HYDROCÉPHALIE AIGUË

ou 40°, le pouls est accéléré et petit, il y a 100 à 420 pulsations par minute, et davantage chez les enfants. Pendant un à deux jours les malades sont inquiets, agités et se plaignent beaucoup. Le délire survient de bonne heure, dès le premier ou le deuxième jour; il est plutôt calme qu'agité et violent, et dès le troisième jour il alterne avec le coma, qui bientôt devient l'état habituel, interrompu par moments de soupirs profonds, de plaintes, de cris aigus. Les pupilles, d'abord rétrécies, se dilatent et restent ainsi jusqu'à la fin; elles deviennent de plus en plus fixes et insensibles h la lumière. La face, rouge d'abord, pâlit de plus en plus, ou bien la rougeur alterne avec la pâleur. Les traits prennent bientôt les caractères de l'apathie; ils sont sans expression; les yeux sont incomplètement fermés et on voit une zone blanchâtre entre les paupières entr'ouvertes. Bientôt surviennent des mouvements spasmodiques des muscles de la face et des membres, des convulsions partielles, des paralysies locales d'un côté de la face, d'un membre ou d'un côté du corps. L'appétit cesse de bonne heure ; la soif est vive tant que le coma n'est pas prononcé; les vomissements cessent ordinairement dès le troisième jour ; la constipation est opiniâtre ; le pouls devient filiforme, très-petit, très-fréquent, après avoir été ralenti passagèrement les premiers jours. Le collapsus fait des progrès rapides et les malades meurent ordinairement pendant les derniers jours de la première semaine, ou au commencement, même vers la fin de la seconde. J'ai vu la durée de h maladie varier entre 6 et 14 jours ; la moyenne est de 6 à 10 jours. Lorsque la maladie se prolonge pendant la deuxième semaine, on voit parfois une amélioration passagère survenir pendant un ou deux jours, ce qui donne quelques fausses lueurs d'espérance.

Dans d'autres cas, la forme un peu prolongée offre une physionomie typhoïde. Les malades sont clans un état comateux ou soporeux interrompu de temps en temps par un délire calme; la langue se sèche et se couvre, ainsi que le pourtour de la bouche et des narines, d'un enduit fuligineux; les urines et les selles sont rendues involontairement et inconsciemment; la rétention d'urine n'est pas rare les derniers jours; la mort survient dans le coma. Je n'ai pas observé chez les tuberculeux une forme très-aiguë de l'hydrocéphale interne, dont j'ai vu un certain nombre d'exemples chez des individus non tuberculeux, savoir la forme apoplectique, avec hémiplégie initiale, coma profond et mort dans 3 à 4 jours. C'est l'apoplexie séreuse des anciens. J'ai vu chez d'autres la forme convulsive que j'ai décrite ailleurs, mais je ne l'ai point rencontrée non plus chez des tuberculeux.

2° De la méningite tuberculeuse.

Peu de maladies ont depuis quarante ans attiré l'attention des pathologistes et surtout des médecins des enfants au même degré que la méningite tuberculeuse. Malgré tous les travaux, dont quelques-uns fort distingués, publiés sur cette affection, la maladie est cependant loin d'être aussi complètement décrite qu'elle pourrait l'être. C'est ainsi que l'on croit encore aujourd'hui que la méningite tuberculeuse est propre à l'enfance; aussi, malgré sa fréquence à l'âge adulte, nous n'en possédons pas pour cet âge une description clinique satisfaisante. Les médecins de l'enfance ont prétendu que la méningite tuberculeuse présentait surtout ses symptômes caractéristiques lorsqu'elle survenait au milieu d'une santé en apparence bonne, avec une phthisie tuberculeuse plutôt latente, tandis que les symptômes étaient moins prononcés lorsque la méningite sur-

ÉTIOLOGIE. 233 venait dans le cours d'une phthisie chronique. Il n'y a absolument rien de fixe sous ce rapport.

Quelques considérations écologiques. — - J'ai observé la méningite tuberculeuse à divers âges de la vie, chez l'adulte aussi bien que chez l'enfant et à l'époque de la puberté. J'ai pu recueillir ainsi M observations. Aussi décrirai-je la maladie d'après l'analyse de ces faits.

