AUSCULTATION ET PERCUSSION

s'étendre momentanément sur toute l'étendue de la poitrine.

Le poumon primitivement atteint peut guérir localement dans son sommet ou dans sa partie supérieure. Mais qu'il guérisse ou qu'il ne guérisse pas, le mal peut s'étendre plus tard de haut en bas, à tel point que des foyers nombreux et très-rapprochés viennent simuler une infiltration étendue, une pneumonie diffuse même. Toutefois un examen attentif fait découvrir une certaine inégalité de la matité et l'existence des foyers disséminés, bien que rapprochés. — Lorsque les râles du sommet prennent le timbre métallique, il y a ordinairement un travail de ramollissement et de fonte.

On observe souvent, dans la seconde moitié de la maladie, des troubles de la circulation pulmonaire. La dilatation du cœur droit se manifeste par l'accroissement de sa matité, principalement en largeur, avec impulsion souvent augmentée et plus étendue. Lorsqu'il y a rétraction pulmonaire, avec infiltration accompagnée de dilatation du cœur droit, il n'est pas très-rare de sentir avec le doigt les battements de l'artère pulmonaire. Parfois ces pulsations sont accompagnées d'un bruit de souffle doux au premier temps et d'une plus grande intensité du second son de l'artère pulmonaire. J'ai pu constater plusieurs fois aussi que ces phénomènes donnaient lieu, àl'endroitdeleur maximum, du troisième au cinquième espace intercostal à gauche, près du sternum, à un choc, une espèce d'ébranlement systolique de cette partie des parois thoraciques. Quant aux bruits de la région de l'artère sous-clavière, ils sont dus ordinairement à l'anémie et s'accompagnent des bruits connus dans les veines du cou.

On observe anatomiquemcnt tous les passages entre le ramollissement, la fonte des foyers et les cavernes. Il en est de même des signes physiques, dont aucun, du reste, n'a de valeur pathognomonique, tandis que leur ensemble a d'autant plus

106 • SYiMPTOMES SPÉCIAUX,

de poids. On ne saurait diagnostiquer les petites cavernes ni celles qui sont situées dans les parties centrales des poumons. Lorsqu'elles sont superficielles, volumineuses, fixées par des adhérences delà plèvre, leurs signes physiques sont plus manifestes. Cependant ces mêmes signes peuvent exister sans cavernes, lorsqu'un tissu pulmonaire condensé et très-rétracté entoure des bronches fortement dilatées. La percussion, dans ces cas, est souvent plus utile que l'auscultation. Un signe non pathognomonique, il est vrai, mais souvent très-utile, est la différence du son au niveau des cavernes, selon que la bouche est ouverte ou fermée, le son étant plus haut avec la bouche ouverte et plus bas lorsque la bouche est fermée, et plus encore lorsqu'on comprime les narines. Il y a aussi quelquefois des différences constatables selon que les malades sont couchés ou assis. Si ces phénomènes de la percussion ont une valeur incontestable, leur absence ne permet nullement de conclure à l'absence de cavernes. — Le bruit du pot fêlé est sans valeur aucune pour leur diagnostic, vu qu'il se rencontre dans des circonstances fort diverses et surtout aussi sans formation cavitaire aucune. — Lorsqu'il existe une caverne volumineuse superficielle, à parois denses et fermes, et qu'elle se trouve momentanément vide ou presque vide, on perçoit un son métallique prononcé lorsqu'on fait percuter pendant que l'on ausculte. La respiration et la voix peuvent alors prendre tout à fait lo caractère amphorique.

Les bruits bronehiques off'rcnt aussi des particularités pour les cavernes, tout en étant loin d'être constants. Les râles humides muqueux,les craquements à grosses bulles, cavernuleux ou caverneux, sont bien plus intenses dans les cavités que dans les bronches même entourées d'un tissu condensé. Lorsqu'il y a mélange de masses muqueuses considéiables et d'air, es

AUSCULTATION ET PERCUSSION. 107 craquements se transforment en un véritable gargouillement. Le timbre métallique des râles muqueux peut accompagner toutes ces modifications. Le caractère ampborique est plus rare, quoique constatable dans un certain nombre de cas de cavernes sans rupture, sans perforation, sans pneumothorax. Ces divers phénomènes peuvent disparaître momentanément lorsque la bronche principale de la caverne est obstruée, et reparaissent lorsqu'onfait tousser énergiquementlesmalades. La respiration bronchique peut prendre une telle intensité, lorsque la cavité est vide ou peu remplie, que Laennec en a fait avec raison une variété de la respiration bronchique sous le nom de caverneuse. Le retentissement de la voix subit la même intensité et passe du caractère bronchophonique à celui de la pecloriloquie. La systole du cœur peut augmenter le timbre métallique des râles d'une cavité voisine. Lorsqu'une caverne est entourée d'un tissu pulmonaire compacte, ou d'un bon nombre de glandes bronchiques fortement infiltrées, les phénomènes acoustiques peuvent être perçus dans une étendue bien plus grande que le lieu de leur production, il y a là une véritable consonnancc (skodique) parfois très-étendue.

