ALTÉRATIONS DU PÉRITOINE

menté par une énorme hyperplasie connective dans le grand épiploon qui peut avoir ainsi jusqu'à 3 cent, d'épaisseur et au delà. Une partie peut subir plus tard la transformation fibreuse avec retrait considérable. Le mésentère est, après l'épiploon, l'organe qui peut s'épaissir le plus, mais il change moins de forme à cause de ses attaches fixes. L'infiltration œdémateuse peut augmenter l'épaisseur des parties tuméfiées. Le péritoine pariétal ne dépasse guère 1 millimètre d'épaisseur ; il en atteint 4 à 6 avec le tissu connectif sous-séreux. Ses fausses membranes se vascularisent et peuvent renfermer un grand nombre de granulations. L'enveloppe des organes parenchymateux peut offrir une confluence de granulations et de plaques. L'épaississement péritonéal est quelquefois partiel; je l'ai trouvé si intense autour du pylore, qu'il en résultait un rétrécissement léger du calibre. L'hyperplasie connective prend quelquefois un aspect gélafiniforme. J'ai vu des plaques tuberculeuses de la surface des intestins se nécroser, s'entourer d'un rebord violacé, amincir les parois intestinales et préparer ainsi la perforation.

Il est rare que la péritonite tuberculeuse s'accompagne d'un épanchement à peine appréciable, avec une rougeur écarlafe générale et agglutination légère mais étendue des intestins. L'épanchement inflammatoire est la règle générale. Séreux dans les 3/4 des cas, tout au plus très-légèrement séro-purulent/ il varie de quelques centaines de grammes à 1 000, 2 000, 3 000 grammes et dépasse rarement 4 000. Une seule fois j'ai évacué 6 000 grammes par la ponction. Le liquide est clair, citrin, quelquefois légèrement verdàtre, rarement rougeâtre ou teint de sang. Des adhérences peuvent en délimiter une partie ; on y trouve quelquefois des flocons fibrineux, plus rarement des membranes. L'épanchement purulent existe dans '1/4 des cas, libre ou enkysté. Parfois des abcès délimités se

trouvent a côté d'un liquide séreux. La quantité du pus dépasse rarement 1 000 à 2 000 grammes. Une partie du pus peut être libre, tandis qu'une autre est cernée par des adhérences. A la longue, l'enveloppe des foyers enkystés prend intérieurement les caractères d'une membrane pyogénique. Ces foyers peuvent conduire à la perforation intestinale ou en être la conséquence. Je possède sept faits de perforation intestinale, suite de péritonite tuberculeuse, dont deux avec perforation au dehors et fistule stercorale externe. Les autres étaient enkystés, une fois avec trois abcès stercoraux.

Des altérations du tube digestif.

Le pharynx participe quelquefois à une affection du larynx et surtout de Pépiglotte. J'ai observé plusieurs fois dans le pharynx de petits ulcères multiples non syphilitiques. Ces cas me sont expliqués aujourd'hui que B. Fracwkel a démontré dans son beau travail, publié en 1876 dans le journal hebdomadaire clinique de Berlin, que des granulations tuberculeuses et des ulcères consécutifs pouvaient se former dans le pharynx chez les phthisiques. Secchi (1) a publié dans le même journal une observation tout à fait probante. — Dans un cas , un abcès rétropharyngien fut la conséquence d'une carie vertébrale, avec une fistule consécutive au cou.

L'hyperhémie du pharynx est généralement prononcée dans la phthisie aiguë. Dans 2 cas, j'ai trouvé cet organe couvert de fausses membranes.

L 'œsophage m'a offert quatre fois de petites érosions et des ulcères superficiels, probablement aussi d'origine tuberculeuse. Une fois il y avait une grande eschare à la paroi posté-

(1) Berliner klinische Wochenschrift, 1877, n<> 26.

