I-EISERT

Tuberculose des organes génitaux de l'homme.

Si la tuberculose des testicules est la localisation la plus réquente de cette maladie dans l'appareil génital, seule ou combinée avec la tuberculose, d'autres parties de cet appareil, il n'est pas moins vrai que l'urèthre, la prostate, les vésicules séminales peuvent être profondément tuberculisés, sans que les glandes séminales participent à la maladie.

Tuberculose de l'urèthre.

Non-seulement l'urèthre participe a l'affection tuberculeuse étendue des voies génito-urinaires, mais il peut, de son côté, être très-malade sans que les autres organes soient frappés en proportion. Il peut être infiltré intérieurement de matière tuberculeuse sur toute l'étendue de sa muqueuse, mais le siège principal de la maladie est sa partie postérieure, du côté du col de la vessie et de la prostate. D'ordinaire, il existe alors également une cystite tuberculeuse, tantôt étendue, tantôt bornée au col. Un des premiers signes de la maladie est un écoulement urélhral peu considérable qui se développe peu à peu, sans qu'il y ait eu contagion; aussi la matière de cet écoulement n'est-elle pas contagieuse non plus. Peu à peu la dysurie se développe, et, légère d'abord, elle devient de plus en plus incommode; il y a non-seulement un besoin fréquent d'uriner, mais en outre un obstacle croissant à la miction par suite du rétrécissement considérable de l'urèthre. On apprend alors par les malades que depuis longtemps déjà ils ne peuvent plus uriner à plein jet et que la quantité rendue chaque fois est allée en diminuant. On examine l'urèthre avec une sonde, on

TUBERCULOSE DE LA PROSTATE. 211 ne pénètre pas dans la vessie; on prend des instruments d'un plus petit calibre et on est tout étonné de ne pénétrer qu'avec des bougies ou des sondes fort petites. La dilatation la plus méthodique ne diminue que lentement et incomplètement le rétrécissement et môme l'incision n'a qu'un effet tout à fait passager. C'est pour cela que la stagnation des urines dans la vessie survient tôt ou tard et que des fistules urinaires, des infiltrations urineuses, des fistules vésico-rectales même peuvent se développer consécutivement.

Après avoir vu des cas pareils chez Ricord, à Paris, et des pièces anatomiques qui s'y rapportaient, présentées à la Société anatomique par Dufour, qui a fait une excellente thèse sur ce sujet, j'ai pu observer longuement plusieurs cas de ce genre dans ma division des syphilitiques, pendant que j'étais professeur de clinique médicale à Zurich.

Tuberculose de la prostate.

La prostate est, plus souvent qu'on ne le croit, le siège de tubercules, mais ils y sont rarement étendus. Celte localisation est la conséquence de la tuberculose uro-génitale plus étendue, d'une phthisie pulmonaire ou d'une péritonite tuberculeuse. Des tubercules prostatiques peuvent donner lieu à la base de l'urèthre à un rétrécissement des plus difficiles à traiter. D'un autre côté des cavités tuberculeuses peuvent se creuser dans la prostate, communiquer avec la base de l'urèthre et s'interposer entre celle-ci et la vessie qui alors ne peutplus se vider; et même en sondant on tombe dans cette cavité en avant de la vessie, sans pouvoir parvenir dans la vessie elle-même. J'ai observé ù Zurich un cas curieux de ce genre. Un homme Agé de vingtquatre ans est conduit à l'hôpital, comme atteint ,1e fièvre ty-

phoïde. H fut facile de reconnaître qu'il s'agissait d'une maladie cérébrale aiguë terminale. Les urines étaient évacuées involontairement et en petite quantité, mais la vessie restait pleine et tendue. Mon chef de clinique essaya de sonder le malade, mais sans y parvenir. J'essayai à mon tour, mais sans plus de succès. J'arrivais bien dans une cavité dans laquelle le bec de la sonde se mouvait librement, mais il ne sortait qu'un liquide purulent et la vessie restait pleine en arrière. 11 était impossible de pénétrer. J'aurais pratiqué la ponction de la vessie, si le malade n'avait pas été près de sa fin. 11 succomba en effet le lendemain. — A l'autopsie nous trouvâmes une hydrocéphale interne aiguë, une épendymite avec épanchement considérable, sans granulations tuberculeuses dans les méninges. Il y avait de la diphthérie dans l'œsophage; quelques tubercules jaunes occupaient le sommet du poumon droit. Les uretères et les bassinets étaient distendus par les urines. Les ganglions lymphatiques du bassin et ceux du mésentère étaient tuberculeux; le rein droit renfermait un foyer tuberculeux en partie ramolli, du volume d'une noix. Avant de continuer l'autopsie, j'essayai de nouveau de sonder la vessie qui était restée pleine. J'arrivai au même résultat que pendant la vie. La dissection me donnaalors la clef de cette énigme. La prostate, très-volumineuse, entièrement tuberculeuse, renfermait une caverne assez étendue qui formait un cul-de-sac au-devant de la vessie et qui avait arrêté chaque fois la sonde. Les ganglions lymphatiques voisins étaient tuberculeux. Rayer rapporte un cas semblable dans son Traité des maladies des reins, et Dufour, dans sa ? observation (De la tuberculose génito-urinaire, thèse, Paris, 1852, p. 52), relate aussi un fait analogue.