Je n'ai pas trouvé de différence étiologique notable pour le sexe. J'ai noté l'âge dans 36 cas. En voici le tableau :

De là 5 ans 6 cas De 30 à 35 ans 3 cas

Il résulte de ce tableau que 1/3 seulement des cas se rapportent à l'enfance, tandis que les 2/3 ont trait à l'adulte. De ces 2/3 la moitié ont été observés de quinze à trente ans, l'autre moitié après trente ans, en majeure partie avant cinquante ans, deux cas plus tard. Il y a donc une distribution presque égale de la maladie depuis l'enfance jusqu'à l'âge de cinquante ans, et la méningite tuberculeuse de l'adulte s'observe même en dehors de la jeunesse et de l'âge moyen.

Je ne veux tirer de ces chiffres d'autre conclusion que celleci : c'est que la méningite tuberculeuse est beaucoup plus fréquente chez l'adulte et aux divers âges de la vie qu'on ne l'admet généralement. Je dirai plus : l'ensemble de mon expérience confirme l'opinion régnante de la prédominance de cette maladie pendant l'enfance. J'ai vu à Breslauun si grand nombre de cas de ce genre dans la clientèle de la ville, qu'il ne me reste pas de doute à cet égard. Mais je n'ai pas de notes écrites

sur la plupart des cas, et je ne puis, par conséquent, les compter comme des observalions; tandis que, faisant des recherches sur la méningite tuberculeuse chez l'adulte, je possède l'observation des faits que j'ai rencontrés dans la pratique privée aussi bien que de ceux des hôpitaux, et à Breslau j'ai pu faire un certain nombre d'autopsies même en ville. Les 12 cas que j'ai signalés jusqu'à l'âge de quinze ans donnent même une proportion trop faible, car dans le nombre de "mes quarante et une observations, les 5 cas dans lesquels l'âge n'est pas exactement indiqué appartiennent tous à l'enfance; ils sont tous survenus avant l'âge de dix ans. Aussi verrons-nous dans la partie analomique que la statistique arrivera à la proportion des 2/5 pour l'enfance et des 3/5 pour l'adulte. Et encore cette proportion n'est-elle que l'expression fortuite de mes faits personnels.

Je formule donc ainsi le résultat de tout ce que je sais de positif sur ce sujet : La méningite tuberculeuse fait surtout des ravages pendant V enfance; mais elle est loin d'être rare chez V adulte, qui peut en être atteint jusqu'à V âge de cinquante ans et au delà.

Ma statistique relative à l'enfance est d'accord avec celle des meilleurs auteurs, celle de Rilliet et Barthez en particulier. Je n'ai vu la méningite tuberculeuse qu'une seule fois pendant la première année, chez un enfant de six mois; sauf ce cas, je l'ai toujours vue épargner les enfants très-jeunes. Je l'avais diagnostiquée chez un enfant de quatre mois appartenant à ma clientèle à Paris. Le père se mourait à ce moment de la phthisie; l'enfant avait tous les signes de la tuberculose, les symptômes cérébraux étaient bien marqués et même un peu prolongés. Mais malgré cette probabilité, j'ai trouvé à l'autopsie une simple hydrocéphalie aiguë, sans trace de granulations dans

ÉT10L0G1E. 235 les méninges, tandis que les poumons et d'autres organes étaient parsemés de tubercules miliaires et de tubercules plus volumineux.

Pendant la deuxième année de la vie, la maladie est rare encore, et presque tous mes cas, y compris les cinq sans indication précise de l'âge, se rapportent à la période comprise entre deux et dix ans; un seul de mes faits a été observé entre dix et quinze ans. C'est la troisième année seulement que la fréquence commence à augmenter, et c'est entre trois et sept ans que la méningite granuleuse est le plus meurtrière. La seconde enfance est donc déjà lien plus menacée que la première, et celle-ci Vest-surtout dans sa seconde moitié.

Chez l'adulte, l'âge de vingt à trente ans offre dans mes faits la plus forte proportion : dix cas, presque 28 p. 100 de mon chiffre total. La même proportion se retrouve de trente à cinquante ans; ces cas et les deux cas observés après cinquante ans prouvent que la jeunesse est plus prédisposée à la maladie, mais que l'âge postérieur à trente ans y est encore passablement disposé, et que cette disposition peut même s'étendre iusqu'au commencement de la vieillesse.

