TUMEURS GAZEUSES

On trouve dans les Leçons orales de U upuytren (2e édit., t. II, p. 219) l’observation suivante :

Obs. — « Un jeune homme avait reçu un coup violent sur le nez, sans autre symptôme d’abord qu’une douleur assez vive ; mais, quelques heures après, s étant mouché avec force, il sentit comme un sillon de feu remonter du nez vers les paupières de l’œil gauche, qui se trouvèrent aussitôt boursouflées par un emphysème. Dupuytren pensa que l’air avait pénétré par une déchirure de la muqueuse vis-à-vis l’union du cartilage latéral gauche qui aurait été détaché du bord inférieur des os propres du nez. »

Les fractures des sinus de la face sont des causes fréquentes d’emphysème, et notamment d’emphysème des paupières. Baudens a rapporté un cas d’emphysème palpébral résultant d’un coup de feu qui avait lésé le sinus frontal. ( Clin, des plaies d’armes à feu, Paris, 1836, p. 162.)

Le journal anglais t lie Lancet (t. X, p. 31, London, 1826) renferme une observation de Morgan relative à une lésion traumatique du sinus frontal droit, laquelle avait donné lieu à un emphysème des paupières. Voici le fait :

Obs. — Un garçon de 16 ans reçut, dans une rixe, un coup violent au niveau du sinus frontal droit. Une heure après, pendant qu’il se mouchait, les paupières et les parties avoisinantes se tuméfièrent au point de fermer complètement 1 œil; il sentit, dit-il, l’air se précipiter avec violence dans ces parties.

Lorsqu il fut admis au Guy’s Hospital, dans le service de M. Morgan, les paupières étaient très-distendues et si fortement rapprochées, qu’aucun des efforts volontaires du malade ne parvenait à les écarter ; le sourcil était aussi fortement bouffi, et la couche cellulaire qui s’étend de l’orbite à l’oreille offrait le même état emphysémateux. Les parties n’étaient nullement douloureuses à la i pression qui y développait une sensation de craquement. — On supposa qu’il j existait une fracture siégeant un peu au-dessus de l’arcade sourcilière, dans un point où l’on sentait une légère dépression; mais on n’y percevait point de crépitation. Le globe de l’œil était sain.

On pratiqua aux téguments deux petites incisions, à environ un huitième de pouce en arrière de l’angle externe du frontal ; elles laissèrent échapper l’air.

' Le gonflement disparut au bout de 24 heures, laissant l’œil et les parties avoisinantes dans un état d’intégrité parfaite. »

L observation suivante, consignée parM. Ménière, dans les Archives générales de médecine (t. XIX, p. 344, Paris, 1849), nous a paru intéressante, en ce sens qu elle nous montre l’emphysème succédant à une lésion traumatique des sinus ethmoidaux et sphénoïdaux, lésion compliquée d’une fracture de la voûte orbitaire :

« Un homme de 48 ans fut apporté à l’Hôtel-Dieu sans connaissance et placé ' an. une des salles de chirurgie; mais, comme il était en proie à une stupeur | une c avec respiration stertoreuse et résolution complète des membres sans

lésion externe apparente, on le transporta dans une salle de médecine.

A l’examen on constata que les mâchoires étaient fortement et convulsivement serrées et que les muscles du cou étaient roules. Le nez ayant été pressé de manière à y intercepter le passage de l’air, la respiration resta suspendue. Puis, tout à coup, une violente expiration ayant eu lieu, on vit la paupière supérieure se gonfler un peu. L’épreuve ayant été renouvelée, le même résultat se reproduisit ; la paupière devint le siège d’un gonflement considérable avec crépitation emphysémateuse. Excoriation légère sur la paupière avec teinte jaunâtre de la peau. Diagnostic : fracture de la voûte de l’orbite et de la base du crâne, permettant à l’air des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux de s’échapper dans la paupière lorsqu’on s’opposait à sa sortie par le nez.

Les renseignements obtenus apprirent que douze jours auparavant cet homme avait été attaqué par des malfaiteurs qui l’avaient frappé sur la face avec un parapluie et l’avaient laissé sans connaissance dans la rue. 11 mourut le deuxième jour après son admission.

