TITRE V. — TUMEURS OSSEUSES DE LA VOUTE DU CRANE

détruisant les tables interne et externe), soit en même temps a la duremère et au péricrâne.

Beaucoup de chirurgiens admirent cette opinion, et celle de Louis tomba tellement en discrédit qu’Ebennaier écrivait en 1829 : « On ne connaît pas encore une observation authentique et bien démontrée de véritable fongus de la dure-mère. » La théorie de Walther est beaucoup trop exclusive; Louis et Walther ont étudié des affections très-différentes les unes des autres dans leur point de départ. L’un a étudié des fongus à origine méningienne, l’autre des fongus constitués par le cancer des os du crâne.

Il n’y a pour nous de véritables fongus de la dure-mère que ceux qui naissent ou de cette membrane elle-même ou des portions de l’encéphale subjacentes à la dure-mère.

Nature des fongus de la dure-mère. — Si les divergences sur le point d’origine tiennent à la diversité des origines, les divergences sur la nature dépendent aussi de ce qu’il y a diversité de nature. Le fongus de la dure- - mère n’est pas une maladie identique eu égard au tissu accidentel qui la forme ; et chacun de ceux qui ont essayé d’établir, ou que c’est un encéphaloïde, ou que c’est un squirrhe, ou enfin que c’est une tumeur fibreuse ou fi bro-plastique, a trouvé des faits acceptés par tous les pathologistes comme fongus de la dure-mère, et cependant réfractaires à sa classification. C’est qu’en effet les tumeurs désignées sous le nom de fongus de la dure-mère sont de nature différente; et à cet égard, nous distinguerons plusieurs variétés dans ces tumeurs, qui présentent pendant la vie les caractères symptomatologiques propres aux fongus de la dure-mère. Voici nos quatre variétés :

•1° Fongus encéphaloïde,

2° Fongus squirrheux,

3° Fongus fibro-plastique,

4° Fongus avec prédominance de l’élément vasculaire ou fongus érectile. Dans la première variété doivent être rangés : celui observé par Auguste Bérard ; deux de ceux observés par Chélius ; les deux cas observés par M. le professeur Blandin chez des aliénés ; celui de M. Marjolin; celui de M. Bouvier ; celui de M. Velpeau, et ceux de M. Cruveilhier.

A la variété squirrheuse appartiennent les cas de lley chez un malade qui avait en même temps le fémur carnifié ; celui de Philippe, chez lequel les os du crâne étaient aussi carnifiés ; un des cas de Chélius.

A la troisième variété ou fibro-plastique se rapportent : l’observation de Klein, dont cette femme qui fut opérée deux fois pour des hypertrophies des glandes de Pacchioni ; les deux observations de M. Lebert; nous nous appuyons aussi sur Vogel, qui signale celte espèce de tumeur comme observée à la dure-mère.

A la quatrième variété, fongus érectile, nous rattachons ce cas de substance caverneuse chez le malade qui mourut sous le bistouri de Siebold,

le fait observé par Klein sur un paysan âgé de 26 ans, un cas de Scarpa que j’ai rapporté dans ma thèse sur les tumeurs de la voûte du crâne p. 128, Paris, 1848.

Mais, pourrait-on nous objecter, si vous admettez une diversité dans les points d’origine, une diversité dans la nature de la tumeur, où est donc 1 identité de la maladie ? Ne sont-ce pas trois ou quatre maladies difféî entes que vous réunissez arbitrairement? Maladies différentes ! Oui, pour 1 anatomo-pathologiste qui examinerait les tissus sans tenir compte des symptômes observés pendant la vie; non, pour le clinicien qui a vu la presque identité des symptômes pendant la vie des malades. Car, ne nous y trompons pas: dans des affections, dont les symptômes les plus importants tiennent à des conditions de voisinage, de topographie, quelquefois les symptômes mécaniques indiquent plus que les symptômes organiques proprement dits.

Quels sont donc ces symptômes des fongus ? Des douleurs comme névralgiques, des battements correspondant au pouls et à la respiration, la réductibilité d’une tumeur, le cercle osseux qui la circonscrit. Eh I que fait à tous ces symptômes que la tumeur soit un encéphaloïde, un squirrhe, une tumeur libro-plastique ou une tumeur caverneuse, pour conserver l’expression si caractéristique de Siebold ? Rien, évidemment, ou fort peu de chose.

