U ÉT10L0GIE ET PATHOGÉNIE

presque 12 pour 100. De dix à vingt ans, nous arrivons à un chiffre plus élevé, à presque 20 pour 100; la fréquence y est plus grande après qu'avant 15 ans. Le maximum absolu se trouve entre vingt et trente ans, 31 pour 100, dont 17,2 pour 100 de vingt à vingt-cinq ans. De trente à quarante ans, nous avons une proportion analogue à celle de dix à vingt, un peu plus de 20 pour 100; ainsi déjà une diminution sensible. De quarante à cinquante ans, nous avons encore presque 10 pour 100, tandis qu'il n'y a plus tout à fait 5 pour 100 de cinquante à soixante ans. Après soixante ans, la maladie devient très-rare, n'atteignant qu'un peu plus de 2 pour 100.

Il y a donc augmentation successive dès la deuxième année jusqu'à la puberté, maximum bien prononcé de celle-ci à Irente-cinq ans, diminution graduelle jusqu'à soixante ans, rareté dans la vieillesse plus avancée.

Nous ne possédons pas encore les éléments pour déterminer l'influence des saisons sur la morbilité et la mortalité de la phthisie. D'après toute ma statistique de Zurich et de Breslau, la première moitié de l'année offre les 3/5, la seconde les 2/5 des réceptions dans les cliniques. Les malades sont donc bien plus incommodés pendant l'hiver et le printemps que pendant les autres saisons. L'été est de beaucoup la saison la plus favorable. A Zurich il y a eu davantage de malades au printemps qu'en hiver, tandis que le contraire a eu lieu à Breslau. La mortalité montre les proportions saisonnières suivantes :

Zurich.

Breslau.

Premier trimestre.

Second »

Troisième »

Quatrième »

La mortalité est donc presque des 2/3 dans la première moifié de l'année, d'un tiers du total au printemps, avec un

CONDITIONS EXTÉRIEURES. 25 minimum bien prononcé enélé, une augmentation en automne, sans atteindre les fortes proportions de l'hiver et du printemps. A Breslau, la mortalité de l'automne ne dépasse même pas 4/6 du nombre total.

Ces faits ont leur portée au point de vue du pronostic et de la fin probable, question souvent adressée au médecin.

3° Professions. — Rien de plus difficile que de résoudre la question de l'influence des occupations des malades. Beaucoup d'hommes en changent plusieurs fois, d'autres choisissent de prime abord leur profession selon qu'ils sont forts ou faibles. Rien de plus difficile que de fixer la proportion numérique exacte des professions en elles-mêmes et ensuite par rapport à la phthisie.

Un air renfermé et vicié est nuisible, mais beaucoup d'hommes n'y séjournent que très-passagèrement la nuit seulement, ou pendant quelques heures du jour. L'influence des forces exigées par le travail, avec disproportion par rapport à la nourriture et au logement des ouvriers, est incontestable, mais que de variations de salaires dans la même profession! Rien de plus variable que les occupations en plein air, dont on a fait souvent un principe de classification. Peut-on comparer la femme sédentaire qui vend des légumes en plein air, avec le portefaix, le marchand ambulant, le maçon, le charpentier? Le petit boutiquier passe pour mener une vie sédentaire. Mais voyez le marchand d'habits qui se promène par le mauvais temps devant sa boutique et qui n'y trouve en hiver que froid et courants d'air.

Lorsqu'on groupe les professions qui nécessitent de fréquents efforts de voix, on a, à côté du professeur et du chanteur, le crieur public, l'officier à côté du colporteur de journaux. Y a-t-il plus d'homogénéité parmi les professions sédentaires? Le graveur et l'horloger ne fatiguent-ils pas bien autrement les yeux

26 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

et le système nerveux que le tailleur et le cordonnier? Aussi les statistiques publiées sur ce sujet jusqu'à présent ont-elles bien plutôt l'apparence que la réalité de l'exactitude et d'une valeur réelle. N'oublions pas que la somme des phthisiques parmi les femmes et les enfants des deux sexes jusqu'à l'approche de la puberté forment ensemble la majorité. El pourtant il ne viendrait à l'idée de personne d'établir pour tout ce groupe une statistique selon les professions. Ces objections ne sont pas de ma part purement théoriques. J'ai communiqué dans ma clinique une statistique de 1370 phthisiques de la polyclinique de Breslau. Il y avait 611 hommes, 483 femmes et 276 enfants. J'ai classé ces matériaux d'après les occupations, les professions, leur absence pourles enfanls. Eh bien, j'ai beau tourner ces chiffres dans tous les sens, je n'arrive point à des règles spéciales sur l'influence des professions. Quant aux généralités qui résultent de mes observations, elles sont tout à fait d'accord avec les doctrines régnantes.

