ALTÉRATIONS DU FOIE

Des altérations du foie chez les tuberculeux.

Le foie est très-souvent affecté de tubercules, lorsqu'il y en a dans d'autres organes. Chez le singe, c'est même un des organes principalement atteints. Mais passons d'abord en revue les autres altérations.

Je trouve dans 4 p. 100 de mes observations unehyperhémie avec engorgements et légère dilatation des petites veines, surtout de la veine porte.

Vétat gras du foie est très-fréquent. En ajoutant 11 cas peu marqués, je trouve ce fait dans 143 cas, c'est-à-dire presque dans un tiers de mes autopsies.

A Zurich, je n'ai obtenu que 22 p. 100. Le foie gras est toujours augmenté de volume, décoloré, d'un jaune mat, avec quelques injections partielles ; la consistance en est diminuée, un peu pâteuse ; la coupe graisse le scalpel et le papier joseph. La quantité de graisse, à l'état normal de 1 à 3 p. 100, peut atteindre, d'après Biais, jusqu'à 37 p. 100; cette graisse infiltre les cellules et est répandue en partie autour d'elles. Le foie gras est plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant, chez la femme que chez l'homme. Il accompagne de préférence les cas d'ulcères et de catarrhe prolongé des intestins. Commençant par la périphérie des lobules, il atteint bientôt leur centre. Aussi Frérichs a-t-il trouvé dans le foie privé de toute eau jusqu'à 70 p. 100 de graisse ; la quantité d'eau a diminué de 70 p. 100 à 50 p. 100, même 44 p. 100. Outre la graisse (oléine, margarine, un peu de cholestérine), Frérichs a trouvé aussi de la leucine et de la tyrosine dans le foie gras. Le parenchyme renferme moins d'acide libre qu'à l'état normal.

Un groupe particulier est constitué par le foie gras consistant et ferme, à fort développement de la charpente conneclive;

376 ANATOMIE PATOLOGIQUE.

j'en ai observé 12 cas. L'ictère du foie est rare. Quelquefois, l'état gras existe par îlots décolorés, au milieu de la substance brune. Le foie, quoique grand en apparence, est plutôt mince; ses bords sont peu épais. La forme atrophique est la conséquence de la contraction du tissu connectif hyperplastique à une époque antérieure; elle est rare. Il y a quelquefois des adhérences en haut. La bile est plus souvent foncée et épaisse que ténue et peu colorée.

J'ai observé 17 fois la dégénérescence graisseuse avec hyperhémie prolongée, semblable à celle que l'on observe dans les maladies du cœur, foie dont la coupe ressemble à celle d'une noix muscade (muskasnuss leber). L'état gras occupait surtout largement la périphérie des lobules, dont le centre était foncé, d'un brun rougeâtre. J'ai vu cet état se développer rapidement dans la tuberculose aiguë.

L'état amyloïde du foie a été constaté dans 8 cas, et il est probablement plus fréquent, car on néglige souvent de rechercher la réaction chimique.

Outre les 12 cas de foie gras avec hépatite interstitielle, j'en ai observé 8 dans lesquels l'hépatite existait sans infiltration graisseuse.

J'ai donc observé Y hépatite interstitielle en tout 20 fois. On la voit progresser jusqu'à la cirrhose confirmée. J'ai vu aussi l'hépatite interstitielle se développer chez des animaux devenus tuberculeux par inoculation.

Le foie syphilitique avec des gommes s'est présenté plusieurs fois à moi dans les autopsies de phthisiques.

Les adhérences du foie sont fréquentes, soit par périhépatite, soit par péritonite tuberculeuse. L'inflammation des voiesbiliaires est rare. Je l'ai observée, étendue et purulente, soit dans le conduit, soit dans la vésicule et autour d'elle. Une

ALTÉRATIONS DE LA RATE. 377 fois j'ai trouvé des ulcères et une fois une fausse membrane dans la vésicule. Dans 4 p. 400 de mes observations il existait des calculs biliaires, soit multiples et à facettes, soit ronds ou ovoïdes. La mélanémie du foie à un léger degré n'est pas rare à Breslau; une seule fois je l'ai vue très-prononcée. Dans un cas, il y avait un diverticule de la vésicule; dans plusieurs, des tumeurs angiectasiques érectiles dans la substance du foie; dans deux autopsies, des colonies d'échinocoques se trouvaient dans le tissu hépatique; une fois avec une multiplicité remarquable; 12 fois existaient dans le même foie.