ALTÉRATION DE L'ESTOMAC. 367 rieure et 1 fois une communication fisluleuse avec une glande tuberculeuse voisine. Deux fois il y avait diphthérie. L'angine du muguet (l'oïdium albicans) se propage quelquefois le long de l'œsophage. Une fois il y avait catarrhe chronique de la muqueuse avec épaississement et coloration ardoisée. Plusieurs fois les veines de la partie inférieure de l'œsophage étaient dilatées et variqueuses.

UesLomac participe assez souvent à la maladie. Le catarrhe aigu est rare, on l'observe quelquefois comme affection terminale. Le catarrhe chronique est plus fréquent ; j'en ai constaté les caractères analomiques non douteux dans 1/5 des cas chroniques et dans 1/11 des cas aigus. Dans des cas moyens il y a épaississement, rougeur de la muqueuse, avec ou sans ramollissement ; un mucus épais la recouvre. Après une durée plus prolongée, la muqueuse est plus épaisse, d'un gris rougeâtre ou ardoisé, surtout dans toute la partie pyloriqne ; la surface est alors inégale, mamelonnée. C'est ce catarrhe chronique prolongé qui peut s'étendre en profondeur et provoquer une hyperplasie hypertrophique. Parfois il y a une inflammation aiguë avec ramollissement au milieu de la phlegmasie chronique Les glandules peuvent offrir de l'hyperplasie épithéliale et constituer ainsi une multitude de petites taches d'un blanc jaunâtre. Mais souvent aussi il y en a beaucoup d'atrophiées, remplies de granules et de globules niélaniques. Dans quelques cas de vomissements terminaux opiniâtres avec apepsie, j'ai trouvé le ramollissement de la muqueuse plus profond et plus étendu. Lorsque le catarrhe gastrique a duré longtemps, il n'est pas rare de trouver l'estomac dilaté.

Des ecchymoses de la muqueuse en grand nombre se trouvent dans un cinquième des cas aigus, dans un douzième des chroniques; les plus nombreuses sont dans le grand cul-de-

sac. Dans sept cas il y avait un ulcère chronique et six fois une cicatrice d'ulcère. Les polypes de l'estomac sont rares ; une seule fois j'en ai trouvé un volumineux, avec de petits kystes, dans le voisinage du pylore. Des adhérences extérieures de l'estomac peuvent être la conséquence d'un ulcère, d'une péritonite tuberculeuse, de paquets considérables de glandes tuberculeuses tout autour.

Les tubercules de l'estomac ne sont pas communs chez l'adulte. Je les ai trouvés cinq fois dans la phthisie chronique, variant en dimension depuis de petites granulations jusqu'à celles qui atteignent le volume d'un petit pois et d'un haricot. Dans les cas aigus il y en a eu également cinq fois. Ces tubercules peuvent siéger dans la muqueuse ou être sous-muqueux. Quelquefois on trouve de petites érosions, consécutives probablement à des granulations miliaires.

Rilliet et Barthez (1) disent avoir trouvé vingt et une fois des tubercules dans l'estomac, sur cent quarante et une autopsies. Toutefois j'ai quelques doutes sur la justesse constante de leur interprétation. C'est ainsi qu'ils parlent d'un ulcère de ce genre de l'étendue d'une pièce de cinq francs. Il s'agissait probablement d'un ulcère chronique simple. Ils disent aussi avoir trouvé quatorze fois un ulcère sans tubercules. Dans un cas de Bignon, il s'agissait si bien d'un ulcère simple, qu'il y avait môme eu une érosion artérielle avec hémorrhagie mortelle.

Des altérations de V intestin. — Le simple catarrhe est plus fréquent au début de la maladie que plus tard. Cependant je trouve un catarrhe intestinal prononcé dans 14 p. 100 de mes cas. A Zurich, j'ai trouvé le simple catarrhe plus fréquent ; à Breslau, par contre, les ulcères intestinaux se sont rencontrés beaucoup plus souvent dans les autopsies.