Tout élément antihygiénique, dans les professions, contribue à prédisposer à la phthisie. Plus ces influences se multiplient et se combinent, plus la diathèse en est favorisée. L'air vicié, insuffisamment renouvelé dans les locaux de travail, surtout lorsqu'ils sont occupés par beaucoup d'ouvriers à la fois, une température élevée avec un air vicié, et une différence notable par rapport à. l'air extérieur, nuisent pendant le travail et provoquent à la sortie de fréquents refroidissements, très-nuisibles à la longue. Le travail précoce dans les fabriques, la disproportion entre la dépense des forces et le salaire, l'inhalation de parcelles nuisibles sont autant de causes prédisposantes de la phthisie et rendent, nécessaires de grandes- réformes de la part de l'État et de la législation.

4° Influence de l 'habitation et du genre de vie. — Tous les

CONDITIONS EXTÉRIEURES. 27 auteurs sont d'accord sur l'effet fâcheux d'un air insuffisant et vicié dans les habitations dans lesquelles beaucoup de pauvres sont entassés. Aussi dès l'enfance la phthisie y fait-elle de nombreuses victimes. J'ai démontré depuis longtemps que cette action est souvent même plus puissante que celle de la nourriture, dont l'insuffisance et la mauvaise qualité' ont pourtant une action dystrophiante prononcée. Car lors même que la nourriture est de qualité passable, l'encombrement fait également beaucoup de mal, comme nous le prouve la statistique des prisons et des casernes en tout pays. Aujourd'hui même, quoique l'attention soit éveillée sur ce point, l'avis de l'architecte est bien plus écouté dans la construction des nouvelles casernes que celui du médecin et de l'hygiéniste. Je renvoie ici encore, pour des détails statistiques, à ma clinique et à mon ouvrage sur les maladies de la glande thyroïde (1). Rien de plus instructif sous ce rapport que les recherches de Tholozan (2). Il donne pour l'Angleterre les chiffres suivants :

Morts par maladies de poitrine dans le civil. ... 6.3 pour 1000

la cavalerie ?-3

l'infanterie de ligne. 10.2

la garde 13.

Rochard nous fait connaître la grande mortalité par phthisie dans la marine française, et Tholozan dit que l'armée française de terre n'est pas moins décimée par cette maladie. Quand le soldat est soustrait à l'influence de l'air vicié, ses chances deviennent meilleures, même au milieu des fatigues et des privations de la guerre. L'armée anglaise campée devant Sébastopol en 185G a eu une mortalité d'un tiers moindre pour l'infanterie de la ligne et des deux cinquièmes moindre pour

(1) Ueber die Krankheilen der Schilddruse, Breslau, 1862.

(2) Tholozan, Recherches sur les maladies de l'armée d'Orient, p. 85-91, Paris

28 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE,

la garde que pour les mêmes corps casernés à Londres. Tholozan est arrivé aux mêmes résultats pour l'armée française.

Quant aux prisons, je les ai visitées dans le but d'étudier leur influence sur la phthisie. Les locaux de travail et de séjour ainsi que la nourriture y ont été sensiblement améliorés, mais les dortoirs pour la nuit offrent encore beaucoup trop d'encombrement.

La statistique de la mortalité y rencontre, du reste, de grandes difficultés. Le soldat a été bien examiné avant d'entrer au service; il arrive bien portant dans la caserne. Le prisonnier a souvent mené une vie vagabonde, il s'est exposé à de fréquents refroidissements; la syphilis n'est pas rare dans ses antécédents, des excès de tout genre, et surtout de boissons, ont déjà altéré profondément sa santé, son sommeil a été fréquemment interrompu, les émotions les plus variées ne lui ont pas manqué. Or on ne saurait faire un bon travail sur la phthisie et les scrofules des prisons, sans tenir compte de tous ces antécédents.

Nous ne manquons pas d'exemples de l'influence fâcheuse du changement de vie et d'occupations. Hirsch (1) cite les remarques de Rush, qui insiste sur la rareté de la phthisie parmi les premiers colons d'Amérique, malgré leur existence laborieuse et pénible. A mesure que cette vie primitive a fait place au luxe, aux excès, à une vie moins hygiénique, la tuberculose a fait des progrès même parmi les colons de la campagne et dans les villages. Ces mêmes résultats ont été observés en Algérie et en Australie.

Parmi les agents antihygiéniques, dans de mauvaises habi-

(1) Hirsch, Handbuch der historîsch-geographischen Pathologie, t. 1, p. 93.

