TITRE I. — EXAMEN 0PHTIIAU10SC0PIQUE DE L’ŒIL

Il est opéré par abaissement et des deux yeux le 24 janvier. Immédiatement après la double opération, les deux pupilles sont parfaitement noires, reviennent fortement sur elles-mêmes et permettent au malade la perception, toutefois un peu confuse, des objets extérieur/;.

Application continue sur les deux yeux d’une cuirasse au sparadrap et de sacs de glace. La cuirasse n’est renouvelée que tous les huit jours; les sacs de glace sont renouvelés toutes les demi-heures.

Jusqu’au 13 février les deux pupilles restent parfaitement noires. Vers la fin de février, il survient une réascension complète du cristallin de l’œil droit. Le 4 mars, on renouvelle l’opération par abaissement sur cet œil; on obtient de nouveau l’état parfaitement noir de la pupille. — A partir de ce moment, le rétablissement et le progrès des phénomènes visuels, la possibilité de lire de gros caractères sans lunettes n’ont pas cessé d’exister. On était donc parfaitement sûr de l'absence complète chez cet homme des deux cristallins dans leur siège accoutumé. — Eh bien! chez lui il y a eu impossibilité absolue d’éclairer le fond de l’œil au moyen de l’appareil de MM. Follin et Nachet. Nous étions pourtant bien sûrs que le passage des rayons lumineux ordinaires s’effectuait parfaitement, ce qui prouve que dans le jeu de l’appareil de M. Follin le cristallin remplit le rôle d’un objectif.

Dans les cas d’opacité commençante de l’appareil cristallinien, opacité visible à l’œil nu ou à la loupe, nous avons constaté que l’ophthalmoscope confirmait les résultats de l’examen par les moyens ordinaires. Nous avions conçu l’espoir que, même dans les cas oùlcs moyens habituels sont insuffisants, l’appareil pourrait nous faire découvrir des altérations qui auraient échappé à une première observation. Mais à cet égard, nous avons éprouvé une véritable déception, et précisément tout le contraire de ce que nous avions supposé; car, d’après un cas qui a beaucoup de valeur à raison de : l’authenticité dont il est entouré et de la rigoureuse exactitude avec laquelle il a été recueilli, nous sommes en mesure d’établir que l’appareil de M. Follin est impuissant à faire reconnaître des opacités cristalliniennes que l’œil nu et la loupe font parfaitement apprécier.

Un malade vient nous consulter pour un trouble permanent de la vision: à un examen attentif de l’œil, nous reconnaissons une opacité constituée par une série de points opaques disposés d’une manière tellement i caractéristique que toutes les personnes qui l’examinent à la loupe ou à l’œil nu, peuvent dessiner la figure de cette opacité qui a la forme d’une croix. Tout le monde s’étant bien mis d’accord sur ce point, on examine avec l’appareil: résultat complètement nul; absence totale de manifestation quelconque du phénomène si bien constaté par les autres | moyens. Avis est donné à M. Follin qui examine le malade à deux reprises, et reconnaît, comme nous, l’impuissance complète de l’appareil ! dans ce cas.

Un mot seulement sur la dilatation artificielle delà pupille, car il est f vident que, quel que soit le mode par lequel on éclaire le fond de l’œil, la

dilatation la plus large de la pupille ne pourra jamais que favoriser beaucoup ce genre d’observations.

Le moyen de dilatation pupillaire le plus puissant, celui qui va presque jusqu’à l’effacement de l’iris, c’est l’instillation entre les paupières d’une solution d’atropine, dans la proportion de 5 centigrammes par gramme d’eau distillée avec addition d’une légère quantité d’acide acétique. Ce moyen est de beaucoup supérieur à ce que peuvent donner les combinaisons qui reposent sur l’emploi de l’extrait de belladone, soit qu’on l’emploie par administration interne, soit par frictions à la région péri-orbitaire ou syncipitale, soit qu’on ait recours, comme nous le faisons, aux instillations coup sur coup.

Examen de l’œil an moyen de la lumière oblique.

Lorsque l'on concentre la lumière du jour sur une lentille et qu’on la projette obliquement sur l’un des côtés de l’œil, de telle sorte que cet organe soit touché par le Sommet du cône lumineux, on peut éclairer successivement l’hémisphère antérieur du globe de l’œil, la cornée et ses dépendances, l’iris, la pupille, le cristallin.

Si, au lieu de la lumière du jour, on emploie comme foyer, la lumière d’une lampe un peu forte, la clarté projetée devient assez puissante pour qu’aucun état morbide de l’hémisphère antérieur n’échappe à la vue.

Lorsque la sensibilité de l’organe est telle qu’il se trouve ébloui même par la lumière diffuse, il y a un moyen d’éviter cette gêne et de défendre l’œil de toute lumière autre que celle du foyer de la lentille : on fait passer la lumière à travers le trou d’un paravent ou d’un meuble analogue pour agir directement sur le cristallin, tandis que le sujet en observation se trouve dans une chambre obscure.

Ce procédé offre le grand avantage de mettre en évidence des troubles de la cornée, du cristallin, de la pupille, dont, avant l’examen, l’observateur n’avait pas d’idée, ou du moins n’avait qu’une idée très-imparfaite; il permet de reconnaître le siège et la marche des ophthalmies par un examen minutieux à un moment où cette observation pourrait avoir la plus grande importance pour le traitement, et où la photophobie est souvent telle qu’elle rend impossible tout examen de l’organe, soit au grand jour, soit par une lumière artificielle.