(1) Op. citât., t. LU, p. 8315.

Le catarrhe intestinal subaigu se rencontre de préférence dans la phthisie aiguë, je l'ai observé dans 10 p. 400 des cas, avec rougeur, tuméfaction, ramollissement de la muqueuse, avec distribution inégale de l'hyperhémie, quelquefois avec coloration ardoisée, et, dans l'intestin grêle, avec tuméfaction de l'appareil glandulaire. Dans le catarrhe intestinal prolongé, l'hyperhémie diminue, mais le gonflement de la muqueuse et de ses glandules, l'épaississement, la teinte ardoisée sont plus prononcés.

Les ulcères intestinaux, dans la phthisie, sont loin d'être toujours d'origine tuberculeuse. Louis indique 80 p. 100 comme chiffre de leur fréquence à Paris, ce que j'ai confirmé pour les hôpitaux de cette ville; mais à Breslau je les ai trouvés dans 67 p. 100, et à Zurich seulement dans 39 p. 100. Il y a donc là des différences géographiques sensibles.

Je dois faire ressortir dès à présent que la symptomatologie des ulcères intestinaux peut être dominante dans la phthisie ; on trouve en effet des cas à altérations pulmonaires peu considérables, et deux fois je les ai vues manquer complètement, tandis que les ulcères des intestins étaient nombreux et profonds. Il existe donc aussi une véritable entérophthisie.

Nos chiffres indiqués pour Zurich et Breslau se rapportent à la phthisie chronique. La différence n'existe pas pour la tuberculose aiguë, 30 pour Zurich, 29 pour 100 pour Breslau ; mais dans la moitié de ces cas la localisation intestinale était peu étendue. L'intestin grêle peut être seul malade, plus rarement c'est le gros intestin ; le plus souvent ce sont les deux. Sur 100 cas, il y a en 42 p. 100 pour l'intestin grêle, 1 pour le gros intestin et 51 p. 100 pour les deux. Dans la phthisie aiguë, il y a presque égalité entre ces trois groupes. J'ai exclu de mes analyses cinq cas d'ulcères chroniques simples analo-

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gues à ceux de l'estomac, deux dans le duodénum, trois dans le rectum. J'ai exclu aussi les érosions et les petits ulcères consé- 'cutifs aux hémorrhoïdes.

Les tubercules et les ulcères consécutifs peuvent siéger dans le tissu sous-muqueux ou dans la muqueuse, dans des follicules, dans le derme muqueux, dans les glandes agminées de Peyer. Les vrais ulcères peuvent être peu nombreux; mais le plus souvent ils occupent la moitié inférieure, ou même une plus grande étendue de l'intestin grêle et s'étendent alors jusqu'au cœcum; ils peuvent avoir jusqu'à 6 et 8 centim. de longueur r par extension ou par confluence. Tout en ayant souvent leur point de départ dans les plaques agminées, il ont de la tendance à s'étendre horizontalement, d'entourer même l'intestin en forme de ceinture (Gurtelgescliwùre). Les bords sont irréguliers, souvent décollés ; le fond est d'un gris jaunâtre, couvert de détritus, et montre parfois des granulations tuberculeuses intactes ou en voie de ramollissement. Des portions de muqueuse peuvent être conservées comme des îlots au milieu de l'ulcère. Le tissu sous-muqueux participe à l'ulcération, mais il peut aussi être épaissi et résistant; d'autres fois il est infiltré de petites cellules rondes (connectées?). Le fond peut se couvrir de bourgeons charnus et tendre à la cicatrisation, moins rarementqu'on ne le croit. La tunique musculaire peut être ramollie aussi,, ce qui prédispose à la perforation, ou être épaissie, infiltrée de petites cellules rondes. L'infiltration sanguine de l'ulcère est rare. Le détritus, qui se détache, offre quelquefois des grumeaux d'un certain volume. Le fait admis de l'apparition primitive des ulcères vis-à-vis de l'attache du mésentère est loin d'être constant. Plusieurs fois j'ai vu des ulcères relativement volumineux dans l'appendice vermiculaire.

