus.
De tous les appareils qui peuvent être employés pour le traitement de cette variété de fracture, l’appareil plâtré est celui qui nous a paru remplir
Fig. 15.
Fracture spiroïdale multiple et en V de l'humérus. L’encoche qui existe à la partie interne de l’os, indique une solution de continuité résultant du détachement d’une esquille au sommet de l’un des fragments en lesquels a été divisé l’humérus.
(Dessin pris sur une pièce de ma collection).
le plus sûrement toutes les indications. Seulement il importe, pour qu’il ne se déplace pas, 1° que l’on emboîte solidement le coude, l’avant-bras faisant avec le bras un angle droit un peu ouvert, 2° que d’une autre part on fasse passer sur l’épaule une partie de la cuirasse, de manière à assurer la complète immobilité de l’appareil.
Pour moi, la fracture du corps de l’humérus exige impérieusement l’emboîtement, par l’appareil, du moignon de l’épaule, sous peine d’exposer le malade à une pseudarthrose.
2° Fractures du col de l'humérus.
Elles peuvent porter sur la partie intra-capsulaire du col anatomique ou sur le col chirurgical de l’humérus.
Dans l’un comme dans l’autre cas, l’appareil qui nous a paru le meilleur est celui qui consiste à porter la main sur l’épaule du côté opposé et à la maintenir dans cette position, au moyen d’une espèce de bandage inamovible en forme de pain de sucre, ayant une anse qui passe sur l’épaule saine.
Cet appareil, que nous avons appliqué également avec succès au traitement du décollement épiphysaire de la tête humérale et qui est loin de satisfaire le mieux aux exigences du raisonnement, est cependant celui qui nous a paru de beaucoup le meilleur au point de vue pratique.
Voici de quelle manière nous en faisons l’application Lorsque la main du membre fracturé a été portée sur l'épaule saine nous la maintenons clans cette position par une écharpe dont l'un des chefs,
passant au-devant du membre blessé, vientse porter sur l’épaule saine, tandis que l’autre chef passant en arrière du membre, s’engage sous l’aisselle du côté malade pour se relier avec la pointe „ , , 19‘ 6‘ du chef antérieur.
Fracture du col anatomique de l’humérus. La Duanrl mftn aii'i i ,, ,
tête humérale en partie détachée a subi un ren- T d U altllU(le a ete
versement par suite duquel sa partie inférieure, maintenue pendant vingt-quatre fortement échancrée par la cause fracturanle, ou Quarante - huit heures, une est venue coiffer la partie supérieure et interne cuirasse à bandes circulaires plâ-
ma collection.)'08" (D'S‘ln P'IS ’“r pièce de «es ou amidonnées embrassant
ba poitrine et le membre vient former une espèce de cône renversé qui soutient le membre dans la position qu’on lui a donnée. Seulement il importe, pour éviter le glissement de tout l’appareil, de passer sur l’épaule saine une espèce de bretelle qui prévient le déplacement du cône de haut en bas.
On peut aussi, pour plus de sûreté, faire passer lui tour de bande en forme de bretelle sur l’épaule du côté malade aussi bien que sur l’épaule du côté sain. Le tour de bande sus-claviculaire du côté malade, tour de bande qui est sans utilité dans la fracture de clavicule, est ici d’une application très-opportune.
3° Fractures sus-condyliennes de l’humérus.
1 oui cette variété de fracture, j applique sur l’avant-bras fléchi à angle un peu ouvert, un appareil plâtré qui s’étend depuis la main jusqu’à l’aisselle.
Une fois l’appareil placé, l’avant-bras est soutenu par une écharpe.
4° Fractures de l’épitrochlée.
Même traitement
Fracture sus-condylienne de l’humérus compliquée du déta- 9ue Pour ^es fracchement complet des deux condyles. La fracture sus-condy- turôs sus-condylien- Jienne est dirigée transversalement, tandis que la solution de lies de l'humérus.
continuité qui sépare les deux condyles est dirigée verticale- Le 15 avril 1846
ment. (Dessin pris sur une pièce du musée Dupuytren.) j’ai fait connaître à la
Société de chirurgie un cas de fracture de l’humérus dans lequel j’ai fait
avec avantage l’application de la méthode qui consiste à se servir du poids des membres pour produire l’extension permanente.
En ISIS, un malade fut amené à i’Hôtel-Dieu, ayant une fracture située à l’extrémité inférieure de l’humérus, et dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que l’épitrochlée se trouvait divisée en deux portions, l’une appartenant au fragment inférieur, l’autre au fragment supérieur. Celte dernière formait une saillie tellement anguleuse, qu’on aurait cru sentir la pointe d’un instrument aigu placé sous la peau et que la perforation des téguments semblait devoir s’effectuer dans l’espace de vingt-quatre ou quarantehuit heures.
Quelle que fût l’attitude donnée au membre, soit flexion, soit extension, on ne pouvait parvenir à diminuer l’acuïté de cette saillie osseuse. Toutefois, pendant les divers examens auxquels fut soumis ce malade, on s’aperçut que le seul momenl où la saillie osseuse diminuât, était celui dans lequel le bras étant soutenu dans une position horizontale par les mains du chirurgien, l’avantbras était abandonné à son propre poids et pendait en quelque sorte à l’extrémité du levier formé par l’humérus.