CONDITIONS EXTÉRIEURES. 29 tations, il faut tenir compte aussi de la diminution notable de la lumière et de l'augmentation de l'humidité. C'est pour cela que les habitants des caves, dans les grandes villes, fournissent un fort contingent de mortalité par phthisie; dans les demeures des pauvres, la nécessité de faire la cuisine dans un espace déjà très-restreint, surtout en hiver, avec les fenêtres fermées, est une cause d'insalubrité. Ajoutez à cela une nourriture souvent insuffisamment réparatrice, trop pauvre surtout en substances azotées, et vous voyez ainsi se multiplier les causes de diminution de la durée de la vie.

L'alcoolisme y ajoute un élément important. Souvent il complique les graves inconvénients déjà signalés, mais ceuxci fussent-ils même moindres ou nuls, l'alcool détériore en lui-même profondément la constitution et diminue l'appétit; la nutrition devient de plus en plus incomplète et troublée; l'habitude croissante des excès engendre la misère, et en tous points la vie des ivrognes devient de plus en plus malsaine. Aussi tout le monde est-il d'accord sur l'influence prépondérante de l'alcoolisme sur la fréquence des maladies tuberculeuses.

Il est certain que l'absence d'une nourriture azotée suffisante, de lait et de viande de bonne qualité, que des aliments végétaux d'une digestion difficile ou de mauvaise qualité, détériorent la santé. Mais la disproportion entre la qualité de la nourriture et le travail est plus apparente que réelle. L'ouvrier mal nourri a beau observer strictement les heures du travail, il fera toujours bien moins d'ouvrage que celui dont l'alimentation est plus soignée et plus substantielle. C'est ce qu'ont reconnu depuis longtemps les fabricants anglais. C'est pour cela que l'on a commencé partout à améliorer les habitations et la nourriture des ouvriers, et ici, comme en toute chose, les

30 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

lois de l'hygiène sont d'accord avec une philanthropie de bon aloi.

5° Influence des conditions atmosphériques et telluriques : climat, altitude, sol, humidité de Vair, vents régnants, etc. — Les nombreuses recherches géographiques sur la phthisie ont démontré qu'elle est une maladie de tous les climats, plus fréquente et d'une marche plus rapide et plus délétère dans les pays chauds que vers les pôles. La température moyenne paraît sans influence.

Des changements fréquents et rapides de température et un haut degré d'humidité habituelle de l'air exercent une influence fâcheuse, tandis qu'un air plus sec et une température plus égale diminuent sa fréquence, et cela plus encore dans la zone tempérée qu'avec une température moyenne élevée. Toutefois les exceptions à cette règle sont assez nombreuses pour démontrer qu'un ou deux éléments atmosphériques seuls ne suffisent point pour déterminer la fréquence de la phthisie, celle-ci étant influencée tout autant par le genre de vie que par le climat. Les vents dominants exercent aussi une action marquée. Les localités et les régions abritées sont favorables, tandis que des vents intenses et fréquents sout nuisibles, particulièrement ceux du nord, du nord-ouest et du nord-est. Toutefois il y a des exceptions. C'est ainsi qu'à Breslau et en Silésie les vents d'ouest et de sud-ouest sont froids, nuisibles et amènent souvent la pluie et un temps orageux, parce que les vents du sud sont refroidis par les Carpathes et ceux de l'ouest par les Sudètes.

On a regardé l'influence du sol et de la formation géologique comme peu considérable. Il y a toutefois là des restrictions à faire.

Il est vrai qu'on est revenu de l'influence du sol favorable des marais, un moment, chaudement soutenue. J'ai observé dans la

CONDITIONS EXTÉRIEURES. 31 partie inférieure de la vallée du Rhône, ainsi qu'à Breslau, de nombreux cas de fièvre intermittente, à côté d'une assez grande fréquence de la phthisie.

D'après mes recherches géologiques, j'attache plus d'importance à la perméabilité du sol et à la facilité de l'écoulement des eaux du sous-sol qu'à la nature minéralogique de la roche. C'est ainsi qu'un sol qui offre peu ou point de pente, dans lequel une couche marneuse imperméable se trouve à une profondeur peu considérable, favorise le développement et la putréfaction de beaucoup d'organismes inférieurs, donne lieu à des émanations nuisibles, à la détérioration de l'eau qui sert à la boisson et à la préparation des aliments, et prédispose ainsi à la phthisie par l'action fâcheuse sur la nutrition et la santé générale. Aussi, d'après mes recherches, une population affaiblie par ces mauvaises conditions hygiéniques offre-t-elle un assez grand nombre de phthisiques. Ce point important d'hygiène n'a pas été suffisamment apprécié jusqu'à présent.