Le miroir oculaire ne saurait en aucune façon suppléer la lumière j oblique ; chacun de ces deux moyens d’exploration a son terrain spécial : la lumière oblique fait reconnaître les lésions qui ont leur siège dans le segment antérieur du globe, et si la pupille est suffisamment ouverte, elle 1 porte une clarté complète jusque sur la paroi capsulaire postérieure; tout ce qui est situé au delà de cette limite ne peut être révélé que par le miroir.

TITRE II. — HYDROTHÉRAPIE OCULAIRE

TITRE II

HYDROTHÉRAPIE OCULAIRE

Cotte méthode comprend d’une part les douches oculaires; d’autre part les applications glacées sur l'orbite , et enfin Y association de ces deux pratiques.

Douches oculaires.

L’hydrothérapie oculaire existe en principe dans tous les auteurs, même dans les écrivains les plus éloignés de notre époque, et il serait puéril d’en rechercher la source. Si l’on comprend en effet sous ce titre tous les procédés qui servent journellement à l’application de l’eau froide dans le traitement des inflammations oculaires, depuis la compresse mouillée jusqu’aux collyres et aux injections intra-palpébrales, on arrive à cette conviction que l’hydrothérapie de l’œil a existé en germe de tout temps et partout, qu’elle constitue une méthode curative dont l’honneur ne revient à personne et dont l’invention ne peut être attribuée qu’à l’instinct populaire.

Cette donnée thérapeutique fournie par les pratiques vulgaires, les chirurgiens l’ont utilisée de bonne heure ; mais il faut reconnaître qu’ils l’ont peu développée. L’application de l’eau froide aux lésions des yeux n'est encore considérée de nos jours que comme un moyen accessoire; l’eau froide n’est estimée qu’à titre d’adjuvant hygiénique, et il n’y a guère que les cas d’inflammation superficielle et légère dont on lui confie la facile guérison. Se présente-t-il au contraire des accidents phlegmasiques pins intenses, d’autres médications, réputées plus actives, lui sont aussitôt préférées et viennent prendre la place d’un agent dont la puissance semble disproportionnée à la gravité des phénomènes morbides.

Les effets thérapeutiques de l’eau froide (je pourrais dire du froid en général) me semblent avoir été méconnus pour cette seule raison, que les procédés matériels d’application ont toujours fait défaut aux chirurgiens qui voulaient recourir à cette méthode. Ce n’est pas que l’hydrothérapie oculaire ne soit riche en pratiques de tout genre ; mais je ne crains pas de dire que toutes ces pratiques sont essentiellement défectueuses, qu’elles ne réalisent pas le but qu’on se propose et que leur inefficacité seule a pu jeter le voile sur les avantages réels de l’eau froide, employée d’une façon méthodique et rationnelle dans le traitement des phlegmasies oculaires.

Quels sont en effet les procédés qui, avant l’introduction des douches oculaires dans la thérapeutique, composaient l’hydrothérapie de l’œil? Je les examinerai succinctement.

1° Les applications sur l’orbite de compresses imbibées d’eau froide , généralement conseillées dans les phlegmasies légères, dans les lésions trau-

matiques, à la suite de quelques opérations, etc., constituent une pratique d’une utilité constante, mais d’une efficacité bornée. Oui ne sait en effet qu’une compresse ainsi imbibée d’eau fraîche et placée sur des parties congestionnées, prend en quelques secondes la température de ces parties : des lors toute son action est perdue; on ne peut en prolonger l’effet qu’à 1 aide d un renouvellement incessant de compresses, occupation pénible pour un malade qui souffre et d’ailleurs forcément suspendue pendant le sommeil.

2° Les lotions oculaires extra-palpébrales, également insuffisantes, sont passibles des mêmes reproches.

3° Le bain oculaire , administré au moyen de l’œillère ou gondole, scaphium oculare des anciens. Il comporte les mêmes inconvénients - toutefois il faut reconnaître qu’il offre la possibilité d’une réfrigération plus longue, et par suite plus efficace.

4° Les lotions et les injections intra-palpé braies. Celles-ci sont de beaucoup les plus utiles. Elles se pratiquent soit en versant directement dans 1 œil enti ouvert le contenu d’une fiole, soit en exprimant au dessus de lui un linge ou une éponge imbibée d’eau froide. Quelques auteurs ont encoie tecommandé 1 emploi d injections simples ou médicamenteuses poussées entie les paupières, soit à l’aide de la seringue, soit avec des appaieils spéciaux. Ces injections sont surtout d’un fréquent usage en Allemagne, à Vienne, à Prague, a Berlin; et l’on peut se convaincre, en pat coûtant les îecueils d oculistique , que l’imagination des médecins allemands s est exercee a loisir sur la construction d’instruments irrigateurs de tous les modèles.

Ces lotions intra-palpébrales sont aujourd’hui recommandées dans un grand nombre de cas; on en fait même une indication toute spéciale du traitement de quelques ophthalmies. C’est ainsi, par exemple, que pour 1 ophthalmie blennorrhagique , l’expérience a démontré l’utilité d’une détersion active et d’un lavage répété de la muqueuse oculaire. Or c’est à 1 eau froide, employée sous forme de lotions ou d’injections, qu’on a recours pour remplir cet important précepte.

Mais, chose remarquable, dans tous les cas de ce genre, l’eau froide ne Paraît jamais considérée que comme moyen mécanique d’expulser de l’œil un produit purulent dont le séjour pourrait lui devenir nuisible. C’est toujours dans cet esprit qu’on en voit recommander l’emploi. Nulle part on ne trouve signalée l’intention d’appliquer l’hydrothérapie à la modification directe de l’état morbide par la réfrigération quelle est apte à produire. C’est en un mot connue un agent de lavage, de détersion, qu’on la conseille simplement, jamais comme antiphlogistique ou modificateur local.

