DE L'EXPECTORATION

posilioii. Dans quelques cas les crachats peuvent prendre un aspect plus généralement mat et caséeux. — Il y a des malades qui sécrètent beaucoup de salive et chez lesquels l'expectoration devient très-liquide. A l'époque des règles, un mélange des crachats avec un peu de sang n'est pas rare et n'a pas d'importance.

Les ramifications bronchiques fibrineuses, si caractéristiques pour la bronchite fibrineuse, sont rares dans les crachats des phthisiques.

A mesure que le ramollissement et la formation de cavernes ont lieu dans les poumons, la quantité de crachats augmente, pour diminuer de nouveau vers la fin. Les malades peuvent ainsi expectorer 2, 4, 600 grammes dans les 24 heures, pour revenir vers la fin à 200, à 100 grammes et moins par jour.

Les crachats des cavernes n'offrent souvent rien de particulier. D'autres fois, ils forment une masse grisâtre, sale, pulpeuse, parfois un peu teinte de sang, à odeur fade ou désagréable. A une époque avancée, les crachats des phthisiques sont souvent plats, comme nummulaires, h bords déchirés, muco-purulents, avec beaucoup de détritus granuleux mat disséminé par taches ou stries au milieu de la teinte jaune verdâtre. J'ai démontré le premier, eu 18M, dans mon travail sur la tuberculose, publié dans les Archives de Mûller, qu'il n'était pas rare de trouver des fibres élastiques isolées ou par amas, dans les crachats des phthisiques, du moment qu'un travail destructeur s'emparait des foyers et du tissu pulmonaire qui les renferme ou les entoure. On a attribué cette découverte à Schrœder van der Kolk, qui en a parlé en 1850.

Lorsqu'un épanchement pleurétique purulent s'ouvre dans les bronches, les malades évacuent subitement, parfois avec

des efforts apparenls de vomisseinenls, une quanlilé considérable d'un liquide séro-purulent, plus tard muco-purulent. Lorsqu'on laisse reposer les crachats dans l'eau, ils peuvent se séparer en trois, même quatre couches diiîérentes, à aspect et à caractères variés. Un fait curieux que j'ai observé 10 fois en tout, la dernière fois tout récemment, c'est l'extrême fétidité )( persistante des crachats, tenant à une bronchite septique, à une fermentation putride du mucus qui, clans les crachats, est quelquefois mêlé d'un peu de sang. Dans ces dix cas, il n'y avait ni altérations distinctives profondes, ni bronchiectasie, ni gangrène. La fétidité était due exclusivement à une fermentation (butyrique?) du mucus bronchique, avec une muqueuse relativement peu malade. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on trouve, comme une des causes de la bronchite fétide, une disposition particulière des .cavernes qui rend difficile le passage de leur contenu dans les bronches, et qui favorise ainsi la décomposition avec fermentation.

Crachement de sang et hémorrhagies pulmonaires.

L'hémoptysie est un des symptômes des plus fréquents et des plus importants de la tuberculose. Il est vrai qu'elle peut être la conséquence de maladies pulmonaires bien différentes, ainsi que de diverses maladies du cœur. 11 est démontré aujourd'hui que non-seulement le crachement de sang, mais même l'hémorrhagie plus abondante, peuvent avoir lieu sans que l'observation attentive et prolongée du malade en fasse découvrir la cause, en un mot, sans altération organique quelconque démontrée.

Cependant, malgré ces restrictions, la règle pathologique est qu'un crachement de sang un tant soit peu abondant, sans

signes d'une autre affection de la poitrine ou d'une maladie du cœur, est dû, dans la grande majorité des cas, à la broncho-pneumonie disséminée, à la tuberculose. Il n'est pas rare non plus que l'hémoptysie soit le premier symptôme frappant d'une tuberculose commençante. Les malades et leur entourage en sont ordinairement très-effrayés. Cependant j'ai vu assez souvent, au début delà phthisie, la maladie rester stationnaire, disparaître même après de fortes hémorrhagies. Mon pronostic de l'hémoptysie en est devenu meilleur dans ces circonstances, ce qui m'a souvent permis de rassurer les malades et leur entourage. Le crachement sanguin se répète volontiers pendant quelques jours, et pendant plus longtemps encore le sang stagnant dans les bronches est rejeté sous forme de crachats d'un jaune brun. Une fois le thrombus formé, le sang tout à fait arrêté, la partie malade du poumon peut s'anémier par suite de la perte de sang, et les foyers peuvent par cela môme se flétrir, se sécher, se calcifier plus facilement. Lorsque, dans ces cas, les râles sous-crépitants du sommet tiennent principalement à la présence temporaire du sang dans les petites bronches, ils disparaissent après son expectoration, et l'auscultation peut donner un résultat presque nul, favorable pour le pronostic.