Afin de rendre permanente cette attitude dans laquelle la réduction et le maintien de la réduction s’effectuaient spontanément, on eut recours au moyen suivant :
Un coussin bien rembourré, de forme rectangulaire, et portant à chacun de ses angles un ruban de fil, fut placé sous la face interne du bras relevé horizontalement: les lacs furent attachés dans une direction verticale à une traverse qui passait à la partie supérieure du lit, et l’avant-bras fut abandonné à tout son poids dans une position à peine fléchie et en demi-pronalion.
Le malade, qui était un homme résolu et intelligent, a eu la patience de conserver cette attitude pénible pendant tout le temps nécessaire à la consolidation , qui a eu lieu sans difformité et avec conservation des mouvements du membre.
Dans les jours qui suivirent la première application de cet appareil, l’avantbras et la main éprouvèrent une tuméfaction qui se dissipa sous l’influence d’un bandage roulé, imbibé d’eau-de-vie camphrée.
Depuis cette époque, j’ai eu à traiter des fractures du même genre et non moins difficiles à maintenir réduites, mais je m’y prenais différemment. Après avoir trouvé l’altitude dans laquelle la réduction s’effectuait, je construisais le moule plâtré sur le membre placé dans cette attitude, puis, après solidification du moule, je laissais retomber le membre.
Fractures du coude.
Les (raclures du coude qui comprennent plusieurs variétés, savoir : 1° la fraclurc des deux condylcs ; 2° la fracture du condyle interne ; 3° la fracture du condyle externe; 4° la fracture de l’olécrane, doivent toutes être traitées par la cuirasse inamovible, telle que nous l’avons décrite. On ne doit jamais perdre de vue dans l’application de ces appareils que l’avantbras doit former avec le bras un angle un peu ouvert. La cuirasse doit re-
monter jusqu a 1 aisselle et, par surcroît de précaution, il est bon de faire partir de la cuirasse une bride passant au dessus de la clavicule, et destinée à prévenir une espèce de glissement de totalité de la cuirasse, glissement qui pourrait avoir des suites fâcheuses.
Quant aux fractures compliquées de plaie, le membre doit être placé dans une gouttière en fil de fer matelassée, coudée sur le sens de ses bords, ouverte sur la partie latérale externe et dans toute sa longueur. La gouttière peut être en fer-blanc ou en gutta-percha. La gutfa-percha ferrée introduite dans la pratique par M. le docteur Paquet de Roubaix, nous a paru d’un excellent usage dans le traitement des fractures.
J’emploie aussi une cuirasse constituée par un moule en plâtre vernissé et ouvert sur toute l’étendue de sa partie latérale externe.
Une condition de rigueur pour tous ces appareils, c’est d’y comprendre la
totalité de la main. Autrement, privée de soutien, elle retombe par son poids et donne lieu à des tiraillements douloureux, ou qui peuvent nuire à la bonne contention et au besoin d’immobilisation de la fracture.
Fractures de l’avant-bras.
Deux points importants doivent régler la conduite du chirurgien dans le traitement des fractures de l’avant-bras : l°la conservation de l’espace interosseux; 2° la possibilité d’une ankylosé ou tout au moins d’une gêne dans les mouvements à la suite de la consolidation.
La possibilité d’une exécution difficile des mouvements de pronation et de supination conduit forcément le chirurgien à donner à l’avant-bras l’attitude d’une demi - pronation, attitude qui permet à la main à la hauteur d*es parties fracturées pour en per- d’accomplir la plupart des moumettrele pansement. vements auxquels elle est des-
tinée, tandis qu’en la supposant fixée dans l’état de supination, clic ne rendrait au malade presque aucun des services qu’il en doit attendre.
Au point de vue de la conservation de l’espace inter-osseux, voici com-
Fig. ts.
Cette planche représente l’application du ban dage plâtré dans le cas de fracture du coude compliquée de plaie. Une ouverture a été ménagée
Cil A P. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 33
ment on satisfait à cette indication. On se sert de compresses graduées tant pour la face palmaire que pour la face dorsale de l’avant-bras. Ces compresses doivent être taillées à leurs extrémités en manière d ellipse, en un mot modelées sur la forme et autant que possible sur les dimensions del espace inter-osseux lui-même. Ces compresses sont maintenues au moyen d’une bande roulée qui est ensuite recouverte par une cuirasse inamovible.
Le tout est soutenu dans une écharpe qui prend son point d’appui en arrière du cou et de l’épaule saine.
Fig. 19.
Fracture du radius vicieusement consolidée.
Cette fracture siège à la réunion du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de l’os. (Pièce extraite du musée Dupuytren.)
Fig. 20.
Fracture des deux os de l’avant-bras vicieusement consolidée. La double fracture siège à la paitie moyenne de l’avant-bras. Le renflement qu’on observe sur le radius un peu au dessous de l’articulation radio-cubitale et la jetée osseuse qui émerge de la part ie supérieure du cubitus indiquent que ces points ont été également atteints par la cause fracturante. (Pièce extraite du Musée Dupuytren.)
raclures de l’extrémité inférieure du radius.