Je ne suis pas arrivé à reconnaître pour l'adulte des causes particulières à la maladie; mais pour l'enfance, l'étiologie est plus facile à tracer.

On observe la méningite tuberculeuse bien plus souvent chez les enfants des pauvres que chez ceux des classes aisées de la société. Cependant chez ces derniers elle est loin d'être rare; elle est d'autant plus fréquente que les conditions hygiéniques laissent davantage à désirer, même abstraction faite de toute prédisposition héréditaire ou autre. J'ai bien souvent constaté, dans-les divers pays dans lesquels j'ai exercé la médecine, que l'hygiène des enfants était encore bien négligée, même clans

des conditions qui pouvaient être tout à fait favorables. A commencer par la nourriture, le lait, celte boisson si importante pour les enfants, est souvent de mauvaise qualité dans les villes; insuffisamment réparateur, le mauvais lait prédispose même par ses divers mélanges à des troubles digestifs et à une diarrhée fréquente. On donne généralement aussi trop peu de viande aux enfants pendant la deuxième dentition. Mais là ou j'ai constaté les plus graves inconvénients, c'est dans les chambres destinées aux jeux et au sommeil des enfants. On met beaucoup de luxe dans l'arrangement des chambres dans lesquelles on reçoit, on prend pour cela les pièces les plus grandes, les plus belles, les plus exposées au soleil, et l'on relègue les trois, quatre, cinq jeunes enfants dans une petite pièce de derrière qui reçoit proportionnellement peu de lumière, peu de soleil, et les lits s'y trouvent ordinairement très-rapprochés; de plus, les soins à donner pendant la nuit sont confiés le plus souvent à une domestique mercenaire qui s'attache rarement à ces jeunes êtres qui ont pourtant besoin de soins et d'affection. Quand commencera-t-on donc à comprendre que nos enfants sont notre richesse la plus réelle, richesse dont la joie et la valeur dépendent de la sollicitude pleine d'intelligence et d'affection avec laquelle nous soignons leur éducation physique et morale?

Les conditions extérieures ne sont pas tout. Il y a peu de maladies aussi diathésiques que la méningite granuleuse. C'est ici encore la pratique privée qui nous instruit, tandis que l'hôpital nous apprend peu de chose sur ces questions importantes d'étiologie. La maladie atteint de préférence les enfants de parents tuberculeux ou qui l'ont été à une période antérieure de leur vie. Les enfants scrofuleux ou issus de parents scrofuleux y sont également prédisposés. J'ai observé aussi des cas

SYMPTÔMES. 237 de ce genre à la suite d'une diathèse névropalhique, de la disposition des parents à l'épilepsie, à l'aliénation mentale, ou de l'existence de ces maladies chez les enfants euxmêmes.

Symptômes. — En traçant le tableau général de la méningite tuberculeuse, il faut se souvenir que tous les groupes de symptômes types peuvent bien se succéder ou coexister, mais que bien des symptômes peuvent manquer aussi, et que la clinique nous offre tous les intermédiaires entre im ensemble complet et un tableau qui l'est beaucoup moins, quelques groupes seulement de symptômes essentiels et même l'absence de symptômes. Nous reviendrons sur ce point en parlant desformes de la méningite granuleuse.

Les prodromes peuvent manquer. Ils se montrent surtout chez les malades qui parcourentles diverses phases de la maladie, et ils sont alors à peu près constants. Quant aux phases, elles ne constituent pas des périodes distinctes et bien délimitées, car les phénomènes d'excitation et de dépression peuvent alterner, pendant les premiers temps surtout. En outre, il n'y a pas de durée fixe pour chaque phase, et le passage de l'une à l'autre se fait souvent d'une façon insensible. Les diverses phases sont donc celles des prodromes et du début, de la maladie déclarée et du déclin vers la terminaison fatale. Trèsexceptionnellement cette dernière phase peut devenir moins funeste et passer à l'amélioration et à la guérison.

Il ne faut pas perdre de vue non plus, dans l'appréciation clinique, le fait que les sympLômes de la méningite tuberculeuse sont dus en bonne partie à la méningite, plus tard à l'hydrocéphalie interne, et non aux tubercules en eux-mêmes. Ceux-ci peuvent donc exister sans symptômes, lorsqu'il n'y a ni inflammation de la base, ni inflammation de la pie-mère de la con-

vexité, ni épcndymite des ventricules latéraux avec épanchement séreux.