En jetant un coup d'œil sur la liste des malades que j'ai traités depuis vingt-cinq ans, atteints de fortes hémoptysies dans le cours de la broncho-pneumonie disséminée commençante, je constate que quelques-uns vivent encore, se portent bien et ont complètement guéri. D'autres se sont bien portés pendant une ou plusieurs années et ont présenté ensuite de nouveau les signes de la maladie première, les uns avec marche progressive grave et continue, les autres avec marche irrégulière et arrêt final complet du mal. Chez des jeunes filles, j'ai observé un certain nombre de fois l'arrêt complet de la

maladie après une pneuniori'liagie abondante. La santé s'est rétablie; elle est restée belle pendant plusieurs années, jusqu'à ce que dans le mariage, une première, une seconde, plus rarement une troisième grossesse ait éveillé l'ancienne diathèse et conduit à une rechute complète, à une marche progressive et grave, à la terminaison fatale, enfin, pendant les couches. Exceptionnellement, j'ai vu cependant aussi des jeunes femmes anciennement hémoptoïques et tuberculeuses avoir plusieurs grossesses et couches sans retour de la tuberculose. La guérison, dans ces cas, a été solide, durable, complète.

Nous devons tenir compte de toute cette série défaits variés, dont quelques-uns éminemment favorables. Cependant nou> devons nous demander quelle est la règle générale. Or le plus souvent, dans les 2/3 des cas, cet arrêt de la maladie, après h pneumorrhagie, dure quelques mois, parfois même bien moins de temps. Mais la maladie marche sourdement, et peu à peu les signes et la marche progressive se dessinent avec évidence. Des crachements de sang peu abondants sont plus souvent encore suivis de cette marche envahissante que de fortes hémorrhagies pulmonaires. Mais n'est-on pas déjà bien heureux de constater dans un tiers des cas de fortes pneumorrhao-ies une marche relativement favorable de la tuberculose après le crachement de sang?

Ce ne sont que les petites quantités de sang qui peuvent s'expliquer par l'émigration de cellules rouges (par diapédèse). Ordinairement un foyer inflammatoire atteint une artériole pulmonaire ou bronchique, la corrode, ou. diminue tellement sa résistance, qu'une rupture des parois avec hémorrhagie est la conséquence de l'impulsion ordinaire de l'onde circulatoire.

L'ancienne hypothèse, patronnée de nouveau par F. Niemeyer, d'après laquelle le sang épanché dans les bronches

serait quelquefois le point de départ excitant et engendrerait secondairement la broncho-pneumonie et la tuberculose, manque complètement de base clinique et anatomique, et toutes mes recherches militent contre elle.

Le praticien doit toujours se mettre en garde contre la possibilité que du sang rendu par les bronches provienne d'une hémorrhagie nasale ou gastrique ou de sang avalé. Il suffit d'y faire attention pour éviter toute erreur de ce genre.

La fréquence de l'hémoptysie des phthisiques a varié dans mes observations entre 50 et 60 pour 100, avec un maximum des 3/5, proportion qui se rapproche de celle de Louis, qui, pour les hôpitaux de Paris, l'indique comme ayant lieu dans les 2/3 des cas. Ces chiffres ne s'appliquent qu'à l'âge adulte. Les enfants crachent en effet rarement du sang; j'ai observé l'hémoptysie infantile plus souvent dans la classe aisée que dans les hôpitaux. J'ai vu succomber un enfant de deux ans à une hémorrhagie suite d'une caverne. J'ai soigné en 4877, à Montreux, un garçon de onze ans qui avait pour la troisième fois, dans l'espace d'une année, une forte hémorrhagie pulmonaire.

L'hémoptysie légère et la pncumorrhagie plus ou moins abondante sont d'une fréquence à peu près égale. La première peut avoir lieu pendant les diverses phases de la maladie, tandis que les fortes hémorrhagies appartiennent plutôt à la première phase, à la première moitié de la durée totale. Le simple crachement de sang en petite quantité offre celui-ci sous forme de stries, de taches rouges, ou bien les crachats en sont complètement colorés. Ils peuvent être plus ou moins nombreux, se montrer sanguinolents pendant plusieurs jours de suite et bien plus longtemps dans quelques cas. Ils peuvent revenir à différentes reprises, après des semaines, des mois

d'intervalle. Ces mômes malades rejettent aussi quelquefois du sang pur, 1 à 2 cuillerées à soupe, ou au delà.