Nous commençons par repousser complètement du traitement de cette fracture, tous les appareils qui ont pour objet d’exercer à travers la peau une pression directe et permanente sur une pièce osseuse aussi peu matelassée naturellement que l’est l’extrémité inférieure du radius.
tous les appareils dans lesquels on a eu la prétention d’agir en suivant la donnée dont- il vient d’être question, n’ont échappé au discrédit qui les eut rapidement et irrévocablement frappés, que parce qu’ils manquaient toujours par une cause ou par une autre le but qu’on les destinait à remp ir, celui d une pression continue et forte sur les pièces osseuses. Ils n'ont, donc dû qu’à ce qu’ils étaient illusoires, d’être tolérés dans la pratique.
Construire une cuirasse inamovible qui enveloppe la totalité de la main et qui remonte un peu au dessus du coude, tel est notre unique appareil poulies fractures de 1 extrémité inférieure du radius, n.
Il faut bien se persuader que tout ce qui n’est pas obtenu par les manœuvies de la réduction, ne s obtiendra pas par l’action d’un appareil. C’est donc dans 1 acte de la réduction même, que le chirurgien, par la pression qu exeicent ses doigts et surtout ses pouces, doit satisfaire aux indications qui se présentent.
Que si la main offrait une direction contre laquelle on crût devoir lutter pendant la duiée de la consolidation, il faudrait d’abord construire le moule inamovible sur le membre, tel que l’ont laissé les tentatives de la réduction. Puis, plus tard, le moule étant brise au niveau du point de la coudure, on redresserait la direction vicieuse par l’action combinée des deux moitiés du moule qui seiait alors fixe dans la position voulue par la solidification de la pièce supplémentaire. Il est à peine nécessaire d’ajouter que le recours au chloroforme va toujours de soi, toutes les fois que les tentatives de 1 educlion soit immédiates, soit secondaires, doivent rencontrer une résistance notable.
Fractures îles os île la inain (carpe, métacarpe et phalanges).
Le traitement de toutes ces fractures se résume dans une seule indication : obtenir des manoeuvres de réduction tout ce qu’elles peuvent donner par la simple pression des doigts du chirurgien et immobiliser les parties fracturées au moyen des appareils inamovibles dans la position qu’on est parvenu à leur donner.
Fractures de l’os iliaque.
Les fractures de l’os iliaque peuvent intéresser l’os dans ses portions
iliaque, cotyloïdienne, pubienne et ischiatique. La solution de continuité peut être simple ou multiple, verticale, transversale ou oblique, en étoile, en V, en Y, ou comminutive.
Quand les fragments sont portés vers la cavité pelvienne, il peut résulter de leur déplacement des déchirures de la vessie ou de l’urètre, etc., des infiltrations urineuses, de l’hématurie, des épanchements sanguins, de vastes abcès, etc., etc.
Ces fractures sont presque toujours produites par des violences directes, plus rarement par un contre-coup, ainsi que cela peut arriver dans une chute sur les pieds ou sur les talons.
(I) Fracture de l’os iliaque portant à la fols sur la branche descendante du pubis, sur la cavité cotyloide et sur l’ilium; la branche descendante du pubis est entièrement rompue à sa
CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 3i>
Le diagnostic de ces fractures est généralement assez obscur en raison de la couche épaisse de muscles qui enveloppe d’ordinaire les fragments. Cependant la douleur déterminée par certains mouvements ou celle que
Fig. 22.
Celte planche représente des fractures multiples de la moitié antérieure du bassin vue par sa surface interne. Quatre fractures presque symétriquement distribuées à droite et à gauche de la symphyse, divisent à la fois la branche horizontale de chaque pubis, et la branche ascendante de chaque ischion.
Le trait de la fracture qui divise la branche horizontale de l’os pubis du côté droit a donné lieu à la formation d’une pointe aiguë qui, en pénétrant profondément dans le tissu cellulaire du bassin, avait donné lieu à un vaste épanchement sanguin suivi de suppuration pelvienne et abdominale. (Dessin pris sur une pièce de ma collection.)
provoquent les pressions exercées sur tel ou tel point, peuvent mettre sur la voie du diagnostic.
S agit-il d une fracture de la portion iliaque de l’os, on pourra, après avoir relâché les. muscles de la paroi abdominale antérieure, saisir entre les doigts l’épine antérieure ou la crête iliaque fracturée et constater une mobilité anormale ou la crépitation de ces parties.
Dans le cas de fracture de la portion pubienne, l’exploration par le vagin chez la femme, par le rectum chez l’homme, permettra de reconnaître si quelque fragment osseux ne vient point faire saillie du côté de la vessie ou des oi’ganes génitaux.
Quant à l’ischion, s’il était entraîné en bas par les muscles nombreux auxquels il donne insertion, il serait très-facile de constater l’existence de cette disposition anormale.
On pourra soupçonner une fracture de la cavité cotyloïde lorsque la tête fémorale s’étant comme enfoncée dans le bassin, le membre sera raccourci, -a plupart de ces fractures n’exigent pas du chirurgien une intervention
3 fi
active. Coucher le malade aussi commodément que possible, fixer le bassin à l’aide d’un bandage de corps, d’une cuirasse de diachylum ou d’un moule solidifiable, telles sont les principales indications qu’il y ait à remplir. — On devra se garder avec soin de toute tentative de réduction, vu l’absence de moyens efficaces pour la maintenir.
Fractures du fémur.
