LYMPHADÉN1TE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE

tout autant peut-être par la suppuration abondante et la fièvre

habituelle que par une disposition spéciale.

Je soutiens donc aujourd'hui encore cette doctrine que j'ai déjà formulée en 4845 dans ma physiologie pathologique, et d'une manière plus complète, basée sur beaucoup d'observations et d'arguments, en 1849, dans mon ouvrage sur la scrofule, savoir : que, malgré une certaine affinité et leur tendance à se combiner ensemble, les maladies scrofuleuses et les affections tuberculeuses constituent cependant des états morbides distincts, différents les uns des autres.

Je donne ici l'analyse des observations qui ont servi pour mon traité des maladies scrofuleuses, mes études ultérieures ayant pleinement confirmé le résultat de mes anciennes recherches.

Je possède sur les maladies scrofuleuses et sur la tuberculose ganglionnaire superficielle 617 observations détaillées, dont 459 de scrofule sans tubercules et 158 de tuberculose ganglionnaire avec ou sans scrofule. La scrofulose est donc si peu liée à la tuberculose superficielle, que celle-ci manque dans plus des 7/10 des cas.- Les deux sexes y sont presque également représentés.

Ces faits se divisent en quatre catégories : 1° 67 cas de tuberculisation ganglionnaire superficielle seule ; 2° 71 cas de ces affections, avec localisations scrofuleuses diverses; 3° dans 10 cas de tuberculose ganglionnaire, une tuberculisation interne s'est développée plus Lard; et 4° dans 10 cas il y avait scrofule, tubercules des ganglions lymphatiques externes et

tuberculose interne.

Il y a donc 77 (07 + 10) cas de tuberculose ganglionnaire sans scrofules ni dans les antécédents ni dans l'état actuel, fait auquel j'attache une grande importance. Dans quelques-

DÉFINITION DE LA SCROFULE. 199 uns de ces cas de tuberculose ganglionnaire essentielle et non compliquée, le mal local était très-étendu. J'en cite quelques exemples : 1° tumeurs ganglionnaires occupant toute la région antérieure et les deux régions latérales du cou, depuis le maxillaire inférieur jusqu'aux clavicules; 2° étendue tout aussi grande au cou, de plus tumeurs tuberculeuses considérables dans les régions axillaires et sous les muscles pectoraux, avec signes de tuberculose étendue des ganglions bronchiques et soupçon de tubercules pulmonaires ; la face était très-œdématiée pendant les derniers mois; .3° agglomération de ganglions tuberculeux plus grosse que deux poings d'adultes dans un des creux axillaires ; 4° tumeurs considérables dans un des creux de l'aisselle et sous les ' pectoraux du même côté.

Le volume d'un seul ganglion tuberculeux peut varier entre celui d'un haricot et celui d'une amande; ces ganglions présentent ordinairement la forme ovale. Exceptionnellement une seule tumeur peut atteidre les dimensions d'un œuf de pigeon. Plus tard le tissu cellulaire ambiant s'enflamme et agglutine ensemble plusieurs ganglions. Des tumeurs considérables peuvent se former ainsi.

Partout où ces ganglions existent normalement, leur engorgement et leur infiltration peuvent se développer. La région du cou en est le siège de prédilection, en avant, sur les côtés, dans la région sous-maxillaire, autour des oreilles, dans la partie moyenne, au-dessus des clavicules, quelquefois sous la clavicule ou dans les régions profondes du cou. Puis viennent par ordre de fréquence les régions axillaire et inguinale ; les ganglions lymphatiques dans la continuité des membres sont plus rarement infiltrés. Il n'est pas rare, enfin, de rencontrer des ganglions tuberculeux dans plusieurs régions à la fois. J'en

200 LVMPHADÉMTE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

ai vu quelquefois chez la femme dans le voisinage du sein et même aussi dans le creux du jarret.

Les ganglions lymphatiques, petits, mobiles à l'état normal, en partie presque imperceptibles, se tuméfient et s'indurent, puis ils deviennent douloureux à la pression, se rapprochent les uns des autres et augmentent de volume. Si le nombre des ganglions et leur volume ne sont pas considérables, ils peuvent rester dans cet état pendant quelque temps, puis diminuer, se flétrir, se calcifier. Les parties ramollies, non suppurées, sont elles-mêmes susceptibles de résorption, ce qui peut être favorisé par un traitement convenable. Sans se faire illusion sur la difficulté et la lenteur de la diminution des ganglions externes tuberculeux, l'art et la nature peuvent donc exercer une influence salutaire.