L'influence de l'altitude a bien plus d'importance. Tous les observateurs sont d'accord sur le fait qu'en général la fréquence de la phthisie diminue en raison de la hauteur. Mes nombreuses études dans les Alpes me l'ont démontré depuis longtemps, et dernièrement Mùller l'a prouvé péremptoirement pour la Suisse par des recherches très-soignées.

Aussi est-ce avec raison que le climat de montagne est de plus en plus utilisé dans le traitement de la phthisie. En général la hauteur à laquelle la phthisie devient de plus en plus rare, coïncide avec la limite des neiges éternelles.

C'est ainsi qu'elle commence dans les Sudètes à 600 mètres, dans les Alpes à 1000, dans les Andes et l'Hymalaya au-dessus de 2000 et de 2 500 mètres.

Cette action bienfaisante de l'air et du climat de montagne

32 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

est d'autant plus prononcée que l'homme y vit d'une manière

conforme à la nature qui l'entoure, qu'il s'occupe de la culture

des champs, de l'élève du bétail et de l'alpage pendant la bonne

saison.

D'un autre côté, les populations de la montagne qui se livrent à l'industrie perdent en bonne partie le bénéfice de l'immunité.

Le tisserand des montagnes de la Silésie , l'horloger des vallées jurassiques des cantons de Vaud et de Neuchâtel, est presque aussi exposé aux ravages de la tuberculose que l'habitant des villes de la plaine.

L'explication physiologique de l'influence salutaire de l'altitude laisse encore beaucoup à désirer. La diminution de la pression atmosphérique augmente la fréquence du pouls et de la respiration, mais bien moins qu'on ne l'avait prétendu. Les inspirations doivent être plus profondes à mesure qu'on s'élève davantage. Tout indique un échange de matière plus actif, mais tout cela ne rend pas compte de cette immunité. Si Jourdannct a admis comme principale cause le déficit d'oxygène et la rétention d'acide carbonique, ces deux faits, et par conséquent les conclusions que l'on ena tirées, me paraissent des plus contestables. L'absorption de l'oxygène par le sang dépend de sa combinaison chimique avec les cellules rouges du sang; mais elle n'est point illimitée et elle n'épuise en aucune façon la totalité d'oxygène de l'air inspiré. La quantité des gaz du sang ne s'élève pas non plus au-dessus de la moyenne. Cent parties de sang contiennent en moyenne 45 parties de gaz à la température de 0° et sous une pression équivalente à un mètre de mercure, savoir 30 volumes d'acide carbonique, 14 volumes d'oxygène et 1 à 2 volumes d'azote. Tous les physiologistes sont d'accord que le sang ne contient pas l'oxygène et l'acide carbonique en quantité croissante d'une manière proportionnelle

à la pression extérieure ; tous les gaz sont déjà absorbés à une pression peu considérable. W. Mùller a prouvé que le poumon reçoit encore assez d'oxygène lorsque l'air atmosphérique est relativement pauvre en oxygène, même lorsque cette diminution atteint jusqu'à 5 et 6 pour 100.

D'après W. Mùller, la respiration peut encore se faire sans trouble lorsqu'il n'y a que 44,8 pour 100 d'oxygène dans l'air. Si nous prenons le chiffre rond de 15 pour 100, il suffit d'avoir une tension de 15/100. 760 = 114mm pour respirer aisément. Or la pression barométrique n'est pas abaissée à ce point aux endroits habités les plus élevés. Un des plus hauts hôtels de l'Europe est celui du Faulhorn, à 2G74m. La moyenne barométrique y est de 555""". Si nous calculons pour cette hauteur, la formule de 21/100. 555 nous donne le chiffre de 116,55, supérieur encore à celui de 114n,m. Môme à Quito, situé à une hauteur de 2908m, la moyenne barométrique est de 535mm, ce qui donne d'après la formule le chiffre de 112,14"™. L'oxygène peut donc diminuer de 5 pour 100 et un peu au delà, sans qu'il y fasse défaut à la respiration. Aux bains de Saint-Moritz, dans la haute Engadine, la plus haute vallée habitée de l'Europe, à plus de 1800"' de hauteur, la moyenne barométrique est encore, de juin à septembre, de 616mm. Ces calculs battent en brèche l'explication fondée sur le déficit d'oxygène. Un autre fait tout aussi concluant, c'est que les phthisiques, chez lesquels la surface respiratoire a diminué, respirent très à leur aise à Davos et dans la haute Engadine; or chez eux le prétendu déficit d'oxygène devrait s'accroître encore de toute la diminution des parties perméables du poumon.

Nous connaissons, du reste, les effeLs physiologiques d'un véritable défaut d'oxygène. La respiration accélérée, profonde, aidée de tous les muscles inspirateurs accessoires, devient de

LEIIERT.