Les tubercules du foie sont, comme je l'ai dit, très-fréquents. Ordinairement petits et miliaires, superficiels ou profonds, ils peuvent atteindre le volume d'un pois, d'une noisette; ils deviennent plus volumineux chez les enfants. Ils sont rares dans le foie gras. Une fois, j'en ai vu de crétacés dans cet organe. Leur siège est le long des vaisseaux ou dans le tissu interstitiel, ou au milieu même des cellules hépatiques des acini ; quelquefois le long des voies biliaires, extérieurement, ou à leur surface interne. Les granulations fermes, dures, comme fibreuses, que l'on observe quelquefois, renferment des cellules fusiformes ; il y en a aussi beaucoup dans le tissu interstitiel hyperplastique.

Des altérations de la rate chez les tuberculeux.

Des adhérences se trouvent dans 6 p. 100. Je ne compte pas celles qui sont causées par la péritonite tuberculeuse. Dans 3 p. 100, il y a eu splénite interstitielle parfois terminée par cirrhose. Dans 12 p. 100 il y avait tuméfaction et ramollissement de la rate, surtout dans les cas aigus. Dans 6 p. 100 il y a eu état stéatomateux; dans 5 p. 100 j'ai trouvé un engorgement considérable avec légère induration. Si l'on

compte encore le ramollissement sans gonflement, la mélanosplénie, la périsplénite, l'engorgement sans induration, on arrive à un tiers de l'ensemble des faits, ce qui prouve que la rate participe considérablement à la dystrophie générale des tuberculeux.

J'ai trouvé comme altérations rares et accidentelles des foyers hémorrhagiques, des tumeurs érecdles, des calculs spléniques tout formés ou en voie de formation et encore mous.

Les tubercules de la rate sont plus fréquents chez les enfants que chez l'adulte et beaucoup plus (20 p. 100) dans la forme miliaire aiguë que dans les cas chroniques, dans lesquels leur volume peut atteindre jusqu'à celui d'une noisette, même avec ramollissement interne.

Chez le singe, le foie et la rate renferment souvent des masses tuberculeuses, allant depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noix, depuis des tumeurs compactes jusqu'à des cavernes à contenu puriforme.

V. Des altérations tuberculeuses et autres des voies urinaires.

Des altérations des reins et des uretères.

J'ai été frappé de la fréquence de la néphrite chronique (20 p. 100 à Breslau, 14 p. 100 à Zurich) dans les cas chroniques et presque autant à l'état aigu. Les deux reins sont ordinairement malades, l'écorce est décolorée, on y voit des granulations, et dans un quart de ces cas, l'atrophie a déjà fait de notables progrès. Un autre fait digne de remarque, c'est que, dans 6 p. 100 des cas chroniques, j'ai trouvé la néphrite chronique guérie, avec altération, dégénérescence graisseuse, ou retrait atrophique partiel des reins et très-fort développement de la substance normale des deux reins eu revanche. Il y a, en tout

cas, une certaine affinité entre la tuberculose et la néphrite progressive; l'une prédispose à l'autre; l'une et l'autre peuvent

être primitives.

La pyélite sans tuberculose rénale est rare. Je ne l'ai trouvée que dans 5 cas , avec épaississement et teinte ardoisée de la muqueuse, enduit purulent, quelquefois avec de petits abcès dans les reins, pyélo-cystite, La dégénérescence amyloïde coïncide le plus souvent avec celle du foie et de la rate.

Des concrétions ou du sable urique se trouvent accidentellement. Deux fois j'ai trouvé un carcinome des reins commençant à côté d'une tuberculose progressive.

De la tuberculose des reins et des uretères.

Je la trouve, pour les cas chroniques, àBreslau dans 6 p. 100, à Zurich dans 10 p. 100; pour les cas aigus, dans 20 p. 100 et 25 p. 100. Les tubercules jaunes miliaires ou plus volumineux commencent ordinairement par l'écorce.