1° Fracture du col du fémur.
La question de la fracture du col du fémur est une de celles qui ont le plus vivement occupé les chirurgiens de ce siècle.
Les recherches spéciales auxquelles nous nous sommes livré sur cet im-
Fig.23[l). Fig. 24 (2).
portant sujet, se trouvent consignées dans notre thèse inaugurale (Paris 1 835), dans notre traduction chirurgicale des oeuvres d’A. Cooper
(1) Fracture extra-capsulaire du col du fémur, dans laquelle la base du col s’étant enclavée entre la partie antérieure du grand trochanter en avant et une pièce osseuse composée du petit trochanter et de la partie postérieure du grand trochanter en arrière, a pris dans cette position une consolidation parfaite. (Pièce extraite de ma collection.)
(2) Fracture du fémur au-dessous des deux trochanters. Dans cette fracture il y a une sorte de pénétration double et réciproque des fragments. D'un côté le fragment supérieur portant le col, la tétc et les deux trochanters emboîte par un prolongement de sa partie interne le fragment inférieur du fémur. De l'autre le fragment inférieur forme un prolongement en pointe qui vient du côté externe emboîter la base du fragment supérieur ou cotyloidien. (Pièce extraite de ma collection.)
publiée en 1837, dans les bulletins de la Société anatomique, 1836, pp. 176. 185, 323, dans les bulletins de la Société de chirurgie, séances des 19 juin
1844, 13 février 1850 et 26 avril 1854.
Nous appliquons une seule et même méthode de traitement aux fractuies intra et extra-capsulaires du col du fémur. Ce traitement, c est 1 extension permanente au moyen des moules brisés. — (Voyez notre article sui 1 application de ces moules, dans la thérapeutique générale des fractuies, pp. 7, 8, 9, t. II, du Traité des opérations.)
2° Fractures du corps et des condyles
Ce que nous avons dit au sujet du traitement fémur est exactement applicable aux fractures du tiers moyen du fémur et aux fractures sus-condyliennes de cet os.
Quant aux fractures des condyles, je les traite par les cuirasses plâtrées que je laisse en place sans avoir recours à la rupture du moule.
Nous engageons le lecteur à prendre connaissance d’un très-bon travail de M. Trélat sur les fractures de l’extrémité inférieure du fémur.
Nous avons longtemps éprouvé, pour l’application de la cuirasse pelvienne d’assez grandes difficultés d’exécution, attendu que, quand un sujet est couché sur le dos, on a beaucoup de peine à passer les tours de bande plâtrée. De plus, il arrive presque inévitablement que la cuirasse s’aplatit et se déforme avant d’être solidifiée. Nous avons résolu ces difficultés de la manière suivante : Après avoir construit et laissé sécher toute la portion de la cuirasse plâtrée qui remonte du pied jusque vers la partie la plus élevée de la cuisse, nous faisons soutenir le malade dans la position verticale par des aides qui engagent la main sous les aisselles, et c’est dans cette attitude que la bande roulée ayant été préalablement appliquée, nous construisons la cuirasse par des tours de bande plâtrée, qui, très-rapidement desséchés, permettent de replacer le malade dans la position horizontale sans qu’on soit exposé à aucune déformation du bandage.
Cette modification s’applique aux fractures du corps aussi bien qu’aux fractures du col du fémur.
Dans la séance du 26 avril 1834, j’ai présenté
du fémur.
des fractures du col du
Fig. 25.
Fracture de la partie infé fleure du corps du fémur. Il y a eu chevauchement des deux fragments de telle sorte que le fragment inférieur est venu faire saillie à la partie externe du fémur. La tracture s’est consolidée dans cette position. (Pièce extraite de ma collection.)
a la Société de chirurgie
deux malades atteints de fracture du fémur traités avec succès par l’extension permanente.
Le premier malade offrait une fracture oblique du corps du fémur. Apres cinq semaines de traitement, cet homme, qui avait en outre d’autres fractures sur différents points du corps, et qui avait à plusieurs repnses, par indocilité, enlevé l’appareil appliqué sur la cuisse cassée offrait un raccourcissement de 5 centimètres. L’appareil de M. Martin fut alors appliqué, et le membre, à 1 centimètre près, a repris sa longueur normale. La marche est presque complètement exempte de claudication. (Soe. de ch., séance du 26 avril 1854.)
Le deuxième malade était affecté d’une fracture extra-capsulaire du col fémoral. Le raccourcissement fut aussi heureusement vaincu.
Fig. 20.
Les quatre fractures de fémur représentées dans cette planche donnent une idée de ce que peuvent être les fractures du corps du fémur sous l’empire des violences produites par le passage d’une roue de locomotive. Les trois fractures transversales reconnaissent ce genre de cause. Elles ont été recueillies sur des sujets amenés à Lariboisière des chemins de fer du Nord et de l’Est.
On trouve aussi sur l’une des pièces un exemple assez curieux de fracture en V du fémur. Celte dernière a été produite par la chute d’une barrique de vin dans l’escalier d une cave sur le membre inférieur d’un individu qui cherchait à retenir la barrique.
Les quatre pièces se trouvent dans ma collection.