La pneumonie diffuse, qui survient comme complication, offre ses signes ordinaires, qui disparaissent après sa résolution, lorsque l'issue est heureuse. Dans des cas rares, la pneumonie diffuse, même d'un lobe inférieur, est le commencement de la phthisic. La marche est lente et insidieuse. Au lieu du travail de résolution, l'infiltration persiste, se décolore, se ramollit par places, devient caséeuse et peut conduire à la formation de cavernes et à la dissémination de petits foyers et de granulations à travers les deux poumons. Dans ces cas, les signes physiques sont pendant longtemps ceux de la pneumonie diiïusc passant à l'état cbronique, mais plus tard on

SYMPTOMES SPÉCIAUX, constate, par la percussion et par l'auscultation, la dissémination secondaire, granuleuse et broncho-pneumonique, en même temps que la fièvre hectique s'établit et que le marasme fait des progrès.

La pleurésie sèche ne donne lieu qu'au bruit de frottement passager, tandis que l'épanchement offre ses signes physiques connus. Elle a de la tendance à devenir double. Les signes de la broncho-pneumonie des sommets restent indépendants de ceux de la pleurésie. Cependant ils peuvent manquer pendant longtemps, lorsque la pleurésie prédomine et que les poumons deviennent secondairement malades, et que la tuberculose a été latente au point de vue de la percussion et de l'auscultation. Dans ces cas, elle est ordinairement la cause et le point de départ de l'épanchement pleurétique.

Le pneumothorax, qui n'est pas rare dans la phthisie un peu avancée, offre des signes particuliers très-intéressants.

Il débute ordinairement d'une manière rapide et avec des accidents g^rave s; cependant il peut survenir aussi avec des signes peu prononcés. Le moment de la rupture du poumon donne lieu le plus souvent aune douleur vive, circonscrite, quelquefois avec la sensation d'un déchirement. L'oppression se transforme bientôt en orthopnée et les malades ne peuvent plus respirer qu'assis, le corps penché en avant. La perturbation nerveuse générale' est souvent telle qu'elle ressemble au choc des blessures graves par armes à feu. Le côté affecté se distend considérablement par l'air qui sort en quantité notable de la rupture pulmonaire et efface ou même fait bomber les espaces intercostaux. La faiblesse générale et l'angoisse pendant les premières heures sont extrêmes; mais peu à peu la dyspnée diminue, l'état général redevient meilleur. Le pouls, très-accéléfé et petit au débat, devient moins anormal un peu plus tard. En

FISTULES PULMONAIRES. 109 Lisant respirer les malades, on voit que le côté distendu ne se meut point. Le son y est d'abord d'une sonorité exagérée, fortement tympanique, pour passer peu à peu à une matité tympanique, à mesure que l'épancliement pleurétique augmente. En faisant percuter pendant que l'on ausculte, le tintement métallique est très-manifeste. Les organes voisins : le cœur, le foie, la rate, le diaphragme, se déplacent à mesure que l'épanchement les comprime. Ces phénomènes sont bien plus fréquents à gauche, vu que le pneumothorax y est deux fois plus fréquent qu'à droite.

La compression du poumon par l'air rend la respiration faible; elle devient ordinairement amphorique, de même que les raies, le souftïe bronchique et le retentissement de la voix. C'est en arrière et en haut que ces phénomènes sont le plus manifestes. Pendant l'inspiration, ils sont plus prononcés que pendant l'expiration. La succussion hippocratique a sa valeur; mais il y a tant d'autres signes, qu'elle est le plus souvent inutile. Lorsqu'il y a adhérence et fermeture de la fistule, les signes amphoriques disparaissent. Le pneumothorax peut tuer au bout de quelques jours, mais le plus souvent la mort ne survient qu'au bout de deux ou trois semaines, et quelquefois après un ou plusieurs mois. Je l'ai vu durer pendant un an, un an et demi, et je possède des observations de guérison durable.

Signes des fistules pulmonaires.