A l’autopsie, on découvrit une fracture de la voûte orbitaire avec une déchirure du lobe antérieur du cerveau, qui s’étendait jusqu’à la profondeur de 8 lignes. La dure-mère était séparée des os dans une grande étendue, mais n’était point déchirée. Un des fragments osseux s’étendait jusqu’à la grande échancrure du frontal et communiquait avec les cellules elhmoïdales moyennes, qui contenaient une petite quantité de sang liquide. »

Il n’est pas rare de voir survenir l’emphysème à la suite d’une lésion traumatique des os de la face, lorsque le canal nasal ou les sinus frontaux ont été fracturés. — Trois observations de ce genre se trouvent consignées dans les leçons cliniques de Dupuytren, et quoique dans deux cas ce chirurgien n’ait trouvé ni crépitation osseuse, ni mobilité des fragments, ni saillie anormale, il a cependant diagnostiqué l’existence d’une fracture.

Dans la première observation, l’emphysème des paupières est attribué à une fracture de la lame plane de l’ethmoïde ou de l’os unguis. — Dans la deuxième , il admet une déchirure de la membrane pituitaire au point d’union du cartilage latéral nasal qui avait été détaché du bord inférieur des os propres du nez.

J’ai fait recueillir à l’hôpital Saint- Antoine, par M. Juteau, interne de mon service, des observations d’emphysème traumatique des paupières. Dans un cas la lésion osseuse fut facile à reconnaître; dans le deuxième, où aucun signe positif de fracture n’était appréciable, je crus devoir attribuer à une déchirure du sac lacrymal l’infiltration gazeuse qui siégeait dans les tissus palpébraux. Voici le sommaire de ces deux observations.

Obs. — Homme de Î56 ans. — Coups de clef et de sabot sur la tête. Ecchymose des deux paupières du côté droit. Emphysème de tout ce côté de la face et du crâne. Accroissement de l’emphysème quand le malade fait effort pour se moucher. Plaie conluse au niveau du trou orbitaire supérieur, laquelle parait être en communication avec la cavité du sinus frontal correspondant. Constatation

à l’aide d’un stylet introduit par cette plaie, d’une fracture du sinus frontal. Disparition de l’emphysème. — Guérison.

Obs. — Homme de 39 ans, charbonnier. Chute en descendant de voiture. Le côté gauche et supérieur de la face a porté sur le pavé. Écoulement d’un peu de sang par la narine gauche.

Emphysème considérable des paupières et de la région fronto-temporale gauche; augmentation de la tumeur quand le malade fait effort pour se moucher. — Céphalalgie. Rupture probable du sac lacrymal. — Diminution progressive de l’emphysème. — Guérison. (Voyez pour les détails de l’observation Gaz. des hôp., numéro du 12 juillet 1849.)

Des deux observations que nous venons de rapporter, l’une nous présente la fracture du sinus avec un tel degré d’évidence que l’explication de l’emphysème est extrêmement facile. Dans la seconde, au contraire, nous ne trouvons absolument aucun des signes donnés comme indiquant une solution de continuité des parties osseuses.

Malgré l’examen plusieurs fois répété par nous, il n’a été possible de constater ni mobilité anormale, ni crépitation osseuse, ni douleur spéciale parla pression sur un point toujours le même. A la vérité, il y avait une saillie assez aiguë à la partie interne du rebord orbitaire inférieur ; mais l’examen comparatif d’un côté à l’autre démontrait que cette disposition n’était pas le fait de l’accident, mais bien une anomalie individuelle propre au sujet de l’observation. Seulement la sensation de décollement et la déchirure des parties molles à leur surface profonde, circonstance qui ajoutait encore à l’acuité de la saillie osseuse sur le côté malade, tendait à prouver que le sac lacrymal avait pu participer à cette déchirure. — On est bien libre de supposer qu’il a pu exister une fracture de la paroi osseuse du canal nasal ; mais la manière dont a pu agir la cause de l’accident et l’absence de tout signe spécial qui aurait pu être obtenu par l’introduction d’une algaliedans la narine, ainsi que l’absence de cette douleur bien localisée qui s'observe à la pression dans le cas de fracture, ne sont pas trèsfavorables à celte supposition. Il y a donc présomption en faveur de l’idée quil a existé chez ce malade, une rupture du sac lacrymal.

Quoi qu’il en soit, on peut tirer de ces faits et de ceux rapportés par Dupuytren, cette conclusion : que dans les contusions de la face, lorsque l’emphysème se produit instantanément ou à la suite d’un effort du malade pour se moucher, cela indique soit une rupture du sac lacrymal, soit une fracture des sinus ou du canal nasal avec déchirure de la muqueuse.

Pneumatocèle.

Les tumeurs formées par des épanchements d’air ou de gaz dans l’économie relèvent bien plus du diagnostic et de l’appréciation clinique que de la médecine opératoire. 1

Au point de vue chirurgical, l’indication se rapporte à l’emploi des moyens (mouchetures et scarifications) qui peuvent faciliter l’issue du gaz.

TITRE II