L'hémorrhagie abondante est accompagnée d'un sentiment de chaleur et du goût du sang. La quantité rendue à la fois ■varie en moyenne entre 50 et 100 grammes; elle peut atteindr(i 2 et même 300 grammes, exceptionnellement 5 à 600. Le sang arrive au dehors rouge, spumeux, liquide, ou avec peu de coagulations, et l'accès d'hémoptysie est terminé ordinairement au bout d'une demi à une heure. Mais déjà au bout de quelques heures, le plus souvent après 1 ou 2 jours d'intervalle, 1 a pneumorrhagie peut se reproduire, et si le mal ne s'arrête pas après 1 ou 2 hémoptysies, les malades peuvent perdre pendant 8 à 15 jours des quantités considérables de sang et arriver à un degré très-prononcé d'anémie et de faiblesse. Chez quelques malades, les fortes hémorrhagies et les phases hémorrhagiques se répètent plusieurs fois dans l'espace d'une ou de plusieurs années. Ces malades sont effrayés par l'imminence continuelle d'une pneumorrhagie ; mais j'ai observé, dans ces cas, une marche lente, avec peu d'altérations pulmonaires, avec une santé générale assez bonne, bien plus souvent qu'um ' marche progressive grave. Cette bénignité s'observe surtout chez les malades qui vivent dans l'aisance et qui se soumettent à toute la rigueur del'hygiène etdu traitement. Le praticien distinguera facilement les crachats teints d'un sang stagnant dans les bronches, ayant lieu pendant plusieurs jours après l'accès d'une hémorrhagie récente ou nouvelle. Il rassurera en conséquence les malades et leur entourage au sujet de ces crachats bruns, parfois opiniâtrément colorés.

Louis indique l'hémoptysie comme plus fréquente chez la femme dans la proportion de 3 : 2. Je n'ai pas constaté cette différence entre les deux sexes pour l'ensemble de mes stations

médicales; toutefois on comprend que celles-ci peuvent différer les unes des autres sous ce rapport. Dans quelques cas le retour des pneumorrhagies est dû à une disposition hémorrhagique générale. Nous avons déjà insisté sur la gravité plus grande de l'hémoptysie à l'époque où le travail destructeur a commencé ; mais à ce moment le crachement de sang devient de plus en plus rare pour revenir de nouveau un peu plus souvent, lorsque des excavations considérables se sont formées. Peu considérable chaque fois, il peut se répéter, devenir tenace même. Dans cinq de mes observations l'hémorrhagie peu abondante d'une caverne a accéléré la fin et donné lieu à une mort très-prompte. Si des femmes phthisiques ont volontiers des crachats colorés à l'époque des règles, rien de plus rare cependant que le remplacement des règles par des pneumorrhagies, les poumons étant sains. Les hémoptysies d'origine hémorrhoïdale, si légèrement admises autrefois, sont également fort rares.

En résumant tout ce que nous venons de dire, nous pouvons admettre trois formes d'hémoptysie, la première par diapédèse, la seconde par érosion vasculaire active, la troisième par érosion passive. La forme active, qui se montre de bonne heure, est due à l'hyperplasie cellulaire qui affaiblit et amincit localement la paroi vasculaire. L'abondance du 'sang est le plus souvent en rapport avec le volume du vaisseau altéré. La forme passive, due à la nécrose moléculaire, à l'ulcération, provoque tardivement l'érosion et la rupture d'un vaisseau. Au point de vue du pronostic, l'hémoptysie représente en petit celui de toute la maladie. Favorable dans un certain nombre de cas à pneumorrhagie abondante, ce mieux peut durer, mais n'est souvent que temporaire et la maladie reprend plus tard sa marche progressive. Mais ce mieux passager peut aussi manquer à son tour et

100 SYMPTOMES SPÉCIAUX. — DOULEURS DE POITRINE, ne pas influer sur la marche progressive. L'hémoptysie tardive, enfin, est relativement d'un pronostic bien plus sérieux que celle qui survient de bonne heure.

Douleurs de poitrine.