Nous citerons ici les deux observations de Klein, toutes deux comme exemples d hypertrophie des glandes de Pacchioni, et l’une comme cas de fongus vasculeux ou caverneux, suivant l’expression de Siebold.

Obs. — Une femme de près de 40 ans avait, trois années auparavant, reçu sur la tète des coups assez violents pour casser son peigne et la priver surle-champ de l’ouïe et de la vue. Depuis ce moment, elle éprouva une douleur insupportable occupant toute la tête, mais surtout violente au vertex, dans un endroit que le doigt pouvait couvrir, et d’où elle s’étendait en rayonnant. Avant cet accident, elle n’avait jamais de maux de tête. Malgré tous les moyens qu’on put employer, la douleur alla toujours en augmentant. Soupçonnant un sinus devenu variqueux, on appliqua le trépan sur la suture sagittale, à un pouce delà coronale ; il y eut une abondante hémorrhagie qu’on entretint exprès. La pièce d’os enlevée offrait une dépression causée par une très-grosse glande de Pacchioni. Cette glande était à découvert ; mais on ne put l’extirper, car on aurait lésé le sinus. La douleur cessa de suite, et la glande disparut pendant la suppuration. A peine la plaie s’était-elle fermée que la douleur reparut à 3 lignes derrière le point trépané ; elle augmenta pendant un an; la malade perdit ses forces et maigrit; la vue s’affaiblit. La malade exigea de nouveau le trépan, qui mit à découvert une grosse glande ayant creusé l’os. La douleur cessa sur le-champ, et, cinq ans après, elle n’avait point reparu.

(Voy., pour la tumeur fibro-plaslique, M. Lebert, loc, cit., p. 152.)

Le résultat du traitement fut moins heureux dans le cas suivant qui se rapporte à notre quatrième variété.

titre V. — TUMEURS OSSEUSES DE LA VOUTE DU CRANE. 310

Obs. — Un paysan, âgé de 20 ans, reçut un coup de bâton sur 1 angle postérieur supérieur du pariétal gauche. Trois mois après, il éprouva de grands maux de tète partant de l’endroit qui avait été frappé. Ces douleurs augmenteront tellement pendant neuf ans, qu’enfin on eut recours au trépan. Aussitôt après l’incision de la peau et durant la dissection des lambeaux et du péricràne, du sang séreux suinte de tous les points des lambeaux et de la surlace dénudée de l’os. Il en fut de même pendant l’action de la couronne, et après son ablation, de tous les points de la dure-mère. On trouva une très-grosse glande de Pacchioni qui avait creusé l’os profondément. L’opération ne soulagea point le malade; un sang aqueux inondait sans cesse l’appareil. Le malade mourut au bout de treize heures. A l’ouverture du crâne, tout fut trouvé dans l’état normal, à l’exception de la glande qui avait produit aussi une légère dépression dans le cerveau.

Si, après avoir précisé le point de départ et la nature de ces tumeurs fongueuses, nous étudions leurs causes, nous rencontrons ici de nouvelles difficultés.

Tantôt la maladie a été précédée par une violence extérieure, chute, coups, mais cette étiologie ne saurait complètement satisfaire. II y a ici la même obscurité que dans la production des tumeurs cancéreuses érectiles ou fibro-pl astiques dans toutes les autres régions du corps.

Le diagnostic de ces tumeurs est quelquefois très-difficile. Ce n’est qu’à partir du moment où la tumeur fait saillie au dehors qu’il est possible d’en signaler l’existence. Voici quels sont ses caractères : tantôt dure, tantôt molle et comme fongueuse, régulièrement arrondie dans certains cas, bosselée dans d'autres. Fixe dans la région qu’elle occupe sur le crâne et sans adhérences à la peau, elle peut être le siège de battements qui correspondent les uns au pouls, les autres à la respiration. Si on la comprime brusquement, elle rentre quelquefois en faisant naître des accidents de paralysie. En pressant sur son pourtour, on reconnaît qu’il est formé dans certains cas par un bord osseux inégal et comme frangé plutôt qu’arrondi.

Quelquefois la marche des fongus est lente : la malade de Græfe ( Arch . générât. XVIII, p. 421) mourut après avoir souffert trente-sept ans; la femme dont parle Robin (Louis, p. 18) après quarante ans de souffrance : i ce fut plus de trente aus chez un des malades de Voisin.