Lu effet, dans les conditions où se trouvaient placés les expérimentateurs, l’insuffisance même des procédés ne leur permettait pas d’attendre de ce moyen thérapeutique une action qu’il était impuissant à réaliser.

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Nul doute qu’au point de vue de la réfrigération, les lotions oculaires pratiquées d’après les méthodes anciennes ne soient tout à fait insuffisantes. Mais il y a plus : c’est qu’à considérer seulement ces lotions comme moyens mécaniques d’absterger la surface de l’œil et d’en chasser les produits nuisibles, on les trouve également impuissantes. Comment concevoir que quelques gouttes d’eau, instillées dans un œil incomplètement ouvert, suffisent à débarrasser la muqueuse des productions catarrhales ou purulentes , à pénétrer dans les culs-de-sac profonds de la conjonctive, à détacher les pseudo-membranes si tenaces et si adhérentes, à dissoudre les sécrétions concrètes, etc.? Ajoutez encore à ces difficultés qui tiennent soit à la nature même des produits inflammatoires, soit à la sensibilité de l’organe, celles qui résultent de l’emploi de procédés mal déterminés, incertains, difficiles : et il deviendra dès lors évident que, dans la majorité des cas, les lotions sont incapables de produire le seul résultat qu’on en attend, c’est-à-dire un lavage complet des surfaces enflammées.

Il existe donc ici, dans la chirurgie oculaire, en face d’une indication théorique nettement établie, un desideratum d’exécution matérielle. Celte lacune, c’est la «louche oculaire qui peut seule la combler. Elle seule, en effet, fournit aux médecins, dans toutes les ophthalmies où se présente l’indication de préserver la muqueuse oculaire de l’humeur irritante produite par les surfaces phlegmasiées, elle seule, dis-je, fournit un moyen d’expulsion suffisant, un procédé de lavage complet, véritablement efficace. — J’espère établir d’ailleurs que ce n’est pas là son seul avantage : que, d’une part, la douche agit d’une façon plus immédiate sur les phénomènes inflammatoires, quelle constitue un véritable agent antiphlogistique; d’autre part, que dans les cas de phlegmasies anciennes ou atoniques, elle est apte à provoquer sur les tissus chroniquement enflammés une réaction vitale, une stimulation qui n’est pas sans utilité pour exciter et activer une résolution languissante.

Mais un mot d’abord sur le mode d’administration de la «louche oculaire.

L’un des premiers mérites de cette médication, c’est, à coup sûr, la simplicité même de son emploi. Chacun a sous la main, dans le plus modeste ménage, tout l’appareil nécessaire au traitement. Cet appareil ne se compose, essentiellement, que d’un simple entonnoir destiné à verser de l’eau froide sur les yeux du malade accroupi ou couché. Mais le voulezvous établir dans toute sa rigueur, voici comment vous le disposerez : c’est de la sorte qu’il est institué à l’hôpital Lariboisière.

Aux barreaux supérieurs du lit, à l’une ou à l’autre de ses extrémités, est suspendu un entonnoir rempli d’eau froide. Cet entonnoir, d’une vaste capacité (les nôtres contiennent environ 2 litres), est terminé par un bec assez tin, muni d’un robinet. — Le lit est garni, à l’extrémité correspondante, d’une toile cirée qui se recourbe sur le chevet et descend, repliée en gouttière, jusque dans un récipient placé sur le plancher de la chambre.

Le malade s’étend sur le lit, la tête exactement placée au dessous du bec de l’entonnoir ; à ce moment le robinet est ouvert soit par un aide, soit par le malade lui-même. La veine liquide jaillit aussitôt, en petit jet, tout d’abord, puis en jet graduellement plus considérable. Si l’appareil «st bien disposé, elle tombe sur la racine du nez, et de chaque côté se répand en ruisseau dans l’espèce de vallée que forme entre les saillies frontales et malaiiel enfoncement de 1 orbite. Un seul œil est-il affecté, une légère inclinaison de la tête du côté malade garantira l’œil sain de la veine liquide.

Après avoir traversé la dépression orbitaire, l’eau s’écoule sur la partie antéi ieure de la tempe, retombe de là sur la toile cirée et finalement dans le récipient inférieur.

Rien de plus simple en pratique ; rien de plus facile en exécution.

Le seul écoulement d une eau très-froide sur les paupières fermées fournit déjà aux malades un soulagement immédiat et notable. Mais les conditions du traitement ne seraient pas remplies, si l’on se contentait de cette sorte de lotion extérieure. IL faut que l’œil même soit baigné par l’eau qui s écoule ; il faut, en un mot, un véritable bain oculaire , et non pas seulement une lotion palpébrale. Exigez donc que les yeux soient légèrement ouverts sous le courant d’eau qui les baigne. Dans les premiers temps, le malade sera force d avoir recours à l’assistance d’un aide qui lui entr ouvrira les paupières avec précaution ; mais après quelques jours d’habitude, et surtout dès que les premiers symptômes d’acuïté auront disparu, sa propre volonté, aidée d’un peu de courage, lui suffira pour ouvrir lui-même ses paupières. — Dès le troisième ou quatrième jour du traitement, nos malades dirigeaient seuls toute cette petite manœuvre.

Quelques détails sont nécessaires pour compléter l’exposé de la méthode.