Les douleurs vagues de la première période attirent peu l'attention des malades; toutefois elles manquent rarement. Chez quelques malades, les douleurs ont de bonne heure leur siège entre les épaules; chez d'autres, elles occupent de préférence un des côtés de la poitrine, sous forme d'élancements qui semblent la traverser en entier, surtout d'avant en arrière. Chez quelques malades, elles suivent de bonne heure le trajet d'un ou de deux nerfs intercostaux. Elles cessent et reviennent sans cause appréciable, et ne deviennent intenses et persistantes que lorsqu'un point pleurétique aigu les complique, tandis qu'il est probable qu'elles sont dues en partie à un travail pleurétique adhésif lent; les douleurs manquent lorsque l'affection pulmonaire est consécutive à une autre localisation primitive. La toux, une inspiration profonde, des mouvements forts et brusques des bras peuvent provoquer ou augmenter ces douleurs. Elles peuvent disparaître lorsque les adhérences deviennent plus épaisses, plus fibreuses, presque inodulaires. La percussion est assez souvent un peu douloureuse en haut et en avant, surtout pendant les premiers mois de la maladie. Il est probable qu'une névrite intercostale locale est souvent en connexion avec des douleurs thoraciques. On observe, en outre, des douleurs musculaires rhumatoïdes, avec irradiation au dos, au cou, à la nuque, chez les tuberculeux.

Résultais de la percussion et de rauscullation.

Les signes physiques peuvent faciliter de bonne heure le

AUSCULTATION ET PERCUSSION. 101 diagnostic. Cependant bien souvent il n'existe pas de corrélation entre eux et la gravité de la maladie. Assez souvent les symptômes rationnels devancent les signes stéthoscopiques; le soupçon de phthisie commençante précède alors le diagnostic positif. La fièvre, la faiblesse, l'amaigrissement, la toux, des crachements de sang même peuvent exister à une époque où l'auscultation et la percussion ne révèlent encore rien de certain. D'un autre côté, les malades peuvent avoir l'air de se porter passablement bien, quoique l'examen de la poitrine offre déjà des changements positifs et progressifs. Chez d'autres, la corrélation est parfaite, l'état général concorde avec l'état local pendant quelque temps, puis le mal s'arrête en apparence, les malades se portent beaucoup mieux, et pourtant l'examen de la poitrine ne montre pas de changements favorables. Le poumon pris en second lieu donne assez souvent bien moins de signes physiques que celui par lequel la maladie a commencé. Lorsque le travail ulcéreux envahit de bonne heure l'intestin, la réaction catarrhale de la muqueuse bronchique, par rapport aux foyers broncho-pneumoniques, peut être si peu prononcée que, sans une expérience suffisante, on serait tenté de croire les poumons bien moins malades qu'ils ne le sont en réalité. Les signes du catarrhe de l'un ou des deux sommets sont variables aussi, et, sans un examen réitéré, on pourrait se livrer à un optimisme sans fondement.

Le changement du son d'une des parties supérieures de la poitrine a de bonne heure une grande valeur. Mais il faut s'assurer auparavant qu'il ne s'agit pas des résidus d'une ancienne pleurésie, de la rétraction pulmonaire par bronchiectasie et par pneumonie interstitielle. En éliminant ces sources d'erreur, on rencontre surtout cette matité précoce, accompagnée quelquefois d'un son légèrement tympaniquc, dans les régions sus et

soiis-claviculaires, et en arrière au-dessus et au-dessous de l'épine de l'omoplate. En même temps que la matitc s'établit, l'élasticité correspondante des parois thoraciques diminue, et la percussion peut devenir, en outre, un peu douloureuse. Tous ces signes, ainsi que le catarrhe du sommet, peuvent se manifester en arrière plutôt qu'en avant. Lorsque les deux sommets sont pris de bonne heure, les signes des foyers peuvent être d'un côté plus prononcés en avant, de l'autre côté davantage en arrière. 11 n'est pas rare d'examiner des malades chez lesquels une première atteinte a guéri et a laissé de la matité sous-claviculaire, tandis que les signes du mal progressif s'offrent de l'autre côté. Dans ces cas, l'étude des antécédents doit venir en aide au diagnostic.

L'absence de matité correspondante à un des sommets n'a pas de valeur favorable, vu que des foyers peuvent exister au milieu d'un tissu pulmonaire bien perméable et par conséquent sans matité. Celle-ci est sous l'influence de la pleurésie adhésive autant que sous celle des foyers et de leur confluence.