La destruction du fongus par les caustiques, la ligature ou l’instrument tranchant, est la seule médication à examiner ici.

Dans les exemples que renferme la science, l’emploi des caustiques a été suivi de résultats désastreux; cinq des six malades qu’on a soumis à ce moyen sont morts ; peut-être le seul qui ait guéri, celui de M. Eck (Ebermayer, Journal complémentaire, t. XXXIV, p. 323), n’avait-il qu’une tumeur hématique.

La ligature ne compte également que des insuccès.

L’extirpation n’a produit jusqu’à présent que des résultats fort incertains. Dans un grand nombre des opérations, on s’en est, pour ainsi dire.

tenu à une opération exploratrice, après laquelle on s’est arrêté sans aller jusqu’au bout. On peut voir, dans l’article de M. Velpeau, Dictionnaire en 30 volumes, la statistique de ces opérations, presque toutes incomplètes et malheureuses.

Rien de plus décourageant que la contemplation de tous ces revers, dont quelques-uns sont foudroyants par la rapidité de la terminaison fatale.

Si nous cherchons à faire un. résumé de ces opérations par catégories, nous voyons, sur dix-neuf cas,

1° Six opérations par incision simple, Klein, Ebermayer, Sivert, Rey, Gourtavoz et Choppart, Philippe. De simples incisions, tout en ne faisant rien pour la guérison, ont pu causer la mort avec rapidité : ainsi trois des malades soumis à l’incision sont morts le lendemain même de l’opération.

2° Sur treize opérations par excision, trois ne peuvent être menées à fin ; l’une à cause d’une hémorrhagie qui oblige à lier les vaisseaux (Walther) ; l’autre , parce que le malade expire entre les mains de l’opérateur (Siebold) ; la troisième également à cause d’une hémorrhagie (deuxième observation de Klein), et parmi les dix restantes, trois sont des excisions incomplètes (Saltzmann, Volprecht, Græfe), l’autre récidive et exige une nouvelle opération qui amène la mort (Schneider) ; la quatrième, enfin, est suivie d’une gangrène qui semble venir à propos pour compléter l’opération, deux meurent peu de temps après l’opération (Klein, A. Bérard). Enfin parmi les quatre restantes, comme exemple de guérison, dans deux, il a fallu que l’extirpation fut en quelque sorte complétée, l’une par les caustiques (Eck), l’autre par la gangrène (Orioli) ; et parmi les deux cas restants, l’un nous présente une guérison complète (Marc-Aurèle Séverin) ; l’autre une guérison après deux opérations à un an de distance (Klein).

Mais enfin, quelque désastreux que soient les résultats de cette opération, comme le fongus de la dure-mère est souvent unique, tandis que le cancer des os est plus ordinairement multiple, soit dans divers points du crâne, soit dans divers points de l’économie, il est permis de tenter l’opération dans le fongus de la dure-mère proprement dit. Mais le' chirurgien ne doit pas laisser ignorer à ceux qui l’entourent et à ceux qui s’intéressent au malade tout le danger de sa tentative, autrement il assumerait une responsabilité terrible, si les résultats dont nous avons parlé venaient à se réaliser.

Si l’on se décidait à l’opération, il faudrait en l’abordant se rappeler que l’opération peut être faite soit par excision simple, soit par excision avec le trépan, et enfin qu’un anévrysme de la méningée peut s’offrir à l’opérateur. Pour tous les cas, c’est une plaie à lambeau qui doit être faite. Et si. après avoir mis la tumeur à nu, ou reconnaissait que le pédicule peut être enlevé jusqu’à des parties saines, il serait inutile de recourir au trépan. Dans le cas contraire, on entourerait toute la base de la tumeur de couronnes de trépan à petit diamètre ; puis, ayant tracé ainsi une ligne decir-

convallation complète en faisant sauter les interstices des disques, on arriverait à constater nettement l’implantation de la tumeur, et l’on y appliquerait la chaîne de l’écraseur.

Le point important danscette opération, est de se tenir prêt à remplacer immédiatement d’une manièi’e artificielle la compression qu’exerçait la tumeur. C’est, en effet, une chose qu’on a dû remarquer dans le cours des opérations quelconques qui ont pour effet de soustraire brusquement le cerveau à une compression dont il avait l’habitude, qu’il est survenu un état d’affaissement extraordinaire.

SECTION II