I. Quelle est la durée de l’écoulement du liquide? Dans toutes nos observations on voit que les douches oculaires ont été prolongées de 8 à 12 minutes, temps nécessaire pour l’écoulement complet de la quantité d’eau contenue dans le réservoir (environ 2 litres).

II. Sur quelle partie et de quelle hauteur doit tomber la veine liquide ? quel doit en être le calibre ?

Le bec des instruments en usage à Lariboisière présente environ un millimètre et demi de diamètre, calibre qui fournit une veine liquide suffisante.

III. Les douches doivent être répétées plusieurs fois par jour. Deux ou trois suffisent en général pour les inflammations légères ou moyennesmais pour les phlegmasies très-violentes, ce nombre serait insuffisant, et il n’existe pas d’ailleurs d’inconvénient à le dépasser de beaucoup. Quelquesuns de nos malades affectés d’ophthalmies extrêmement douloureuses ressentaient un soulagement tel, au moment où leurs yeux étaient ainsi baignés par l’eau froide, qu’ils demandèrent à multiplier leurs douches, et

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plusieurs, exagérant les conditions du traitement, prirent jusqu à dix et douze de ces douches dans l’espace d’une journée.

Je donne comme règle de la fréquence des douches : 1° le degré d’intensité des phénomènes morbides ; 2° la nature et l’abondance des produits sécrétés. — J’insisterai sur ce dernier point à propos del’ophthalmie blennorrhagique.

IV. C’est de l’eau froide qu’il convient d’employer pour les douches. En hiver, on se servira d’eau à la température ordinaire des fontaines d’intérieur , en été, il sera utile d’employer soit de l’eau de puits, soit de l’eau refroidie par quelques glaçons.

Toutefois, M. Àloïs Bednarz, qui a expérimenté notre méthode sur une vaste échelle, à l’hospice des Enfants-Trouvés de Vienne, préfère l’emploi de l’eau tiède pour la douche oculaire. D’après lui, la douche n’agirait, au moins dans l’ophtbalmie des nouveau-nés, que comme moyen d’élimination de la fausse membrane ; le froid n’entrerait pour rien dans l’efficacité de la méthode. L’eau tiède, au contraire, aurait le double avantage de nettoyer plus promptement les surfaces et de ne produire aucune douleur. Enfin, la douche chaude aurait fourni dans l’année 1848 à l’hospice de Vienne, des résultats infiniment plus avantageux que la douche froide, employée dans les années 1846 et 1847 (I).

Ces faits auraient une plus grande valeur s’ils avaient été observés dans le traitement d’une autre variété morbide que l’ophthalmie purulente et pseudo-membraneuse, où l’influence thérapeutique de la douche semble devoir être attribuée moins à sa puissance antiphlogistique qu’à sa faculté mécanique de lavage et de détersion. Les assertions de M. Bednarz infirment moins l’effet de l’eau froide dans les ophthalmies, qu’elles ne consacrent les heureux résultats de la douche en général. D’autre part, l’action antiphlogistique remarquable exercée par la douche froide dans les variétés morbides où l’élément phlegmasique entre seul en cause, ne permet pas de méconnaître que le froid n’ait sa large part d’influence dans les effets thérapeutiques observés.

Telle est, dans son ensemble, la méthode des douches oculaires. En résumé :

\° Verser sur l’œil une grande quantité d’eau, sans fatigue pour le malade et sans difficulté ;

2° Donner à l’organe enflammé, par la régularité et la continuité du jet, une sorte de tolérance qui rende l’application du remède d’autant plus facile et d’autant plus efficace ;

3° Assurer par ces conditions réunies un lavage suffisant de la muqueuse oculaire, une expulsion complète des produits morbides accumulés sous les paupières et dans les culs-de-sac profonds de la conjonctive ;

(1) Annales d’ oculistique, 1851, t. XXV, p. 94.

4° Mettre directement au contact des surfaces phlegmasiées un topique susceptible d’en modifier profondément l’état morbide :

Tels sont les avantages que présentent les douches, avantages qui, d’une part, placent cette méthode bien an dessus des autres procédés hydrothérapiques de la chirurgie oculaire ; d’autre part, en constituent l’une des ressources les plus étendues et les plus efficaces delà thérapeutique.

C’est ce qu’achèvera de confirmer l’étude des phénomènes physiologiques produits par les douches et de leur influence sur les symptômes bien observés.

I. Le pi emier effet produit par le passage de l’eau sur le globe oculaire, est douloureux , surtout au début de la médication ; mais il suffit de quelques minutes pour que cette douleur, d’ailleurs fort légère, s’apaise complètement et qu’il lui succède un soulagement notable, dû sans doute au refroidissement que produit le passage continu de la veine liquide sur les paupières ou sur la muqueuse phlegmasiée.

II. La douche terminée, une réaction se manifeste, l’œil rougit ; les parties saines de la conjonctive s’injectent également ; une sensation de chaleur se déclare dans l’organe et s’accompagne d’un larmoiement léger.

Cette réaction, qui est constante, n’a qu’une courte durée ; elle ne persiste en général que de dix à vingt minutes, pour faire place à une rémismission complète des phénomènes inflammatoires.