Le bruit respiratoire n'est pas moins modifié de bonne heure. Sa faiblesse bien prononcée dans un des sommets, ou une respiration rude, dure, presque soufflante, ont déjà une grande valeur, augmentée encore lorsqu'il y a expiration prolongée en haut, en avant ou en arrière. C'est aussi l'expiration qui prend la première le caractère soufflant et bronchique. La respiration saccadée est une variété intéressante, mais sans portée en elle-même; une fois la respiration soufflante ou bronchique établie, la voix montre la même augmentation de retentissement et devient peu à peu tout à fait de la bronchophonie. Ces phénomènes ont plus de valeur à gauche qu'à droite, la bronche droite, plus courte et plus droite, pouvant donner lieu normalement à un souffle bronchique doux.

AUSCULTATIOiN ET PEHCUSSION. 103

Le râle sous-crépi tant apparaît de bonne heure au sommet malade, en avant ou en arrière; plus lard, dans toute l'étendue du sommet, dès que les autres phénomènes indiqués se sont établis, ou en môme temps qu'eux. Aussi le catarrhe du sommet (siplzenkatarrh) est-il devenu un terme mitigé de bronchopneumonie ou de tuberculose d'un lobe supérieur. Comme la respiration est normalement faible chez un certain nombre de malades, il faut, pour constater tous ces signes, les faire respirer profondément, vite, et les faire tousser. Il n'est pas rare de bien entendre ces râles bronchiques par suite de ces efforts respiratoires, après avoir constaté leur absence dans la respiration ordinaire plus superficielle et peu intense.

A mesure que la maladie progresse, tous ces phénomènes deviennent plus évidents, plus étendus, sans être cependant en corrélation constante avec les phases anatomiques; le timbre métallique des râles, le son tympanique, la respiration amphorique peuvent avoir des causes variées et en dehors de la broncho-pneumonie tuberculeuse. C'est ainsi qu'une bronche trèsépaissie par une péribronchite plastique, entourée de lobules infdtrés, peut donner lieu à un souffle bronchique, à une bronchophonie aussi intense que lorsqu'il y a des cavernes.

La respiration ampliorique dépend J3ien plus du degré de tension et de densité du lissu pulmonaire provoquant la propagation métallique ou à peu j)rès du souffle, que de la pénétration d'une bronche dans une cavité contenant de l'air, dans le poumon ou en dehors de celui-ci dans le pneumothorax. L'abouchement dans une espèce d'amphore n'étant donc nullement nécessaire à la respiration amphorique, il vaut mieux la désigner sous le nom de souffle métallique ou respii-ation métallique. Le timbre métallique des râles du lobe supérieur et du sommet surtout est fréquent dans la phthisie un peuavancée; ce-

pendant on l'observe aussi dans certains cas de pneumonie, de dilatation des bronches. L'emphysème consécutif au développement des foyers et des granulations est parfois assez prononcé dans les régions sus et sous-claviculaires, pour donner lieu au son tympanique, ou à son mélange (beiklang), d'où une matité mitigée.

Il résulte de tout cet exposé que l'auscultation et la percussion ne donnent des signes spécifiques ni pour l'ensemble, ni pour les diverses phases commençantes de la maladie; mais leur valeur est d'autant plus grande que le praticien sait sagement combiner les antécédents et la marche delà maladie, les troubles fonctionnels, les sensations pénibles des patients, leur état général, la fièvre, contrôlée par le thermomètre, avec les signes, d'une importance incontestable, que fournissent l'auscultation et la percussion.

Passons à l'examen des malades à une époque où le mal progressif a conduit à l'infiltration, à la condensation, à l'emphysème ambiant, au travail de destruction par ramollissement et par nécrose moléculaire. Nous constatons, dans ces cas, tous les signes indiqués jusqu'à présent, mais bien plus prononcés et plus étendus. La matité a augmenté surtout sous la clavicule, de haut en bas, en arrière dans les fosses sus et sous-épineuses, et du côté de l'épine dorsale; elle a atteint l'autre côté, elle y a gagné aussi en étendue en avant et en arrière. La respiration rude, soufflante, bronchique, occupe un bien plus grand espace; elle est devenue aussi manifeste pendant l'inspiration que pendant l'expiration; elle est accompagnée de raies bronchiques nombreux, sibilants, sous-crépitants, de craquements muqueux, souvent à timbre métallique. Lorsqu'une bronchite aiguë diffuse s'ajoute à celle qui est devenue habituelle, les râles pu catarrhe, sibilants, sonores, sous-crépitants, etc., peuvent