TERMINAISONS

tant pour l'adulte que pour l'enfant, .le n'ai dans mon tableau qu'un septième des cas dans lesquels la durée a clé de trois à six semaines, mais vingt et un cas sont un chiffre trop petit pour avoir une grande valeur. D'après l'ensemble des faits, la mort survient le plus souvent dans la deuxième moitié de la seconde semaine et dans la troisième semaine; d'après Rilliet et Barthez, plutôt dans la cinquième. Hasse a obtenu le même résultat que moi; il indique une durée moyenne de quinze à vingt jours. Je crois donc me rapprocher de la vérité en disant que la durée de la méningite tuberculeuse est en moyenne de deux à trois semaines ; elle peut être exceptionnellement plus courte, mais il n'est pas rare qu'elle se prolonge jusqu'à la quatrième ou la cinquième semaine.

Terminaisons. — Les anciens médecins, tels que Wytt, Goelis et d'autres, parlent de la guérison de l'hydrocéphale interne comme d'un fait qui ne serait pas trop rare. Mais ils ne connaissaient pas la méningite tuberculeuse, pour laquelle leurs assertions restent par conséquent sans valeur. J'ai toute confiance, au contraire, dans les quelques très-rares observations de Rilliet et Barthez, qui ont observé des faits positifs de guérison graduelle et complète, exceptions qui n'infirment pas la règle malheureusement trop générale de la terminaison fatale. Il existe des observations semblables de Hahn et de Politzer. Je n'en ai vu que deux cas dans ma longue pratique, et encore ne restent-ils pas exempts de doute dans mon esprit. Mais j'ai observé deux faits bien autrement probants : il s'agit de deux cas dans lesquels j'ai pu constater l'existence de granulations méningées miliaires guéries, d'ancienne date, chez des malades qui avaient succombé à de tout autres maladies ; l'un et l'autre présentaient aussi des granulations miliaires' guéries dans les poumons.

Dans une de mes autopsies, les granulations tuberculeuses de la pic-mère, quoique indubitables, n'étaient pas nombreuses; dans l'autre, elles existaient en beaucoup plus grand nombre : le malade avait succombe à une néphrite avec urémie. Hasse affirme qu'il possède des faits anatomiques de méningite guérie; toutefois je n'ai pas pu arriver à la conviction qu'il s'agissait de méningite tuberculeuse. Mes faits anatomiques sont heureusement incontestables; mais ils doivent être bien rares, puisque ce sont les seuls sur des milliers d'autopsies dans lesquelles j'ai examiné les méninges avec soin. Un des enfants guéris dans les observations de Rilliet a succombé quelques années plus tard à la méningite tuberculeuse. Les signes que Rilliet et Bartbez indiquent comme appartenant à cette terminaison heureuse sont la cessation des phénomènes spasmodiques, du coma, le retour de la connaissance, en même temps que le pouls et les fonctions digestives reviennent à l'état normal.

Il m'a paru important de déterminer les rapports de la méningite tuberculeuse avec d'autres localisations tuberculeuses. Voici le résultat de mes analyses :

1° Méningite tuberculeuse presque seule ou avec trèspeu de localisations tuberculeuses ailleurs 3 cas

2° Méningite tuberculeuse avec tuberculose miliaire généralisée 22 »

3° Méningite tuberculeuse avec phthisie ordinaire à marche chronique 16 *

Je citerai en résumé deux faits de méningite tuberculeuse dans lesquels cette localisation a été la principale maladie :

l°Une jeune fille, âgée de vingt-deux ans, se trouve indisposée depuis quatre semaines. Elle accuse un malaise extrême ; elle est triste, morose, capricieuse et pleure souvent; on la croit hystérique. Pendant les derniers huit jours qu'elle passa

COÏNCIDENCE AVEC D'AUTRES LOCALISATIONS. 247 chez elle, la malade se plaignit de forts maux de tête, de vertiges, de manque d'appétit, de faiblesse et d'abattement. Le 28 avril 1857, on me l'amène à l'hôpital de Zurich comme atteinte de fièvre typhoïde.

Nous trouvons une jeune fille d'un air florissant, ayant conservé un embonpoint normal. Elle se plaint de vertiges et de forts maux de tête; elle répond mal et avec mauvaise humeur aux questions qu'on lui adresse. Le regard a une singulière fixité, les globes oculaires sont par moments le siège de mouvements spasmodiques; anorexie, soif modérée, selles normales. Rien de particulier à l'examen de la poitrine. Le pouls est modérément accéléré, à 96 pulsations par minute, faible ; la malade urine quelquefois involontairement. Pendant la nuit elle pousse de temps en temps des cris aigus et plaintifs. Bientôt un délire calme, sans bruit; il alterne un peu plus tard avec un état comateux qui devient permanent; les forces diminuent rapidement; la malade reste dans une apathie soporeuse profonde et meurt le 14 mai, environ 24 jours après le début de la maladie.