La phase des prodromes, tout insidieuse qu'elle soit, est cependant caractéristique. Elle est constituée le plus souvent par du délire. Le caractère des malades change, ce qui n'échappe guère aux parents, surtout aux mères. Ce signe important chez l'enfant manque le plus souvent chez l'adulte. Les petits malades, gais et doux auparavant, deviennent capricieux, moroses, irritables, peu disposés même au jeu et à la distraction. De trèsbonne heure ils accusent des douleurs de tête passagères, accompagnées quelquefois de vertiges. Ils poussent de temps en temps un cri ; ils paraissent parfois effrayés sans cause appréciable. L'appétit devient irrégulier, fantasque;. les malades se plaignent de la soif, la langue se couvre d'un enduit blanchâtre. Des nausées, des vomissements rares, non occasionnés par des écarts de régime ou par une indigestion, surviennent au moment où l'on s'y attend le moins, quelquefois à jeun. Les matières vomies sont aqueuses ou muqueuses et ne contiennent point ou contiennent peu de substances alimentaires. La constipation, à ce moment, est la règle, et lorsqu'il y a par-ci par-là une garde-robe liquide, la diarrhée ne s'établit point. Il n'est pas rare de trouver l'abdomen tendu et sensible à la pression. Dès le début des prodromes, les malades qui avaient encore conservé un certain embonpoint maigrissent, pâlissent, et les enfants prennent de bonne heure un air plus vieux que leur âge. La peau estjiabituellement sèche. Le besoin de dormir est augmenté, mais le sommeil est inquiet, agité, troublé par de mauvais rêves. Les enfants grincent souvent des dents en dormant. Pendant le sommeil il n'est pas rare que les paupières restent un peu entr'ouvertes; les malades tressautent souvent en dormant et se réveillent facilement et souvent.

D'une durée qui varie ordinairement de trois à sept jours, les prodromes peuvent se prolonger et le malade passer par une courte phase de symptômes plus accentués qui se terminent par la mort. Ces cas, que l'on pourrait appeler ataxiques, sont rares. Je n'en ai point observé, mais j'en ai trouvé quelques exemples dans les auteurs. Hasse admet aussi la possibilité de cette marche. Les divers symptômes prodromiques peuvent exister ensemble ou partiellement, et même en petit nombre. Plus ils sont prononcés, plus la maladie est ensuite bien caractérisée. Leur valeur pour le diagnostic augmente non-seulement avec leur nombre, mais aussi par rapport aux antécédents, lorsqu'il existe déjà des signes de tuberculose et principalement de tuberculose pulmonaire. Un fait digne de remarque aussi est l'amélioration trompeuse des symptômes du côté des voies inspiratoires, lorsque les prodromes de la méningite se dessinent. La toux diminue, la respiration devient plus libre; elle est moins accélérée et les douleurs de poitrine cessent. J'ai vu plusieurs fois les parents se réjouir de ce mieux, tandis qu'il me donnait les plus vives inquiétudes.

Les symptômes prodromiques devenant de plus en plus intenses, la maladie passe à une phase de début plus marqué et à la période d'état. La céphalalgie devient intense et permanente et fait le sujet principal des plaintes des malades, tant qu'ils ont leur connaissance; même des jeunes enfants, qui ne savent pas rendre compte de leurs souffrances, portent souvent la main à la tête. La céphalalgie augmente par moments et peut donner lieu à des paroxysmes très-douloureux. Le siège du mal de tête est frontal, fronto-temporal, orbitaire, frontopariétal, quelquefois occipital; on croirait ce dernier siège plus fréquent à cause de la méningite de la base. Les douleurs et les malaises généraux vont en augmentant, et les malades sont

bientôt obligés de rester coucbés ; lorsqu'ils quittent le lit, ils se plaignent de vertiges, leur démarche est chancelante, ils ont de la peine à rester debout sans être appuyés. Le besoin de repos s'accroît encore; une lumière vive, un bruit un peu fort provoquent des manifestations d'impatience, d'irritation même. Les questions faites par le médecin reçoivent des réponses brèves, données souvent avec mauvaise humeur, lors môme que les malades ont encore leur pleine connaissance, car ils n'aiment pas à être dérangés. Ils tombent facilement dans un état soporeux, sans dormir beaucoup, au moins pendant le jour; ils restent très-tranquilles en partie, parce que chaque mouvement augmente les maux de tête ; il y a chez eux un singulier mélange d'apathie et d'irritabilité. Le cri hydrencéphalique devient de plus en plus fréquent, soit pendant le sommeil, soit pendant le coma, soit à l'état de veille. Quelques enfants se plaignent parfois d'une manière continue, pour retomber ensuite dans l'état soporeux.