Dans la séance du 30 juillet 1845, j’ai présenté à la Société de chirurgie un malade qui, après une double fracture de la cuisse gauche, traitée à l’IIôtel-Dieu, a guéri sans claudication et avec un raccourcissement peu considérable du membre fracturé. Cet individu était atteint de paraplégie. Or le fait présente un certain intérêt au point de vue de l'influence que la paralysie d’un membre fracturé peut avoir sur la régularité de la consolidation des fractures et sur l’absence de chevauchement des fragments. (Soc. de chir., séance du 30 juillet 18'i5.)
J’ai présenté à la Société de chirurgie et je conserve, dans ma collée-
tion, une pièce de fracture immédiatement sus-condylienne avec renversement des' condyles en arrière. — Le cal descendant du fragment supérieur vient tomber verticalement sur la face antérieure devenue supérieuie du fragment condylicn.
Fractures de la rotule.
Pour le traitement de ces fractures, je commence par construire au moyen de bandelettes de sparadrap, un bandage qui a pour effet de rapprocher les fragments. Voici comment il est disposé :
Le plein d’une bandelette de 30 et quelques centimètres de longueur et large d’un travers de doigt, est applique au-dessus du bord supérieur de la rotule. Le fragment supérieur de l’os est refoulé par les doigts d un aide et comme poussé à la rencontre du fragment inférieur. Imprimant alors aux deux chefs une direction oblique, on vient les fixer sur les côtés de la partie supérieure de la jambe, de manière à retenir le fragment supérieur dans la mesure de ce que peut faire un agent de contention aussi faible que celui d ont il vient d’être parlé.
Plusieurs bandelettes reçoivent une disposition analogue et malgré tout ce qui a été dit de l’impuissance de ce genre de moyens en pareil cas, on parvient à donner quelque stabilité et un certain degré de rapprochement aux fragments de la rotule, quand on a répété pour le fragment inférieur ce qui vient d’être décrit pour le fragment supérieur.
On complète au moyen de bandelettes imbriquées et croisées dans le sens longitudinal une espèce de cuirasse qui ne pourrait maintenir la réduction que pendant très-peu de temps, il est vrai, si elle était abandonnée à elle seule, mais qui devient efficace par l’addition d’un appareil plâtré qui saisit en quelque sorte les deux fragments de l’os dans la position qu’on est parvenu à leur donner.
Nous n’avons pas besoin de dire que le membre a été placé sur un plan incliné, de manière à obtenir le relâchement poussé aussi loin que possible des muscles de la partie antérieure de la cuisse.
Voici encore un autre mode d’application de l’appareil. On applique l’appareil plâtré aussi exactement que possible sur le genou. On détruit toute la portion de cuirasse qui répond à l’espace compris entre le bord inférieur du fragment supérieur et le bord supérieur du fragment inférieur, puis, poussant les deux moitiés du moule l’une contre l’autre et refoulant par là les deux fragments à la rencontre l’un de l’autre, on comble par une pièce supplémentaire, promptement solidifiée, l’espace compris entre les deux iragments ainsi rapprochés.
Enfin, malgré toute la répugnance qu’on peut avoir, à faire usage de ces appareils qui, sous le nom de griffes ou de pointes d’acier, ne peuvent remplir leur office qu’à la condition de traverser la peau et de s’implanter
dans le tissu osseux, on pourrait réaliser par leur emploi une combinaison dans laquelle, au moyen d’un seul crochet pour chaque fragment rotulien, on obtiendrait le rapprochement des deux fragments pendant le court espace de temps nécessaire pour construire et solidifier un appareil plâtre. Celui-ci, moulé sur la fracture réduite, la maintiendrait sans déplacement par la seule action de la cuirasse, permettant ainsi de, retirer, seance tenante, les crochets dont on n’aurait fait qu’un usage de trop courte duréë pour qu’il fût dangereux.
Dans la séance du 1 1 juillet 1860, j'ai fait voir à la Société de chirurgie un malade chez lequel j’ai obtenu une coaptation et une consolidation tres-exactes d’une fracture de la rotule au moyen des bandelettes agglutinatives et d’un appareil plâtré.
, ~ J a! démontré, en me fondant sur l’observation d’un malade présenté a la Société de chirurgie dans la séance du 19 septembre 1855, que dans la fracture de la rotule avec grand écartement, les mouvements du membre ne sont pas conservés par la production d’une cicatrice plus ou moins dure réunissant les fragments de cet os, mais bien par les adhérences que cet os a contractées avec les tissus fibreux latéraux de la partie supérieure de la jambe. Je ne prétends point toutefois que les fragments ne se réunissent pas par un tissu fibreux intermédiaire; je tiens seulement à établir que ce moyen d union n est pas le seul et que dans beaucoup de cas il est insuffisant pour expliquer le rétablissement des mouvements.
Dans les séances des 19 et 26 septembre 1855 de la Société de chirurgie, j’ai exposé les idées que je professe depuis longtemps sur le mode d’après lequel se transmet le mouvement d’extension de la jambe sur la cuisse, chez les sujets qui ont une consolidation insuffisante à la suite des fractures de rotule.
Lorsque la substance fibreuse intermédiaire aux deux fragments est très-courte et d une certaine épaisseur, il n’y a pas une déperdition considérable dans la transmission de l’action des extenseurs à la rotule.