Elle est toujours modérée ; elle s’affaiblit beaucoup par l’habitude, surtout au point de vue des phénomènes douloureux, et les malades ne s’en plaignent que dans les premiers jours du traitement. Ici se place une particularité curieuse : la tolérance, qu’établit pour la douche son emploi fréquemment répété, n’est jamais relative qu’à la douleur seule : le contact de l’eau froide avec la muqueuse oculaire cesse en quelques jours de provoquer une réaction doniourcnse; il ne cesse jamais de s’ accompagner d’une réaction vasculaire. Ces phénomènes congestifs se montrent à toutes les époques du traitement ; et c’est un fait constant que de voir, à la suite de la douche, l’œil devenir plus rouge, mais de cette rougeur mo mentanée qui paraît sur la muqueuse à propos d’une irritation accidentelle et qui se dissipe en quelques instants sous la seule influence de la suppression des causes qui l’ont produite.

Cette réaction est un point capital à signaler, car elle devient l’indication de l’emploi des douches dans une série d’affections dites atoniques de l’appareil oculaire.

III. L’orgasme modéré et temporaire qui accompagne la douche ne tarde pas à être suivi d’une détente très-remarquable des phénomènes inflammatoires. La rougeur de l’organe diminue ; elle disparaît complètement des points où l’irritation momentanée produite par la douche l’avait excitée. Toute douleur cesse ; le larmoiement s’apaise ; la photophobie même est influencée et l’œil s’ouvre plus librement. En un mot, il se fait une sédation

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complète; il se produit un soulagement considérable, que les malades traduisent Surtout par la sensation d’un rcfroiriissement profond et per* sutnntdnns lejçiobe oculaire: il leur semble, disent-ils, ressentir encore, longtemps après la douche, le froid de l’eau qui s’écoule.

Ainsi (résultat remarquable déduit de l’expérience), la réaction irritative est suivie d’une détente des phénomènes phlegmasiques, et l’effet sédatif domine l’excitation réactionnelle temporaire.

IV. Mais cette rémission ne persiste pas elle-même au delà d’un certain temps, après lequel les symptômes propres à l’état morbide tendent à prévaloir. Sa durée est très-variable, suivant l’intensité de l’inflammation ; en général, elle se dissipe en deux ou trois heures pour les cas d’intensité moyenne. De là l’indication d’en provoquer le retour par l’emploi renouvelé de la douche.

A . Enfin, si l’on examine l’œil immédiatement après l'administration de la douche, on le trouve complètement débarrassé des productions morbides qui recouvraient la muqueuse : la détersion est complète. Il n’est guère que la pseudo-membrane de l’ophthalmie des nouveau-nés, que ne parvient pas à détacher le jet de la douche ; et encore le lavage présentet-il du moins ici cet avantage, de rendre plus opaque et plus épaisse cette toile membraneuse, primitivement fine et demi-transparente, et de permettre au chirurgien d’en opérer plus facilement l’extraction ( I).

Ce sont là les résultats immédiats de la douche oculaire. Examinons maintenant 1 influence exercée par la méthode sur les differents éléments de l’acte pathologique.

I. La sédation temporaire que produit la douche se transforme bientôt en une sériation continue, si l’emploi de l’eau froide est suffisamment répété. Dès lors toute douleur est supprimée, et le malade passe véritablement d’un état d’angoisse et d’anxiété à un état de calme parfait : l’insomnie fait place à un sommeil libre et tranquille. Règle presque générale, les phénomènes douloureux d’une phlegmasie d’intensité moyenne disparaissent en 24 ou 48 heures sous l’influence des douches : c’est là un fait

tellement constant que toutes les observations concordent entre elles sur ce point.

II. Un effet non moins remarquable de l’eau froide employée d’après la méthode pi écédente, c est de diminuer la vascularisation à la surface de a muqueuse oculaire. Dans l’espace de vingt-quatre heures, deux ou trois douches suffisent quelquefois pour modifier les surfaces phlegmasiées de la laçon la plus heureuse ; et dans la majorité des cas, il suffit de quelques jours d un traitement méthodique pour obtenir une résolution complète:

ant est puissante 1 action réfrigérante de la douche pour réduire la vascularisation inflammatoire, et modérer l’irritation générale.

0) Chassaignac, Gazette ries hôpitaux, 13 janvier 1855.

Ea même temps qu’elle agit sur la muqueuse, la douche exerce son influence sur les parties extérieures. Elle diminue rapidement l’état de congestion locale elle boursouflement des paupières.

L’effet astringent de la douche sur les vaisseaux prévient les altérations consécutives à leur développement, le chémosis, l’étranglement de la cornée (I ), l’envahissement de cette membrane par les vaisseaux de la conjonctive, le développement des granulations, etc. Si le traitement trouve ces altérations déjà produites, il les modère. Les granulations mêmes, qui font le désespoir des ophtalmologistes par leur incroyable résistance, sontnotablement influencées par les douches, elles se modifient et finissent par cédera un traitement prolongé.

III. La détente considérable et subite des phénomènes phlegmasiques, produite par la douche, se traduit souvent par la modification rapide et quelquefois immédiate d’un symptôme nerveux qu’on peut souvent consulter comme mesure de l’état d’irritation de l'organe: je veux parler de la •photophobie. Dans tous les cas, ce symptôme a promptement cédé à l’emploi du traitement ; mais il est des cas où sa diminution a été presque immédiate. M. Léon Rieux en a déjà relaté une observation curieuse (2); voici un fait analogue :

Obs. — Chuliot (Annette). — Ivérato-conjonctivite double, très-violente. Photophobie des plus intenses forçant la malade à incliner la tète sur la poitrine, produisant une eonstriction spasmodique des paupières, et rendant l’examen de l'œil très- difficile. Larmoiement continu très-abondant. Douleurs extrêmement violentes, etc. — Une douche oculaire est administrée dès l’entrée de la malade à l’hôpital, et prolongée pendant un quart d’heure. Aussitôt après, la malade peut enlr’ouvrir les paupières, et, tandis qu’auparavant elle avait besoin d’un guide pour se conduire, elle se dirige seule, sans hésitation, dans les salles. Les yeux ont été tenus facilement entr’ ouverts pendant toute la journée. Larmoiement beaucoup moindre, etc. — Le lendemain, la malade ouvre facilement lesyeux à la lumière diffuse.