La maladie une fois déclarée, les malades ont du délire au bout de peu de jours. Ce délire, d'abord très-passager et rare, devient ensuite plus fréquent et prolongé ; ordinairement il est calme, peu bruyant, exceptionnellement plus intense, violent même. Le soir et la nuit le délire est plus fort, plus continu que vers le matin et au milieu du jour. Pendant cette période d'excitation avec douleurs de tète, délire, fièvre, les pupilles sont plus étroites qu'à l'état normal. Les vomissements continuent encore deux à quatre fois par jour, irréguliers, indépendants des repas, presque sans rapport avec les boissons et les alimenls, véritables vomissements cérébraux qui cessent complètement une fois la maladie bien confirmée, vers le quatrième ou cinquième jour. La constipation devient opiniâtre et résiste souvent aux purgatifs ordinaires et à des doses mo-

dérées de calomel. Le ventre esl alors rétracté. Au premier abord il paraît sensible à la pression ; mais toute pression, dans quelle région du corps que ce soit, est désagréable au malade, qui s'en défend et cherche à s'en garantir.

La marche de la fièvre est modérée et la température suit les mêmes modifications que nous connaissons déjà pour la phthisie pulmonaire. En moyenne, la température est le matin de 38° à 38°, 5 et le soir de 39° à 39", 5, quelquefois 40°. Dans quelques cas la chaleur fébrile est plus élevée pendant toute la durée de la maladie. Le pouls est chez l'adulte de 100 à 120 pulsations; chez les enfants, de 140 par minute et au delà. Ordinairement petit et faible, il est quelquefois vibrant; Rilliet et Barthez attachent une certaine valeur à ce caractère. Pendant les premiers jours, la température et le pouls peuvent varier, la fièvre peut diminuer momentanément, pour un ou deux jours, pour devenir ensuite continue. Dans le milieu de la maladie, le pouls se ralentit : il arrive à 80, 72, 60 pulsations même chez l'adulte, à 92, 84, 76 chez les enfants. Ce ralentissement a surtout lieu lorsque les symptômes de la dépression remplacent ceux de l'excitation, que l'hydrocéphale s'est développée. Vers la fin, le pouls redevient très-fréquent, filiforme, parfois irrégulier. La température ne subit pas de changements correspondant à ces phases de variation dans la fréquence du pouls. Après que les symptômes cérébraux essentiels, les douleurs de tête, le délire, la tendance au coma sont devenus bien prononcés, on observe quelquefois un mieux momentané, trompeur, qui fait bientôt place aux phénomènes graves de la phase ultime. Le coma s'établit définitivement et d'une manière permanente, le regard devient terne et sans expression, les malades ne manifestent plus leur délire que par un babil indistinct à voix basse; les nuits sont encore agitées pendant quelque

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temps, puis le coma persiste sans interruption aucune; les cris hydrencéphaliques continuent au milieu de cette profonde dépression. Ce nom d'hydrencéphalique, généralement adopté, n'est cependant pas tout à fait exact, ce même cri s'entendant aussi, quoique moins fréquemment, dans d'autres maladies aiguës de l'enfance. Pendant cette période ultime, des spasmes et des convulsions se montrent, spasmes dans les muscles de la face, roulement des yeux, strabisme, spasmes dans les paupières incomplètement fermées, grincement des dents, mouvements automatiques des membres, mouvement continu de mas- • tication, soubresauts des tendons, tremblement des membres, trismus, roideur tétanique du tronc, opistothonos, contractures puis spasmes toniques, contracture d'un membre, d'une articulation, rétraction de la tête qui s'enfonce en arrière dans les coussins, plus rarement contracture et rétraction latérale de la tête. Ces spasmes cloniques et toniques passent par moments à des convulsions générales, presque épileptiformes; mais dans ces cas on doit soupçonner également l'existence de tubercules cérébraux. Les muscles qui ont été le siège des spasmes tombent ensuite dans le relâchement. Lorsque les spasmes cloniques changent de caractère pour devenir toniques, il existe ordinairement aussi des tubercules cérébraux. Dans des cas rares, les muscles gardent après les spasmes une fixité cireuse sans contracture, comme dans l'état cataleptique, et ils peuvent conserver pendant quelque temps les poses bizarres qu'on leur donne.