Les ulcères du côlon peuvent être grands et nombreux, mais

ils le sont généralement moins que ceux de l'intestin grêle et ont des bords moins déchiquetés, à moins que le côlon n'en soit le siège essentiel et unique.

De petits abcès sous-muqueux se trouvent quelquefois entre les ulcères et versent une gouttelette de pus à la surface interne des intestins. Les glandes intestinales peuvent être généralement tuméfiées, lors même qu'elles ne sont pas directement le siège des ulcères. Les villosités sont quelquefois colorées en noir. Chez des enfants j'ai trouvé plusieurs fois des prolongements polypiformes de la muqueuse, avec beaucoup de pigment noir et renfermant des glandules et des granulations tuberculeuses. Dans sept cas, l'épaississement de toutes les tuniques a occasionné un léger rétrécissement intestinal, sans conséquences du reste.

La colique diphthéritique, dysentériforme, se montre quelquefois comme affection aiguë terminale.

La muqueuse intestinale autour des ulcères offre les caractères les plus variés du catarrhe : ramollissement et destruction, épaississement avec infiltration cellulaire, etc. Lorsque le travail ulcéreux se propage à la tunique péritonéale, celle-ci s'enflamme, et c'est ainsi que peut se produire l'adhérence aux parties voisines qui empêche la perforation, ou la prépare dans une autre anse intestinale. Les fistules à l'anus sont tantôt simples, tantôt consécutives à des tubercules ramollis du voisinage, et surtout de la prostate.

J'insiste de nouveau sur la possibilité de la guérison des ulcères intestinaux des phthisiques. J'en ai vu de cicatrisés dans 3 p. 100 de mes observations prises à Breslau, et même dans 7 p. 100 à Zurich. On en voit de préférence dans l'ilium, puis dans le caecum, dans le côlon, rarement dans le jéjunum. A côté de cicatrices on trouve aussi des ulcères en

voie de cicatrisation ; mais malheureusement il y en a le plus souvent tout autour en grand nombre qui n'ont aucune tendance à la réparation. Toutefois, lorsque le mal est peu étendu, la guérison peut avoir lieu, ce que j'ai constaté cliniquement et anatomiquement. Deux fois j'ai même observé cette tendance curative dans la phthisie aiguë, malheureusement progressive et mortelle malgré cela. On trouve rarement des lombrics, même chez les enfants. Une fois j'ai trouvé un tœnia médiocanellata On sait combien il est rare de trouver des ténias à l'autopsie. D'anciennes adhérences peuvent modifier la position des intestins. C'est ainsi que j'ai vu une fois l'ilium plié à angle obtus, ce qui aurait pu devenir plus tard le point de départ d'une occlusion intestinale.

Dans 3 p. 100 de mes cas d'ulcères intestinaux j'ai observé la perforation, ordinairement dans la cavité du péritoine. Une fois l'intestin communiquait avec une petite cavité qui s'ouvrait par une fistule dans la vessie. Dans un autre cas il y a eu fistule stercorale externe. Dans un cas le caecum communiquait avec l'appendice vermiculaire adhérent, guérison probable d'une ancienne perforation de cet appendice. Ce fait m'a vivement intéressé, en raison de son extrême rareté. Et pourtant depuis longtemps j'ai recherché des faits anatomiques de guérison de perforation de l'appendice vermiculaire. Une fois une invagination existait comme complication.

Les tubercules des intestins sont moins fréquents que les ulcères et il résulte de toutes mes recherches que les ulcères intestinaux, sans origine tuberculeuse démontrée, sont bien plus fréquents chez les phthisiques,que les tubercules des intestins. A Breslau je trouve des tubercules dans 46 p. 400 des cas chroniques d'ulcères, à Zurich dans 43 p. 400 et dans 45 p. 400 pour les cas aigus. Il existe donc pour les deux

localités un rapport inverse entre la fréquence des tubercules et des ulcères intestinaux.