A l'autopsie, faite 26 heures après la mort, nous trouvons une forte hyperhémie des méninges ; peu de liquide sous-arachnoïdien. Nous constatons en premier lieu qu'il y a beaucoup de granulations tuberculeuses à la base du cerveau, surtout dans la scissure de Sylvius et autour de la protubérance annulaire. Il existe dans le chiasma des nerfs optiques une infiltration jaune, sèche, parsemée de nombreux tubercules miliaires. Le cerveau esthyperhémié surtout dans sa substance corticale, il est généralement plutôt mou. Les ventricules renferment beaucoup de liquide clair, il y en a environ 25 à 30 grammes dans chaque ventricule latéral; la cloison interventriculaire et les parties centrales qui l'entourent sont tout à fait ramollies, diffluentes

sous le jet d'eau; les tubercules quadrijumeaux sont aplatis et ramollis aussi. La pie-mère est très-hyperhémiée et parsemée dans toute son étendue de nombreuses granulations tuberculeuses, autour du cervelet et de la moelle allongée, de même que partout ailleurs. Le cervelet est mou. Il y a à la surface delà glande pituitaire des petites plaques fibreuses et quelques granulations. Absence de tubercules dans le cerveau et le cervelet. Malgré les recherches les plus minutieuses, nous ne trouvons nulle part de granulations tuberculeuses, ni de tubercules plus volumineux, de foyers broncho-pneumoniques, ni même des foyers anciens guéris.

2° Le second cas est bien plus curieux encore. Un malade, âgé de quarante-quatre ans, d'une constitution vigoureuse, entre dans ma division de l'hôpital de Breslau au commencement de la dernière semaine de mai; il était atteint d'un typhus à rechute (fièvre récurrente, relapsing fever). L'accès fébrile suit sa marche; la rémission se passe bien, sauf une iritis légère. Dès le 5 juin, la température augmente de nouveau, il survient une fièvre intense; c'est le second accès, qui n'offre rien de particulier, sauf un vomissement le 8 juin; les douleurs musculaires sont très-vives dans les membres et à la nuque. Bientôt la fièvre tombe, le typhus à rechute est fini; mais le malade reste faible, la convalescence ne s'établit point.

Environ cinq semaines après la fin du deuxième accès, le malade commence à se plaindre de douleurs vives dans la région frontale droite, s'étendant à la région temporale et jusque dans le fond de l'orbite. Le nerf sus-orbitaire est très-douloureux à la pression à son point d'émergence. On dirait une névralgie.

Ce n'est que pendant les trois derniers jours de la vie, à partir du 17 juillet, que des accidents cérébraux graves se ma-

COÏNCIDENCE AVEC D'AUTRES LOCALISATIONS. 249 infestent. Le malade, qui avait encore sa pleine connaissance a veille tombe par moments dans un état comateux et ne répond pas lorsqu'on lui parle; il ne tourne pas même la tête lorsqu'on l'appelle par son nom. Il avait déjà eu une paralysie faciale à gauche antérieurement, mais le 17 ce phénomène est beaucoup plus prononcé ; l'angle gauche de la bouche se trouve beaucoup plus bas que le droit, l'œil droit est fermé, le gauche est entr' ouvert. Malgré son indifférence complète et l'absence de toute réponse, le malade est de temps en temps si agité et fait de tels efforts pour quitter le lit, que l'on est obligé de l'y fixer. Les muscles des bras et de la nuque deviennent le siège de contractions spasmodiques fréquentes; par moments tout un membre est pris de secousses convulsives ; de temps en temps des phénomènes semblables se manifestent dans l'une des extrémités inférieures. Une écume d'un jaune brun recouvre les lèvres. Le malade fait des mouvements pour se défendre lorsqu'on le pique ou qu'on le pince. Malgré l'absence de paralysie, il n'y a de mouvements réflexes que dans la jambe gauche, lorsqu'on pique le malade même dans le membre inférieur droit. L'œil gauche est dévié en haut et en dehors, il est plus saillant que le droit. La peau du malade est généralement fraîche, les extrémités sont froides; la température est de 37°, 5, pouls 410, petit, médiocrement plein, respiration 40, un peu bruyante. Rien d'anormal dans les voies respiratoires et circulatoires; la rate a presque repris son volume normal.

Le 48, cet état persiste, mais l'état comateux prend de plus en plus le dessus; les spasmes se calment. Un vomissement verdâtre survient dans l'après-midi. Le malade est constipé, malgré l'usage de lavements. L'emploi des sangsues et du calomel, puis des excitants, reste sans résultat. Le 49 juillet, les extrémités sont froides; le coma est profond

et permanent. Absence de réaction contre les piqûres et les pincements; pouls filiforme, incomptable, pupilles dilatées. La température, mesurée dans le creux axillaire, est de 38°; urines involontaires; mort à une heure de l'après-midi. La température prise peu de temps après la mort est de 38°, 6.