Après les convulsions surviennent des symptômes variés de paralysie, pendant lesquels les spasmes peuvent encore se montrer de temps en temps, mais en devenant rares. Les paralysies qui portent sur les nerfs crâniens affectent le facial, l'oculo-moteur, et entraînent de la blépharoptose d'un côté ou

SYMPTOMES. 243 des deux à la fois, de la gêne paralytique de la déglutition. La narcose générale et l'insensibilité de la muqueuse buccale peuvent aussi faire que les malades gardent un peu dans la bouche les liquides ingérés, pour les avaler ensuite. La dysphagie paralytique complète appartient aux phénomènes terminaux. La paralysie peut frapper un bras, une jambe, quelquefois les deux membres du même côté, mais elle peut s'amender, se voir ensuite dans un autre membre, pour devenir de nouveau plus forte dans le membre affecté antérieurement. La paralysie est quelquefois accompagnée d'une hyperesthésie qui, ainsi que l'anesthésie, peut se manifester avec des localisations etune intensité variées, et changer de siège. Il est probable que la propagation de la méningite à la pie-mère rachidienne contribue à provoquer une partie de ces troubles si variés du système nerveux.

Les troubles de la vue sont fréquents. Sans compter le strabisme et le mouvement désordonné des muscles des yeux, la diplopie n'est pas rare chez les enfants d'un certain âge et chez les adultes. L'amblyopie et la cécité, passagères ou durables, ne s'observent que vers la fin. Les pupilles, rétrécies d'abord, se dilatent plus tard et sont inégales, même lorsqu'elles sont très-larges; elles réagissent de moins en moins, et à la fin elles deviennent insensibles à la lumière.

La respiration devient inégale aussi vers la fin; elle est tantôt superficielle et lente, tantôt plus accélérée, profonde, suspineuse. J'ai observé une fois la respiration de Cheyne-Stokes, mais chez l'adulte ce phénomène est probablement plus fréquent, vu qu'il a lieu essentiellement sous l'influence du système nerveux. Des sueurs partielles, rarement générales et profuses, ont lieu vers la fin également; c'est à ce moment qu'il y a souvent rétention ou évacuation involontaire des urines. La mort arrive rarement d'une manière rapide et inattendue

ou dans un accès de convulsions. Ordinairement elle survient dans le coma, après un épuisement de plus en plus complet, quelquefois avec une phase typhoïde dans laquelle on observe des fuliginosités autour de la bouche et des narines. Quelquefois les malades reprennent des lueurs de connaissance avant la fin. La phase terminale peut se prolonger; il est probable que l'insensibilité, le coma profond, la langueur croissante de toutes les fonctions sont dus alors à l'épanchement de plus en plus considérable dans les ventricules du cerveau, avec ramollissement central. Chez quelques malades, des spasmes, des contractions, des paralysies partielles se montrent jusqu'à la mort; le plus souvent tous les symptômes spasmodiques cessent pendant la période terminale. Pendant l'agonie, l'anesthésie devient de plus en plus complète, les mouvements réflexes paraissent abolis, les sens ne réagissent plus, la peau se refroidit, des sueurs partielles visqueuses et froides surviennent, le pouls devient irrégulier, presque imperceptible, la respiration est de plus en plus rare et irrégulière.

Je n'ai de notes exactes sur la durée totale de la maladie que pour vingt et une de mes observations. En voici le résultat :

Mort au bout de 3 à 7 jours 2 cas

» 35 à ii » 1 »

Les cas de moins d'une semaine de durée sont donc rares, et encore ont-ils été précédés très-probablement d'une période latente. Rilliet et Barthez indiquent comme durée moyenne trente-deux jours. Je ne puis pas admettre cette moyenne de plus de trois semaines, sauf d'assez nombreuses exceptions,