Le siège des granulations est le plus souvent dans l'ilium, puis dans le caecum, plus rarement dans le duodénum, le jéjunum, le côlon. Nous avons déjà vu qu'elles pouvaient naître dans la muqueuse et ses follicules aussi bien que dans le tissu sous-muqueux ; les ulcères qui en résultent sont petits, ou un peu plus grands par confluence. Les préparations durcies et colorées en montrent aussi, de fort petits il est vrai, entre les éléments de la tunique musculaire. J'en ai vu dans les cicatrices d'ulcères typhoïdes anciens. Plusieurs fois j'en ai trouvé de nombreux dans l'appendice vermiculaire. Une fois j'ai constaté des granulations dans un ganglion du plexus mésentérique, découvert par Cinerbach. Des cellules ganglionnaires intactes y existaient encore çà et là. J'ai rarement vu ces tubercules plus grands qu'un petit pois ; je ne les ai jamais vus gris, demi-transparents ; quelquefois ils forment des plaques par confluence.

Lorsqu'il y a de grands ulcères à la surface interne, on voit souvent la face externe correspondante parsemée de petites granulations jaunes probablement consécutives ; le péritoine de leur voisinage est souvent un peu épaissi. Des lymphatiques remplis de détritus et de petites cellules, que le carmin colore, ne sont pas rares autour de ces tubercules, surtout à l'état ulcéreux. Les cellules géantes, au milieu de petites cellules, se trouvent dans ces tubercules comme dans d'autres.

Quant aux ulcères plus volumineux, ils peuvent naître de tubercules confluents, mais on les voit naître aussi de foyers inflammatoires hyperplastiques simples de la muqueuse, qui s'érodent et s'ulcèrent, sans dériver de tubercules.

La dégénération amyloïde ou stéatomateuse n'est pas corn-

mune dans le cours delaphlhisie. Celle des vaisseaux intestinaux s'accompagne ordinairement de celle du foie, de la rate, des reins. Dans les intestins elle peut exister à côté d'ulcères. La réaction par l'iode et l'acide sulfurique la fait facilement reconnaître.

Des altérations des ganglions lymphatiques de l'abdomen.

Les ganglions mésentériques se tuberculisent ordinairement d'une manière secondaire, souvent, mais non constamment, à la suite d'ulcères intestinaux. En défalquant sept cas de gonflement considérable de ces ganglions, sans tubercules visibles, il en reste 24 p. 100, proportion bien inférieure à celle des ulcères. A Zurich j'ai eu la même proportion qu'à Breslau. Dans les cas aïgus, j'en eus 6 p. 100 d'engorgement simple et 13 pour 100 de tuberculose. Rilliet etBarthez ont observé cette affection dans la moitié des cas, pendant l'enfance.

Le terme de tuberculose mésentérique n'est pas exact, vu que dans un quart de ces faits j'ai trouvé, comme principal siège de l'infiltration, les glandes lymphatiques périgastriques, périportales, périspléniques, rétro-péritonéales, celles qui entourent les reins, les capsules surrénales, la veine porte, la partie inférieure de l'aorte. Les ganglions mésocôliques sont plus rarement malades que les mésentériques. 11 est très-important de savoir que dans les préparations durcies, colorées et bien faites, de glandes en apparence simplement engorgées, on peut déjà trouver au microscope beaucoup de petits tubercules naissants invisibles à l'œil nu. Rien de particulier dans leur structure. Les infiltrations peuvent se flétrir et passer à l'état crétacé. Une seule fois j'ai trouvé, chez un homme de 37 ans, bon nombre de ganglions mésentériques tuberculeux suppures, et le microscope n'a pas laissé de doute sur la nature purulente de ce liquide.