Des fistules externes, tuberculeuses et broncho-pneumoniqucs, peuvent se former au cou, à la partie antérieure et supérieure du thorax; on les trouve rarement de côté ou en arrière; quelquefois il y a plusieurs ouvertures fistuleuses. Les fistules du cou peuvent avoir pour point de départ la

110 SYMPTOMES SPÉCIAUX. — SPIROMÉTUIE.

trachée ou la partie supérieure des bronches; mais les fistules sous-claviculaires communiquent le plus souvent avec une caverne. Des fistules incomplètes, sans communication au dehors, restant sous-culanées, sont rares. L'air sort ordinairement avec assez de force, et plus d'une fois j'ai vu le souffle expirateur assez fort pour éteindre une bougie. Ces malades ferment d'instinct l'ouverture fistuleuse avec les doigts, lorsqu'ils toussent, ainsi qu'en parlant. Si l'on introduit la sonde dans la caverne voisine, on est frappé de son insensibihté.

Spiroméirie.

La spirométrie, toute rationnelle qu'elle est, fournit souvent des résultats infidèles, vu qu'il y a trop de différences à l'état normal selon l'âge, le sexe, la digestion, la position des malades, et que, pour beaucoup d'entre eux, il faut un véritable apprentissage pour que le spiromètre fournisse des résultats certains et exacts.

Si on ne se laisse pas rebuter par ces difficultés, on trouvera, avec Wintrich, que les enfants nés de parents phthisiques, mais sains encore, offrent déjà une diminution notable de la capacité pulmonaire. Pendant les progrès de la maladie, on constate aussi la diminution de la quantité d'air expiré; mais des phthisiques à thorax large et bien conformé peuvent offrir une quantité bien plus considérable que ceux à thorax étroit. Nous avons, du reste, tant d'autres signes physiques certains, que nous pouvons très-bien nous passer d'une méthode qui peut si facilement donner des résultats inexacts.

Symptômes du côté du larynx et de la trachée.

J'ai déjà dit que, dans des cas rares, la phthisie peut début

LARYNGOPATHIE. 1 1 1

par le larynx. Ces observations se sont miilLipliées avec le temps. Je citerai quelques-uns de mes exemples :

1" Un homme âgé de cinquante ans offre les signes rapidement croissants d'une affection grave du larynx avec sténose et aphonie bientôt complète. L'examen laryngoscopique montre un gonflement considérable avec ulcération de l'épiglotte, des cordes vocales et des environs des cartilages aryténoïdes. Au bout de quelques mois la mort survient à la suite d'œdème aigu de la glotte. L'autopsie confirme en tous points le diagnostic laryngoscopique; il n'y a que peu de granulations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

2" Un homme âgé de vingt-neuf ans est pris, dix mois avant sa mort, de tous les signes d'une maladie grave du larynx : aphonie, gêne considérable de la déglutition, douleurs dans la région laryngée supérieure, toux fréquente, dyspnée croissante, respiration haute, bruyante, laryngo-sténotique. L'examen laryngoscopique montre un gonflement très-considérable de l'épiglotte et des cordes vocales, avec gonflement et hyperplasie papilliforme de la muqueuse ; il n'y a que peu de signes du côté des poumons et surtout dans la partie supérieure gauche. A l'autopsie nous trouvons, outre les altérations laryngées indiquées, une multitude de petites ulcérations qui s'étendent jusque dans la trachée, et autour desquelles se trouvent des granulations tuberculeuses. Les poumons sont parsemés de granulations miliaires; le sommet gauche renferme une petite caverne. — Dans ce cas, une affection grave du larynx s'est termmée par une phlhisie granuleuse aiguë, développée pendant les derniers temps.

."3" Une femme âgée de trente ans offre dans sa maladie une marche tout à fait analogue à celle des cas précédents : pendant

des mois elle présente lous les signes d'une affeclion larynpve grave, puis dans les derniers temps les symptômes d'une aiï'(;i tion du sommet du poumon droit. A l'autopsie, gonflement, hyperpla&ie granuleuse et papillaire, petits ulcères de toute la partie supérieure du larynx; quelques granulations tuberculeuses disséminées dans les poumons, plus nombreuses dans le sommet droit.

Cette marche, toutefois, est exceptionnelle. Même dans les cas mortels dans l'espace de six mois à un an, les signes du côté du larynx ne surviennent ordinairement qu'après quelques mois de durée des symptômes pulmonaires et généraux. Le plus souvent la laryngopathie ne se montre que dans la seconde moitié de la maladie, après six mois à un an de durée et même beaucoup plus tard, sans compter qu'elle manque souvent tout à fait. Chez quelques malades, les symptômes laryngés ne surviennent que tardivement pendant les derniers mois, les dernières semaines même de la phthisie de longue durée.

Nous allons passer en revue les affections catarrhales et ulcéreuses du larynx.