Des infiltrations volumineuses, du volume d'une noix et au delà, s'étendent vers l'intérieur. Parfois j'ai vu des petits tubercules suivre, en forme de chapelets, le trajet des conduits urinifères droits de la périphérie au centre. Des granulations se trouvent aussi dans les calices, le bassinet, les uretères. Lorsque des masses confluentes et volumineuses se ramollissent, il se forme des cavernes qui transforment l'intérieur du rein en une vaste cavité à cloisons; leur intérieur est incrusté de substance tuberculeuse et recouvert d'un détritus puriforme. En général, la muqueuse des calices, du bassinet, des uretères, de la vessie, de l'urèthre même, a une tendance à s'incruster de substance tuberculeuse qui peut envahir peu à peu toute la surface. L'orifice d'un uretère ainsi envahi peut s'obstruer, ce qui conduit à l'hydronéphrose.

La tuberculose des reins peut être primitive et essentielle. Il en existe un certain nombre d'exemples dans la science. Dans deux de mes observations de cette catégorie, les poumons sont restés complètement intacts. Dans deux autres il y avait néphrotuberculose et pneumotuberculose à la fois étendue et avancée.

Les symptômes du côté des reins avaient précédé ceux des poumons, et il est probable que les deux ordres d'altérations s'étaient développés simultanément; s'il y avait priorité de l'une, l'observation clinique serait plutôt en faveur de la maladie des reins. Dans plusieurs autres cas, la tuberculose des voies urinaires était intense, presque prédominante, mais elle faisait partie d'une tuberculose génito-urinaire étendue. Rayer et Dufour ont publié des cas analogues, avec peu d'altérations pulmonaires. Il est donc certain que la substance des voies urinaires peut dominer et être l'affection essentielle.

La tuberculose des capsules surrénales a été prononcée dans 2 cas, dont une fois avec tuberculose très-étendue des ganglions rétro-péritonéaux.

La tuberculose de la vessie existe rarement seule ; elle fait le plus souvent partie de l'affection tuberculeuse des organes génito-urinaires. Les granulations occupent de préférence le Irigone, forment des plaques, et peu à peu la muqueuse s'incruste dans une plus grande étendue. J'ai vu exceptionnellement les granulations siéger dans les follicules du trigone. On voit aussi quelquefois, dans la vessie, de petits ulcères tuberculeux isolés ou réunis en certain nombre.

A. Chez l'homme.

L'urèthre est rarement le siège d'une tuberculose étendue. Cependant j'en ai vu, et Dufour en a décrit plusieurs dans son

ALTÉRATIONS DES ORGANES GÉNITAUX. 381 excellente thèse (Paris 4854). Les tubercules siègent dans la muqueuse et constituent plus tard des plaques et une incrustation étendue, intimement adhérente à la muqueuse, créant un obstacle mécanique croissant à l'émission des urines, avec toutes ses conséquences fâcheuses.

Les tubercules de la prostate sont petits, disséminés, ou plus volumineux, avec infiltration étendue, engorgement de toute la glande, tendance à la suppuration, au ramollissement, à la formation d'une caverne même. Dufour a décrit un abcès tuberculeux de la prostate qui s'est ouvert dans le rectum. Une fois, la tuberculose prostatique m'a paru primitive.

Les vésicules séminales et le cordon spermatique peuvent être envahis par propagation de l'incrustation tuberculeuse interne ; des petits foyers de ramollissement, de suppuration même, peuvent se former ainsi sur le trajet du cordon; le tissu cellulaire s'indure tout autour. Le canal peut aussi s'oblitérer. Des abcès peuvent s'ouvrir au dehors ou plus profondément et amener une infiltration purulente. Les vésicules peuvent être malades toutes les deux ou seulement l'une d'elles ; la surface interne incrustée peut se ramollir et prendre un aspect caséeux. Cette affection est ordinairement consécutive à celle du testicule.