Autopsie faite 24 heures après la mort. ■ — La dure-mère est le siège d'une pachyméningite; sa surface interne est couverte d'une expansion membraneuse fine, très-vasculaire, avec beaucoup de centres de vascularisations qui proviennent en bonne partie de la dure -mère elle-même; celle-ci adhère à la membrane fîbrineuse par places au moyen de flocons de fibrine. Dans plusieurs endroits il y a 2, même 3 de ces couches membraneuses superposées pénétrées de vaisseaux ; elles sont cependant faciles à détacher. Absence d'ecchymoses et d'épanchement hémorrhagique.

Le liquide sous-arachnoïdien existe en quantité modérée. La pie-mère est très-vasculaire, les vaisseaux sontgorgés de sang. A la base, et s'irradiant des deux côtés, il y a inflammation manifeste de la pie-mère; cette membrane est trouble, épaissie, très-vasculaire ; on constate quelques ecchymoses et des adhérences intimes à la surface cérébrale, dans les scissures de Sylvius et vers les lobes antérieurs. A droite, il y a dans cette région une suffusion hémorrhagique. Le long des vaisseaux sanguins on voit partout de nombreuses granulations tuberculeuses qui atteignent leur maximum de densité dans les scissures de Sylvius. Là où il y a suffusion, des granulations plus volumineuses sont très-rapprochées les unes des autres. De là part un foyer sanguin du volume d'une amande, dans lequel il y a un mélange de fragments de substance cérébrale et de sang; ce foyer est entouré d'ecchymoses. La pie-mère de la convexité et des grands lobes cérébraux est très-enflammée

COÏNCIDENCE AVEC D'AUTRES LOCALISATIONS. 251 et adhérente aux circonvolutions, de même qu'aux sillons qui les séparent; partout on voit de nombreuses granulations le long des vaisseaux sanguins. La substance cérébrale elle-même est médiocrement vasculaire. Les ventricules latéraux sont trèsdilatés, distendus par un liquide séreux. Il n'y a nulle part d'embolie dans les artères sylviennes.

Il y a dans les sommets pulmonaires d'anciennes cicatrices fibreuses, en partie calcifiées, très-adhérentes à la plèvre. Les poumons sont légèrement œdémateux, médiocrement hyperhémiés, mais tout à fait libres de granulations et de foyers tuberculeux. Le cœur, normal, renferme des caillots mous et fibrineux. La rate, de volume normal, montre beaucoup de petites ecchymoses sous sa capsule. Dans les reins, la substance corticale est lerne, un peu décolorée. Le foie, de volume et d'aspect normaux, est parsemé dans sa substance de nombreuses petites granulations grises, demi-transparentes, tuberculeuses. Rien d'anormal dans les voies digestives.

Voilà donc deux cas de méningite tuberculeuse essentielle et primitive, l'un sans tubercules nulle part, l'autre ne présentant des granulations que dans le foie. Ce dernier. cas est de plus intéressant par ce fait qu'il s'est compliqué d'une pachyméningite, affection bien plus fréquente, du reste, dans le typhus à rechute, que l'inflammation simple ou tuberculeuse de la piemère.

Si nous jetons un coup d'œil sur nos vingt-deux cas de méningite tuberculeuse aiguë générale, nous en trouvons quatre dans lesquels les autres localisations sont restées latentes, au point que la méningite a pu paraître essentielle et primitive. Parmi les dix-huit autres cas nous avons, au contraire, tous les intermédiaires entre la méningite presque latente et la méningite accompagnée de symptômes caractéristiques. Dans les

vingt-deux cas il y avait des tubercules miliaires dans les poumons, le foie, les feins, le péritoine, l'intestin, la choroïde, la moelle des os, soit dans quelques-uns de ces organes, soit dans tous à la fois. Dans deux cas la carie a été le point de départ de la tuberculose. Dans l'un les rochers étaient atteints, dans l'autre les os du bassin. Dans un cas de méningite tuberculeuse survenue pendant les couches, une péritonite pelvienne puerpérale avait suivi une marche tout à fait latente. Chez un malade, une péricardite suppurative chronique m'a paru être le point de départ de la tuberculose générale et de la méningite terminale.

Parmi les seize cas de tuberculose chronique avec méningite terminale, plusieurs offraient peu d'altérations pulmonaires; le point de départ avait été la péritonite tuberculeuse ou la tuberculisation primitive des ganglions bronchiques. La méningite .peut affecter ses diverses formes dans ces cas de tuberculose chronique et présenter souvent les caractères les plus prononcés et les plus complets.

Des tubercules cérébraux peuvent devenir à leur tour le point de départ de la méningite tuberculeuse; plusieurs de mes observations m'en ont offert des exemples frappants. Les auteurs indiquent cette coexistence comme assez fréquente; leurs chiffres varient entre un quart et la moitié. Je trouve des tubercules cérébraux dans onze de mes quarante et une observations de méningite tuberculeuse, soit dans 27 pour 100.

Des diverses formes de la méningite tuberculeuse.

4° La forme typique est celle que nous avons décrite, avec des prodromes et un début marqués, avec succession des phases et avec les divers groupes de symptômes caractéristiques, bien