Je ferai remarquer, que la diminution de la photophobie sous l’influence des douches est une particularité du plus haut intérêt : car jusqu’à ce jour une des conditions premières de toute médication était de plonger les yeux affectés dans l’obscurité la plus complète. Ce procédé était loin de porter toujours remède au mal. car s’il calmait momentanément les douleurs, il exagérait aussi la sensibilité et augmentait beaucoup la durée du traitement.

(1) On sait que Mackensie et d’autres auteurs attribuent la destruction de la cornée dans les ophthalmies à une cause mécanique, à la compression exercée par le chémosis.

" En effet, dit Mackensie, on voit souvent une ulcération qui forme une gouttière circulaire autour de la cornée dans l’endroit qui est comprimé par la conjonctive boursouflée. »

(2) De l'efficacité des douches oculaires dans le traitement, des altérations de la cornée, par M. Léon Rieux. interne des hôpitaux [Union médicale, 1S47).

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IV. La modification des produits sécrétés est le résultat de 1 influence d’ensemble subie par l’état morbide. Elle est donc en harmonie avec la diminution des phénomènes phlegmasiques.

Y'. Les douches modifient promptement l’état des parties extérieures, notamment celui des paupières et des cils. Sous leur influence, la tuméfaction et l’oedème considérable des paupières, qui accompagnent l’ophthalmie des nouveau-nés, présentent en deux ou trois jours une amélioration considérable. Il suffit de cet espace de temps (1), pour voir disparaître l’aspect effrayant et difforme que donne aux petits malades l’énorme boursouflement palpébral.

Dans la plupart des ophthalmies et notamment dans les variétés remarquables par l’abondance de la sécrétion, les produits muqueux ou purulents se concrètent sur les bords ciliaires et convertissent les cils en autant de poils durs et rigides. Ces poils s’agglutinent bientôt et finissent par constituer une haie de faisceaux triangulaires rudes et piquants. Cette disposition devient une cause d’irritation continue, surtout si, dans cet état, le boursouflement des paupières vient à faire chevaucher l’un au-devant de l’autre ces deux voiles membraneux ou à produire un trichiasis accidentel. Or, l’expérience démontre que cet état des cils est très-difficile à modifier : il faut un lavage de longue durée pour débarrasser la base de ces poils rigides, pour leur rendre leur indépendance, leur souplesse, les rétablir en un mot dans leur état normal. C’est la douche oculaire, fréquemment répétée, qui réussit encore le mieux à triompher de cette disposition anormale.

YI. Il était curieux à plus d’un titre d’étudier l’influence qu’une méthode thérapeutique aussi puissante que l’hydrothérapie oculaire pouvait exercer sur les diverses altérations de transparence delà cornée. Ce travail a déjà été entrepris sous ma direction par M. L. Rieux, lors de son internat à l’hôpital des Enfants-Trouvés. Il a été continué plusieurs années après lui, par M. Alfred Fournier, et ces deux observateurs sont arrivés sur presque tous les points, aux mêmes résultats.

« Les ophtalmologistes, dit M. Rieux, sont d’accord sur la résistance, le plus souvent invincible, qu’opposent aux médications les plus énergiques les diverses altérations de la cornée. Aussi est-ce avec une grande surprise que, sous l’influence de la nouvelle méthode, nous avons vu ces désordres anatomiques disparaître en totalité dans quelques cas et s’améliorer d’une manière sensible dans beaucoup d’autres. Depuis quelque temps j’ai été à meme de recueillir douze observations d’enfants venus du dehors avec des taches plus ou moins avancées de la cornée. Chez ces enfants, l’efficacité thérapeutique des douches oculaires souvent répétées a été telle que plusieurs

(1) Effets généraux du traitement de l’ophthalmie purulente pseudo -membraneuse par tes douches oculaires {Archives d’op hthalmologie , t. III, p. 235; T. IV, p. 55.)

d’entre eux, qui paraissaient voués à une cécité complète, peuvent maintenant se conduire et même distinguer les corps environnants. Voici du reste l’explication que l’on peut donner de ces heureuses et inattendues modifications. Lorsque l’opacité date de quelque temps, elle reçoit toujours, ou de la sclérotique ou de la muqueuse conjonctivale, de petits vaisseaux apparents qui viennent la nourrir et la perpétuer. Quelquefois cette vascularisation pathologique est tellement prononcée que Sanson avait songé à la cautérisation annulaire péricornéale. Scarpa même, avant lui, avait préconisé ce moyen. « L’indication curative, dit-il, consiste à faire resserrer « les vaisseaux variqueux de la conjonctive jusqu’à leur faire reprendre « leur capacité naturelle. Si l’on ne réussit pas, il faut détruire la commu- « nicatioji des troncs les plus relevés de la conjonctive avec leurs petites « racines qui viennent de la surface externe de la cornée dans le lieu où « est le nuage, etc. (1) )) C’est donc à la destruction des causes secondaires d’entretien, c’est-à-dire à l’état des vaisseaux sanguins qu’il faut s’attaquer pour avoir des chances de guérison. Or l’action réfrigérante de l’eau, les réduisant presque toujours à leur plus simple volume, l’opacité doit donc s’amender.