Le catarrhe du larynx se montre d'une manière passagère à une époque peu avancée; mais il peut devenir plus fréquent, plus opiniâtre, s'accompagner d'une altération de la voix, de douleurs dans la région du larynx. L'examen laryngoscopique ne fait encore découvrir qu'un gonflement avec rougeur de la muqueuse, surtout des cordes vocales et des parties voisines. Aussi n'est-on pas étonné de voir tous ces phénomènes disparaître. Chez d'autres malades, le catarrhe persiste, reste intense, mais à l'autopsie on constate l'absence d'ulcères. Cependant, à une époque plus avancée, le catarrhe est plutôt symptomatique et dépend d'un ou de plusieurs ulcères. L'hyperplasie glandulaire avec ulcération consécutive peut faire la transition.

i SYMPTOMES DU COTÉ IJU LARYNX. 113

! V inflammation profonde avec peu ou point d'ulcères, peut prédominer jusqu'à la fin, et c'est alors que l'on trouve une hyperplasie diffuse, ou granuleuse, ou papillaire avec épaississement du tissu sous-miiqueux. L'œdème de la glotte peut, idans ces cas, terminer rapidement la vie.

Les ulcères du larynx sont la complication laryngée la plus fréquente. Nous passerons successivement en revue ceux de la région glotto-épiglottiqae et ceux situés au-dessous de la glotte. ' i° Ulcères de la région épiglottique. — Cette localisation est lia plus grave, à cause des obstacles qu'elle oppose à la dégiuti- Ition et à la nutrition. Les malades se plaignent de douleurs lentre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, sensations pénibles ichez les uns, vraies souffrances chez les autres. L'arrièregorge est tuméfiée et rouge. La difficulté de la déglutition accompagne souvent des quintes de toux, va jusqu'à la régurgitation, surtout des boissons, par le nez. Plus tard les malades souffrent tellement pendant l'ingestion des aliments et des boissons, qu'ils en ont peur et préfèrent supporter la faim et la soif. Aussi l'inanition en est-elle la suite.

L'examen laryngoscopique montre d'abord, outre la rougeur et le gonflement, quelques ulcères au bord de l'épigiotte qui plus tard deviennent plus profonds et détruisent partiellement |ce cartilage. Les ulcères de la région postérieure sont souvent couverts d'un enduit muco-purulent; les plis ary-épiglottiques i montrent souvent aussi des érosions ou des ulcères qui s'étendent à la paroi postérieure du larynx. C'est ainsi que peu à peu toute une ceinture d'ulcères s'établit, dont quelques-uns même avec nécrose partielle du cartilage.

2» Ulcères delà région sous-épiglotlique.— Lorsque l'épigiotte reste intacte, les douleurs et la difficulté de la déglutition sont nulles ou peu intenses. Mais une fois les cordes vocales atteintes,

LKBERT. 0

114 JUIONCIIO-PNEUiMOiME TUBERCULEUSE.

la voix s'altère, avec toutes les nuances entre l'enrouement et | l'aphonie, qui est rarement complète, plus souvent pendant le^ derniers temps qu'auparavant. Chez d'autres, les sensations douloureuses dominent avec une voix peu altérée; elles soni augmentées par la pression, par la toux et lorsque les malades | parlent pendant longtemps. La toux peut devenir rude, bruyante, .sifflante. Vers la fm, le mal peut s'étendre en haut et donner lieu aux symptômes décrits des ulcères épiglottiques.

Le laryngoscope fait constater comme siège des ulcères la paroi postérieure, la muqueuse qui recouvre les cartilages de Santorin, de Wrisberg, ou antérieurement la muqueuse qui couvre le muscle transverse. Les ulcères des cordes vocale? offremt tous les degrés entre des érosions et des pertes de substances profondes, les bords peuvent présenter un aspect végétant, papilliforme ; la muqueuse ambiante est rouge et tuméfiée. (Quelquefois on constate une dénudation partielle du cartilage; les ventricules de Morgagni sont souvent pris, soit par propagation des cordes inférieures, soit par celle des supérieures. On observe aussi des ulcères de la paroi antérieure du larynx. L'extension à la base de la langue et au voile du palais est rare dans les ulcères laryngés. — Les ulcères de la trachée ne donnent lieu ni à des symptômes, ni le plus souvent à une vue laryngoscopique nette. L'enduit muco-purulent épais peut rendre le résultat de l'examen laryngoscopique douteux pour les ulcères, surtout chez des malades qui se prêtent mal à cet | examen.

Symptômes du côté des voies circulatoires.

La dilatation du cœur ne donne lieu qu'à une matité plus étendue dans la région du cœur, mais nullement aux troubles secondaires ordinaires des maladies cardiaques organiques.