La possibilité d'un ramollissement permanent sans abcès est un fait curieux. En 1843, j'ai extirpé à une malade, âgée de 29 ans, un paquet deganglions tuberculeux du cou. L'infiltralion jaune était dure et sèche dans les autres, mais dans un ganglion la matière jaune était une bouillie molle, tans traces de pus. Le plus souvent cette altération du tissu morbide excite cependant la suppuration. 11 n'est pas rare de constater que, de plusieurs foyers d'infiltration du même ganglion, un ou deux suppurent, tandis que les autres restent secs et durs, et plus d'une lois j'ai constaté dans ces cas une fluctuation partielle. Ordinairement la suppuration s'étend et un certain nombre de ganglions suppurent à la fois ou successivement et pendant longtemps. Cette marche, redoutée par les malades et par leur entourage, n'est pas au fond défavorable, en ce sens que la tuberculisation interne survient plutôt lorsque les ganglions externes ne suppurent pas. On voit même, lorsque cette complication grave se prépare, que des ulcères t»Wculeux, depuis

MODE DE FORMATION DES ABCÈS. 201 longtemps en suppuration, se ferment rapidement et se cicatrisent.

Voici le mode de formation des abcès. Le ramollissement excite, à mesure qu'il s'étend, un travail phlegmasique à la périphérie. La peau rougit, elle devient comme œdémateuse, puis la fluctuation se perçoit et toute la région est douloureuse. Il y a de la fièvre lorsqu'un certain nombre de ganglions suppurent à la fois. Ces collections purulentes ne s'ouvrent que lentement et après avoir décollé et détérioré la peau ambiante. L'ouverture spontanée est ordinairement petite d'abord et insuffisante; elle se transforme ensuite en un ulcère tuberculeux à fond d'un jaune terne et à bords décollés et violets. Ces abcès ganglionnaires peuvent ne pas s'ouvrir du tout, rester stationnaires; le sérum du pus se résorbe et une bouillie épaisse reste comme résidu. Lorsqu'on ouvre ces collections, on voit souvent des grumeaux compacts de matière tuberculeuse sortir avec le pus. J'ai même vu des tubercules entiers être ainsi éliminés.

L'ulcère tuberculeux peut rester fîstuleux au lieu de devenir plat et étendu. Sa forme est ovoïde. Le travail inflammatoire s'étendanL à toute une région amène de la rougeur, l'ulcération s'étend et la peau se décolle, s'amincit; elle est traversée de fistules et forme comme des ponts minés. Dans les ulcères francs, ouverts, on peut suivre le détachement et le décollement de la matière tuberculeuse du fond et du voisinage. Une fois l'ulcère détergé, le fond jaunâtre devient rouge, on y voit des granulations d'un bon aspect qui conduisent à la cicatrisation.

La" pétrification, la calcification des tubercules ganglionnaires externes n'est pas commune. Je l'ai observée plusieurs fois, avec élimination de la pierre tuberculeuse par un abcès

502 LYMPHADÉNITE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

qui se ferme bientôt après. Je regarde celte terminaison comme favorable pour la marche locale et pour le pronostic futur. Les malades n'ont plus jamais eu d'atteinte tuberculeuse, bien que j'aie pu suivre plusieurs d'entre eux pendant bien des années.

La suppuration des ganglions lymphatiques superficiels ne survient que dans un peu plus de la moitié des cas, et c'est là le résultat de l'observation de bon nombre de mes malades pendant neuf ans à Lavey où, à l'hôpital surtout, les malades revenaient, chaque année jusqu'à la gnérison ou tant qu'ils n'étaient pas atteints de tuberculose interne, ce qui a été tout à fait l'exception. Ces infiltrations jaunes et dures peuvent donc exister pendant des années sans inconvénients.

Le moment où la suppuration commence varie; elle peut survenir après quelques mois de durée, mais le plus souvent elle ne survient qu'après 6 mois à un an, ou plus tard. Lorsqu'il existe en même temps des manifestations scrofuleuses, il y a moins de tendance à la suppuration ganglionnaire que lorsque la tuberculose existe seule.