C’est en effet ce qu’a constaté M. Rieux dans la série d’observations que renferme son mémoire. Mais ce qui doit assurément fixer le plus l’attention dans ce travail, c’est le grand nombre de faits qu’on y trouve consignés relativement à l’ophthalmie purulente, cette variété morbide si funeste à la cornée. Le récit des succès obtenus par les douches dans le traitement de cette terrible affection y présente un vif intérêt, en raison de l’extrême gravité du pronostic ordinaire.

En suivant l’influence exercée par cette médication sur les altérations de la cornée, on ne tarde pas à reconnaître que la condition indispensable d’une rigoureuse appréciation repose sur la division des faits pathologiques en deux classes, suivant Y acuité ou la chronicité des phénomènes.

D’une part, il est incontestable que les altérations récentes de la cornée, produites par une inflammation aiguë et subsistant encore au moment où la médication hydrothérapique est mise en oeuvre, subissent une amélioration des plus notables et des plus rapides sous l’influence des douches oculaires. Un grand nombre de faits nous ont montré des néphélions et des albugos très-heureusement modifiés par ce traitement, les premiers disparaissant d’une façon complète, absolue, pour laisser à la cornée toute sa transparence normale ; les seconds passant à l’état de simples néphélions, et quelquefois même ne se traduisant plus sur cette membrane que par une très-légère teinte diaphane.

Pour les cas aigus, cette modification subie par les taches cornéales n’est

U) Scarpa, Maludies des yeux, p. 272.

TITRE II. — HYDROTHÉRAPIE OCULAIRE

sans doute qu’un corollaire de l’influence qu’exerce la médication sur les phénomènes inflammatoires .

D’autre part, le traitement hydrothérapique est bien loin de fournir des résultats semblables dans les cas d’altérations de transparence déjà anciennes.

S’il reste un élément inflammatoire qui puisse entretenir ou augmenter la lésion, comme dans les cas d’ophthalmies scrofuleuses si remarquables par leur caractère de chronicité, alors la tache se modifie encore assez avantageusement. C’est ainsi que j’ai eu occasion d’observer des cas où des albugosdéjà anciens, accompagnés d’un état phlegmasique persistant, ont fait place à de simples néphélions d’une moindre étendue.

Mais, lorsque l’état phlegmasique n’existe plus, lorsque tout phénomène réactionnel a disparu de la surfaee oculaire, et que la tache persiste comme un résultat acquis (leucoma), ce serait en vain qu’on chercherait à faire rétrograder la lésion ou à modifier des tissus dont les conditions anatomiques sont définitivement réglées. Il s’est fait là un état organique nouveau, dont l’hydrothérapie, comme toute autre médication, est impuissante à changer le caractère.

L’incidence suivant laquelle la veine liquide vient frapper l’œil, influe beaucoup sur le résultat de l’action hydrothérapique.

Sous ce point de vue il faut distinguer la douche oblique ou langentielle de la douche perpendiculaire ou profonde. Autant la première convient dans les ophthalmies superficielles conjonctivales ou cornéales, autant l’autre est appropriée aux ophthalmies profondes comme les ophthalmies amblyopiques ou rétiniennes.

Applications réfrigérantes.

L’emploi méthodique de la glace dans les maladies des yeux n’est pas encore entré dans la pratique vulgaire.

En raison des conditions spéciales de sa structure, l’œil paraît être cependant l’un des organes les mieux appropriés à subir l’influence des applications froides. Il semble même qu’il n’existe dans toute l’économie aucun appareil que ses conditions anatomiques rendent plus susceptible d’une réfrigération permanente. De toutes les parties, en effet, qui constituent l’organe complexe de la vision, il n’est guère que l’enveloppe extérieure et le diaphragme iridien qui soient réellement vasculaires : encore les plus épaisses etles plus résistantes de ces membranes sont-elles constituées par les tissus les moins riches en vaisseaux; la cornée en est même complètement dépourvue (I). Pour les milieux liquides, comme pour le cristallin, simples produits de sécrétion et privés d’éléments calorifiques,

(l) On sait que les injections de M. Broca, faites avec des liquides très-pénétrants, se sont constamment arrêtées à la circonférence de cette inetnbrane.

SECT. III. — OPÉRATIONS SELl L’APPAREIL OCULAIRE.

ils ne peuvent réagir par eux-mêmes contre le refroidissement, comme le ferait une masse de volume égal abondamment fournie de capillaires sanguins. En raison de ces conditions anatomiques toutes spéciales, n’est-il pas évident que la réfrigération exercée sur le globe oculaire doit à la fois pénétrer dans cet organe à une plus grande profondeur que dans tout autre tissu, et s’y entretenir plus facilement?

Comment donc expliquer l’éloignement des praticiens pour l’emploi des applications glacées dans la thérapeutique des phlegmasies oculaires? Peut-être faut-il en chercher la raison soit dans les difficultés d’exécution matérielle inhérentes à ce mode de traitement, soit dans certaines préventions défavorables à l’emploi des méthodes réfrigérantes en général.

Ces difficultés, trop réelles, sont-elles insurmontables? ces préventions reposent-elles sur quelque fondement légitime? C’est ce que je dois examiner.

Il est plus difficile qu’on ne pense de maintenir appliqués sur un organe aussi délicat et aussi sensible que l’appareil de la vision, des corps réfrigérants, qui sont exposés par leur poids à blesser et à endolorir l’organe, et par leur nature à entretenir sur les parties une humidité défavorable.