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES CIRCULATOIRES. 11 L'atrophie de la dernière période et la dégénérescence graisseiise partielle rendent compte de la débilité du pouls, qui souvent devient arrhythmique vers la fin. Les bruits anormaux du cœur et des vaisseaux du cou sont ceux de l'anémie. Les accès de palpitations du cœur ne sont pas rares dans le cours de la phthisie, mais de nature tout à fait nerveuse. Lorsque l'atrophie des reins entraîne l'hypertrophie du ventricule gauche, il n'y a ordinairement d'autres signes qu'une impulsion plus forte et une matité augmentée à gauche et dans le sens de la longueur. Le déplacement du cœur par le pneumothorax gauche offre les mêmes signes que celui par épanchement pleurétique gauche abondant.

La péricardite est beaucoup plus souvent consécutive à la tuberculose qu'on ne le pense ordinairement. Elle est tantôt excitée par des granulations tuberculeuses, tantôt elle en est indépendante. Dans des cas rares, dont j'ai observé plusieurs exemples, une glande bronchique suppurée contracte des adhérences avec le péricarde et finit par s'ouvrir dans celui-ci. lil survient alors presque subitement une péricardite subaiguë, mortelle dans quelques heures.

En analysant mes observations de phthisie dans mes diverses stations, j'arrive pour la péricardite à une fréquence de 8 à 10 pour iOO. En analysant mes faits de péricardite chronique, j'obtiens une fréquence du double, soit 1/5 et au delà de cas qui ont présenté à l'autopsie les altérations caractéristiques de la tuberculose pulmonaire.

La péricardite des tuberculeux a ordinairement une marche lente, subaiguë; elle est plus rapidement mortelle lorsqu'elle survient à la période ultime et surtout lorsqu'elle est perforative. Oulreles signes physiques connus, l'oppression est prononcée, s'il existe en môme temps un épanchement pleurélique

116 nUONGHO-PiNEUMONlE TUBEKCULEUSE.

à gauche. Dans un cas de ce genre j'ai procuré au malade un soulagement prolongé par l'opération de l'empyème au moyen de l'incision, suivie du lavage régulier de la plèvre. Chez plusieurs de mes malades, les signes de la péricardite chronique, trouvée plus tard non tuberculeuse, ont existé pendant des mois avant les premiers signes de la maladie pulmonaire, ce qui permet de supposer qu'une péricardite suppurative prolongée peut tout aussi bien provoquer secondairement la tuberculose pulmonaire que la pleurésie prolongée. La péricardite peut guérir chez les tuberculeux tout comme chez ceux qui ne le sont pas. On constate alors à l'autopsie l'oblitération complète du péricarde.

En 1872 et 1873, j'ai observé à Breslau un plus grand nombre de cas de péricardite qu'à aucune autre époque de ma pratique hospitalière. C'est alors que j'ai pu me convaincre qu'un examen très-attentif fait découvrir des tubercules ou de petites granulations dans le péricarde ou sur l'épicarde, plus souvent qu'on ne le suppose généralement. J'ai aussi observé qu'une péricardite tuberculeuse peut devenir le point de départ d'une tuberculisation secondaire pulmonaire ou générale.

L'endocardite valvulaire gauche est rare chez les tuberculeux. J'ai constaté plusieurs fois dans la valvule mitrale un épaississement fibreux qui avait produit une rétraction partielle avec insuffisance. Une affection valvulaire organique primitive ne conduit que très-exceptionnellement à la tuberculose, et encore faut-il que l'organisme soit profondément débilité auparavant, comme dans un de mes faits d'endocardite rhumatismale avec inflammations secondaires nombreuses et graves qui s'étaient succédé pendant des mois. Dans un autre cas, une suppuration osseuse prolongée; dans un troisième, le ratatinement des reins a été l'intermédiaire entre le vice valvulaire et la tuberculose secondaire.

SYMPTOMES UU COTÉ DES VOIES CIRCULATOIRES. 117 L'influence du rétrécissement congétinal de l'orifice pulmonaire sur le développement de la phLhisie offre un grand mtérêt. Aussi ai-je, dès 1867, attiré l'attention des patholo- -istessur ce sujet dans un travail publié dans le journal clinique hebdomadaire de Berlin. Nous trouvons la combinaison (le ces maladies congénitales du cœur avec la phthisie développée ultérieurement, dans un certain nombre d'observations publiées par Farre et Travers, Grégory, Louis, Greveld, Frerichs, Mannkopf, Duchec, Stoelker, etc. A mesure que les autopsies ont été laites plus soigneusement, cette coexistence s'est montrée de plus en plus fréquente. Elle atteint 30 pour 100 lans les faits publiés de 1844 à 1864. Il est probable, d'après des faits qui m'ont été communiqués depuis 1867, que cette proportion est plus forte encore. Je ne crois pas exagérer en disant qu'un tiers des malades atteints d'un vice congénital du cœur droit meurent phthisiques à l'époque de la puberté ou plus lard.