Mais, lorsqu’il y a une cicatrice assez lâche pour donnerlieu à un intervalle de cinq ou six travers de doigt entre les deux fragments rotuliens, on peut regarder comme à peu près complètement annihilée l’action du triceps crural en tant que se transmettant à la jambe par l’intermédiaire de la rotule. Et cependant il est un certain nombre de sujets qui conservent en pareil cas, la faculté d’une extension encore très-énergique de la jambe sur la cuisse. C’est là un fait d’observation (jue j’ai constaté et que beaucoup d’autres observateurs ont dû constater aussi.
Voici l’explication que j’ai donnée de cette particularité fort curieuse des suites de fracture de la rotule.
J’ai fait remarquer que les tissus fibeux aponévrotiques provenant des muscles vaste interne et vaste externe venaient s’attacher directement sur les parties latérales de la tête du tibia et pouvaient dès lors transmettre
directement ainsi à cet os, le mouvement d’extension, qu il emprunte habituellement, pour la plus grande part, à la transmission rotulienne proprement dite.
Cette transformation curieuse que subit le mode de transmission de l’action musculaire destinée à étendre la jambe sur la cuisse, ne s’effectue qu’un assez longtemps après les fractures de la rotule accompagnées d’un grand écartement. 11 y a là une accommodation nouvelle qui exige du temps et des modifications organiques particulières. J’aurais voulu que la faradisation vînt nous éclairer sur le mécanisme de l’extension jambière chez les individus qui ont un très-large écartement des fragments rotuliens.
Mais j’ai fait observer que quand, par suite de la cicatrice lâche qui existe dans les cas d’écartement considérable, le muscle grand droit antérieur de la cuisse, portion médiane du triceps crural, est tellement revenu sur lui-même et raccourci qu’il n’occupe plus d’une manière permanente que la moitié, peut-être le tiers de l’espace représenté par la longueur totale de ce muscle, à son état normal, il avait désormais per.iu toute influence sérieuse sur le mouvement «l’extension de la jambe.
Fractures «les os «le la jambe.
Le traitement des fractures de jambe peut se présenter dans trois conditions différentes : ou bien la fracture est simple, sans la moindre tendance au déplacement, ou bien elle a une tendance permanente au déplacement et dans ce cas rentrent les fractures avec saillie auguleuse des fragments ; ou bien enfin la fracture est compliquée de plaie.
Dans le premier cas, appareil dextriné ou plâtré, à la manière ordinaire.
Dans le second cas, établissement d’une cuirasse complète saisissant à la fois les deux tiers de la cuisse et même la cuisse jusqu’à la tubérosité sciatique, ainsi que le pied jusqu’aux orteils. Après la solidification du premier appareil, section de celui-ci au niveau de la saillie auguleuse, traction opérée avec ou sans emploi de chloroforme suivant le degré de résistance ou de sensibilité du malade; établissement de la pièce supplémentaire destinée à maintenir la permanence de l’extension.
Dans les cas de- fracture compliquée, il faut distinguer ceux où il n’y a pas tendance au déplacement de ceux où cette tendance existe.
S il n’y a pas de tendance au déplacement, c’est à l’appareil de Scultct (Voy. les trois modifications que j’ai fait subir à cet appareil. Mémoire sur les fractures compliquées. M. Trastour) et au pansement par occlusion que j'ai recours. ( Voij. t. Ier, p. 160.)
S il y a tendance au déplacement, je construis l’appareil inamovible comme il a été '(lit plus haut, je m’en sers pour établir l’extension permanente d après le principe du moule brisé que j’ai précédemment posé ; mais la nécessité de tenir très-largement accessible le point où siège la
plaie el les deux ou trois travers de doigt de la longueur du membre qui s’étendent au delà des deux extrémités de la plaie, m’obligent à modifier mon appareil de la manière suivante :
Au moment d appliquer la pièce supplémentaire qui doit maintenir à distance les deux portions de la cuirasse plâtrée, j’applique sur la partie postéi ieure du membre une attelle concave qui a toute la longueur du bandage. Cette attelle lui est complètement identifiée au moyen de tours de bande plâtrés de manière à faire corps avec lui.
) Une fois fiue la solidification de la pièce supplémentaire a été obtenue, il s’agit de mettre largement à découvert la fracture et les environs de' la fracture, et c’est parce que le bandage eût été trop affaibli par la large pci te de substance qu on est obligé de lui faire subir que j’ai eu recours à l'attelle dont nous venons de parler. C’est avec la scie, la gouge, la râpe et la serpette que je parviens a donner a la fenêtre du bandage toute l’étendue nécessaire, en ne respectant que l’attelle qui passe sur un seul côté du membre et qui n’en recouvre qu’une très-faible surface.
Je m’occupe alors, pour prévenir la liquéfaction de l’appareil par les liquides qui s’échappent de la plaie ou par ceux dont on est forcé de faire usage pour le pansement, d’enduire largement de collodion, la face externe de la cuirasse plâtrée, sa face interne dans toute l’étendue que des pinceaux fins peuvent atteindre, et surtout les bords mêmes de la fenêtre qui vient d’être pratiquée.
Toutes ces précautions étant prises, le pansement par occlusion est appliqué sur la plaie.
De l’exploration clinique dans le cas de fracture douteuse «le l’extrémité inférieure de l’un des os «le la jambe.