La tuberculose du testicule joue le rôle le plus important parmi les diverses localisations tuberculeuses génito-urinaires de l'homme. Elle est non-seulement assez souvent primitive et le point de départ d'une tuberculose génito-urinaire étendue, mais elle peut aussi conduire à la tuberculose des ganglions lymphatiques intra-abdominaux, à celle des organes de la respiration, des méninges et du cerveau. Il faut cependant assez souvent des années pour que toute cette série d'évolutions s'accomplisse.

L'épididyme est ordinairement le point de départ de la ' tuberculose du testicule. Au commencement, on trouve des! tubercules miliaires disséminés, puis se forment des tuber-l eules d'agglomération, avec une certaine prédilection pour la] tête de l'épididyme. Peu à peu, tout l'organe est envahi, le tissuj connectif s'engorge et s'infiltre de cellules conneclives rondesj et fusiformes, et bientôt l'épididyme forme une masse compacte et épaisse en forme de demi-lune. Les tubercules envahissent de plus en plus la glande séminale, et à mesure qu'ils ■ grandissent et se multiplient, le tissu connectif interstitiel s'hyperplasie, et l'ensemble forme un corps engorgé, dur, mais: inégal do consistance et de surface. Le second testicule se prend souvent un peu plus tard. L'hydrocèle générale ou délimitée: peut se développer. Les masses tuberculeuses se ramollissent,, mais d'une manière isolée et successive; la suppuration survient souvent plus tard, et lorsqu'il y a eu beaucoup d'hyperplasie: connective, l'abcès, tout rouge et mou qu'il est, peut offrir1 un aspect fongueux. L'abcès s'ouvre ou doit être ouvert, et c'est ainsi que se forment des fistules tuberculeuses, le plus I souvent de longue durée. Une fois, j'ai trouvé dans un testicule une masse tuberculeuse crétacée. Chez un singe, j'ai trouvé un testicule parsemé de granulations grises demi-transparentes, tandis que chez l'homme j'ai toujours vu les granulations miliaires d'un jaune mat.

B. De la tuberculose des organes génitaux de la femme.

Les tubercules de la matrice sont rares. Les granulations et les plaques de la muqueuse peuvent former des incrustations; des tubercules peuvent exister aussi dans la substance charnue; mais ces localisations utérines sont rares. Je possède deux faits

ALTÉRATIONS DES ORGANES GÉNITAUX. 383 de tuberculose plus étendue. Chez une enfant de deux ans, qui avait des tubercules dans les poumons, les reins, la rate, le foie et l'intestin, des granulations jaunes et des tubercules jusqu'au volume d'un petit pois étaient disséminés dans la matrice. Chez une femme âgée de 21 ans, morte de tuberculose pulmonaire et péritonéale, il y avait dans la matrice un détritus caséeux ; celui-ci enlevé, il fut facile de voir que la muqueuse utérine était parsemée de granulations et de plaques confluentes de tubercules, dont quelques-unes pénétraient jusque dans la substance charnue.

Chez un singe femelle, mort de broncho-pneumonie chronique avec cavernes, avec des tubercules miliaires de la plèvre^ et des tubercules caséeux volumineux dans le foie et la rate, il v avait dans le fond de l'utérus un tubercule du volume d'une noisette, sous-muqueux, d'un gris jaunâtre, ferme à l'extérieur, ramolli et granuleux en dedans.

Louis a trouvé (op. cit., p. 142) la muqueuse utérine tuberculeuse, et sous elle des granulations miliaires. Il dit aussi avoir observé quelque chose de semblable dans les ovaires (peut-être les trompes).

Reynaud a décrit, en 1831, dans les Archives (1), deux cas curieux de ce genre. Le premier a rapport à une femme de 39 ans qui, à la suite d'une pleurésie prolongée, succomba au bout de trois mois avec des accidents cérébraux. A l'autopsie, on trouve une hydrocéphale interne. Le vagin offre beaucoup de petits ulcères tuberculeux. L'utérus, volumineux, offre sur toute sa muqueuse une incrustation tuberculeuse et, dans son tissu, un tubercule du volume d'un pois. La face interne des deux trompes présente la même incrustation tuberculeuse.

(1) Archives générales de médecine, t. XXVI, p. 486.