Dans 24 observations réunies par moi, la prédisposition héréditaire ou acquise n'a point pu être constatée. Bien que les ouvertures fœtales, le trou ovale, la cloison interventriculaire, le canal artériel, restent souvent ouverts et perméables, la circulation pulmonaire, d'abord assez complètement collatérale, souffre cependant de plus en plus; la distribution du sang dans les poumons devient inégale, ceux-ci restent souvent petits. Ce changement s'opère peu à peu. Aussi la phthisie ne débute-t-elle ordinairement pas pendant l'enfance; c'est entre 15 et 25 ans qu'elle fait surtout des victimes. Sa marche est ordinairement lente, quelquefois très-prolongée. Le poumon droit, pendant longtemps principalement gêné par le volume du cœur, est ordinairement le point de départ des foyers broncho-pneumoniques. Dans une de mes observations, le pou-

118 lîIlONCHO-PNEUMONlE TUBERCULEUSE,

mon gauche était surtout comprimé; dans ce cas le siège principal des foyers était dans ce poumon. J'ai été frappé par lai| fréquence et souvent l'intensité de l'hémoptysie dans ces cas. L'examen anatomique a démontré que la phthisie due à la . sténose pulmonaire était ordinairement progressive, étendue et offrait toutes les phases, toutes les variétés des altérations, anatomiques, jusqu'aux plus destructives. En un mot, la phthisie, tant broncho-pneumonique que granuleuse, dans ces cas constituait la principale cause de l'issue fatale.

Symptômes du côté des voies digestives dans la phthisie.

Les troubles souvent précoces de l'appétit et de la digestion,, îa fréquence d'un catarrhe prolongé et opiniâtre de l'estomac,, celle plus grande encore d'une diarrhée que rien n'arrête, une fois que des ulcères intestinaux se sont formés, donnent à toutt ce groupe de symptômes une gravité presque équivalente auxv troubles et aux altérations des voies respiratoires.

La soif dépend de la fièvre; cependant elle peut suivre less fortes déperditions de liquide par les sueurs ou la diarrhée.. Chez les diabétiques tuberculeux, la soif existe comme complication.

La langue est souvent couverte d'un enduit blanchâtre, lorsqu'il a fièvre; l'appétit alors diminue. Lorsqu'il y a dyspepsie ou catarrhe de l'estomac, l'enduit de la langue est plus épais, jaunâtre, mais la langue devient de nouveau nette et propre lorsque l'état de l'estomac s'améliore. La diarrhée prolongée donne lieu aussi à un enduit habituel de la langue, lors même que lès fonctions de l'estomac sont restées à peu près normales.. L'enduit lingual devient sec, brunâtre, lorsque passagèrement: ï\ existe un état typhoïde. Vers la fin, il n'est pas rare d'observen

SYMPTOMES UU COTÉ DES VOIES DIGESTIVES. HD un enduit pultacé, tout composé des champignons du muguet et de ceux de la fermentation; celui-ci, d'un blanc plutôt lactescent que jaunâtre, peut s'étendre aux joues, au voile du

palais, au pharynx.

Le mauvais goût k la bouche n'est qu'un symptôme de catarrhe gastrique. Exceptionnellement, il est la conséquence d'une bronchite putride ou d'une gangrène autour d'une caverne.

Dans ces derniers temps, B. Fr^enkel, dans la Berliner klinische Wochenschrift (1876), et après lui Secchidans le même journal (1877), ont attiré l'attention des médecins sur la tuberculose miliaire du pharynx.

Il paraît que cette localisation peut constituer la tuberculose primitive, comme nous l'avons déjà constaté pour le larynx. Dans d'autres cas, elle constitue une localisation simultanée ou consécutive à celle des poumons et des autres organes internes.

On ne s'aperçoit ordinairement de ces granulations jaunes, miliaires, constituant un semis abondant, que lorsqu'il y a déjà un ou plusieurs ulcères profonds assez étendus dans le pharynx, que l'on a pris à tort plus d'une fois pour syphilitiques. Dans plusieurs des observations publiées, dans celle de Secchi particulièrement, la maladie a paru commencer par le pharynx, et ce n'est que plus tard que les symptômes du côté des poumons ont été constatés. La difficulté de la mastication et de la déglutition peut devenir telle que, comme dans l'ulcère épiglottique étendu, la mort devienne la conséquence de l'inanition.