Dans les cas où, après premier examen, le chirurgien conserve quelques doutes sur l’existence d’une fracture à la région malléolaire, l’exploration ne doit pas être abandonnée à l’inspiration du moment, elle doit être faite dans un ordre et d’après «les règles tracés à l’aTance et dont l’expérience nous a fait apprécier l’utilité.
Pour porter dans ces cas difficiles, le diagnostic des fractures malléolaires et de celles de la partie inférieure du péroné, voici à quel mode d’exploration j’ai recours.
Le malade est couché en décubitus latéral, reposant sur le côté du corps opposé à celui de la jambe qu’on doit explorer. La cuisse est fortement fléchie sur.le bassin, la jambe sur la cuisse. On saisit alors le pied entre les mains, et, du fait de l’attitude dont 'nous venons de parler, on trouve des facilités d’exploration telles que les moindres circonstances anormales sont facilement mises en lumière.
S’il reste encore quelque doute, voici le complément d’exploration
CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 4t!
auquel j’ai recours. Je m’incline latéralement vers le lit du malade, j appuie le genou du côté malade contre mon épaule, et, saisissant le pied avec les deux mains [attitude d'amplexation), j’imprime des mouvements qui décèlent les plus légers indices de crépitation :
1° Mouvements très-prononcés d’extension, puis de flexion;
2° Mouvements de latéralité directe en dedans, puis en dehors;
3° Mouvements de rotation de l’avant-pied par torsion en dedans et torsion en dehors ;
4° Mouvement d’ailduction oblique en haut et en dehors OU oblique ascendant externe; mouvement d’adduction oblique en haut et en dedans
OU oblique ascendant interne.
C’est le mouvement d’abduction oblique ascendant interne qui m a le mieux servi à découvrir la fracture dansdes cas douteux et notamment pour la fracture épiphysaire de l’extrémité inférieure du tibia.
J’ai eu l’occasion d’observer plusieurs cas de fracture du tibia seul à sa partie inférieure, l’un entre autres chez un jeune homme de 23 ans, chaudronnier, nommé Coussineau (François), demeurant rue Bourbon-Villeneuve, 10, entré le 28 octobre 1839 à l’hôpital Lariboisière.
Chez ce malade, le phénomène de la crépitation n’a été reconnu que par le mouvement d’adduction oblique ascendant.
Cette fracture appartenait à la variété que je désigne sous le nom de fracture épiphysaire inférieure «lu tibia, alors même qu’elle se produit chez un adulte, parce que les malades (et je n’ai jamais observé cela que dans cette curieuse variété de fracture du tibia) peuvent continuer à marcher en pareil cas comme le font les enfants dans le véritable décollement épiphysaire, de l’extrémité inférieure du tibia.
— Le 14 novembre 1835, j’ai communiqué à la Société de chirurgie une observation relative à une fracture de jambe qui se rapporte, avec une exactitude frappante, aune variété nouvelle signalée par M. Gosselin sous le nom de fracture en V. La similitude entre la pièce pathologique que j’ai présentée et l’une de celles de M. Gosselin est poussée si loin, que ce dernier avait cru d’abord qu’il s’agissait de la même pièce.
Oas. — Fracture en V du tibia. — Un homme se trouvant debout devant une table, interpellé par un de ses camarades, se retourne brusquement. Dans ce mouvement, le pied droit se trouve fixé entre la table et un tabouret. Immobilisée dans cette position, la jambe ne peut suivre les mouvements de rotation du corps; elle se brise, et le blessé retombe assis sur son siège.
11 est apporté aussitôt à l’hôpital Lariboisière, où l'on constate une fracture de jambe complète sans déplacement. Le membre est placé provisoirement dans une gouttière; quelques jours après, on applique l’appareil de Scultet.
Après quelques jours passés sans accidents, apparition de frissons fréquemment renouvelés ; accidents fébriles très-inl enses : douleurs diffuses dans la
Ti riUi 11. — THÉRAPEUTIQUE UES FRACTURES.
jambe et le pied; puis ictère, frissons de plus en plus fréquents; fièvre tres-vive, délire, coma. Mort après tous les accidents de l’infection purulente.
Autopsie. Abcès métastatiques très-nombreux dans les poumons. Un seul abcès dans le foie.
Les veines de la face dorsale du pied droit forment un réseau de cordons durs et cylindriques, contenant des caillots dans leur cavité; la saphène interne renferme dans une hauteur de 10 à 15 centimètres à sa partie inférieure du véritable pus phlegmoneux. Cette collection est bornée supérieurement par des caillots : il existe un caillot bien formé, très-adhérent, à l’embouchure de cette veine dans la veine fémorale.
Épanchement purulent dans l’articulation du genou droit.
Epanchement purulent et sanguinolent dans l’articulation tibio-tarsienne droite.
Le tibia est fracture a 1 uniQn de son tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. La fracture est obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, en sorte que, s’il s’était fait un déplacement, le fragment supérieur aurait été nécessairement entraîné en bas et en dedans. De l’extrémité inférieure du Vque forme la coupe de cette fracture, part une fissure qui se dirige aussitôt en arrière, traverse en spirale la face postérieure de l'os et arrive sur le milieu de la cavité triangulaire que présente l’extrémité inférieure du tibia, pour s’articuler, avec le péroné. De là celte fissure se prolonge sur la surface articulaire du tibia qui répond à l’astragale, en divisant le cartilage d’incrustation et se dirige transversalement vers le bord postérieur de la malléole interne : puis, en dernier lieu, elle se réfléchit sur la face postérieure du tibia de bas en haut et de dedans en dehors, remonte sur cetle face dans l'étendue de 5 à G centimètres et s’arrête à 15 millimètres environ de la branche supérieure de la fissure, sans la rejoindre extérieurement.