Quelques ulcères dans l'intestin; uu petit nombre de plaques tuberculeuses sur le péritoine ; beaucoup de granulations tuberculeuses dans les deux sommets pulmonaires, surtout à gauche.

Le second cas de Reynaud se rapporte à une femme de 45 ans, qui avait succombé à la phthisie pulmonaire. On trouva des cavernes, de la péritonite tuberculeuse, quelques ulcères dans les intestins. La muqueuse utérine, ainsi que celle des trompes, offrait une incrustation tuberculeuse; deux tubercules se trouvaient dans la substance utérine, près de l'insertion d'une des trompes.

Le cas déjà mentionné de Godart (1) se rapporte à une jeune fille de 19 ans, morte d'affection tuberculeuse étendue des glandes lymphatiques; tubercules des poumons et de la rate; incrustation de la surface interne de l'utérus antéfléchi et de la face interne des trompes, dont l'incrustation était plus ferme, plus homogène et plus dure.

Yialles (2) a communiqué, en 1849, à la Société anatomique, le cas d'une femme de 79 ans, morte empoisonnée, dont l'autopsie fit voir une péritonite tuberculeuse, des infiltrations des glandes mésentériques et lombaires, avec quelques ulcères intestinaux et une néphrite interstitielle. L'utérus était incrusté en dedans de matière tuberculeuse très-adhérente; la trompe gauche était remplie d'une matière grumeleuse et caséeuse.

Bristow (3) a publié, dans les Actes de la Société pathologique de Londres, le fait d'une femme de 25 ans, morte de phthisie pulmonaire avec cavernes, tubercules du péritoine, des ganglions mésentériques, nombreux ulcères dans le côlon.

(1) Bulletins de la Société a7xatomique de Paris, 1848, p. 23.

(2) Bulletins de la Société anatomique, etc., 1849, p. 89.

(3) Transactions of the pathological Societij of London. London 1855, p.

ALTÉRATIONS DES GANGLIONS SUPERFICIELS. 385 incrustation tuberculeuse de la surface interne de l'utérus, s'étendant jusque dans la substance musculaire; même altération dans les trompes, adhérentes au voisinage; deux tubercules dans l'ovaire gauche.

Huchinson (I) a fait connaître un cas analogue. Il s'agit d'une jeune fille de 15 ans, chez laquelle l'autopsie a fait constater beaucoup de tubercules miliaires dans les poumons et la plèvre. La description de l'utérus laisse des doutes sur son altération tuberculeuse; mais la trompe gauche renfermait plusieurs tubercules saillants en dedans, ayant jusqu'au volume d'un petit pois.

Il résulte de ces faits que les organes génitaux de la femme peuvent participer d'une manière variée et étendue à la maladie tuberculeuse et y jouer même un rôle important. Mais, tandis que chez l'homme la tuberculose génitale tend à se combiner avec celle des voies urinaires, chez la femme les deux ordres de localisation restent ordinairement séparés.

VIL Des altérations tuberculeuses des ganglions lymphatiques

superficiels.

Nous avons déjà appris, dans la partie clinique, que la tuberculose des ganglions lymphatiques superficiels était trèssouvent primitive et qu'elle pouvait épuiser la diathèse pour faire place à une guérison durable.

La structure de ces tubercules est celle que nous connaissons déjà pour les ganglions lymphatiques en général. Cependant cette localisation prédispose bien plus à la suppuration, qui survient à peu près dans la moitié des cas. Lés ganglions tuberculeux, transformés alors en ulcères, éliminent la matière tuber-

(1) Transactions of the patholog. Society ofLondon, y ol. VIII, p 269

LEBERT. 1

culeuse, et, après une suppuration souvent très-prolongée, se détergent et se ferment avec des cicatrices froncées et difformes, si on n'a pas soumis ces abcès, ces ulcères, ces décollements de peau à un traitement chirurgical approprié. Ce sont surtout les glandes des diverses régions du cou qui subissent ces diverses transformations. Les altérations glandulaires tuberculeuses de l'aine et de l'aisselle ont. moins d'importance et sont plus rares.

Sur 158 malades observés pendant longtemps, 20 seulement ont succombé à la phthisie pulmonaire.