La santé générale reste ordinairement bonne, même avec des dépôts considérables, tant que ceux-ci ne suppurent point. La suppuration est-elle bornée, ou ne s'étend-elle que lentement, la santé reste intacte aussi. Ce n'est que dans les suppurations étendues, avec fièvre légère mais continue, que l'état général souffre, et encore c'est à un degré bien moindre que dans la tuberculose interne. La fièvre excitée par un abcès tuberculeux volumineux peut être intense, mais elle est tout à fait passagère.

La tuberculose ganglionnaire externe, sans complication scrofuleuse, est propre à l'enfance et à la jeunesse, comme nous l'avons déjà dit. Elle est rare avant 5 ans. La plus grande fréquence est de 5 à 20 ans. De 5 à 40 ans h tuberculose gan-

MARCHE ET DURÉE. 203 glionnaire superficielle est plus fréquente chez les garçons, de 10 à 15 ans chez les jeunes filles. Le maximum est de 10 à 20 ans; après 20 ans le mal devient plus rare. Cependant de 25 à 45 ans il y a encore quelques cas qui débutent même à cette époque de la vie. La seconde moitié de l'enfance offre bien plus de cas que la première et le mal dépasse souvent l'époque de la puberté, sans que celle-ci exerce une influence favorable.

Lorsqu'il y a coexistence de la tuberculose ganglionnaire et de la scrofule, le mal paraît plus tôt; il se montre déjà entre 2 et 5 ans, dans 1/8 des cas. Entre 5 et 10 ans la proportion est d'environ 1/5. La plus grande fréquence est entre 10 et 20 ans, .5/8 en tout; chez les jeunes gens le mal est plus fréquent entre 15 et 20, chez les jeunes filles entre 10 et 15 ans. Il paraît donc qu'alors il y a influence favorable de l'établissement de la menstruation, influence que nous avons vue manquer dans la tuberculose ganglionnaire non compliquée. Y a-t-il là un effet du hasard ou non?

Marche et durée.

La durée est souvent difficile à déterminer. Malgré les nombreux écueils auxquels on se heurte dans ces recherches, nous avons pu l'indiquer pour 99 cas de tuberculose ganglionnaire avec ou sans scrofule. Nous avons réuni les deux goupes, car il n'existe pas entre eux de différences notables. On ne meurt pas de cette localisation de la tuberculose, la guérison peut se faire attendre, mais elle a ordinairement lieu tôt ou tard. La durée moyenne a été pour nos observations de 1 à 3 ans. Toutefois les cas de 4 à 6 ans de durée ne sont pas rares. Dans 1/11 des cas La durée a même été de 6 à 13 ans.

Le tableau suivant rendra compte des proportions :

m LYMPHADÉMTE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

Durée de quelques mois à 1 an 29 cas

» 1 à 2 ans 24 »

On a prétendu que ces maladies s'amélioraient en hiver et qu'il y avait recrudescence au printemps. 11 n'y a rien de fixe. La marche peut être variable, une amélioration sensible peut être suivie de l'apparition de nouvelles tumeurs, de nouveaux abcès, mais l'influence saisonnière ne m'a paru sensible nulle part, dans les stations très-diverses dans lesquelles j'ai exercé la médecine.

On a souvent parlé de l'habitus scrofuleux : nez et lèvres épaisses, surtout la supérieure, face bouffie. On a aussi appliqué ces graciosités de la figure à la tuberculose ganglionnaire externe comme prétendu type de la scrofule. Nous n'avons rencontré cette physionomie particulière que dans 4/8 du nombre total des 017 cas de scrofules et de tubercules superficiels mentionnés plus haut. Même dans ce huitième, plusieurs n'offraient que de fort légères localisations. Voilà donc un caractère, décrit autrefois comme pathognomonique, qui manque dans la grande majorité des cas. Nous n'avons pas Irouvé plus de malades à cheveux clairs, à yeux bleus que de malades à yeux et cheveux foncés; les cheveux rouges étaient rares.

La menstruation, d'après nos observations, est souvent retardée par la scrofule et les tubercules ganglionnaires.

Quelles sont les complications scrofuleuses les plus fréquentes? L'ophthalmie est celle qui s'est montrée le plus souvent, dans 7, 1 G des cas, puis viennent les maladies du système osseux, chez les 2/5 des malades, puis on trouve dans la proportion de 1/4