L'appétit diminue de bonne heure chez beaucoup de poitrinaires, chez les uns par la lièvre, chez les autres par des complications gastriques. Dans le premier cas, il revient avec la cessation de la fièvre, pour se perdre de nouveau avec sa

m nilONCHO-PNRUMOMlE TUBERCULEUSE.

réapparilion. Chez quelques malades, l'appélit reste passable malgré la persistance de la fièvre. Il n'est pas rare que le sentiment de faiblesse pousse les malades à manger plus que ne le comporte leur appétit. Les ulcères dans les intestins ont pour effet de diminuer de plus en plus l'appétit, mais aucune maladie n'occasionne aussi souvent une anorexie opiniâtre, que le catarrhe gastrique chronique. L'ulcère de l'estomac, beaucoup plus rare, a aussi pour effet une diminution notable de l'appétit.

La dyspepsie est une complication fréquente, fâcheuse, surtout lorsqu'elle se prolonge : aussi laphthisie dyspeptique n'estelle pas de longue durée. En même temps que l'appétit va en diminuant, des sensations pénibles accompagnent le trav-ail de la digestion, après quelques heures plutôt qu'immédiatement après les repas. On observe tous les degrés entre des malaises épigastriques et la véritable gastralgie dyspeptique. Il y a, en outre, des renvois fréquents, assez souvent des aigreurs, du gonflement fort incommode; après avoir mangé, on observe plus rarement des nausées, des vomissements qui, dans quelques cas, deviennent fréquents.

J'ai toujours traité avec beaucoup de soin, et dès le début, les troubles de la digestion, et j'ai pu les faire disparaître complètement chez un certain nombre de malades. Mais lorsqu'on n'y parvient pas, ou lorsque les malades ne veulent ou ne peuvent se soumettre aux rigueurs du régime, la dyspepsie, devenue habituelle, entrave tout le traitement, affaiblit les malades et hâte la consomption.

Revenons encore pour quelques instants aux vomissements des phthisiques. Ils peuvent être la suite de fortes quintes de toux, mais le plus souvent, ils tiennent à une maladie de l'estomac, et ils peuvent devenir fréquents et opiniâtres pen-

SYMPTOMES DU COTÉ UES VOIES DIGESTIVES. 121 danl les dernières semaines, quelquefois pendant les derniers mois de la vie. Les malades vomissent les aliments mêlés d'un mucus acide; d'autres gardent en partie les aliments, et les matières vomies se composent d'un liquide muqueux ou bilieux, avec peu de débris alimentaires. L'hématémèse est rare; chaque fois que je l'ai observée, elle était due à la complication avec un ulcère gastrique, qui avait corrodé une artère. Le vomissement est en général d'autant plus grave qu'il devient plus fréquent et plus opiniâtre. Des nausées fréquentes, avec quelques vomituritions, sont parfois fort incommodes. La dyspepsie et les vomissements dus à l'alcoolisme, ont des caractères connus.

Le vomissement symptomatique d'une néphrite chronique, d'une péritonite tuberculeuse, d'une méningite commençante, de tubercules cérébraux, ne doit pas être confondu avec celui d'origine dyspeptique.

Les gardes-robes peuvent rester régulières pendant longtemps; la constipation est habituelle chez quelques malades, mais la diarrhée, souvent persistante, très-opiniâtre même, est un symptôme bien autrement important. La diarrhée simple catarrhale n'est pas rare au début et dans le cours de la maladie. J'en ai constaté l'existence et la persistance dans 1/10 à 4/7 des cas, selon mes stations diverses d'observation. Quant à la diarrhée chronique par suite d'ulcères intestinaux, elle varie aussi de fréquence selon les localités. Louis l'a observée dans les hôpitaux de Paris dans les 4/5 des cas ; je suis 'arrivé pour Paris au même résultat, tandis que mon chiffre a été des 2/3 pour Breslau et des 2/5 seulement pour Zurich, ou par contre la diarrhée catarrhale a existé dans 1/7 des observations.

La diarrhée par catarrhe ou par ulcères est moins fréquente

•dans les classes aisées que chez les pauvres; on l'observe plus fréquemment pendant Tenfance et la jeunesse que plus tard. A part les cas de diarrhée passagère des premiers temps, ■celle par ulcères ordinaires ne survient ordinairement que dans la seconde moitié de la phthisie. Cependant elle peut t(;llement prédominer qu'elle masque jusqu'à un certain point les altérations des poumons, qui, le catarrhe symptomatique des foyers broncho-pneumoniques étant dans ces cas moins prononcé, peuvent donner lieu à peu de signes par l'auscultation. Chez d'autres malades, les symptômes du côté de la poitrine ont été manifestes, mais sont devenus moins prononcés à mesure que les ulcères intestinaux ont fait des progrès. Il peut donc y avoir une phthisie entérique, mais le plus souvent elle est pneumo-entérique. Dans la pratique privée, il n'est pas rare de ne voir la diarrhée permanente et intense que pendant les derniers temps de la vie. Une colite terminale, diphthéritique, dysentériforme , survient quelquefois pendant les derniers jours de la vie, mais elle diffère sous I tous les rapports de la diarrhée ordinaire desphthisiques.