Lorsque, soupçonnant la tuberculose de la prostate, on examine le malade par le rectum, on sent la glande volumineuse,

TUBERCULOSE DES TESTICULES. 213 bosselée, de consistance inégale, douloureuse à la pression; quelquefois on perçoit une fluctuation obscure, suite du ramollissement ou de la suppuration de l'organe. Lorsque les foyers ainsi formés s'ouvrent dans l'urèthre et dans le rectum, une fistule urinaire peut en être la conséquence et les malades évacuent une partie des urines par le rectum. D'autres fois il survient une infiltration urineuse, avec ses conséquences graves. Les foyers peuvent s'ouvrir à la fois dans le rectum et au périnée et donner lieu à une ou plusieurs fistules autour de l'anus, fistules auxquelles la tradition prétend qu'il ne faut pas toucher, de peur d'aggraver la phthisie pulmonaire !

Les vésicules séminales sont très-rarement le siège d'une tuberculose considérable. On peut découvrir leurs engorgements par le toucher rectal, après avoir dépassé la prostate; on trouve alors l'une d'elles ou toutes les deux engorgées, dures, inégales, douloureuses.

Le canal déférent devient tuberculeux lorsque la prostate et les vésicules séminales, ou les organes génitaux dans une plus grande étendue, le sont. Les portions scrotale, inguinale, intra-abdominale peuvent être plus particulièrement engorgées, indurées, quelquefois d'une façon moniliforme. L'épididyme correspondant peut rester exceptionnellement intact, mais le plus souvent il est également tuberculeux.

Tuberculose des testicules.

De toutes les localisations tuberculeuses des organes génitourinaires, celle des testicules est la plus fréquente et de beaucoup la plus importante. J'ai eu souvent l'occasion de l'observer, et je l'ai vue présenter une grande variété dans sa marche. L'induration inégale et bosselée de l'épididyme en

est la première manifestation. Elle se développe lentement, sans douleurs la plupart du temps; cependant elle peut s'accompagner de sensations pénibles, de douleur même. Lorsque la maladie y est primitive, c'est la tête de l'épididyme qui s'engorge la première, puis le mal se propage dans toute son étendue et n'atteint le testicule que plus tard. Le testicule étant plus mou que l'épididyme, on y sent les indurations, les bosselures tuberculeuses bien plus distinctement. La douleur ne se montre que lorsque l'inflammation se propage, ou lorsque les parties altérées, devenues trop pesantes, ne sont pas soutenues par un suspensoir.

Les bosselures du testicule sont donc caractéristiques de la tuberculose de cet organe; mais celui-ci peut aussi s'engorger d'une manière uniforme, atteindre jusqu'au volume d'un œuf de poule, surtout lorsque les tubercules, quoique multiples, sont petits. 11 peut avoir alors quelque ressemblance avec le testicule syphilitique. Souvent le second testicule se prend plus tard et l'impuissance du malade devient alors de plus en plus complète. Les petits kystes normaux des testicules, vrais débris embryonnaires, peuvent s'accroître et compliquer la forme de

l'organe malade.

L'induration peut persister pendant longtemps, les tubercules ne montrant aucune tendance au ramollissement et à la suppuration. Dans ce cas la substance morbide peut se pétrifier, se calcifier en dedans, ce dont j'ai observé deux exemples. Curling et Broca en ont rapporté aussi. Cependant la tendance au ramollissement, à la suppuration, à la formation de trajets fistuleux, est pour le moins aussi prononcée que la tendance à l'induration permanente.

Un ou plusieurs tubercules agglomérés atteignent, en grandissant, la surface de l'organe; les feuillets de la tunique