De la sorte, tout un segment de la partie postérieure du tibia, attenant à l’articulation tibio-tarsienne, se trouve presque complètement séparé du reste de l’os, auquel il n’est plus relié que par une languette de tissu compacte d’un centimètre et demi d’étendue environ, intermédiaire aux deux fissures descendante et ascendante de la face postérieure de l’os. 11 est facile d’imprimer des mouvements à ce segment osseux, et l’on sent qu’il suffirait d’un faible effort pour rompre cette languette et la séparer complètement.
C’est donc une fracture incomplète.
Le péroné présente des fractures multiples avec esquilles. La partie supérieure est séparée du reste de l’os, à l’union du quart inférieur du membre avec les trois quarts supérieurs, et suivant un plan dirigé obliquement en bas et en dedans.
Les deux lèvres de la fracture se continuent sur le fragment inférieur, pour contourner toutes deux l’os en spirale, etse rejoindre sur la partie externe etsupérieure de la malléole, en détachant dans l’aire qui les sépare un long fragment osseux. Puis la fracture se continue de là à la face interne de la malléole, exactement au dessus de la facette intra articulaire et remonte en spirale pour s’unir à la lèvre postérieure de la fracture précédemment décrite.
En résumé, fracture multiple, à quatre fragments : l’unsupérieur, formé par les trois quarts supérieurs de l’os, l’autre inférieur, formé par la malléole très-
obliquement séparée suivant un plan qui se dirige de haut en bas et d avant en arrière; deux fragments moyens ou intermédiaires: 1 un considéiable, de la hauteur de 9 centimètres, formé par le quart inférieur des faces postéiieuie et externe du corps de l’os, et sur lequel on voit encore une fissure de 4 à o centimètres ; l’autre de 3 à 9 centimètres en hauteur sur la face externe.
Dans la séance du 3 avril 186 1 , j’ai présenté à la Société de chirurgie une
Fig. 27.
Celte planche représente un exemple de fracture du péroné avec consolidation vicieuse dans un de ces cas qu’on a pu désigner sous le nom. de fractures en coup de hache.
Un exemple de fracture en double Y du tibia. Le même tibia est représenté sous deux de ses faces : t° par sa face antérieure interne, où Ton voit la pointe d’un V tournée en bas et d’où partent deux fractures fissuraires; 2° par sa face postérieure, sur laquelle s’observe un autre V dont la pointe est tournée en haut.
Enfin, sur la même planche, se voit le résultat de la consolidation d’une fracture des deux os de la jambe à leur tiers supérieur.
Tous ces dessins sont pris sur des pièces de ma collection.
pièce anatomique relative à une fracture en double Y du tibia. — Du sommet du Y inférieur part une fissure qui descend vers l’extrémité inférieure du tibia; mais tandis que la fissure va aboutir ordinairement au niveau de la
46 T1TRE IV- - THÉRAPEUTIQUE des luxations.
surface articulaire inférieure du tibia, en détachant quelquefois la malléole interne, sur cette pièce la fissure contourne le tibia et va se rendre dans 1 articulation tibio-péronière inférieure. Le Y supérieur s’observe sur la (ace opposée du tibia.
Cette fracture s’était produite dans les conditions les plus simples à la suite d’un faux pas. Un appareil plâtré fut appliqué, et il ne survint aucun accident du côte de la fracture. Mais le malade était dans de mauvaises conditions; le séjour au lit a déterminé un affaissement général, un affaiblissement qui a marché graduellement en augmentant, et le malade a succombe. On n’a trouvé à l’autopsie aucune complication du côté de la fracture, mais seulement un épanchement dans les plèvres. (Gaz. des Hôn 13 avril 1861.) '
Fractures du péroné.
Pour les fractures du péroné avec déviation du pied, construisez l’appareil plâtré suivant la règle ordinaire et remontant jusqu’au genou inclusivement, et si vous jugez utile d’imprimer au pied telle ou telle direction particulière, sciez le moule solidifié, et retranchez-en tout ce qui peut nuire à l’exécution de la manœuvre du redressement. Grâce à cette solution de continuité volontaire, imprimez la direction que vous jugez convenable et solidifiez à nouveau la pièce intermédiaire.
Fractures du calcanéum.
Quand ces fractures sont accompagnées de déplacement, le traitement consiste à maintenir une altitude dans laquelle la jambe est fléchie sur la cuisse et le pied fortement étendu sur la jambe.
L emploi des appareils inamovibles, et en particulier de l’appareil plâtré, placé pendant que le membre serait fixé dans cette attitude par les mains des aides, remplirait parfaitement les indications et dispenserait de ces appareils spéciaux qui ont été imaginés à diverses époques et qui tous avaient pour objet de maintenir les parties dans la position dont nous venons de parler.
TITRE IY.
THÉRAPEUTIQUE des luxations.