Lors de mes premiers essais, il arriva ce qui arrive souvent à l’origine des méthodes : c’est dire que les procédés les plus compliqués et les moins pratiques furent les premiers auxquels on eut recours.

J’employai d’abord une sorte de demi-masque en fil de fer, très-fin et très-léger. Ce masque devait être appliqué sur la face, dont il ne recouvrait que la partie supérieure; il était fixé sur les parties par l’élasticité d’un ressort qui allait prendre son point d’appui sur l’occiput. Il représentait une espèce de hotte ou de petit panier en nid de pigeon, largement béant à sa partie supérieure, fermé inférieurement par un grillage très-fin dans lequel se trouvaient pratiqués deux larges orifices correspondant aux orbites. L’appareil une fois en place, on remplissait cette petite hotte de sachets préparés avec l’appendice cæcal du mouton : ces sachets renfermaient des fragments de glace ; ils devaient être renouvelés à mesure que la glace se liquéfiait (1).

Le moindre inconvénient de ce procédé était d’exiger un appareil spécial. De plus, ce masque rigide ne pouvait, à coup sûr, qu’être difficilement supporté par les malades. En somme, c’était une mauvaise méthode. Je fus le premier à en reconnaître les défauts et je cherchai un procédé meilleur. J’eus recours successivement à plusieurs appareils que des inconvénients analogues me forcèrent d’abandonner tour à tour. Enfin d’essais en essais, j’en vins au procédé suivant, le plus simple de tous. Voici comment on l’exécute :

<.!) Annales d 'oculistique, tS19, p. 791.

TITRE II. — HYDROTHÉRAPIE OCULAIRE

On commence par appliquer sur la région orbitaire, correspondant à l’œil malade, une série d’étroites bandelettes de diachylum. que 1 on enti ecroise de façon à constituer une sorte de cuirasse assez résistante. Cette cuirassé doit déborder de 1 ou 2 centimètres le pourtour de l’orbite.

Des fragments de glace sont introduits dans un petit sac d’intestin de mouton du volume d’un œuf de poule. Le sac est fermé, placé sur la cuirasse, puis fixé dans cette position, à l’aide. de deux rubans qui vont se nouer à la partie postérieure de la tête.

Si les deux yeux sont affectés simultanément, il faut employer un sae cylindrique, en forme de boudin, que l’on étrangle par une ligature à sa partie moyenne et que l’on remplit de glace par chacune de ses extrémités. Ce double appareil est encore plus facile à fixer que le précédent, les deux sacs se faisant réciproquement équilibre.

Quelques détails sur ce simple appareil.

L’intestin de mouton présente, avec un degré suffisant de résistance, une grande souplesse, qui en rend l’application très-facile. Il est bien préférable aux vessies de porc, qui deviennent promptement lourdes et épaisses par le fait de l’imbibition, et de plus exhalent rapidement une odeur insupportable.

La cuirasse de diachylum (1) remplit un double office. En premier lieu, elle protège l’œil contre le contact trop immédiat des fragments de glace, dont les bords durs et anguleux, pesant inégalement sur les parties, pourraient blesser ou endolorir l’organe. Elle répartit la pression exercée par l’appareil , sur toute la surface de l’œil et sur le pourtour de l’orbite , en même temps qu’elle la rend plus douce et plus uniforme. De plus, et c’est là son avantage capital, elle préserve la peau de l'humidité qui résulte de la fusion de la glace. Quelque soin en effet que l’on apporte à choisir des enveloppes imperméables, il se fait toujours un léger écoulement du liquide renfermé dans ces enveloppes. Ce suintement, quoique minime, suffit à entretenir sur les parties une humidité continue, permanente, qui, comme je le démontrerai plus loin, n’est pas sans incommodité pour le malade, ni sans danger pour l’intégrité des téguments. Or, la cuirasse de diachvlum prévient cet inconvénient.

En sorte qu’à l’aide de cet intermédiaire, la réfrigération se fait véritablement à sec.

Pratiquées d’après la méthode que nous venons d’indiquer les applica» lions froides sont généralement d’un emploi facile ; elles sont supportées sans peine par les malades quelles ne retiennent même pas au lit.

Les applications froides, a-t-on dit, provoquent des douleurs ; elles empêchent tout repos; lors mêmes qu’elles sont limitées à une petite étendue

(>) Le diachylum est préférable au taffetas gommé, qui, malgré sa souplesse, ne se moule pas avec assez d’exactitude sur la surface oculo-palpébrale.

de la surface des téguments, elles peuvent développer des phlegmasies du côté des organes respiratoires, des coryzas, des bronchites, des inflammations du parenchyme pulmonaire; réveiller des douleurs rhumatismales chez les sujets qui y sont naturellement prédisposés; favoriser l’apparition des névralgies, etc, etc. Enfin, leur continuité même devient un obstacle a leur emploi, car la fatigue qu’elles provoquent empêche que le malade ne les supporte sans relâche ; il est donc à craindre qu’on ne soit forcé de suspendre 1 application du froid, et que la réaction consécutive ne donne naissance à une inflammation violente, auquel cas le remède deviendrait plus nuisible qu'utile,... etc.

Ces différentes objections ont déjà reçu leurs réponses de la part des piaticiens qui, ayant mis le plus souvent en usage les applications réfrigérantes, en ont le mieux étudié la véritable influence. Je ne ferai donc que rappeler leurs arguments, en y joignant ce que les recherches, qui me sont propres, ont pu m’apprendre sur cet intéressant sujet.

J’aborde en premier lieu l’objection principale, celle qui est tirée de la douleur.