On observe quelquefois une forte diarrhée prolongée, avec peu d'altérations intestinales; d'autres fois de nombreux ulcères peuvent donner lieu à un dévoiement très-modéré ; mais en moyenne il y a corrélation entre les lésions et les troubles • fonctionnels. Lorsque le gros intestin est fortement atteint, la diarrhée prédomine davantage, et est bien plus fréquente que lorsque l'intestin grêle est malade. Plus les altérations s'éten-dent du côté du rectum, plus on observe du ténesme, desselles peu copieuses, mais souvent répétées, du brûlement,. des sensations pénibles au-dessus de l'anus.

Un des inconvénients de la diarrhée des phthisiques, cause' de consomption déjà en elle-même, est la diminution progrès-

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES DIGESTIVES. 123 sive de l'appétit. Les selles, 2 à 4 par jour, quelquefois 1 à 2 seulement, d'autrefois 4 à 6 et au delà, sont accompagnées ou précédées de peu de coliques, de borborygmes, assez souvent d'un certain degré de météorisme; la pression du ventre n'est pas douloureuse ou l'est peu. La diarrhée est chez quelquesuns de ces malades surtout nocturne, et dès lors fort incommode. L'aspect, l'odeur et la quantité des selles n'offrent rien de caractéristique, ce sont ceux de la diarrhée ordinaire. Des matières fécales pultacées ou même plus solides peuvent être mêlées aux évacuations, ordinairement plutôt aqueuses et d'un jaune brunâtre. Chez les enfants, on y trouve davantage de mucosités et quelquefois un peu de sang. Dans des cas rares, un dévoiement devenu habituel peut cesser, ce qui concorde avec l'observation que j'ai faite de la possibilité de la cicatrisation des ulcères intestinaux chez les phthisiques. Une cause rare de la diarrhée est la dégénérescence amyloïde de plusieurs viscères qui, dans ces cas, atteint assez souvent aussi les vaisseaux des intestins.

La perforation intestinale des ulcères peut avoir lieu d'une manière tout à fait latente ; dans d'autres cas, elle est délimitée par des adhérences, et j'ai même observé une fistule intestinale externe, sans péritonite diffuse. Le plus souvent celle-ci apparaît avec ses signes : douleurs vives, ballonnement rapide, nausées, vomissements, constipation, etc., et devient mortelle dans 24 à 48 heures, après que le pouls, très-petit, est devenu presque incomptable et que la peau s'est refroidie au point de donner la sensation d'humidité presque glaciale, après que la figure a pris tous les caractères du faciès hippocratique. Dans un cas j'ai observé une perforation de l'intestin dans la vessie, avec émission de matières fécales mélangées aux

urines.

124 BRONCHO-PNEUMOME TUBERCULEUSE.

Le Toie donne lieu à peu de symptômes. L'iclère esl rare; je] ne l'ai trouvé que dans 4 de nos observations. Ordinairement catarrhal, il peut aussi s'observer à la suite de la compression des conduits biliaires par des glandes lymphatiques infiltrées. L'engorgement graisseux du foie a plus d'étendue que d'épaisseur et survient souvent à la suite d'une diarrhée prolongée. Parfois il y a périhépatite douloureuse passagère. Le foie volumineux est plus compact, lorsqu'il est congestionné ou le siège de la dégénérescence amyloïde.

La rate n'est volumineuse qu'à la suite de fièvres intermittentes antérieures très-prolongées, ou par dégénérescence amyloïde, bien rarement par suite de nombreux dépôts tuberculeux.

De la fièvre dans la phthisie et les maladies tuberculeuses.

Après l'auscultation et la percussion, c'est l'appréciation de la fièvre, surtout des variations dans la température, qui rend le plus de services pour le jugement à porter sur chaque cas particulier de phthisie. Le thermomètre indique souvent déjà une légère augmentation de la chaleur, à une époque ou ni le malade, ni le médecin n'admettraient, sans ce témoignage, l'existence de la fièvre. C'est vers le soir que l'on constate d'abord de temps en temps cette légère augmentation de la température avec un peu d'accélération du pouls. Plus tard la fièvre devient plus fréquente, plus continue, plus intense, pour aboutir peu à peu à la fièvre hectique, si la marche de la phthisie est progressive. De grandes oscillations, la cessation prolongée de la fièvre même, peuvent se montrer dans son cours.

La fièvre favorise la consomption en raison de sa durée et de son intensité ainsi que des progrès des altérations pulmonaires.